Рак дебелог црева

Рак дебелог црева сада заузима треће место међу осталим локализацијама.

Рак дебелог црева чини 98-99% свих карцинома црева, углавном аденокарцинома, мање чести, облика слузи и широча.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епидемиологија

У САД, рак дебелог црева у својој преваленци рангирао је 2 и након малигних тумора коже. Међу осталим малигним лезијама у дебелом цреву доминирају малигни тумори, сачињавају 95-98%, према различитим ауторима.

Рак дебелог црева варира у великој мјери у различитим регионима свијета. Најниже стопе у Африци (1,6 - 5,9 случаја на 100 хиљада људи), просек у јужној и источној Европи (23,6 - 33,8 случајева на 100 хиљада људи), а највећи у западној Европи и Северна Америка (46,3 - 51,7 случаја на 100 хиљада људи).

Са динамиком временских трендова, дошло је до смањења стопе инциденције последњих година у САД-у, у европским земљама као што су Португал, Грчка, Италија и Шпанија. Истовремено, у већини земаља у развоју постоји повећана инциденција ових тумора код мушкараца и жена.

Рак дебелог црева је двоструко већи да утиче на мушкарце као на жене. Најчешћа локализација тумора је сигмоидна (25-30%), а нарочито ректум (око 40%), неки аутори указују на прилично високу учесталост (на основу њихових опсервација) рака цекума. Сви остали делови дебелог црева су ријетко захваћени канцерозним тумором. Ови подаци различито се разликују између различитих аутора, али незнатно - од 3 до 6-8% (за узлазни одјељак колоне, хепатичног и слепог кривина, попречног колатерала и његовог десног сегмента).

Међу становништвом Африке, Азије и Јужне Америке, рак дебелог црева је много ређе него у Европи и Северној Америци, која је наводно због економских проблема - а ипак су имали мање животни век у регионима наведених (и рак дебелог црева настаје у углавном код старијих људи). Такође се верује да је у економски развијеним земљама, виша стопа рака дебелог црева је узроковано бројним функцијама хране који је подржан од стране студија веома великог броја аутора (веће потрошње животињске масти и меса, неки производи конзервансе и тако даље. Д.), као и пуштање у ваздух и воду индустријских предузећа од неких токсичних супстанци са канцерогеним ефектом.

У објашњењу разлика у учесталости рака дебелог црева у регионима у свету су важни и неки разлике бактеријска флора настањене дебело црево из различитих земаља, објашњава снагом, углавном потрошња одређених намирница, а познато је, у великој мери одређује карактер интестиналних флора, од којих неке врсте, можда у току своје виталне активности, могу ослобађати супстанце које имају карциногени ефекат. Очигледно је и значај традиције кулинарске прераде хране из различитих националности.

Истовремено, открило да канцерогене супстанце наћи у веома ниским концентрацијама у неким намирницама (афлатоксина, Н-нитро-једињења, полицикличних ароматичних угљоводоника, итд) и канцерогених материја, који могу настати током припреме хране, систематско коришћење ових производи се, типично повећава инциденцу рака једњака, желуца и јетре и мали ефекат на повећање учесталости рака дебелог црева. Стога се може претпоставити да неке врсте (истегнућа) бактерија производе читавог живота канцерогена оних сасвим "бенигна", тј. Е. Нон-сами канцерогени, производе варења хране која допире дебелог црева и дуго одложеног у њему (пре следеће дефекације). Заиста, неки бактеријски сојеви су способни да произведу карциногене и мутагене агенсе (метилазокситонол испарљиве феноле, пиролидин, итд) и садрже одговарајуће ензиме. Развој карциногена у дебелом цреву ових микроорганизама зависи од природе исхране; од повећања садржаја мекиње у исхрани доприноси смањењу производњу канцерогена и смањити учесталост рака дебелог црева.

Спекулише се да су неки народи једу углавном биљне хране имају велики обим цревима је због тога чешће него људи у Европи и Северној Америци, као резултат смањења времена контакта могућих канцерогених агенаса са слузокоже дебелог црева, њихову апсорпцију смањује , а самим тим и смањење фреквенције карцинома лезија колона.

С друге стране, постоји мишљење да појава карцинома дебелог црева предиспада констипацију. Међутим, пошто је рак дебелог црева чешћи код старијих особа, као и запртје, тешко је издвојити специфичан ефекат сваког од ових фактора на инциденцију канцерогенезе.

