Болница-запаљена пнеумонија

Болести унутар болести развијају се најмање 48 сати након хоспитализације. Најчешћи патогени су грам-негативни бацили и Стапхилоцоццус ауреус; Микроорганизми отпорни на лекове су значајан проблем. Узроци су исти као код пнеумоније стечене у заједници, али пнеумонија у вентилираним пацијентима такође може бити повезана са погоршањем оксигенације и повећањем секреције трахеала. Дијагноза се сумња на основу клиничких манифестација и рендгенског сина и потврђује се бактериолошким прегледом крви или узорцима узетим из доњег респираторног тракта са бронхоскопијом. Лечење се врши антибиотиком. Болничка нококомијална пнеумонија има неповољну прогнозу, делимично због истовремене патологије.

[1], [2]

Узроци носокомијална пнеумонија

Најчешћи узрок нококомијалне пнеумоније је микроспирација бактерија која је колонизовала орофаринкс и горњи респираторни тракт код критично обољелих пацијената.

Патогени и опсег њихове отпорности на антибиотике варирају у различитим институцијама и могу се разликовати унутар исте установе у кратком периоду (на пример, месечно). Уопштено, најважнија патоген Псеудомонас аеругиноса [Псеудомонас аеругиноса), која се јавља најчешће пнеумонија стечена у интензивне терапије, и код пацијената са цистичном фиброзом, неутропенија, рано АИДС и бронхиектазије. Други важни организама - Грам-негативни цревне флоре (Ентеробацтер, Клебсиелла пнеумониае, Есцхерицхиа цоли, Серратиа марцесценс, Протеус Ацинетобацтер ) и осетљива и метицилин резистентни Стапхилоцоццус ауреус.

Стапхилоцоццус ауреус, Стрептоцоццус пнеумониае и Хаемопхилус инфлуензае су чешћи када пнеумонија развија за 4-7 дана након хоспитализације и интестиналног грам негативних организама повећањем трајања интубацији.

Прецединг антибиотска терапија значајно повећава вероватноћу полимикробне инфекција, отпорности организма, посебно метицилин-резистентни Стапхилоцоццус ауреус инфекције и Псеудомонас. Инфекција са резистентним организмима значајно повећава смртност и компликује ток болести.

Глукокортикоиди у високим дозама повећавају ризик од Легионелла и Псеудомонас инфекције.

[3], [4], [5], [6]

Фактори ризика

Ендотрахеална интубација са вештачком вентилацијом је највећи заједнички ризик; плућа повезана са пнеумонијом је више од 85% свих случајева, пнеумонија се јавља код 17-23% пацијената на вентилатору. Ендотрахеална интубација пружа заштиту дисајних путева, кашаљ и слаби мукоцилијарно дозволу и олакшава секрецију мицроаспиратион инсеминације бактерије које акумулира изнад надуване манжетне на ендотрахеалној цеви. Осим тога, бактерије формирају биофилм на и у ендотрахеалној цеви, која их штити од антибиотика и имунитета домаћина.

Ин нон-Интубирани пацијената фактори ризика укључују претходне антибиотска терапија високог желудачног пХ (због профилактички третман стрес улкуса) и пратећег срчаном, плућа, јетре, и бубрежне инсуфицијенције. Главни фактори ризика за постоперативну пнеумонију су старосна доб од 70 година, хируршка интервенција на абдоминалну или торакалну шупљину и зависни функционални статус.

[7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми носокомијална пнеумонија

Уопште, симптоми нозокомијалне пнеумоније код неинтубираних пацијената су исти као код пнеумоније стечене у заједници. Нозокомијалне пнеумоније у критично тешких, механички вентилацијом пацијената чешће изазива грозницу и повећану дисајних органа стопу и / или рад срца или показатељи дисања из¬менение тип зум гнојни или пропадање хипоксемијом. Неинфективни узроци погоршања плућне функције, на пример акутни респираторни дистресни синдром (АРДС), пнеумоторак и едем плућа треба искључити.

Обрасци

Пнеумонија захваћена болницом укључује пнеумонију повезану са вентилацијом, постоперативном пнеумонијом и пнеумонијом, која се развија код пацијената без механичке вентилације, али хоспитализована у болницама у средњем или тешком стању.

[12], [13], [14], [15],

Компликације и посљедице

Смртност повезана са болничком пнеумонијом због грам-негативне инфекције је око 25-50%, упркос доступности ефикасних антибиотика. Нејасно је да ли је смрт резултат већине болести или плућа. Ризик од смрти код жена је већи. Морталитет од пнеумоније изазване Стапхилоцоццус ауреус, од 10 до 40%, делимично због озбиљности коморбидним стањима (нпр потреба за вентилацију, старијих, хемотерапијом канцера, хроничне болести плућа).

