Чир на желуцу

Пептични улкус је пептични гастроинтестинално слузнице дефект део, обично у желуцу (гастрични чиреви) или почетног дела дуоденума (дванаестопалачном цреву), која продире у мишићном слоју. Скоро сви улкуси су узроковани Хелицобацтер инфекцијом или када се користе не-стероидни антиинфламаторни лекови. Симптоми пептичних улкуса обично укључују бол у плућима у епигастичном региону, који се често смањује након конзумирања. Дијагноза "пептичног улкуса" утврђена је ендоскопијом и испитивање Хелицобацтер пилори (Хелицобацтер пилори). Пептични третман улцер има за циљ сузбијање киселост убија Х. Пилори (ако утврди инфекцију) и искључујући нестероидне анти-инфламаторне лекове.

Величина чира може се разликовати од неколико милиметара до неколико центиметара. Чир се разликује од ерозије дубином лезије; Ерозија је површнија и не утиче на мишићни слој. Чир се може развити у било ком добу, укључујући и детињство и детињство, али је најчешћи код људи средњих година.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Шта узрокује пептични улкус?

Хелицобацтер пилори и нестероидни антиинфламаторни лекови уништавају нормални заштитни слој слузокоже и поремећају његову регенерацију, чинећи мужу више подложном киселини. Инфекција Хелицобацтер пилори је присутна код 80-90% пацијената са дуоденалним улкусима и код 70-90% пацијената са чиревима желуца. Са ерадикацијом Хелицобацтер пилори, само 10-20% пацијената доживљава релапсе пептичних улкуса, у поређењу са 70% релапсом чира код пацијената лечених само са лековима који су супресивни за киселине.

Пушење је фактор ризика за развој чирева и њихових компликација. Осим тога, пушење омета лечење чирева и повећава ризик од рецидива. Ризик од рецидива чир је у корелацији са бројем пушака цигарета дневно. Иако је алкохол јак стимулант гастричне секреције, не постоји дефинитивна веза између умерених количина алкохола и развоја или успоравања зарастања чирева. Веома мали број пацијената доживљава хиперсекретију гастрина (Золлингер-Еллисонов синдром).

Породична историја може се пратити код 50-60% деце са дуоденалним улкусима.

Симптоми пептичног улкуса

Симптоми пептичних улкуса зависе од локације чира и старости пацијената; код многих пацијената, посебно старијих, симптоми нису изражени или одсутни. Бол је најчешћи симптом, обично се локализује у епигастичном региону и опада када се јела храна или антациди. Бол је описан као пецкање и агонизирање, а понекад и осећај глади. Ток чируса је обично хроничан и понављајући. Само половина пацијената има карактеристичне уобичајене симптоме.

Симптоми стомачних чирева се често не поклапају са добијеним резултатима (нпр. Једење понекад ојачава, али не смањује бол). Ово нарочито важи за пилорицне улцерације, које су често повезане са симптомима стенозе (нпр. Надимање, мучнина, повраћање) узроковане отицањем и ожиљцима.

Дуоденални улкуси, по правилу, узрокују стални бол у стомаку. Бол у стомаку је одсутан ујутру након што се пробудите, али се појављује средином јутра, нестаје након јела, али се поново понавља после 2-3 сата. Бол који се појављује ноћу је веома типичан за дуоденалне чиреве. Код новорођенчади, перфорација и крварење могу бити прва манифестација дуоденалног чирева. Крварење такође може бити прва манифестација чиреве каснијег детињства и раног детињства, иако кључ за дијагнозу може бити често повраћање и бол у стомаку.

Компликације пептичног улкуса

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Крварење

Умерено и тешко крварење је најчешћа компликација пептичног улкуса. Симптоми гастроинтестиналног крварења укључују хематомезу (повраћање са свежом крвљу или врстом "кафе"); крвав или стомак (мелена); слабост, ортостатски колапс, несвестица, жеђ и знојење изазвано губитком крви.

