Гастроинтестинално крварење

Гастроинтестинално крварење може се развити на било којем нивоу од усне шупљине до ануса и може бити очигледно или скривено. Постоји много могућих узрока који делују крварење од крварења са горње (изнад повезивања Тхреитз-а) и доњег гастроинтестиналног тракта.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Шта узрокује гастроинтестинално крварење?

Крварење било узрока је вероватно и потенцијално опаснији код болесника са хроничном болешћу јетре или поремећајима наследним коагулације, као и пацијената који узимају потенцијално штетне дроге. Лекови који могу узроковати крварења укључују антикоагуланте (хепарин, варфарин) утиче фунцтион тромбоцита (нпр. Аспирин, одређени нестероидни антиинфламаторни лекови, клопидогрел, селективни инхибитори серотонина рецепторе), и утиче заштитну функцију слузокоже (нпр., нестероидни антиинфламаторни лекови).

Уобичајени узроци гастроинтестиналног крварења

Горњи ГИТ

• Дуоденални чир (20-30%)
• Ероди стомака или дуоденума (20-30%)
• Варицне вене езофагуса (15-20%)
• Гастриц улцер (10-20%)
• Маллори-Веисс синдром (5-10%)
• Ерозивни есопхагитис (5-10%)
• Дијафрагматична кила
• Ангиома (5-10%)
• Артериовенске малформације (<5%)

Доњи ГИТ

• Аналне пукотине
• Ангиосплазија (васкуларна ектазија)
• Колитис: зрачење, исхемијски
• Рак дебелог црева
• Полипоза дебелог црева
• Дивертикуларна болест (дивертикулоза)
• Инфламаторне болести црева: улцеративни проктитис / колитис, Црохнова болест, заразни колитис

Болести танког црева (ретко)

• Ангиоми
• Артериовенске малформације
• Дивертикул Меккелиа
• Тумори

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми гастроинтестиналног крварења

Симптоми гастроинтестиналног крварења зависе од локације извора и степена крварења.

Хематомеза повраћање свеже крви и указује на крварење из горњег гастроинтестиналног тракта, обично из артеријског извора или варикозних вена. Повраћање као што је "терапија за кафу" означава заустављено или успорено крварење и повезано је са конверзијом хемоглобина у хематин хлороводоничне киселине са смеђом бојом, под утицајем хлороводоничне киселине.

Блооди стоол представља избор "прљавог" крви из ректума и обично означава крварења из доњег ГИ, али може бити последица масивног крварења горњег гастроинтестиналног крви са брзим проласка кроз црева.

Мелена је црна, стајаћа столица и дефинитивно указује на крварење из горњег гастроинтестиналног тракта, али извор крварења такође може бити смештен у танкој или десној половини дебелог црева. Отприлике 100-200 мл крви из горњег гастроинтестиналног тракта узрокује мелену, која може трајати неколико дана након крварења. Црне столице које не садрже окултну крв могу бити резултат узимања гвожђа или бизмут препарата или способности да се црни садржај ћелија хране и треба се разликовати са меленом.

Хронично латентно крварење може се развити у било којем дијелу гастроинтестиналног тракта и откривено је хемијском проучавањем столице.

Тешко крварење може се десити код пацијената са симптомима шока (нпр. Тахикардија, тахипнеја, бледо, знојење, олигурија, конфузија). Пацијенти са истовременом исхемичном болести срца могу развити ангину или инфаркт миокарда због хипоперфузије.

Пацијенти са мање крвљу могу доживети само умерену тахикардију (ХР> 100). Ортостатске промене у пулсу (повећање од> 10 откуцаја / мин) или крвни притисак (смањење притиска за 10 мм Хг) често се развијају након акутног губитка 2 јединице крви. Међутим, показатељи мерења Ортостатска непрактично код пацијената са тешким крварењем (може изазвати несвестицу) и непоуздана као метод одређивања Интраваскуларни звука код пацијената са умереним крварењем, посебно старијих пацијената.

Пацијенти са хроничним крварењем могу имати симптоме и знаке анемије (нпр. Слабост, благо замор, бледа, бол у грудима, вртоглавица). Гастроинтестинално крварење може убрзати развој хепатичне енцефалопатије или хепатореналног синдрома (секундарна бубрежна инсуфицијенција код отказивања јетре).

Дијагноза гастроинтестиналног крварења

Стабилизација стања пацијента интравенском трансфузијом течности, крви и друге терапије је неопходна пре и током дијагнозе. Поред анамнезе и физичког прегледа, потребно је и лабораторијско и инструментално испитивање.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Анамнеза

Анамнеза дозвољава дијагнозу код око 50% пацијената, али захтева истраживање. Бол у епигастичном региону, који се смањује након ингестије или антацида, претпоставља пептични чир. Међутим, код многих пацијената са чирним чирима, у анамнези нема индикације синдрома бола. Губитак тежине и анорексија указују на ГИ тракт. Цироза јетре или хронични хепатитис у анамнези је повезан са варикозним венама једњака. Диспхагиа укључује рака езофагеа или стриктура. Мучнина и повраћање пре почетка крварења указују на Маллори-Веиссов синдром, иако приближно 50% болесника са Маллори-Веиссовим синдромом нема историју ових симптома.