Рак дебелог црева може се десити у било ком добу, укључујући и децу и адолесценте. Међутим, најчешће се налази у старијим старосним групама: у 60-69 години и 70-79 година - 28 и 18%. Интересантно је напоменути да се код људи најстарије старосне групе (80-89 година и више) његова учесталост опет смањује, приближавајући се онима младих; Разлози за ову промену у учесталости рака код старијих и сенилаца нису јасни.

Стога, проучавање епидемиологије рака дебелог црева и специфичних карактеристика његове појаве не допушта нам да изражавамо довољно јасна и убедљива мишљења о етиологији и патогенези ове болести.

Ако покушате да повежете појаву малигних тумора са неким локалним променама у погођеном органу, прво морате имати на уму хроничне инфламаторне процесе и тзв. Прецанцерозне болести.

Против позадини улцерозног колитиса у Сједињеним Америчким Државама, Великој Британији и скандинавским земљама, вероватноће развоја рака дебелог црева повећава за 8-30 пута, и то се јавља у млађем узрасту него у општој популацији (у просеку 20 година раније); 5-годишња опстанка ових пацијената након операције је скоро 3 пута нижа.

Без сумње је значај наследног фактора, нарочито многих случајева појављивања колоректалног карцинома код потомака у породицама које су у претходним случајевима ове локализације малигног тумора описане. У неким облицима наслеђене породичне полипоза (Гарднер синдром, јувенилни почетак фамилијарна полипоза колона) полипа дегенерацију у рака, према литератури, постоји веома високе фреквенције - до 95% и горе.

Од индустријских опасности, најчешће се открива зависност фреквенције карцинома дебелог црева на азбестозу. Несумњиво је, такође, значајан утицај хроничног зрачења на развој малигних тумора, укључујући и дебело црево.

Скреће пажњу на одређеном облику рака дебелог црева - такозвани примарни карцином мултипле (истовремена појава тумора рака различите локализације, у овом случају, дебело црево), која настаје, према различитим ауторима, око 5% случајева. Симултани појав туморских фокуса на неколико локација индиректно указује на један узрок њиховог порекла.

Тако, упркос мноштву хипотеза, узроци и патогенеза рака дебелог црева, као рак уопште, још увек су нејасне, али све чињенице и претпоставке горе може у одређеној мери објашњавају високу учесталост рака у неким регионима у односу на друге.

[6], [7], [8], [9], [10]

Узроци рак дебелог црева

Неки истраживачи верују да је рак дебелог црева "јавља само у оболелим ткивима слузнице -. Због запаљенских, ерозивним улцерозни, Сцарри процесе који доводе до ненормалног епитела одговор и доприноси тумора"

Утврђено је да аденоми дебелог црева могу изазвати рак. Бројни аутори запажају интересантну зависност: већа је величина аденома, то је већа вероватноћа његовог малигнитета; најопаснији је малигнизација такозваних влажних аденомаса.

[11], [12], [13],

Фактори ризика

У развоју рака дебелог црева су важни дијететски фактори, нарочито придају велики значај потрошњи животињске масти, недостатак биљних влакана у исхрани, пасивну животног стила. Као резултат великог црева химус улази малу количину (која смањује рефлексне моторне активности црева) са високим садржајем жучних киселина, масне киселине, неутралне масти. Ове промене у хемијском саставу цревног садржаја, полако кроз црева и дуго у контакту са слузокоже, поред директног иритант да изазове поремећаје и микрофлоре, што заузврат мења састав микробне ензима (бета-глукуронидазе, алфа-дегидрооксидаза ет ал.). Са овим променама уопште и повезују повећање инциденце функционалних, инфламаторних и, што је најважније, новообразователних процеса у дебелом цреву.

Недавно се верује да неке супстанце имају заштитна својства против карциногенезе у дебелом цреву.

То укључује: аскорбинску киселину, селен, витамине А, бета-каротен, витамин Е.

Наследни фактори такође играју важну улогу у развоју приближно 20% случајева колоректалног карцинома, повећавајући за 2-3 пута већи ризик од појаве у крвним сродницима.

Улцерозни колитис је утврђени фактор ризика за развој колоректалног карцинома. Са дужим трајањем болести више од 20 година и лезијом целог црева, вероватноћа тумора повећава се на 24%.