[13], [14], [15]

Пенетрација (разграничена перфорација)

Пептички чир може продрети кроз зид стомака. Ако процес лепљења спречава улазак садржаја у абдоминалну шупљину, не постоји слободан продор и развија се ограничена перфорација. Међутим, чир може изазвати дуоденум и пенетрира се у суседни затворени простор (мања шупљина) или други орган (нпр. Панкреас, јетра). Бол може бити интензивни, континуирани, зраче у друге делове тела осим желуца (обично врти у случају дуоденалног пенетрације улкуса у панкреасу) и варирају са променом положаја тела. Обично ЦТ скенирање абдоминалне шупљине или МРИ је потребно да потврди дијагнозу. Ако је конзервативна терапија неефикасна, указује се на хируршко лечење.

Слободна перфорација

Пептички улцерација која перфорира у слободну абдоминалну шупљину обично се налази на предњем зиду дуоденума или, ретко, у желуцу. Пацијент развија комплекс симптома акутног абдомена. Постоји нагли јак константни бол у епигастичном региону, који се брзо шири по абдомену, често постаје најизраженији у десном доњем квадранту и с времена на време зрачи у једно или обе рамена. Пацијент обично лежи непомично, јер чак и дубоко дисање повећава бол. Палпација абдомена је болна, перитонеални симптоми су утврђени, мишићи абдоминалних зида су напети (табла прања), цревна перисталоза је смањена или одсутна. Шок се може развити, манифестујући се повећањем срчане фреквенције, смањењем крвног притиска и производње урина. Симптоми могу бити мање изражени код старијих или агонизованих пацијената, као и оних који узимају глукокортикоиде или имуносупресиве.

Дијагноза се радиолошки потврђује када се слободни ваздух детектује испод дијафрагме или у слободној абдоминалној шупљини. Радиографија грудног коша и абдомена је пожељна у вертикалном положају тела. Најсформативнија је латерална радиографија грудног коша. У случају озбиљног стања пацијента и немогућности извођења радиографије у усправном положају, назначено је бочно испитивање стомака у склоној позицији. Одсуство слободног гаса не искључује дијагнозу.

Хитна хируршка интервенција је неопходна. Што је дуже одлагање операције, то је неповољнија прогноза. Ако је контраиндикована на хируршко лечење, алтернатива је континуирана насогастричка аспирација и антибиотици широког спектра.

Стеноза излаза стомака

Стеноза може бити узрокована ожиљком. Спазм и упале у подручју чира могу изазвати поремећај евакуације, али подлегну конзервативној терапији. Симптоми укључују понављано обилно повраћање које се јавља углавном на крају дана, а често 6 сати после последњег оброка. Губитак апетита уз константно надимање или осећај преплављења након једења сугерише стенозу излазног желуца. Дуготрајно повраћање може проузроковати губитак тежине, дехидратацију и алкалозу.

Ако анамнеза пацијента укључује стенозу, физичко испитивање, аспирација желудачног садржаја или рендгенски преглед може пружити доказе о задржавању желуца. Шум од прскања, чује после више од 6 сати после исхране или аспирације више од 200 мл остатака течности или хране после његовог пријема дан раније, укључује кашњење у желуцу. Ако аспирација желудачног садржаја указује на кашњење, неопходно је испразнити желудац и извести ендоскопију или флуоросцопију стомака да би се утврдило погођено подручје, узрок и степен стенозе.

Едем или грч у улцеру пилорног канала подложан је декомпресији желуца помоћу насогастричне аспирације и супресије киселости (нпр., У / у Х ₂ -блокери). Дехидрација и дисбаланс електролита због продужене повраћања или продужене назогастричке аспирације захтевају брзо дијагнозу и корекцију. Прокинетички агенси нису приказани. По правилу, у року од 2-5 дана након лечења, решени су појави повреда евакуације. Опсежна опструкција може бити резултат пептичне цикатризације улкуса и решава се ендоскопском дилатацијом балонског канала. Хируршки третман за уклањање опструкције је индикован у појединачним случајевима.

