Дијагностика синдрома ектопичне производње АЦТХ

Присуство синдрома ектопичне производње АЦТХ може се сумњати у брзом порасту код пацијената са мишићном слабошћу и специфичном хиперпигментацијом. Синдром се често развија између 50 и 60 година живота са једнаком фреквенцом код мушкараца и жена, док Итенко-Цусхингова болест почиње између 20 и 40 година, а код жена је 3 пута већа од мушкараца. У већини случајева болесна је од жена након порођаја. Синдром ектопичне АКТГ производње, узрокован карцинома овцних ћелија, напротив, чешћи је код младих пушача. Није често да се синдром ектопичне производње АЦТХ примећује код дјеце и људи напредног узраста.

Ретки случај синдрома ектопичне производње адренокортикотропног хормона, изазваног нефробластом, описан је у јапанској девојци од 5 година. У року од 2 мјесеца дијете је развило гојазност гојазности, округлост лица, тамњење коже, сексуални развој је био у складу са узрастом. Артеријски крвни притисак порастао је на 190/130 мм Хг. Садржај калијума у плазми износио је 3,9 ммол / л. Пронађено је значајно повећање 17-АЦС и 17-ЦС у дневном урину. Интравенозна пијелографија показала је кршење конфигурације лијевог бубрега, ау селективној бубрежној артериографији откривена је крварења крвотока доњег дела. Операција уклонила тумор - нефробластом, метастазе нису откривене. Тумор је синтетизовао "велики" АЦТХ, бета-липотропин, бета-ендорфин и кортикотропин-ослобађајућу активност. Након уклањања тумора бубрега, симптоми хиперкортикозе су се регресирали, а функција надбубрежних жлезда се нормализовала.

Дијагноза синдрома ектопичне АКТ производње се састоји од клиничких манифестација болести, одређивања функције хипоталамско-надбубрежног система и топичне дијагнозе ектополошког тумора.

Клиничке карактеристике Цусхинг је типична ектопичних тумора су одсуство гојазности, наглашену слабост мишића, хиперпигментације коже, отицање лица, екстремитети, симптоми рака интоксикације. У случајевима развоја синдрома ектопичне производње АЦТХ са типичним манифестацијама хиперкортикизма, болест се развија у року од неколико месеци и има озбиљну природу. Код неких пацијената, болест се може развијати полако, као код поремећаја хипофизе. Ове реализације клинички ток ванматеричне секреције АЦТХ синдрома повезаног са туморима типа секреције, јер ектопични тумори могу луче АЦТХ облик са већом и мање активности од АЦТХ.

Адренал функција у синдрома ектопика лучења адренокортикотропни хормон карактерише значајним повећањем урину 17 и АЦС 17-КС, веома висок ниво кортизола у плазми и повећање стопе кортикостерона и кортизола секреција у поређењу са другим облицима хиперцортисолисм. Ако цортисол обољење секреција Стопа Цусхинг мења око 100 мг / дан, када ектопичном тумори је 200-300 мг / дан.

Садржај АЦТХ плазме је важан индикатор за дијагнозу ектопичног синдрома. Ниво се обично повећава са 100 на 1000 пг / мл и више. Готово једна трећина пацијената са синдромом екктопичне секреције АЦТХ може имати исти пораст нивоа овог хормона као што је случај са Итенко-Цусхинг болестом.

У скенирања равни на ектопичних АЦТХ синдром производе имају повишене нивое кортикотропни вредности изнад 200 пг / мл и резултатима селективног одређивање адренокортикотропни хормона у различитим венама. Значајна улога у дијагностици продукције синдром ектопичном АЦТХ има коефицијент концентрације АЦТХ добијен катетеризацијом доње темпоралног синуса, истовремено одређивање нивоа хормона у периферну вену. Овај индикатор за ектопичне туморе је 1,5 и нижи, док се код Итенко-Цусхингове болести креће од 2,2 до 16,7. Аутори верују да је употреба АЦТХ индекса добијеног у инфериорном временском синусу поузданије него у југуларној вени.