Историја крварења (нпр., Пурпура, екхимозе, хематурија) може указивати на хеморагијску дијатезе (нпр., Хемофилија, инсуфицијенције јетре). Крвава дијареја, грозница и бол у абдомену сугеришу инфламаторне болести црева (улцерозни колитис, Кронова болест) или инфективни колитис (нпр., Схигелла, Салмонелла, Цампилобацтер, амебиазу). Крвава столица указују на дивертикулозу или ангиодисплазију. Свежа крв само на тоалет папиру или на површини столица претпоставља унутрашњих хемороида, док крв, помешана са столицом, указује на ближи извор крварења.

Анализа информација о употреби лекова може утврдити употребу лекова који прекидају заштитну препреку и оштећују слузницу желуца (нпр. Аспирин, нестероидни антиинфламаторни лекови, алкохол).

[21], [22], [23], [24]

Физички преглед

Крв у носној шупљини или текући до фаринге сугерише извор који се налази у назофаринксу. Васкуларне астериске, хепатоспленомегалије или асците су повезане са хроничним обољењима јетре и, према томе, извор може бити проширене вене једњака. Артериовенске малформације, нарочито мукозне мембране, указују на наследну хеморагичну телангиектазију (Ренду-Ослер-Вебер синдром). Телеангиектазија ноктију и гастроинтестинално крварење могу указивати на системску склеродерму или мешовиту болест везивног ткива.

Прсно испитивање прстију је неопходно за процену боје столице, откривајући обимне формације ректума, пукотине и хемороиде. Испитивање столице за скривену крв довршава испитивање. Скривена крв у столици може бити први знак рака дебелог црева или полипоза, посебно код пацијената старијих од 45 година.

Истраживање

Пацијенти са позитивним резултатом анализе за латентну крв у фецесу треба да изврше општи тест крви. Крварења студије такође захтевају коагулацију (број тромбоцита, протромбинског времена, активирано парцијално тромбопластинског времена ) и тестови функције јетре ( билирубин, алкална фосфатаза, албумин, АЦТ, АЛТ ). Ако постоје знаци континуираног крварења, потребно је одредити крвну групу, Рх фактор. Код пацијената са тешким крварењем, хемоглобин и хематокрит треба одредити сваких 6 сати. Осим тога, потребно је извршити потребан скуп дијагностичких тестова.

Назогастричне интубација, аспирације и прање садржај желуца да се изврши код свих пацијената са сумња крварења из горњег ГИ тракта (нпр., Гематомезис, повраћање "талог", Мелена, масивно крварење из ректума). Тежња желудачне крви указује активна крварења из горњег ГИ тракта, али се не може добити око 10% пацијената са крварењем из горњег аспирације ГИ крви од стране назогастричне цеви. Садржај као што је "кафе" означава споро или заустављено крварење. Уколико знаци који указују на крварење нису присутни и садржај са додатком жучи, уклања се назогастрична цев; Сонда се може оставити у стомаку како би се надгледао текуће крварење или његово понављање.

Када крварење из горњег дигестивног тракта треба обавити ендоскопију уз испитивање једњака, желуца и дуоденума. Пошто ендоскопија може бити и дијагностичка и терапеутска, студија треба брзо извршити уз значајно крварење, али може бити одложена за 24 сата ако је крварење престало или је благо. Рентгенски преглед са баријумом горњег гастроинтестиналног тракта нема дијагностичку вредност код акутног крварења. Ангиографија је ограничене вредности у дијагностици крварења из горњег ГИ тракта (првенствено у дијагностиковању Хепатобилиари крварење са фистула), мада може, у неким случајевима обавља одређене терапеутске манипулацијама (нпр., Емболизација, вазоконстриктора управе).

Сигмоскопија са флексибилним ендоскопом и крутим аноском могу се извести код свих пацијената са акутним симптомима који указују на хеморрхоидно крварење. Сви остали пацијенти са крвавом столицом треба да обављају колоноскопију, што се може урадити, према индикацијама, након уобичајене обуке, у одсуству континуираног крварења. У таквим пацијентима, брзо припремање црева (5-10 Л раствора полиетилен гликола кроз назогастричку цев или усмено 3-4 сата) често дозвољава адекватан преглед. Ако извор није пронађен током колоноскопије, а интензивно крварење се наставља (> 0,5-1 мл / мин), извор се може детектовати ангиографијом. Неки ангиолози у почетку врше скенирање радионуклида за прелиминарну процену извора, али ефикасност овог приступа није доказана.