Релапсе пептичног улкуса

Фактори који узрокују поновну појаву улцерација укључују неефикасан третман са Хелицобацтер пилори, употреба нестероидних антиинфламаторних лекова и пушења. Ријетко, узрок може бити гастрином (Золлингер-Еллисонов синдром). Током године рецидија чирева желуца и дуоденала је мања од 10% у случају потпуног уништавања Хелицобацтер пилори, али више од 60% ако се инфекција настави. Стога, пацијент са поновљеном обољеношћу треба испитати за Х. Пилори и, након што се инфекција потврди, поново пролази кроз терапију.

Иако продужени третман са Х ₂ блокаторима, инхибитори протонске пумпе или мисопростол смањује ризик од поновног појаве, не препоручује се њихова рутинска употреба за ову сврху. Међутим, пацијенти којима је потребна примене нестероидних антиинфламаторних лекова у присуству пептички улкус су кандидати за дуготрајне терапије, као и код пацијената са великим чир или претходног перфорације или крварења.

Рак желуца

Пацијенти са чирима повезаним са Хелицобацтер пилори имају 3-6 пута већи ризик од малигнитета у будућности. Нема повећаног ризика од малигнитета чирева друге етиологије.

Дијагноза пептичног улкуса

Дијагнозу "пептичног чира" може се узети уз пажљиво сакупљање анамнезе и потврдити ендоскопијом. Емпиријска терапија се често прописује без дефинитивне дијагнозе. Међутим, ендоскопија са биопсијом или цитолошким прегледом омогућује разликовање лезија стомака и једњака између једноставних улцерација и чир на желуцу. Рак стомака може показати сличне знаке и требао би бити искључен, посебно код пацијената старијих од 45 година са притужбама због губитка тежине или изражених симптома пептичних улкуса који се не могу третирати. Малигност дуоденалног чиреа је ријетка, тако да обично није неопходна биопсија лезија у овој области. Ендоскопија се такође може користити за коначну дијагнозу инфекције Х. Пилори, која се мора испитати ако се открије чир.

Када више чирева или ранице у случају атипичне локализације (нпр., Постбулбарние одељења), као и неефикасности лечења, мршављење или тешком дијарејом треба да буду свесни малигног секреције гастрина и Золлингер-Еллисон синдрома. Ове пацијенте треба проценити нивое гастрина у серуму.

[16], [17], [18], [19], [20],

Лечење пептичног улкуса

Лечење ћелијског и дуоденалног улкуса обезбеђује, у случају детекције, искорјењивање Хелицобацтер пилори и смањење желудачке киселине. Са дуоденалним улцињама, нарочито је важно смањити ноћну гастричну секрецију.

Методе смањења кисеоника укључују многе лекове, од којих су већина ефикасна, али се разликују у трошковима, трајању терапије и погодности дозирања. Поред тога, могу се користити лекови који имају заштитна својства слузокоже (нпр. Сукралфат), као и хируршке процедуре које смањују производњу киселине.

Адитивни третман пептичног улкуса

Пушење треба искључити, а конзумација алкохола је укинута, или само у ограниченим количинама у разблаженом облику. Не постоје разумни докази да усаглашеност са исхраном подстиче брже зарастање чира или спречава његов поновни појав. У том смислу, многи лекари препоручују искључивање само прехрамбених производа који узрокују стрес.

[21], [22]

Хируршки третман пептичног улкуса

Уз увођење терапије лековима, број пацијената који су потребни хируршки третман пептичног чирева нагло су смањени. Индикације за хируршки третман укључују перфорацију, стенозу, обиљежавање или понављање крварења и очување симптома који се не могу лијечити.