За актуелну дијагнозу ектопичног тумора користи се ретроградна катетеризација инфериорне и супериорне вене каве, а крв која се узима од десне и лијеве надбубрежне жлезде повучена је одвојено. Студије садржаја АЦТХ у овим узорцима омогућавају откривање ектопијског тумора.

Ектопична АЦТХ синдром изазван тумора на адреналне мождине, детектовати одређивање АЦТХ у венској крви добијене током ретроградне катетеризације доње шупље вене. Показано је да тумор луче АЦТХ и МЦГ. У вену која је изашла са десне надбубрежне жлезде, ниво АЦТХ је био већи него код леве. Дијагноза је направљена: тумор десне надбубрежне жлезде. Хистолошки преглед је показао параганглиома пореклом из надбубрежне сржи и коре надбубрега хиперплазије. Лоцирање ектопичне лучење АЦТХ синдром у медијастинума, тироиде, панкреаса и других органа ће бити доступан у одређивању АЦТХ у крви, добијен пражњење плућа и слезине венски систем. Ако ектопични тумори укључују хиперцортисолисм, обично не поштује одговор хипофиза-адреналне система на дексаметазон и метапирон лизинвазопрессина. То је због чињенице да је тумор аутономно лучи АЦТХ, који заузврат стимулише секрецију хормона коре надбубрега и изазива га хиперплазије. Хиперкортизолемија спречава секрецију хипофизе АЦТХ. Дакле, након увођења егзогених кортикостероида (дексаметазон) и АЦТХ стимуланса (метопирона и лизин-вазопресин) секрецију адренокортикотропни хормона у већине болесника са синдромом ектопика производње АЦТХ није активирана или инхибирана. Међутим, пријавио број случајева где пацијенти с ектопијским АЦТХ тумору је успео да смањи ниво крви и 17-ОКС у урину после интравенозне и оралне примене високих доза дексаметазона. Неки пацијенти реагују на примену метопиропона. Позитивна реакција на дексаметазон и метопирон означен када ектопичном тумор лучи кортикотропни. То је због два разлога: очување хипоталамус-хипофиза односа и могућност ћелија примарних тумора одговорити метопирон, тј смањење нивоа кортизола у плазми ...

Код пацијента са раком дебелог црева откривена ЦРХ производе, што заузврат подстакло хипофизе кортикотрофи, што је довело до очување способности хипофизи да одговори на смањење нивоа кортизола узроковане метопирона именовања. Аутори такође сугеришу друго објашњење позитивног одговора пацијената на овај лек. Цортицотропин фактор продуцед би ванматеричне тумора, стимулише излучивање АЦТХ у себи, што узрокује адреналне хиперплазије. Хиперкортизолемија потпуно потискује функцију хипоталамус-хипофизе. Због тога се повећање АЦТХ-а у одговору на метопирон не појављује на нивоу хипофизе, већ у тумору (у овом случају код рака дебелог црева). Хипотетицки шема је могућа физиолошка веза између тачно ектопичних тумора хипоталамус-хипофиза-адреналне систему и туморски који производи ЦРХ, АЦТХ. Под овим условима, туморски хормони истовремено стимулишу функцију хипофизе и надбубрежних жлезда у телу пацијента. На тај начин на њихову функцију утиче двострука стимулација - АЦТХ хипофиза и тумор. Принцип "повратне информације" није искључен између тумора и надбубрежних жлезда. Комплексност постављања синдрома дијагнозу ванматеричне производње АЦТХ је и даље у томе што у појединим туморима посматраној периодичну лучења кортикотропни и кортикостероида. Механизам овог феномена још није у потпуности разумео, али је повезана са неравномерног развоја или тумора са крварење одвија у ектопичних тумора. Било је неколико случајева секреције периодичног хормона карциноидним ћелијама плућа, тимуса и феохромоцитома.

