Апендикуларни инфилтрат: акутан, густ, трошан

Диференцијална дијагноза апендикуларног инфилтрата и гнојне тубо-оваријалне формације десностране локализације представља значајне тешкоће због већег трајања процеса.

[ 1 ]

Узроци апендикуларни инфилтрат.

Неблаговремено хируршко лечење акутног апендицитиса доводи до формирања конгломерата органа у десној илијачној регији као резултат гнојно-инфилтративног процеса (ограничени перитонитис), укључујући цекум, друге делове дебелог црева, петље танког црева, оментум и паријетални перитонеум.

Тако је, према Р. Варели и др., апендикуларни апсцес пронађен код 15% пацијената оперисаних због гинеколошких болести.

Током протеклих 10 година, износио је 2,1%; секундарно укључивање слепог црева у гнојно-инфилтративни процес у гинеколошкој патологији, према нашим подацима, јавља се много чешће - 9,4%.

[ 2 ], [ 3 ]

Симптоми апендикуларни инфилтрат.

Одсуство карактеристичне везе између болести и провоцирајућих и гениталних фактора ризика за развој инфламаторних процеса унутрашњих гениталних органа (спирала, интраутерине интервенције, менструација); изненадност болести, пароксизмална природа бола, у почетку локализованог у епигастичном или пупчаном пределу, ипак омогућавају, уз пажљиво прикупљање анамнезе, да се у почетку посумња на хируршку патологију.

Апендикуларни инфилтрат може се формирати већ 3-4 дана након почетка акутног напада, али се то обично дешава касније, посебно ако се користе антибактеријски и антиинфламаторни лекови. До овог тренутка интензитет бола се смањује, али ендогена интоксикација остаје. Карактеристично је упорно повећање температуре - често до 37,5-37,8, умерена тахикардија и леукоцитоза.

Палпација у десној илијачној регији открива инфилтрат претежно густе конзистенције са прилично јасним границама. Инфилтрат се може „решити“ за 4-6 недеља, али чешће се супурира, при чему се стање пацијента нагло погоршава и појављују се сви знаци карактеристични за супурацију: хектична температура, језа, увећање и оштар бол инфилтрата, неуједначена конзистенција и понекад локална флуктуација.

Компликације и посљедице

• перфорација апендикуларног апсцеса у цекум, танко црево са привременим побољшањем стања и накнадним формирањем гнојних фистула;
• микроперфорација апсцеса са формирањем ограничених облика перитонитиса - деснострани субфренични апсцес или апсцес Дугласове торбице;
• перфорација апсцеса у „слободну“ трбушну дупљу са накнадним развојем дифузног гнојног перитонитиса (озбиљнија компликација);
• перфорација апсцеса у бешику са накнадним развојем узлазне инфекције уринарног тракта и уросепсе;
• тромбофлебитис и тромбоза карличних вена;
• сепса.

[ 4 ], [ 5 ]

Дијагностика апендикуларни инфилтрат.

Ехографија: у десној илијачној регији одређују се инфилтрати, који су неправилног облика ехо-позитивне формације без јасне капсуле, са смањеном ехогеношћу у односу на околна ткива; у инфилтратима се идентификују фиксне цревне петље; у случају формирања апсцеса, у структури инфилтрата се одређује једна или више цистичних формација са јасном капсулом и хетерогеним течним садржајем, што указује на акумулацију гнојног ексудата.

[ 6 ], [ 7 ]

Третман апендикуларни инфилтрат.

У случају утврђеног апендикуларног инфилтрата, хируршко лечење је препоручљиво у фази ремисије запаљеног процеса. Обим операције је одвајање опсежних прираслица, апендектомија, санација и аспирационо-прална дренажа трбушне дупље са накнадном интензивном терапијом.

Индикације за хитно хируршко лечење су:

• перфорација апсцеса у абдоминалну шупљину;
• перфорација апсцеса у бешику;
• септички шок.

Хитна операција у условима активације гнојног процеса представља значајне техничке тешкоће и препуна је развоја септичког шока. Обим операције је исти. У случајевима посебно тешког стања пацијената, индикована је палијативна интервенција - дренажа апсцеса или уклањање стоме цекума са извођењем реконструктивне операције у периоду ремисије.

Као што је раније поменуто, апендикуларни инфилтрат или апсцес је најчешће непријатно откриће за гинеколога током операције.

Детаљна анамнеза омогућава да се посумња на присуство хируршке болести пре операције, међутим, у узнапредовалим случајевима, чак и са лапаротомијом, тешко је утврдити основни узрок (деснострана тубо-оваријална формација са секундарним апендицитисом или обрнуто). Ово није од фундаменталног значаја за тактику, јер је адекватан обим операције у оба случаја апендектомија и одговарајући гинеколошки обим хируршке интервенције са накнадном дренажом трбушне дупље.

Техника хируршке интервенције

1. Рестаурација анатомских односа (раздвајање адхезија између цревних петљи, оментума, мобилизација куполе цекума) - све манипулације се изводе само оштрим средствима - коришћењем маказа за дисекцију.
2. Мобилизација слепог црева у инфилтрираним ткивима. Веома је тешка и треба је изводити само акутном методом. Грешке: грубо уклањање куполе цекума, одвајање адхезија брисом.
3. Одсецање мезентерија слепог црева и његово лигирање шавом. Пре одсецања мезентерија, препоручује се да се прво на њега ставе стеге. Не лигирати велики део мезентерија; боље је нанети 2-3 лигатуре. Материјал за шавове - кетгут или викрил бр. 00.
4. Пажљив избор основе процеса.
5. Пресецање слепог црева: база слепог црева се „згњечи“ стезаљком, лигира, слепо црево се одсече, а његов патрљак се подмаже јодом. Перитонизација патрљака се врши викрилним шавом (бр. 00), који треба допунити викрилним шавом у облику слова Z.
6. Санација трбушне дупље, аспирација и дренажа иригацијом.

Често, у условима гнојно-инфилтративне упале, долази до значајног уништења или чак самоампутације слепог црева. У овом случају, сва некротична неживотна ткива се уклањају, викрилни шавови се наносе на куполу цекума у зависности од степена његовог уништења, затим се трбушна дупља санира, а дренажа се доводи до подручја операције.

[ 8 ]

Превенција

Превенција апендикуларног инфилтрата је благовремено препознавање акутног апендицитиса и његово брзо лечење у прва два дана.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]