Акутни отитис медија

Акутни отитис медија је акутна инфламаторна болест коју карактерише укључивање слузокоже средњег ува (слушне цеви, бубне дупље, пећине и ваздушних ћелија мастоидног наставка) у патолошки процес.

[ 1 ]

Епидемиологија

Акутни отитис медија је једна од најчешћих компликација ванболнички стечених инфекција горњих дисајних путева код деце и тренутно заузима доминантно место у структури дечје патологије. То је због високе преваленције акутних респираторних болести, које играју значајну улогу у патогенези акутног отитиса медија и чине до 90% свих инфективних патологија у детињству. Инциденца грипа на 100.000 деце млађе од 1 године је 2.362 случаја, 1-2 године - 4.408 и 3-6 година - 5.013 случајева. Акутно упалу средњег ува јавља се код 18-20% деце која пате од акутне респираторне вирусне инфекције.

Током прве године живота, барем једна епизода акутног отитиса медија се дијагностикује код 62% деце, а код 17% се понавља до три пута. До 3. године, 83% деце пати од акутног отитиса медија, до 5. године - 91%, а код 7 - 93% деце.

У Украјини, око 1 милион људи годишње пати од акутног упала средњег ува. Учесталост акутног отитиса медија међу децом у европским земљама достиже 10%, у САД се ова болест региструје годишње код 15% дечје популације. Удео акутног отитиса медија у структури болести органа слуха је 30%. Скоро свако пето (18%) дете са акутним отитисом медија има тежак или компликован ток болести. Код 12% пацијената развија се оштећење неуроепителних ћелија спиралног органа, након чега следи сензоринеурални губитак слуха и глувоћа.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци акутни отитис медија

Главни етиолошки фактори акутног отитиса медија су Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Одређену улогу у појави акутног отитиса медија игра вирусна инфекција. То, посебно, потврђују подаци о корелацији учесталости респираторних инфекција и акутног отитиса медија, висока учесталост (59%) детекције вируса у назофаринксу пацијената са акутним упалом средњег ува.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Фактори ризика

Фактори ризика за акутни отитис медија код деце:

• присуство миксоидног ткива у шупљинама средњег ува (код мале деце);
• широка, равна, кратка и хоризонталније постављена слушна цев;
• значајна учесталост хипертрофије и хроничног упала фарингеалног тонзила;
• непотпуна пнеуматизација темпоралне кости.

Поред тога, потребно је узети у обзир и неуспех имунолошких механизама дечјег тела и физиолошка (пролазна) имунодефицијентна стања новорођенчади.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Патогенеза

Утицај патогена (вируса, бактерија) на слузокожу носа и назофаринкса код акутних респираторних болести покреће каскаду морфо-функционалних промена, које играју кључну улогу у развоју инфламаторних промена у средњем уху и формирању клиничких манифестација акутног отитиса медија. Доследан развој инфламаторних промена у средњем уху код акутних респираторних болести (најчешћи узрок акутног отитиса медија) повезан је са штетним дејством вируса и бактерија на цилирани епител почетних делова респираторног тракта и слушне цеви. Главну улогу у развоју акутног упала средњег уха играју проинфламаторни медијатори, који контролишу интензитет и смер имуних реакција, а такође обезбеђују спровођење најважнијих ефеката инфламаторне реакције (повећана васкуларна пропустљивост, повећано лучење слузи, миграција леукоцита до места упале и њихова дегранулација итд.).