Могуће је да цикличност секреције запажене у туморима са ектопичном АЦТХ продукцијом утиче на резултате тестова са дексаметазоном и метопиром. Према томе, тумачење добијених података понекад је тешко, на пример, са парадоксалним порастом кортикостероида приликом именовања дексаметазона.

Топична дијагноза ектопичних тумора је сложена. Поред селективног одређивања АЦТХ, за ову сврху се користе разне рентгенске методе истраживања и рачунарске томографије. Истраживања треба почети са истраживањем груди као подручја најчешће локализације ектопичних тумора. Да би се одредила главна група тумора грудног коша (плућа и бронхија), користи се томографски преглед плућа. Често су жариште рака јајника овог органа веома мале, лоше и касније дијагностиковане, често након уклањања надбубрежне жлезде, 3-4 године након појаве синдрома. Медстинални тумори (тимоми, хемодектоми) обично се виде на бочним радиографијама или се откривају помоћу компјутеризоване томографије. Тумори штитне жлезде су откривени приликом скенирања са ¹³¹ 1 или технецијумом као "хладна" подручја. У пола случајева тумора локализованих у грудима откривен је рак плућа овсних ћелија, друго место у фреквенцији тумора тимуса, а затим бронхијални карциноид.

Дијагностика и лечење пацијената са синдромом ектопичног АЦТХ изазвао тумора панкреаса комплекс. Често је тумор случајни налаз. Симптоми болести имају низ карактеристика. Тако, код пацијената са синдромом карциноидног и панкреаса рака Цусхинговим са вишеструким метастазама у само неколико месеци развијених симптома Цусхингов су изражени, чији је један од манифестације био хипокалемиц алкалоза, хиперпигментација коже, прогресивне мишићна слабост. Оштар пад у калијумове садржај серума може приписати кортизола лучењем велике брзине (10 пута већа него код здравих) и кортикостерона (у 4-струкој нормал).

Диференцијална дијагноза синдрома ектопичне производње АЦТХ. Клиничке манифестације хиперкортикизма су сличне за различиту етиологију болести - Изенко-Цусхинг-ова болест, тумор надбубрежне жлезде - глукостером и ектопични АКТГ синдром. После 45 година можете сумњати на други извор хиперкортицизма, а не болест Итенко-Цусхинг. Интензивна пигментацију и озбиљна синдром хипокалемија готово увек одговарају ванматеричне производњу АЦТХ, иако 10% болесника са хиперпигментације јавља и Цусхинг-ова болест. Код пацијената са тумором надбубрежног кортекса, никада се не јавља. Изражена хипокалемија може се десити и код Исенко-Цусхинг-ове болести, и код глукостерома код тешких пацијената.

Диференцијални дијагностички критеријуми за хиперкортизацију

Индикатори	Болест Итенко-Цусхинга	Кортикостером	Синдром ектопичне производње АЦТХ
Клиничке манифестације хиперкортизије	Изражено	Изражено	Може се изразити у потпуности
Доба пацијената	20-40 година	20-50 година	40-70 година
Меласма	Мало изражено, ретко	Недостаје	Интензивно
Калијум у плазми	Нормално или смањено	Нормално или смањено	Значајно смањен
АЦТХ у плазми	До 200 пг/мл	Није утврђено	100-1000 пг / мл
Кортизол у плазми	Повећана за 2-3 пута	Повећана за 2-3 пута	Повећано 3-5 пута
17-ОЦ у урину	Повећана за 2-3 пута	Повећана за 2-3 пута	Повећано 3-5 пута
Реакција дексаметазона	Позитивно или негативно	Негативно	Позитивно или негативно
Реакција на метопирон	Позитивно или негативно	Негативно	Позитивно или негативно

Прецизнији дијагностички критеријум је одређивање АЦТХ у плазми. Са Исенко-Цусхинговом болешћу, ниво хормона се често подиже поподне и ноћу и, по правилу, не порасте изнад 200 пг / мл. Код пацијената са туморима надбубрежног кортекса, АЦТХ или није откривен, или је у нормалним границама. Са синдромом ектопичне производње, АЦТХ индекси садржаја адренокортикотропног хормона код већине пацијената су изнад 200 пг / мл. У Цусхинг болест знатно повећан АЦТХ је откривен у вратну вену и временске синуса, док ектопичних тумора Откривање високе концентрације АЦТХ у вену зависи од тумора локацији.