Хируршко лечење пептичних улкуса има за циљ смањење секреције желуца, често комбиновано са операцијама гастричне дренаже. Препоручена операција за чир на дванаестопалачном цреву - високо селективни (проксимални) или париеталноклетоцхнаиа ваготоми (операција укључује денервација желуца тело потпорног инервацију антрум, који елиминише потребу за пражњење рад). Ова процедура има веома ниску стопу морталитета и искључује компликације повезане са ресекцијом и традиционалном ваготомијом. Друге хируршке технике које смањују киселине производњу обухватају антрумецтоми, гемигастректомииу, делимични гастректомија и Подзбир гастректомија (тј 30-90% ресекција дисталног дела желуца). Они се обично комбинују са стомачном ваготомијом. Ресекције или интервенције технике укључују стенозу пражњење желуца операцију гастродуоденостомии (Биллротх И) или гастронестеостоми (Биллротх ИИ).

Развој и природа повреда после хируршког лечења пептичних улкуса зависе од врсте операције. Након ресекције операције у 30% пацијената развије озбиљне симптоме, укључујући губитак тежине, варење, анемије, депонију синдром, реактивна хипогликемија, мучнина и повраћање, кршење проласка и враћања улкуса.

Губитак тежине је типичан за субтоталну гастректомију; пацијент ограничава исхрану због осећаја брзог засићења (због мале панкреже), могућности развоја синдрома дампинга и других постпрандијалних синдрома. Због малих стомака може доћи до осећаја пуцања или нелагодности чак и када се узимају мале количине хране; пацијенти су присиљени да једу мање, али чешће.

Поремећај варења и статорије узрокованих панкреатикабилијским бајпасом, посебно када се формира анастомоза према Биллротх ИИ, може допринети губитку тежине.

Анемија карактеристика (обично због недостатка гвожђа, али понекад због недостатка витамина Б ₁₂ проузрокованог губитком својствене фактора или бактеријске инфекције) за операције Биллротх ИИ; може такође развити остеомалацију. Додатно Препоручује интрамускуларно убризгавање витамина Б за све пацијенте после укупног гастректомија, али се може користити код пацијената након субтоталне гастректомија у случају сумње недостатка витамина Б ₁₂.

Синдром дампинга се развија после операција на стомаку, нарочито после ресекције. Слабост, вртоглавица, знојење, мучнина, повраћање и палпитација се јављају убрзо након конзумирања хране, посебно након узимања хиперосмоларне хране. Овај феномен се назива још дампинг чији узрок није јасан, али је вероватно због свог развоја аутономне реакције, смањење интраваскуларне запремине и принос вазоактивних из танког црева. Обично је исхрана са смањењем запремине ефикасна, али чешће унос хране и ограничење употребе угљених хидрата.

Реактивна хипогликемија или синдром касне дампинга (други облик синдрома) се развија услед брзог евакуације угљених хидрата из пењачице желуца. Брзи пораст нивоа глукозе у крви стимулише ослобађање великих количина инсулина, што доводи до симптоматске хипогликемије неколико сати након ингестије. Препоручена дијета са сиромашним угљеним хидратима и одговарајућа храна калорија (чести оброци, али у малим дозама).

Поремећаји пролаза (укључујући гастростазу и настанак безоара) могу се поновити са смањењем покретљивости желуца у фази ИИИ, која се мења након антрумектомије и ваготомије. Дијареја је нарочито карактеристична за ваготомију, чак и без ресекције (пиролопастија).

Поновљени улкус се јавља у 5-12% после високо селективне ваготомије и 2-5% после ресекције. Поновна чирева дијагностиковано ендоскопијом и захтева терапију инхибитора протонске пумпе или Х ₂ блокатори. Ат рецидива улкуса је неопходно проценити потпуност ваготоми проучавања желуца секреције, антибактеријским терапији Хелицобацтер пилори детекцију и проучавање нивоа Гастрин серума у сумњиве Золлингер-Еллисон синдрома.

Лијекови са високом киселином

Лекови који смањују киселост, користе се у пептичном улкусу, гастроезофагеалној рефлуксној болести и различитим облицима гастритиса. Неки лекови се користе у режимима лечења инфекције Х. Пилори. Лекови укључују инхибиторе протонске пумпе, Х _2- блокере, антациде и простагландине.