Би преканцерозних стања укључују и полипе, атопијски фамилијарну полипоза дебелог црева, Гарднера синдром, Пеутз-Дзхигерса, Турк, Цронките Цанада, породица јувенилни полипоза и аденом, дивертикулоза, Кронова болест, адрецтал фистула (1%), хронична унтреатед пукотине у ректуму.

Учесталост детекције аденоматозних полипа дебелог црева варира од 1,6 до 12%. Уз потпуну колоноскопију, полипи и виљусни тумори се налазе код 20-50% људи старијих од 50 година, а старија старосна група, то је већи проценат детекције. Сматра се да је самотна аденоматозна полипска факултативна прецанцерозна болест, а дифузна аденоматоза је обавезан прецанцер.

Постоји спор развој полипа од најједноставније структуре до различитих степена атипије и мукозне дисплазије до развоја канцера (у 70% случајева). Овај процес траје најмање 5 година, а у просјеку траје 10-15 година. Индекс малигнитета за појединачне полипе је 1: 35, за више полипова - 1: 3.

Нозни тумори су егзофитичке формације округлог или подолговатог облика, који имају карактеристичну баршунасту површину. Ово је због обиља вили. По правилу, тумор вилу може бити једнократан. Изолирајте нодуларне и плазеће облике виљусних тумора. Тумор чворишта се налази на широкој основи, понекад се претвара у ногу. Форма колапса нема један туморски чвор.

Дифузна полипоза се појављује чак иу препуберталном добу, али се пуни развојни циклус завршава за 20-25 година, а до 40 година старости, малигнитет се јавља у 100% случајева. Наследна аденоматоза дебелог црева има висок потенцијал за малигнитет. У нездрављеним случајевима, у просеку, смрт долази у доби од 40-42 године, тј. Скоро 25 година раније него код конвенционалног колоректалног карцинома.

Дзхигерса-Пеутз синдром - укупно полипоза дебелог црева, у комбинацији са меланина пигментација на лицу (образима, око уста), слузокожа усана и уста, коже задња површина прстију и малих зглобова, око отвора. Колоректални карцином у овом синдрому се развија у око 38% случајева.

Код турског синдрома, пацијенти са фамилијском полипозом имају медулобластне и глиобластоме (тумори централног нервног система). У клиничкој слици превладавају неуролошки симптоми, а тек тада - симптоми полипоза.

Фор Гарднер синдрома, који је описан у 1953, на типична комбинација аденоматоус полипа дебелог црева, стоматолошким аномалија вишеструке остеоме чељустима и лобање, вишеструке меких ткива тумора (углавном фиброми тип); код многих пацијената се у мезентеријуму танког црева, липома подкожног ткива и других подручја налазе више фиброида.

Спољне манифестације Гарднеровог синдрома често претходи развоју полипа за 10-20 година. Отприлике 10-15 година након појаве полипова дебелог црева развија се дегенерација канцера.

Кронкајт-Цанада синдром је не-наследног полипоза гастроинтестиналног тракта одраслих, у комбинацији са хиперпигментације коже, прошарана витилига, алопеција, лак дистрофија, едем, тета нија, глоситис и катаракте.

Етиологија овог синдрома није позната. Претпоставља се о инфекцији или имунодефицијенцији. Клиничку слику карактерише протеинурија, алопеција, пигментација коже, промене ноктију руку и стопала. Губитак албума повезан је са повећаном продукцијом слузи и великом бројем некрозе полип завршетака. Клинички се манифестује проливом, губитком тежине, бол у стомаку, анорексија, слабост, периодично ослобађање крви током дефекације, повраћање. Смртност је 60%. 15% пацијената развија колоректалне карциноме.

[14], [15], [16], [17]

Патогенеза

Најчешће рак развија у сигмоидни (50%) и слепе (15%) црева, барем - у преосталим деловима (возр Цолон - 12%, зар савијање - 8%, трансверзални цолон - 5%, леви лакат - 5 %, опадајуће дебело црево - 5% случајева).

У ректуму, амбулантно одељење најчешће је погођено раком (73,8% случајева), мање често непопуларним (23,3% случајева) и аналним (2,9% случајева).

Рак дебелог црева се јавља у слузници. Тумор се мало протеже дуж црева. Изван видљивих лица, чак и код ендофитног карцинома, детектује се на удаљености од не више од 4 - 5, обично 1 -2 цм.

