Акутни паранефритис

Акутни паранефритис (од грчког. Рара - близу, прошлост, ван и нефритис, од непхрос - бубрега) - акутна гнојна упала периреналног масног ткива. Проузрокован је истим микроорганизмима као апсцес бубрега, али најчешће га проналази Есцхерицхиа цоли, који се шири растућим путем, рјеђе - Стапхилоцоццус спп., Шире хематогено.

[1], [2]

Фактори ризика

Фактори ризика за паранефритис укључују застој урина, опструкцију урина, уролитијазу, неурогену дисфункцију мокраћне бешике и дијабетес мелитус. Тренутно, због раширене употребе антибиотика, пара ефритис се јавља много рјеђе.

[3], [4], [5], [6], [7]

Симптоми акутни паранефритис

Симптоми акутног паранефритиса у почетној фази болести немају карактеристичне симптоме и почињу као било који акутни инфламаторни процес са порастом телесне температуре на 39–40 ° Ц, зимице и боли.

Локални симптоми акутног паранефрита су у почетку одсутни. У овом периоду, акутни паранефритис се често погрешно тумачи као заразна болест. После 3-4 дана, а понекад и касније, локални симптоми се јављају у виду бола у лумбалном региону различитог интензитета, бола на палпацији у остеопортралном углу од одговарајуће стране, заштитне контракције лумбалних мишића, бола при тапкању у овом подручју.

Понекад у лумбалној регији на захваћеној страни постоји хиперемија и отицање коже. Нешто касније се открива закривљеност кичме на захваћену страну због заштитне контракције лумбалних мишића, карактеристичног положаја пацијента у кревету са ногом до абдомена и оштрог бола када се изравнава (тзв. Псоас-симптом или симптом “заглављене пете”). Препознавање акутног паранефритиса на почетку болести није лако, јер су локалне појаве благе или је клиничка слика маскирана манифестацијом болести, чија је компликација паранефритис. Често ток болести наликује заразној или гнојној болести са нејасном локализацијом фокуса. И није случајно да су такви пацијенти често хоспитализовани на инфективним и терапеутским одељењима, много рјеђе на хируршке и уролошке.

Симптоми акутног паранефритиса у великој мери зависе од локализације гнојног процеса. Код предњег паранефритиса током палпације абдомена у подручју одговарајућег хипохондрија често се јавља бол, ау неким случајевима присутна је и напетост у мишићима абдоминалног зида. Понекад је у подручју хипохондрија или нешто ниже могуће осјетити густу, болну, непокретну упалну инфилтрату тумора.

Код горњег акутног паранефритиса често се примећују симптоми плеуре и бол у рамену на захваћеној страни, што ограничава покретљивост куполе дијафрагме. У исто време, могуће је померити бубрег према доле, тако да постаје доступан за палпацију.

За доњи акутни паранефритис карактерише ниска локација упалног инфилтрата опипљивог кроз абдоминални зид, као и изражени псоас-симптом.

[8], [9], [10]

Обрасци

Према механизму појављивања разликовати примарни и секундарни пара-ефритис. Код примарног паранефритиса, болест самог бубрега није присутна. Микроорганизми улазе у периреналну целулозу хематогеном из других жаришта инфламације (фурунку, остеомијелитис, фоликуларна ангина). Најчешће се то дешава због имунодефицијенције, хипотермије или прегревања тела. Перинефритис се може појавити и након повреде лумбалног подручја или због операције бубрега. У неким случајевима упала сусједних органа доводи до паранефритиса - материце, јајника, ректума, слијепог цријева.

Секундарни паранефритис је обично компликација гнојно-упалног процеса у самом бубрегу (апсцес, карцином бубрега, пионефроза). Истовремено, инфламаторни процес реналног паренхима протеже се до перреналног масног ткива.

У зависности од локализације гнојно-инфламаторног процеса у периреналној целулози, налазе се горњи, доњи, предњи, задњи и тотални перинефритис. У горњем паранефритису, гнојни процес је у подручју горњег сегмента бубрега, у доњем дијелу, у доњем сегменту, у предњем сегменту, на предњој површини бубрега, у задњем дијелу, у цијелом паранефритису, сви одјељци периреналног ткива су укључени у упални процес. Иако су изузетно ретки, постоје случајеви билатералног паранефритиса. Према клиничком току, паранефритис може бити акутан и хроничан.