Дијагноза латентне крварења може бити тешко јер је позитиван тест на окултно крв може бити услед крварења из било ГИ. Ендоскопија је највише информација метода за присуство симптома, утврђивања потреба за приоритетно испитивање горњег или доњег гастроинтестиналног тракта. Ако не можете да извршите колоноскопију у дијагностици крварења из доњег дела ГИ тракта, могу да се користе баријум клистир са дуплим контраста и проктосигмоидоскопија. Ако резултати ендоскопске горњег гастроинтестиналног тракта и колоноскопије су негативни, а у столици задржане невидљиве крви, треба испитати пролазак кроз танко црево, врши ендоскопију танког црева (ентеросцопи), сцаннинг радиоизотопа колоида или "лабеллед" радиоизотопа "таг" еритроцитима употребом тецхнетиум и врши ангиурафија.

Лечење гастроинтестиналног крварења

Хематомезу, крваву столицу или мелену треба сматрати критичним условима. Свим пацијентима са тешким крварењем из гастроинтестиналног тракта саветује се да консултују гастроентеролога и хирурга и да буду примљени у болницу. Општи третман је усмерен на одржавање проходности дисајних путева и обнављање количине циркулације крви. Хемостатска терапија и други третман гастроинтестиналног крварења зависе од узрока крварења.

Респираторни тракт

Важан узрок компликација и морталитета код пацијената са активним крварењем из горњег гастроинтестиналног тракта је аспирација крви са накнадним поремећајима дисања. За превенцију аспирације код пацијената са оштећеном смехом, матирана или без свести показано ендотрахеалној интубација, нарочито у случају морао да обави ендоскопију или постављањем сонде Сенгстакена-Блацкморе.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

БЦЦ Рецовери

Интравенске течности показује да сви пацијенти са хиповолемиа или хеморагијског шока: одрасли излије слани интравенски од 500-1000 мл до максимално 2 литра да заврши компензације знаке хиповолемиа (деца 20 мл / кг додатног трансфузија). Пацијентима који захтијевају даљу интензивну његу, потребна је трансфузија масе еритроцита. Трансфузија се наставља све док се не обнови интраваскуларни волумен и, ако је потребно, врши се терапија за замену крви. Трансфузије се могу зауставити у случају стабилног хематокрита (30) и ако пацијент не захтева симптоматски третман. Пацијенти са хроничним трансфузије крви крварење се обично не спроводи, ако хематокрит није мања од 21 или ако имате симптоме као што су недостатак даха или коронарне исхемије.

Неопходна је константна контрола броја тромбоцита; потреба за трансфузијом тромбоцита може доћи код тешких крварења. Пацијенти који узимају антиплателет лекове (нпр. Клопидогрел, аспирин) имају тромбоцитно дисфункцију, често доводећи до повећаног крварења. Трансфузија тромбоцита је индицирана у случају озбиљног континуираног крварења код пацијената који узимају такве лекове, мада резидуална циркулишућу крв (нарочито клопидогрел) може инактивирати трансфузију тромбоцита.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Хемостаза

Гастроинтестинално крварење спонтано зауставља код приближно 80% пацијената. Преостали пацијенти захтевају одређене врсте интервенције. Специфичан третман гастроинтестиналног крварења зависи од извора крварења. Рана интервенција за заустављање крварења има за циљ смањење смртности, посебно код старијих пацијената.

Наставио крварења пептички улкус или крварење су рецидив индикације за ендоскопске коагулације (биполарни елецтроцоагулатион, ињекције склеротерапије дијатермија или ласер). Нестрпљиве посуде, визуализоване у кратеру чира, такође су предмет третмана. У случају неефикасности ендоскопске хемостазе, хируршка интервенција има за циљ спајање извора крварења. У таквим ситуацијама неки хирурзи обављају операције с циљем смањења киселости.

Активно крварење из варикозних вена захтева ендоскопски шушт, ињективну склеротерапију или трансуреуларно интрахепатично портосистемско шантирање (ТИПС).

У тешким текућим крварења из доњег дела ГИ тракта, крварење из дивертикулума или ангиоми могу применити колоноскопија електрокаутеризација, коагулацију уз дијатермијомпупчаника или обкаливание раствора адреналин. Полипсе се могу уклонити помоћу петље или каутеризације. Ако су ове методе неефикасне или недостижне, ангиографија са емболизацијом или применом вазопресина може бити ефикасна. Међутим, с обзиром на то да је колатерални проток крви у цревима ограничен, ангиографске методе имају значајан ризик од развоја исхемије црева или инфаркта. Администрација вазопресина је ефикасна у приближно 80% случајева, али код 50% пацијената се крварење понавља. Осим тога, постоји ризик од хипертензије и коронарне исхемије. Хируршка интервенција може се користити код пацијената са текућим крварењем (потребна је трансфузија више од 4 дозе крви / 24 сата), али локализација извора крварења је веома важна. Селективна хемиколектомија (без преоперативне идентификације извора крварења) подразумева много већи ризик од смртности од циљане сегментне ресекције. Према томе, студије треба да буду што брже могуће, тако да се може избјећи опсежна хируршка интервенција.

Акутно или хронично гастроинтестинално крварење са унутрашњим хемороидима у већини случајева спонтано зауставља. Пацијенти са нестабилним крварењем требају аносцопи са лигацијом чворова са латекс прстеном, ињекционом терапијом, коагулацијом или хеморрхоидектомијом.