После клијања свих слојева цревног зида, туморски процес се накнадно шири на околна ткива и органе. На место дебелог црева, захваћеног тумором, може се спајати ланац великог епифила, танког црева или његовог месентера.

Након развоја инфламаторне фузије, тумор се инфилтрира у органе који се спајају до дебелог црева. Често постоји и ширење тумора према мезентеријуму дебелог црева. Код мушкараца, најчешће се рак ректума проширује на семеналне туберкулозе и простатну жлезду, а код жена у материцу и вагину.

Специфична карактеристика рака дебелог црева је релативно дуго локално ширење тумора (укључујући клијање у околне органе и ткива) у одсуству метастаза у регионалним лимфним чворовима, што може изгледати прилично касно.

Рак дебелог црева према облицима макроскопске структуре подељен је (АМ Ганичкин) у две велике групе: 1) егзофитички и 2) ендофити.

Следећи облици карцинома дебелог црева односе се на егзофитичке:

1. Полипоид у облику тумора на педицу;
2. нодуларни на широкој основи гљива, који излази у лумен црева; може улцерирати;
3. варикоза-папиларни у облику цвјетача, састоји се од неколико чворова различитих величина.

У ректуму је такође изолован плочастог тумора, када равно чвориште уз горњи централни део има исте димензије као и на ивицама. Има равну или чак конкавну површину.

Одређени су следећи ендофитички облици рака дебелог црева:

1. Улцерат у облику равног чира са различитим подигнутим ивицама; може циркулише циркулацију црева, укидајући свој лумен;
2. дифузивно-инфилтрацијски, инфилтрирајући цијелу дебљину зида дебелог црева без јасних граница, узрокујући сужење лумена.

Ексопхитиц формс оф цанцер појављују се чешће на десној страни дебелог црева, они су нодуларни, полипоидни и флееце-папиларни; тумор расте у лумену црева. Ендофитички тумори су чешћи на левој страни дебелог црева. Они су тањири и дифузно инфилтративни, у другом случају, често циркулишу цревни кируршки и сужавају свој лумен.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Симптоми рак дебелог црева

Симптоми рака дебелог црева су различити, зависе од структуре и локације тумора. Почетни период ( "рани рак") је обично без симптома, а ако се утврди, то је углавном само на прегледу стационарно или проктосигмоидоскопија, колоноскопија, баријум клистира или студија прст црева, предузете током другог наводног или постојеће болести црева.

Нешто касније, када рак дебелог црева је већ достигао довољно велики и ту су први знаци тровања рака и неких симптома који указују на опструкција садржаја дебелог црева, постоји низ општих неспецифичних симптома као што су унмотиватед слабост, губитак апетита, губитак тежине, "цревна непријатност "(тежину после јела, надутост и недефинисана карактер замагљен бол у стомаку, румблинг, надимање, нестабилна столица, и тако даље. N.). У будућности симптоми лезија цревних тумора постају јаснији.

Рак дебелог црева са десне стране често се јавља са цревним крварењем, хипохромном анемијом, често са болом. На палпацији, у неким могућим да истражују квргу тумор случајева, који, упркос својој прилично велике величине до тог времена, нису обично оклузије црева, тако симптома црева опструкције за ову локацију малохарактерни тумора. То такође олакшава садржај течности десне половине дебелог црева, који слободно пролази кроз сужени део.

Рак дебелог црева на левој страни често обликује прстенасто сужење њеног лумена; тумор је мање често опипљив, може изазвати грчевити бол у стомаку, промену дијареје и запртје, понекад и слику делимичне опструктивне опструкције. У овом случају, уочите ограничено отицање леве половине стомака и видљиве перисталтице црева. У великом броју случајева, фекалне масе стичу облик у облику траке или неку врсту "овчје столице". Бол се раније јавља када је тумор локализован у аналном прстену, када је локализован у ампули ректума, појављује се у каснијем периоду. Тумори ануса су праћени крварењем дефекације. Тумори дисталног дела ректума могу се лако открити истраживањем прстију.

Симптоми рака дебелог црева карактеришу пет главних синдрома:

1. синдром функционалних знакова без цревних поремећаја;
2. са поремећајима црева;
3. синдром интестиналне пропорције;
4. синдром патолошког пражњења;
5. кршења општег стања пацијената.