Садржај кортизола у плазми и урину и 17 једнако АЦС у урину повећава са Цусхинг болести и глиукостеромах и значајно повећана код пацијената са ектопичном АЦТХ синдроме производима. Од велике важности за диференцијалну дијагнозу су тестови са дексаметазоном и метопиром.

Већина пацијената са именовањем болести Цусхинговим на 2 мг дексаметазона 4 пута дневно током 2 дана, смањење нивоа 17-АЦС у свакодневном урину више од 50% али 10% болесника таквог одговор није примећено. Код глукостерома смањење садржаја 17-АЦС након примене дексаметазона се не појављује. Код пацијената са синдромом ектопичне производње, реакција АЦТХ на дексаметазон, као у адренокортикалним туморима, је негативна, али у неким, може бити позитивна. Реакција на метопирон код већине пацијената са Исенко-Цусхинг-овом болестом је позитивна, али код 13% пацијената је могуће имати негативну реакцију. Са глукостеромима - увек негативним, са ектопичним туморима, обично негативним, али код неких пацијената постоји и позитиван.

У свим случајевима хиперкортике није лако наћи разлог за то. На пример, веома је тешко поставити диференцијалну дијагнозу између карцинома хипофизе и синдрома ектопичне производње АЦТХ. ЈД Фацхиние и сар. Посматрао је пацијента са малигним тумором хипофизе, али са клиничким и лабораторијским подацима, као иу синдрому екктопичне АЦТХ производње. Код мушкарца средњих година на позадини губитка тежине, повећан крвни притисак, генерализована меласма, хипокалемична алкалоза, хипергликемија, значајно повећање слободног кортизола у урину и АЦТХ у плазми. Ниво кортизола у плазми и 17-АЦС у урину парадоксално је повећан уз примену дексаметазона и нормално се променио са именовањем метопиропона. Садржај АЦТХ у југуларној и периферној вени је био исти. На пнеумоенцефалографији и каротидној ангиографији откривен је тумор турског седла са супраселним растом. У хистолошком прегледу уклоњеног тумора пронађен је дегранизовани базофилни аденомом хипофизе са цитолошком сликом карцинома. Тако је у овом случају Итенко-Цусхингова болест проузрокована малигним тумором хипофизе.

Симптоми су били исти као у синдрому ектопичне АКТ производње. Подаци пнеумоенцефалографије су дозвољени да се правилно дијагнозе.

Подједнако тешко је разликовати глукостером од синдрома ектопичне АКТ производње. ДЕ Сцхтеингарт и сар. Описао је пацијента у старости од 41 године са клиником Итенко-Цусхинговог синдрома. Узрок хиперкортизолемије био је тумор надбубрежне медуле који луче АЦТХ. Детекција хиперпластичних надбубрежних жлезда и одређивање АЦТХ у венама које потичу из надбубрежних жлеза омогућиле су да се одреди тумор надлактине.

Диференцијална дијагноза између Итхенко- Цусхинг-ове болести, глукостерома и ектопијског тумора понекад је изузетно тешка. Код неких пацијената може се испоручити неколико година након адреналектомије. За све облике хиперкортицизма потребна је најстарија дијагноза, јер је хиперкортизолемија велика претња телу. Ектопијски тумор карактерише малигни курс и метастазе. Касна дијагноза синдрома ектопичне АКТ производње ограничава спровођење мера третмана.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]