Акутни паранефритис прво пролази кроз фазу ексудативне упале која се може преокренути или прећи у гнојну фазу. Ако гнојни процес у периреналном влакну има тенденцију ширења, онда се интерфасцијална раздвајања обично топи, а када се достигне велика величина, гној се може проширити изван целулозе, стварајући опсежне гнојне трагове (може се спустити низ уретер, у илијачни мишић до карлице). Можда формирање флеперма ретроперитонеалног простора. Целулитис може провалити у цревну, абдоминалну или плеуралну шупљину, у мокраћну бешику или испод коже ингвиналне области, кроз рупу за закључавање која се шири на унутрашњу површину бутине. Горњи акутни паранефритис је компликован субфреним апсцесом са гнојем у плеури. А понекад иу плућима. У изузетним случајевима, апсцес избија у лумбални део. Диференцијалну дијагнозу треба спровести са акутним апендицитисом, апсцесом субфреничног простора, пнеумонијом.

[11], [12]

Дијагностика акутни паранефритис

Увјерљива потврда гнојног акутног паранефритиса и гноја током пункције ткива бубрега. Међутим, негативан резултат студије не искључује гнојну упалу.

На рендгенским снимкама лумбалног региона није неуобичајено да се пронађе закривљеност лумбалног дела кичме према лезији, јасно изравнавање или одсуство ивице лумбалног мишића са ове стране. Контуре бубрега, у зависности од величине и дистрибуције инфилтрата, су у неким случајевима нормалне, изглађене и чак одсутне код других. Такође је могућа висока стабилност и непокретност дијафрагме, ефузија у плеуралном синусу са стране пацијента.

На излучном урограму могуће је открити деформацију карлице и чашица услед компресије потоње упалним инфилтратом. Горњи део уретера је често пристрасан на здрав начин. На сликама које се узимају при удисању и издисању, слика контура карлице и чаше је иста на болној страни и замагљена или удвостручена на здравој страни. Ово указује на непокретност или оштро ограничавање покретљивости захваћеног бубрега. Вриједне информације у случају гнојног акутног паранефритиса могу се пружити методама ЦТ, ултразвуком и радиоизотопима. Код неких пацијената се примењује дијагностичка пункција перинефричног инфилтрата.

Код тешких септичких пацијената могућа је права албуминурија, као и присуство цилиндара у урину (као резултат токсичног нефритиса).

[13], [14]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза акутног паранефритиса се изводи са многим болестима, пре свега са хидронефрозом, акутним пијелонефритисом и туберкулозом бубрега. Историја хроничне инфламације у бубрегу, пурија, бактериурија, активни леукоцити у урину, деформација пијелоцалицералног система, карактеристична за пијелонефритис, идентификација других болести бубрега са одговарајућом клиничком сликом у корист паранефритиса. Треба имати у виду потребу диференцирања акутног паранефритиса од неоплазме бубрега.

[15], [16]

Третман акутни паранефритис

Лечење акутног паранефритиса је постављање антибиотика широког спектра, њихова комбинација са сулфаниламидним лековима и уроантептиком. Обвезна је детоксикација и фортификациони третман - прописане су инфузије глукозе, слане и колоидне отопине, витамини, средства за лијечење срца, према индикацијама се врше трансфузије крви. Употреба антибактеријске терапије и активних терапијских мера у раном стадијуму акутног паранефритиса код одређеног броја пацијената омогућава преокретање развоја инфламаторног процеса, што доводи до опоравка без хируршке интервенције.

Када се формира апсцес или ако конзервативно лечење не успе за 4-5 дана, када се клинички симптоми повећавају, указује се на хируршко лечење - ревизија ретроперитонеалног простора, отварање апсцеса и дренажа периореналног простора. Коса лумбална инцизија открива ретроперитонеални простор и открива гнојни фокус. Када се ово налази у горњем делу или дуж предње површине бубрега, није увек лако пронаћи га. Након отварања главног гнојног фокуса, они глупо уништавају фасцијалне мостове, међу којима се могу лоцирати мали апсцеси. Након отварања гнојног фокуса мора бити добро исушен. Угао леђа ране треба оставити невезан.

Код акутног паранефритиса бубрежног поријекла (пинефроза, апостематозни необријани, бубрежни карбункул), ако постоји индикација за нефректомију, а стање болесника је озбиљно, препоручује се операција у двије фазе: прво - отварање апсцеса и исушивање ретроперитонеалног простора, друго - нефректомија након 2-3 недеље узимајући у обзир стање пацијента. Лечење акутног паранефритиса антибиотицима, као и општа терапија јачања, треба да траје дуже време док се стање пацијента не стабилизује.

Прогноза

Акутни паранефритис обично има повољну прогнозу. У секундарном облику болести, будући да је то компликација једне од исуролошких болести, прогноза зависи од природе ове болести.