Први синдром су бол у стомаку и абдоминални нелагодност феномен (губитак апетита - Мешање хране, мучнина, подригивање, непријатан осећај у устима, сингле повраћање, надутост и осећај тежине у епигастрични региону).

Бол у абдомену се јавља код већине пацијената (до 90%) - први симптоми рака дебелог црева и дебелог црева. Бол може бити трајна, притиска, боли, понекад има грчев карактер. Одбацивање интестиналног садржаја у случају повреде моторичке функције уређаја за илеокецалну оклузију доводи до спастичних контракција илеума, што се клинички манифестује болом у десном илиак региону.

Запаљиви процес у самом тумору и поред њега такође може изазвати бол. Код локализације болова у подручју хепатичког флека, пречник црева треба извести диференцијалну дијагнозу са холециститисом, погоршањем пептичног улкуса. Ако је бол локализован у десном илиак региону, акутни апендицитис треба искључити.

Иницијални симптоми рака дебелог црева - рак колона дебелог црева: мучнина, еруктације, непријатна уста, фрактура, периодични оток, осећај тежине и пуноће у епигастичном региону. Ови симптоми рака дебелог црева концентришу пажњу пацијената, а често и доктора на болести стомака и жучне кесе.

Појаве интестиналног нелагодности објашњавају неурално рефлексне везе илеоцке регије са другим органима абдоминалне шупљине. Повезана са инфламацијом канцер, као и апсорпција разградње производа цревног садржаја кроз црева мукозе модификован предност од функционалних поремећаја желуца, дуоденума и панкреаса, које изражене истим симптомима.

Би синдром цревне симптоми приписали црево указује исказане поремећаје функције рака дебелог црева: констипација, дијареја, констипација промена дијареја, надутост, а брујајаћи у стомак. Узрок интестиналних поремећаја су повреде моторичке функције, паресис, или, обратно, убрзана цревна перисталтина.

Клинички знаци интестиналних поремећаја најчешће се примећују код рака дебелог црева. Ово је због чињенице да ендофитички тумори леве половине брзо доводе до сужавања погођеног подручја црева.

Прогресија туморског процеса доводи до сужења лумена црева и повреде интестиналне пролазности. Пошто је пречник лумена десне колона је скоро 2 пута већа од пречника њеног левог срца, сужење лумена рака дебелог црева и повреде десне половине цревне пропустљивости је много спорије, са изузетком једног тумора илеоцекалног вентила, где ометање може доћи до веома рано.

Дакле, опструкција црева компликује (у приближно 73% случајева) канцер леве половине, а мање често канцер десне половине дебелог црева.

Комплетна опструкција у региону тумора је ретка, међутим, знаци опструкције се појавити када сужавање 1,0 -. 0,6 цм цревне опструкције се обично развија у каснијим фазама рака, али у неким случајевима то је, то доводи пацијенте до болнице.

Међу симптомима рака дебелог црева, значајан значај треба посветити патолошким излучивањима. Лекција крви, слузи и гној са мембраном током дефецације је најкарактеристичнији симптом карцинома ректума, али се може приметити код рака дебелог црева, нарочито његове лијеве половине.

Анализа клиничких опсервација показује да крв у столици може бити не само у напредним стадијумима рака. Са егзофитичном карциномом, крв може се појавити у раним фазама, са ендофитним формама, па се ретко посматрају патолошка пражњења. Пуно пражњење код карцинома дебелог црева је ретко. Дневни губитак крви је просечно око 2 мл.

Постоје кршења општег стања пацијената. Међу раним манифестацијама, на првом месту су симптоми рака дебелог црева као анемија, грозница, општа болест, слабост и емациација. Ова слика је типична за рак десне половице дебелог црева, нарочито слепе и узлазне.

Код пацијената са очигледним благостањем јављају се општи недостаци, слабост, повећани замор и брз замор. После тога, примећена је бледица коже, у студији крви - хипохромна анемија, понекад температура (телесна температура 37,5 ° Ц) је једини први знак рака дебелог црева.

Повећање температуре (до 39 ° Ц) као почетни симптом релативно ријетко Међу клиничких симптома рака дебелог црева и последица, очигледно, инфламаторни и тумор фокуси реактивне обима ретроперитонеал масти, регионални лимфни чворови, као и апсорпције производе тумора распад.