Клинички еквиваленти наведених поремећаја су хиперемија, едем слузокоже носа и назофаринкса, поремећај физиолошких путева транспорта секрета слузокоже, акумулација назофарингеалног секрета у пределу фарингеалног отвора слушног канала, формирање назофарингеално-тубалног рефлукса и дисфункција слушног канала. Природна последица морфофункционалних померања је брзо смањење интратимпаничног притиска и парцијалног притиска кисеоника у тимпаничној дупљи, поремећај циркулације ваздуха, транссудација течности из микроциркулаторног корита, микробна контаминација шупљина средњег ува и доследан развој акутних инфламаторних промена. Под овим условима, вероватно се нагло повећава суперинфекција, продужени ток инфламаторног процеса и формирање компликација.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Симптоми акутни отитис медија

Симптоми акутног отитиса медија карактеришу се појавом тегоба на бол, загушење и осећај буке у уху, губитак слуха, аутофонија. Следећи симптоми се примећују код новорођенчади и деце у првој години живота: анксиозност, поремећај сна, вриштање, жеља за лежањем на болној страни, одбијање јела и могуће регургитација. Телесна температура достиже 38 °C и више. Прогресију инфламаторног процеса прати повећање бола, тежак губитак слуха и повећање симптома интоксикације. Примећује се стално повећање температуре (до 39-40 °C), дете постаје апатично, не реагује на играчке, одбија јести, а јављају се ноћни немир и вриштање. У овој фази развоја акутног отитиса медија, агитација се може заменити адинамијом, регургитација постаје чешћа, јавља се „безразложно“ повраћање, могу се јавити трзање и краткотрајне конвулзије. Отоскопске промене карактерише изражена хиперемија и испупчење бубне опне, узроковано притиском ексудата.

Због притиска и протеолитичке активности ексудата, бубна опна постаје тања и перфорира се, што узрокује гнојни исцедак из уха. У овом случају, интензитет бола се смањује, температура постепено опада, а симптоми интоксикације нестају. Губитак слуха се наставља. Након уклањања гноја из спољашњег слушног канала, отоскопија често открива „пулсирајући рефлекс“ - трзајни (пулсирајући) ток гноја из бубне дупље кроз малу перфорацију у бубној опни. Касније, уз повољан ток инфламаторног процеса, примећује се смањење и нестанак гнојног исцедка из уха, а опште стање пацијента се нормализује. Отоскопија открива одсуство ексудата у спољашњем слушном каналу, резидуалну хиперемију, инјекцију крвних судова бубне опне и малу перфорацију, која се у већини случајева сама затвара. Уз повољан ток болести, слух се постепено обнавља.

Атипичан ток акутног отитиса медија није неуобичајен. У неким случајевима, акутно упалу средњег ува може пратити одсуство болног синдрома, изражена температурна реакција, присуство замућене, благо задебљане бубне опне са слабо дефинисаним идентификационим оријентирима. А у другим - брзи пораст температуре (до 39-40°C), јак бол у уху, изражена хиперемија бубне опне, брзо повећање интоксикације, појава неуролошких симптома (повраћање, позитивни Кернигови симптоми, Брудзинског), знаци мастоидитиса и друге отогене компликације. Упркос повољном току акутног отитиса медија у већини случајева постоји велика вероватноћа развоја отогених компликација. То је углавном због инсуфицијенције имуног одговора код мале деце, карактеристика структуре средњег ува повезаних са узрастом, патогености и вируленције етиолошки значајне микрофлоре.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Фазе

Акутни отитис медија карактерише одређени редослед развоја патолошког процеса и симптома. Са практичне тачке гледишта, препоручљиво је разликовати три фазе типичног тока акутног отитиса медија.

Прва фаза катаралне упале

Ова фаза карактерише се тегобама бола у уху, повећањем телесне температуре, смањењем слуха; прегледом се открива ретракција и инјекција крвних судова (хиперемија) бубне опне. Опште стање (слабост, малаксалост итд.) је у великој мери одређено тежином симптома акутне респираторне болести.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

II фаза гнојног упале

• а) неперфоративни. Пацијенти примећују повећање бола, малаксалост, слабост, повећану хипертермију и изражено смањење слуха. Прегледом се открива избочина и интензивна хиперемија бубне опне.
• б) перфоративна. Ова фаза се карактерише присуством гнојног ексудата у спољашњем слушном каналу, „пулсирајућим рефлексом“, смањеним болом, смањеном температуром и смањеном тежином симптома интоксикације.

