Ангиомиолипома левог и десног бубрега

Међу бенигним туморима постоји таква специфична неоплазма као ангиомиолипома, која се може случајно открити током снимања трбушних органа. Иако, достижући одређену величину, овај тумор може изазвати бројне симптоме и компликације.

Прва најчешћа локализација ангиомиолипома су бубрези,  [1]друга је јетра; ретко се такав тумор формира у слезини, ретроперитонеалном простору, плућима, меким ткивима, јајницима, јајоводима.

Епидемиологија

Ангиомиолипом бубрега - најчешћи бенигни тумор овог органа - развија се спорадично код 0,2-0,6% људи после 40 година, а међу пацијентима преовладавају жене. [2]

Према клиничкој статистици, у 80% случајева долази до појединачних формација.

Ангиомиолипом је ређи код деце него код одраслих. Према истраживању, код 75% деце са туберкулозном склерозом у доби од десет година налази се бубрежни ангиомиолипом, а његова величина се повећава у више од 50% случајева. [3], [4]

Узроци ангиомиолипоми

Тачни узроци ангиомиолипома нису познати и могу се јављати спорадично код одраслих средњих година. Али верзија генетски одређеног порекла ових тумора има јаке доказе. Дакле, најчешће је ангиомиолипом бубрега повезан са наследном генетском болешћу -  туберкулозном склерозом , која је узрокована мутацијом једног од два гена за сузбијање тумора: ТСЦ1 (на дугом краку хромозома 9к34) или ТСЦ2 (на кратком краку хромозом 16п13) и у коме се - због прекомерне ћелије пролиферације - формирају бенигне неоплазије различите локализације, укључујући вишеструке ангиомиолипоме бубрега.

Ангиомиолипом бубрежног паренхима са цистичним променама откривен је код скоро једне трећине пацијената са тако прогресивном системском болешћу као што је плућна  лимфангиолеиомиоматоза  (ЛАМ), као и у прилично уобичајеној комбинацији са туберкулозном склерозом. [5]

Код деце постоји веза између појаве бројних ангиомиолипома са присуством конгениталне енцефалотригеминалне ангиоматозе (Стурге-Веберов синдром), узроковане насумичним мутацијама у гнаку ГНАК (кодирајући протеин гванин нуклеотида Г), или са неурофиброматозом типа И ( резултат неурофибромин 1 протеина НФ-1).

Фактори ризика

Стручњаци сматрају туберкулозну склерозу најозбиљнијим фактором ризика за развој ове неоплазме: билатерални ангиомиолипоми - ангиомиолипом левог бубрега и истовремено ангиомиолипом десног бубрега - откривени су код 50-80% пацијената.

Међу општим факторима који повећавају ризик од ових тумора, постоје генетске мутације које се наслеђују или настају спонтано током интраутериног развоја, као и присуство одређених системских синдрома.

Патогенеза

Ангиомиолипоми се дефинишу као мезенхимални тумори, односно, они су неоплазме  мезенхималних матичних ћелија  - плуро за одрасле или мултипотентне матичне ћелије масног, мишићног и васкуларног ткива.

Претпоставља се да је патогенеза настанка тумора последица повећане способности ових ћелија да се размножавају, самообнављају дељењем и диференцијацијом у ћелије различитих ткива (укључујући масно, мишићно и везивно ткиво). А морфолошка карактеристика класичног ангиомиолипома је присуство ћелија масног ткива (адипоцити), ћелија глатких мишића и крвних судова (са задебљалим зидовима и абнормалним луменима) у свом саставу.

Осим тога, овај тумор се сматра периваскуларном неоплазмом епителиоидних ћелија, која према многим истраживачима потиче од епителиоидних ћелија (епителиоидних хистиоцита) које се налазе уз зидове посуда. Будући да су деривати активираних макрофага, ове ћелије личе на епителне ћелије, али имају модификовани цитоскелет, гушће ћелијске мембране и повећану способност агрегације и адхезије. [6]

Симптоми ангиомиолипоми

У присуству овог тумора пречника више од 30-40 мм, главни симптоми - у случајевима локализације формације у бубрезима - појављују се у облику изненадног бола (у абдомену, боку или леђима); мучнина и повраћање; грозница, хипотензија / хипертензија, анемија. Повремено, већи ангиомиолипоми могу спонтано крварити, што доводи до  хематурије .

Али различити први знаци увек се манифестују боловима у стомаку различитог интензитета.

Изузетно редак тумор - ангиомиолипома јетре - код већине пацијената је асимптоматски и открива се случајно; може се потврдити са мањим болом у десном хипохондријуму и нелагодом у абдомену. Али могуће је и интратуморално крварење са крварењем у трбушну шупљину. [7]

Врло ретке неоплазме укључују надбубрежни ангиомиолипом (са преваленцијом од 0,5-5%). По правилу се не манифестује ни на који начин, међутим, када је велика, изазива бол у абдомену. [8], [9]

Ангиомиолипома слезене може бити изолован, али је чешће повезан са ангиомиолипомом бубрега и туберкулозном склерозом; образовање расте споро и асимптоматски. Уз ангиомиоипом медијастинума на позадини туберкулозне склерозе, отежано дисање, болови у грудима, мучнина и повраћање, примећују се плеурални изливи.

Ангиомиолипома меких ткива се понаша другачије, што се може формирати, на пример, у предњем трбушном зиду (у облику густог чвора), у кожи било које локализације, у дубоким мишићним ткивима.