Инхибитори протона пумпе

Лекови су снажни инхибитори Х2, К-АТПазе. Овај ензим, који се налази у апикуларној секреторној мембрани паријеталних ћелија, игра кључну улогу у секрецији Х (протона). Ови лекови могу потпуно блокирати производњу киселине и имати дуготрајно деловање. Они доприносе оздрављењу улцерација и такође су кључне компоненте медицинског комплекса за ерадикацију Х. Пилори. Инхибитори протонске пумпе су корисна алтернатива Х ₂ блокаторима у већини клиничких ситуација због брзине дејства и ефикасности.

Инхибитори протонске пумпе, искључиво за оралну примену обухватају омепразол, лансопразолом Рабепразоле, Есомепразоле и пантопразол. Омепразол у Руској Федерацији има дозни облик за ињекције. У некомпликованим дванаестопалачном цреву примењује омепразоле 20 мг орално једном дневно 1 или ланзопразол 30 мг по 1 пут дневно током 4 недеље. Компликовани дуоденума (м. Е. Мултипле чиреви чиреви који крваре, улцери више од 1,5 цм или чира са тешком клиничком наравно) више подложне третману виших доза лекова (омепразол 40 мг једном дневно 1, 60 мг лансопразола једном дневно 1 или 30 мг 2 пута дневно). Гастрицни улкуси захтевају лечење у року од 6-8 недеља. Гастритис и ГЕРД захтевају лечење 8-12 недеља; ГЕРД додатно захтева дуготрајну терапију одржавања.

Продужена терапија инхибиторима протонске пумпе узрокује повећање нивоа гастрина, што доводи до хиперплазије ћелија попут ентерохромафина. Међутим, нема доказа о развоју дисплазије или малигнитета код пацијената који примају овај третман. Код неких пацијената може се развити малабсорпција витамина Б12.

Х2-блокатори

Ови агенси (циметидин, ранитидин, фамотидин за оралну и интравенозну администрацију, и низатидин орални) имају компетитивна инхибиција Х ₂ хистамин рецептора и тако инхибирају Гастрин-стимулисане лучење киселине пропорционално пада обим желудачног сока. Сажетак хистаминског стимулисаног пепсина је смањен.

Х2-блокатори се добро апсорбују у дигестивном тракту, а појава њихове акције се јавља 30-60 минута након ингестије, а врхунац активности је 1-2 сата касније. Интравенска примена лекова промовише бржи почетак деловања. Трајање деловања лека је пропорционално дози и временским интервалима између пријема од 6 до 20 сати. Дозе треба да буду мање код старијих пацијената.

Када дуоденума ефективна орална спавање након вечере или 800 мг циметидин, ранитидин 300 мг, 40 мг фамотидин или низатидин 300 мг 1 пут дневно за 6-8 недеља. Са чиревима желуца, исти режим се може прописати, али продужава се на 8-12 недеља, тако да се ноћна кислинска секреција постаје мање важна, а јутарња употреба лекова може бити једнако или дјелотворнија. Одрасле дозе се могу давати деци тежине више од 40 кг. Испод ове тежине, орална доза је: ранитидин 2 мг / кг сваких 12 сати и циметидин 10 мг / кг сваких 12 сати. Са ГЕРД-ом, Х2 блокатори се углавном користе за ублажавање болова. Ефективни третман гастритиса се постиже орално узимањем 2 пута дневно фамотидина или ранитидина током 8-12 недеља.

Циметидин има благи антиандрогени ефекат, узрокујући реверзибилну гинекомастију и, ријетко, еректилну дисфункцију са продуженом употребом. На мање од 1% пацијената лечених интравенозно све Х2 блокатори чешће код старијих пацијената може доћи до промене у менталном стању, пролив, осип, грозницу дроге, мијалгија, анемије, синусне брадикардије и хипотензија.

