Апендикуларни инфилтрат: акутан, густ, лабав

Диференцијална дијагностика апендикуларног инфилтрата и гнојне тубо-јајарске формације десно-стране локализације представља значајне потешкоће због дужег процеса.

[1]

Узроци инфилтрат апендикуларног

Незгодно хируршко лечење акутног апендицитиса доводи до чињенице да се као резултат гнојно-инфилтративног процеса (разграничени перитонитис) формира конгломерат органа у илеалном региону, укључујући цекум, друге делове дебелог црева, мале цревне петље, оментум и паријеталну перитонеум.

Тако је, према Р.Варела ет ал., Апендикуларни апсцес пронађен код 15% пацијената оперисаних због гинеколошких обољења.

Током протеклих 10 година, износио је 2,1%, секундарно укључивање процеса у гнојно-инфилтративни процес за гинеколошку патологију, према нашим подацима, јавља се много чешће - 9,4%.

[2], [3], [4]

Симптоми инфилтрат апендикуларног

Недостатак карактеристичног односа болести са провоцирајућим и гениталним факторима ризика за развој упалних процеса унутрашњих гениталних органа (ИУД, интраутерина интервенција, менструација); нагла болест, пароксизмална природа боли, која се у почетку налази у подручју епигастрија или пупка, још увек нам дозвољава да посумњамо на хируршку патологију када пажљиво прикупљамо историју.

Апендикуларни инфилтрат се може формирати већ 3-4 дана након почетка акутног напада, али обично се то дешава касније, нарочито ако се користе антибактеријски и антиинфламаторни лекови. До тог времена интензитет бола се смањује, али ендогена интоксикација остаје. Карактерише га упорна грозница - обично до 37,5-37,8, умерена тахикардија и леукоцитоза.

Палпација у десној илијачној регији одређена је инфилтрацијом претежно густе конзистенције са прилично јасним границама. Инфилтрат се може "растопити" након 4-6 недеља, али чешће га супурира, док се стање пацијената драматично погоршава и појављују се сви знакови карактеристични за гној: грозничава температура, зимица, повећана и тешка инфилтратна обољења, неравномјерна конзистентност и понекад локална флуктуација.

Компликације и посљедице

• перфорација апендикуларног апсцеса у цекуму, танког црева са привременим побољшањем стања и каснијим формирањем гнојних фистула;
• микроперфорација апсцеса са формирањем ограничених облика перитонитиса - десни субфренични апсцес или апсцес Доуглас џеп;
• перфорација апсцеса у "слободној" трбушној шупљини са накнадним развојем дифузног гнојног перитонитиса (озбиљнија компликација);
• перфорација апсцеса у бешици, праћена развојем узлазне инфекције уринарног тракта и уросепсом;
• тромбофлебитис и карлична венска тромбоза;
• сепса

[5], [6]

Дијагностика инфилтрат апендикуларног

Ехографија: у десном илеалном подручју се одређују инфилтрати, који су неправилно обликовани ехо-позитивни формације без чисте капсуле, које имају смањену ехогеност у односу на околна ткива; у саставу инфилтрата идентификоване су фиксне петље црева; током формирања апсцеса, у структури инфилтрата, одређена је једна или више цистичних формација са јасном капсулом и хетерогеним течним садржајем, што указује на акумулацију гнојног ексудата.

[7], [8]

Третман инфилтрат апендикуларног

Са формирањем апендикуларног инфилтрата, препоручује се хируршко лечење у фази ремисије инфламаторног процеса. Делокруг операције је раздвајање екстензивних адхезија, апендектомије, санитације и аспирационо-дренажне дренаже абдоминалне шупљине са накнадном интензивном терапијом.

Индикације за хитну операцију су:

• перфорација апсцеса у трбушној шупљини;
• перфорација апсцеса у бешици;
• септички шок.

Хитна операција у контексту активације гнојног процеса представља значајне техничке потешкоће и препуна је развоја септичког шока. Обим рада је исти. У случајевима посебно тешког стања пацијената указује се на палијативну интервенцију - дренажу апсцеса или уклањање стоме цекума са реконструктивном операцијом у ремисији.

Као што је раније поменуто, апендикуларни инфилтрат или апсцес је најчешће непријатан налаз за гинеколога на операцији.

Пажљиво сакупљање анамнезе омогућава да се посумња на присуство хируршке болести пре операције, али у узнапредовалим случајевима може бити тешко открити узрок чак и са отварањем материце (десно-стационарна тубо-јајарска формација са секундарним апендицитисом или обрнуто). За тактику то није од суштинског значаја, јер је адекватан обим операције у оба случаја апендектомија и одговарајућа гинеколошка количина хируршке процедуре, након чега следи дренажа абдоминалне шупљине.

Хируршка техника

1. Обнављање анатомских односа (одвајање адхезија између цријевних петљи, оментума, мобилизација куполе кекума) - све манипулације се изводе само акутном рутом - употребом сецирајућих маказа.
2. Мобилизација слепог црева у инфилтрираним ткивима. Веома је комплексан и треба га спроводити само акутним путем. Грешке: грубо одстрањивање куполе цекума, раздвајање шавова тупфера.
3. Одсецање мезентерија слепог црева и његово повезивање са треперењем. Пре одсецања мезентерија препоручује се да се претходно причврсте стезаљке. Није потребно ухватити велики дио мезентерија у лигатури, боље је наметнути 2-3 лигатуре. Материјал за шивање - катгут или вицрил број 00.
4. Пажљиво додељивање основе снимања.
5. Одсецање слепог црева: база апендикса је „згњечена“ стезаљком, лигирана, слепо црево је одсечено, пањ је замазан јодом. Перитонизација пањева се изводи низом конца вицрила (бр. 00), који се треба допунити вицрилним шавом у облику слова З.
6. Санација абдоминалне шупљине, аспирацијско-испирање.

Често, у условима гнојно-инфилтративне инфламације, јавља се значајно уништавање или чак само-уградња апендикса. У овом случају уклањају се сва некротична не-жива ткива, у зависности од обима њеног уништења, вицрил шавови се надовезују на куполу цекума, врши се даља рехабилитација трбушне шупљине, доводи се дренажа у подручје рада.

[9], [10]

Превенција

Превенција инфилтрата слезине је благовремено препознавање акутног апендицитиса и његово хитно лечење у прва два дана.

[11], [12], [13], [14]