Фаза III решавања процеса

Могући исходи:

• опоравак (обнова интегритета бубне опне и функције слуха);
• хронизација процеса;
• формирање отогених компликација (мастоидитис, тимпаногени лабиринтитис, итд.).

Дијагностика акутни отитис медија

Дијагноза акутног отитиса медија у типичним случајевима обично није тешка и заснива се на резултатима анализе тегоба, анамнестичких информација (бол у уху, загушење, осећај буке у уху, губитак слуха). Оштар бол у уху код мале деце прати анксиозност, хиперкинезија.

Лабораторијска дијагностика

У периферној крви се откривају неутрофилна леукоцитоза и повећана СЕ.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Инструментална дијагностика

У зависности од стадијума акутног отитиса медија, отоскопија може открити ретракцију и ограничену покретљивост бубне опне са васкуларном инјекцијом (катарална упала I стадијума); изражену хиперемију и испупчење бубне опне узроковано притиском ексудата (гнојна упала IIа стадијума); „пулсирајући рефлекс“, који представља трзајни (пулсирајући) ток гноја из бубне дупље кроз малу перфорацију у бубној опни у спољашњи слушни канал (гнојна упала IIб стадијума).

Приликом прегледа пацијената са акутним отитисом медија, треба имати на уму велику вероватноћу развоја различитих компликација. У том смислу, треба обратити пажњу на присуство (одсуство) знакова као што су пастозност коже у ретроаурикуларном региону, глаткоћа ретроаурикуларног набора, избочина ушне шкољке, присуство отока (флуктуације) у ретроаурикуларном региону (антритис, мастоидитис); асиметрија лица (отогени неуритис фацијалног нерва); менингеални симптоми (отогени менингитис, итд.).

Индикације за консултације са другим специјалистима

Индикација за консултације са другим специјалистима (неуролог, неурохирург, офталмолог итд.) је компликован ток акутног отитиса медија.

Третман акутни отитис медија

Циљеви лечења акутног отитиса медија су: регресија инфламаторних промена у средњем уху, нормализација слуха и општег стања пацијента, обнављање радне способности.

Индикације за хоспитализацију

Индикације за хоспитализацију су старост пацијента млађа од две године, као и, без обзира на старост, тежак и/или компликован ток акутног отитиса медија.

Лечење без лекова

Физиотерапеутске методе утицаја имају антиинфламаторни и аналгетски ефекат у почетним фазама развоја запаљеног процеса у средњем уху: солукс, УХФ, загревајући облог на паротидној регији.

Лечење лековима

У првој фази болести препоручује се прописивање капи за уши са локалним антиинфламаторним и аналгетским дејством, интраназалних вазоконстриктора (деконгестива), који обезбеђују обнављање носног дисања и проходности слушне цеви.

Ефикасност локалних антибиотика у облику ушних каменаца код акутног отитиса медија захтева потврду. Пре свега, то је због чињенице да приликом укапавања раствора антибиотика у спољашњи слушни канал, његова концентрација у шупљинама средњег уха не достиже терапеутске вредности. Поред тога, треба имати на уму ризик од компликација у унутрашњем уху приликом употребе капи које садрже ототоксичне антибиотике.

У присуству инфламаторних промена у носној шупљини, препоручљиво је пажљиво испирање носа 0,9% раствором натријум хлорида и евакуација (аспирација) назалног секрета.

Антипиретички лекови се користе када температура порасте на 39 степени Целзијуса и више.

Системска антибактеријска терапија је индикована у свим случајевима умереног и тешког акутног отитиса медија, као и код деце млађе од 2 године и код пацијената са имунодефицијенцијским стањима. У благим случајевима [одсуство изражених симптома интоксикације, синдрома бола, хипертермије (до 38 °C)], антибиотици се могу избећи. Међутим, ако нема позитивних промена у развоју болести у року од 24 сата, треба користити антибиотску терапију. У емпиријској антибиотској терапији акутног отитиса медија, предност треба дати лековима чији спектар деловања покрива отпорност највероватнијих патогена. Поред тога, антибиотик у ефикасној концентрацији треба да се акумулира у месту упале, да има бактерицидно дејство, да буде безбедан и добро подношљив. Такође је важно да орални антибиотици имају добра органолептичка својства и да су погодни за дозирање и примену.