Ангиомиолипома и трудноћа. Ако трудница има благовремено неоткривен бубрежни ангиомиолипом, њена хеморагична руптура, узрокујући крварење, може имати фаталне последице и за мајку и за фетус. [10], [11]

Обрасци

У недостатку јединствене класификације, типови или типови ангиомиолипома разликују се не толико по локализацији колико по хистологији и визуализованим карактеристикама.

Ангиомиолипоми бубрега се деле на спорадичне (изоловане) и наследне (повезане са туберкулозном склерозом). Према хистолошким карактеристикама, изоловани ангиомиолипоми се деле на трофазне (типичне) и једнофазне (атипичне).

Осим тога, користећи методе рачунарске и магнетне резонанце, трофазни тип се дели на туморе са високим садржајем масног ткива и, сходно томе, са ниским; Такође, стручњаци узимају у обзир како се масне ћелије распоређују у туморској маси.

Тумори са ниским садржајем адипоцита и превлашћу ћелија глатких мишића називају се епителиоидни или атипични, називајући их потенцијално малигним неоплазмама.

Компликације и посљедице

Главне последице и компликације ангиомиолипома укључују:

• спонтано ретроперитонеално крварење, које може довести до шока;
• ширење крвних судова тумора (анеуризма);
• уништавање бубрежног паренхима, што доводи до смањења бубрежне функције и завршне фазе бубрежне инсуфицијенције (уз претњу од потребе за дијализом или нефректомијом).

Епителиоидни ангиомиолипом - у ретким случајевима - може се трансформисати у малигни тумор са метастазама у лимфне чворове. [12]

Дијагностика ангиомиолипоми

Имагинг, односно инструментална дијагностика, игра кључну улогу у откривању бубрежних ангиомиолипома. [13]

А анализе (микроскопски преглед) узорка туморског ткива добијеног перкутаном бубрежном биопсијом  [14]неопходне су за разликовање бенигног мезенхималног тумора са ниским бројем адипоцита од карцинома бубрежних ћелија. Код епителиоидног ангиомиолипома може бити потребна додатна имунохистохемијска анализа узорка туморског ткива. [15]

Класичан, са довољном количином масног ткива, ангиомиолипом на ултразвуку показује хиперехогену масу, а формације мање од 30 мм могу произвести акустичко засјењивање. Ехогеност је нижа, мање је масних ћелија у саставу неоплазме, па стручњаци примећују недостатак дијагностичке поузданости ултрасонографије (посебно за мале туморе).

Густина адипоцита у бубрежном тумору јасно показује ангиомиолипом на ЦТ - у облику тамних (хиподенских) жаришта. [16]

Ако у тумору има премало ћелија масног ткива, ангиомиолипом се испитује на МРИ да би се визуализовале и лоцирале површине масти у маси поређењем слика пондерисаних са Т1 са и без фреквенције селективне супресије масти. [17]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза је изузетно важна. Ако је број адипоцита у тумору низак, односно ближи је епителиоидној формацији, треба разликовати ангиомиолипом или рак бубрега (карцином бубрежних ћелија, сарком итд.).

Диференцијација се такође спроводи са ретроперитонеалним липосаркомом са оштећењем бубрега, онкоцитомом, Виллиамсовим тумором, надбубрежним мијелолипомом.

Третман ангиомиолипоми

За сваког пацијента, лечење ангиомиолипома се спроводи узимајући у обзир величину тумора и клиничку слику. Његова сврха је заштита бубрежног паренхима уз очување њихових функција. [18]

Методе се крећу од активног надзора (од тренутка откривања тумора) до лекова и операције. Посматрање малих ангиомиолипома бубрега (чија величина не прелази 40 мм) укључује годишњи ултразвук бубрега, а са повећањем формације (обично за 5% годишње) - ЦТ бубрега.

Критеријуми за подобност за лечење, према препорукама Европског удружења за урологију (ЕАУ), су велики тумори и присуство симптома.

Иако је фармаколошка терапија за ангиомиолипоме у фази истраживања, главни лекови који се користе за бубрежне ангиомиолипоме повезане са туберкулозном склерозом и / или лимфангиолеиомиоматозом су имуносупресиви који блокирају рапамицин протеине (мТОР) који заустављају пролиферацију ћелија: Рапамицин (Сиролимус) (, Зотаролимус.

Употреба ових лекова је дугорочна, стога треба имати на уму висок ризик од нуспојава, укључујући смањење броја леукоцита и тромбоцита и повећање нивоа холестерола у крви, артеријску хипертензију, бол у абдомену поремећаји региона и црева, повећана учесталост инфекција (бактеријске, вирусне, гљивичне). [19]

Са великим величинама неоплазми у бубрезима, врши се хируршко лечење:

• селективна емболизација крвних судова; [20]
• радиофреквентност или криоаблација тумора; [21]
• делимична или потпуна нефректомија. 

Пацијентима са смањеном функцијом бубрега додатно се препоручује нутритивна терапија -  дијета број 7 .

Превенција

Превентивне мере укључују рано откривање ангиомиолипома, а емболизација артерија се користи као превентивни третман за симптоматске или велике туморе (због ризика од крварења).

Прогноза

Ако се ангиомиолипоми не повећавају брзо и немају проширене крвне судове, прогноза је добра. У супротном, развија се тешка бубрежна инсуфицијенција, која захтева уклањање бубрега или сталну дијализу.