[16], [17], [18]

Дијагностика носокомијална пнеумонија

Дијагноза је несавршена. Скоро стечена пнеумонија се често сумња на основу појаве новог инфилтрата на грудима коша или леукоцитозом. Међутим, ниједан симптом нозокомијалне упале плућа, знакова или радиолошких налаза нису осетљиви или специфични за дијагнозу, јер се симптоми могу бити узроковани ателектазе, плућна емболија или едема плућа и може бити део клиничке слике АРДС. Сврсисходност Грам Стаин, спутум и биолошке студије ендотрахеалној аспирата је упитан, јер узорци често контаминирано бактеријама које су или које насељавају или патогених, тако да позитивна култура не мора показују етиолошки улогу изолованог микроорганизма. Бронхоскопски секрет ограда од доњег респираторног тракта, вероватно даје више робустан узорка, али је ефикасност овог приступа је контроверзна. Студија инфламаторних медијатора у бронхоалвеоларним течности може играти улогу у дијагностици у будућности; на пример, концентрација растворљивог окидања рецептора изразио мијелоидне ћелије (ова протеин се изражава помоћу имуних ћелија током инфекције) већи од 5 пг / мл може помоћи разликовати бактеријских и гљивичних упале плућа од незаразних узрока клиничких и радиолошких промена код болесника на механичкој вентилацији. Међутим, овај приступ захтева даљу истрагу, а једини налаз који поуздано идентификује и пнеумонија, и узроковати га микроорганизама култури је респираторна патоген изолован из крви или плеуре течности.

[19], [20]

Третман носокомијална пнеумонија

Неки пацијенти могу имати индекс ризика од пнеумоније тако низак да је неопходно тражити алтернативну дијагнозу. Ипак, лечење носокомијалне пнеумоније врши се антибиотиком који су одабрани емпиријски, засновани на природи перцепције одређених фактора ризика код пацијента и стања.

Неконтролисана употреба антибиотика је главни разлог за развој антимикробне резистенције. Према томе, лечење може започети са постављањем широког спектра лекова који се замењују најотварљивијим лековима који су ефикасни против микроорганизама идентификованих у култури. Алтернативне стратегије да се ограничи отпора, који није доказано перформансе укључују престанак антибиотика после 72 сата у пацијената чији параметри плућних инфекција опао на мање од 6, и редовно смењивање емпиријски прописаних антибиотика (нпр, 3-6 месеци).

Инноални антибиотици

Постоји много режима, али сви требају укључивати антибиотике који обухватају отпорне грам-негативне и грам-позитивне микроорганизме. Цхоицес инцлуде карбапенемима (Имипенем-циластатин внугривенно 500 мг сваких 6 сати, или 1-2 г Меропенем интравенски сваких 8 сати), Монобактами (азтреонам 1-2 г интравенски сваких 8 сати), или антипсевдомонадние бета-лактам (3 г тикарцилин интравенском ињекцијом, било без клавуланске киселине свака 4 сата, 3 г пиперацилин интравенозно са или без тазобактама сваких 4-6 сати, 2 г цефтазидима интравенски сваких 8 сати, или 1-2 г cefepim сваких 12 сати), додељена одвојено или заједно са аминогликозидом (гентамицин или тобрамицин 1,7 мг / кг интравенски сваких 8 сати или 5-6 мг / кг једном дневно и и амикацин 15 мг / кг сваких 24 х) и / или ванкомицин 1 г сваких 12 х. Линезолид може користити за одређене инфекције плућа, укључујући метицилин-резистентни Стапхилоцоццус ауреус (МРСА), нарочито код пацијената који не могу бити додељени ванкомицин. Даптомицин се не сме користити за лечење плућних инфекција.

Превенција

Неинвазивна вентилација континуираним позитивним притиском дисајних (ЦПАП) или биуровневое позитивног ваздушног притиска (БиПАП) спречава поремећаје у заштиту дисајних која се јавља када ендотрахеална интубација и елиминише потребу за интубација код неких пацијената. Полу-вертикална или вертикална позиција смањује ризик од аспирације и упале плућа у поређењу са положајем склонима.

Континуирана аспирација сублингвалног лучења кроз специјалну интубациону цев везану за аспиратор вероватно смањује ризик од аспирације.

Селективна деконтаминација орофаринкса (употреба локалних облика гентамицин, колистин и ванкомицин крема) или целог ГИ тракта (користећи Полимиксин, аминогликозида или Хинолонски и / или нистатин или амфотерицин Б), очигледно и ефективно, иако може повећати ризик од колонизације резистентних организама.

Пнеумонија која се добија болницом спречава се праћењем културе и рутински замјењивих вентилационих петљи или ендотрахеалних туби.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]