У емпиријској антибактеријској терапији акутног отитиса медија, лек избора је амоксицилин. Алтернативни лекови (прописани за алергије на бета-лактаме) су савремени макролиди. У одсуству клиничке ефикасности у року од 2 дана, као и код пацијената који су примали антибиотике током протеклог месеца, препоручљиво је прописати амоксицилин + клавуланску киселину, алтернативни лекови су цефалоспорини II-III генерације.

У благим и умереним случајевима индикована је орална примена антибиотика. У тешким и компликованим случајевима, антибактеријску терапију треба започети парентералном применом лека, а након побољшања стања пацијента (након 3-4 дана) препоручује се прелазак на оралну примену (тзв. степенаста антибиотска терапија).

Трајање антибактеријске терапије у некомпликованим случајевима је 7-10 дана. Код деце млађе од 2 године, као и код пацијената са компликованом историјом болести, тешким током болести, присуством отогених компликација, трајање употребе антибиотика може се повећати на 14 дана или више.

Потребно је проценити ефикасност антибиотске терапије након 48-72 сата. Ако нема позитивне динамике током акутног отитиса медија, потребно је променити антибиотик.

Важна компонента патогенетске корекције промена у слузокожи слузнице и шупљина средњег ува је ограничавање дејства проинфламаторних медијатора; у ту сврху се може прописати фенспирид.

Хируршко лечење акутног отитиса медија

У одсуству спонтане перфорације бубне опне код пацијената са акутним гнојним отитисом медија (акутни отитис медија, стадијум IIa), повећаном (перзистентном) хипертермијом и знацима интоксикације, индикована је парацентеза бубне опне.

Приближни периоди неспособности за рад у случају некомпликоване болести су 7-10 дана, у присуству компликација - до 20 дана или више.

Даље управљање

У случају рекурентног акутног отитиса медија, индикован је преглед назофаринкса ради процене стања фарингеалног крајника, елиминације назалне опструкције и поремећаја вентилације слушне цеви повезаних са аденоидним вегетацијама. Такође су неопходне консултације са алергологом и имунологом.

Информације за пацијента треба да садрже препоруке о правилној примени лекарских прописа и манипулација (употреба капи за уши, испирање носа) код куће и мере за спречавање прехладе.

Превенција

Примарна превенција акутног отитиса медија састоји се у спречавању акутних респираторних болести. Од великог значаја је спровођење санитарних и хигијенских мера усмерених на елиминисање хипотермије, поштовање правила личне хигијене и очвршћавање организма.

Секундарна превенција је скуп мера усмерених на спречавање погоршања постојећих хроничних болести горњих дисајних путева, обнављање физиолошких механизама носног дисања и вентилационе функције слушне цеви. Пре свега, говоримо о пацијентима са поремећајима интраназалних анатомских структура, хипертрофијом фарингеалног крајника, хроничном фокалном инфекцијом у параназалним синусима и палатинским крајницима. У том смислу, од великог значаја је благовремено отклањање жаришта хроничне инфекције (каријес, тонзилитис, синуситис), корекција имунодефицијенције и других системских поремећаја.

Важну улогу играју лекарски прегледи, систематски лекарски прегледи, ниво свести пацијената о узроцима и клиничким манифестацијама акутног отитиса медија, и могућим компликацијама ове болести.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Прогноза

Прогноза за некомпликовани и адекватно лечени акутни отитис медија је повољна. У присуству компликација, истовремених болести, прогноза се одређује преваленцијом процеса, тежином стања пацијента, степеном компензације за истовремене болести, као и благовременошћу и адекватношћу мера лечења.

[ 52 ], [ 53 ]