Циметидин и, у мањој мери, остали Х ₂ блокатори интеракцију с ензимског система микрозомалног П450, а може одложити метаболизам других лекова, може елиминисати кроз систем (нпр., Фенитоин, варфарин, теофилин, диазепам, лидокаин).

Антациды

Ове супстанце неутралишу желудачну киселину и смањују активност пепсина (што се смањује када је пХ желудачног садржаја већи од 4,0). Поред тога, неке антациди апсорбују пепсин. Антациди могу ометати апсорпцију других лијекова (нпр. Тетрациклина, дигоксина, гвожђа).

Антациди смањују симптоме, промовишу зарастање чирева и смањују ризик од поновног појаве. Они су релативно јефтини, али треба их користити до 5-7 пута дневно. Оптимални начин антацида за лечење улкусом је 15-30 мл течности или 2-4 таблете у 1 и 3 сата након сваког оброка и пред спавање. Укупна дневна доза антацида треба да обезбеди 200-400 мЕк капацитета за неутрализацију. Међутим, антациди у лечењу пептичних улкуса су замењени лековима који су супресовали киселост, и стога се користе само за краткотрајну симптоматску терапију.

У принципу, постоје две врсте антацида: апсорбују се и не апсорбују. Апсорбујуће антациде (нпр. На бикарбонат, Ца карбонат) обезбеђују брзо и потпуну неутрализацију, али могу изазвати алкалозу и могу се користити само кратко време (1 или 2 дана). Неабсорбована антациди (нпр. Алуминијум или магнезијум хидроксид) узрокују мање системских нежељених ефеката и пожељније су.

Алуминијум хидроксид је релативно сигуран агенс и обично се користи као антацид. Код хроничне употребе, фосфатни недостатак се понекад развија као резултат везивања алуминијум фосфата у дигестивном тракту. Ризик од недостатка фосфата се повећава код алкохоличара, са неухрањеношћу и код пацијената са бубрежном болести (укључујући пацијенте на хемодијализи). Алуминијум хидроксид изазива запртје.

Магнезијум хидроксид је ефикаснији антацид од алуминијума, али може проузроковати дијареју. Да би се смањила дијареја, многе антациде се састоје од комбинације антацида на бази магнезијума и алуминијума. Пошто се апсорбирају мале количине магнезијума, препарати магнезијума треба користити са опрезом код пацијената са бубрежном болешћу.

[23], [24], [25], [26],

Простагландини

Одређени простагландини (нарочито мисопростол) инхибирају кислинску секрецију и повећавају заштиту мукозама. Деривати Синтетички простагландина се првенствено користе за смањење ризика од оштећења мукозе НСАИД. Пацијенти са високим ризиком од нестероидних лековитих улцерација (м. Е. Старији пацијенти, пацијенти са историјом улкуса чирева или компликација, болесника са чиром глукокортикоида) показује употребу мисопростол 200 мг орално 4 пута дневно уз оброк, заједно са нестероидних антиинфламаторних лекова. Цоммон сиде еффецтс оф мисопростол - цревних грчева и дијареје, примећено у 30% пацијената. Мисопростол - снажан абортифациент и његова примена је апсолутно контраиндикована код жена у репродуктивном потенцијал не користи контрацепцију.

Сукралифат

Овај лек је комплекс са шећером и алуминијумом који се раздваја у киселом окружењу стомака и ствара физичку баријеру у целом запаљеном подручју, штити га од ефеката киселина, пепсина и жучних соли. Овај лек такође спречава интеракцију пепсин-супстрата, стимулише производњу простагландинске слузокоже и веже жучне соли. Не делује на производњу киселине или на секрецију гастрина. Сукралфат, можда, утиче на трофику улцерисане слузокоже, вероватно због везивања фактора раста и њихове концентрације у подручју чира. Системска апсорпција сукралфата је занемарљива. Констипација се примећује код 3-5% пацијената. Сукралфат се може везати за друге лекове и ометати њихову апсорпцију.