Према већини лекара, анемија (хемоглобин испод 90 г / л) је повезан са опијања као резултат апсорпције распада производа тумора и заражених цревног садржаја, али не могу искључити, а ефекти неуро-рефлек са илеоцекалног црева, што доводи до нарушавања хематопоезе функције.

У трећини пацијената са раком, анемија је једини клинички знак малигног процеса. Хипохромна анемија као независна болест може се дијагностиковати када је клинички, радиолошки и чак оперативно искључен канцер десне половине дебелог црева.

Проређивање се јавља када је процес рака далеко далеко у комбинацији са другим симптомима и нема велику независну вредност. Међу општим поремећајима пацијентовог тела у карциному треба се приписати такав симптом као и губитак пластичних својстава везивног ткива, што се изражава узрочним изгледом хернија стомака абдомена.

Поред пет група симптома који су раније наведени, треба обратити пажњу на важне објективне симптоме карцинома дебелог црева - отпорног тумора. Присуство палпабилног тумора директно указује на изражену клиничку слику рака дебелог црева, али то не значи немогућност радикалног хируршког третмана. Тумор се одређује објективним испитивањем код скоро сваког трећег пацијента, чешће са канцем слепе и узлазне дебелог црева, хепатичког флека, мање ређе у сигмоидном дебелом цреву.

Пажљиво и сврсисходно откривање иницијалних клиничких манифестација омогућава не само сумњу, већ и одговарајуће детаљно испитивање да благовремено препознају рак дебелог црева.

Курс и компликације

Ток болести постепено напредује. Постоји повећање анемије, повећана ЕСР, манифестује се грозница, канцерска кахексија напредује. Често у фецесу постоји додатак слузи, гној. Стицање тумор могу за захвате околно цревне петље жлезде и сродних органа, перитонеум због реакције и појаве адхезије у неким случајевима, конгломерат се формира веома велики.

Очекивани век пацијената без третмана је 2-4 година Смрт наступа од исцрпљености или компликација: обилном интестиналног крварења, перфорације црева са каснијег развоја перитонитиса, цревне опструкције, као и последица метастаза.

[24], [25], [26], [27]

Фазе

Постоје 4 стадијума рака дебелог црева:

1. Мали тумор, ограничен мукозним или субмукозним слојем;
2. тумор који расте у мишићном слоју и чак у серозну мембрану, али нема проксималне и далеке метастазе;
3. тумор који има метастазе у регионалним лимфним чворовима;
4. тумор који се шири на оближње органе или са више метастаза.

Тачније одражава разноликост примарног туморског процеса и међународног система класификације метастаза ТНМ.

У зависности од величине примарног тумора, разликују се Тис (карцинома ин ситу) и Т1-Т4. Одсуство или присуство метастаза у регионалним и удаљеним лимфним чворовима означава се као Н0-Н1 и Н4 (категорије Н2 и Н3 се не примјењују); одсуство или присуство удаљених метастаза - као М0 и Ми. Хистопатолошка градација рака се такође користи (према хистолошком прегледу узорака биопсије) - Ги, Г2 и Г3, што значи висок, средњи и низак степен диференцијације ћелија карцинома.

Онкологи користе ову класификацију у још детаљнијој верзији.

Према макроскопској слици, издвојена је егзофитичка форма рака (чешће је у десном делу дебелог црева) и ендофитичка (чешће у левим деловима дебелог црева). Екопхитиц цанцер је туберозни тумор који чешће седи на широкој бази и расте у лумену црева, обично полипидног или папиларног карцинома. Током раста, тумор може понекад узроковати делимичну или потпуну оптерећеност црева, његова површина може бити некротична, што доводи до цревних крварења. Ендофитички рак шири се преко зида црева, често га окружује кружно и према перитонеуму. Тумор је шири или улцерозни облик рака. Приликом хистолошког прегледа, најчешће се открива аденокарцином, много ређе - чврст и мукозни канцер.

Метастазе у регионалним лимфним чворовима често се посматрају само у касном периоду болести. У јетри најчешће се налазе даљинске метастазе.

Рак ректума најчешће је локализован у ампули, постоје улцеративни, папиломатозни, фунгоидни и инфилтративни облици. Хистолошки облик колоректалног карцинома такође може бити различит; аденокарцином, желатинозни, чврст канцер, ретко карцином сквамозних ћелија. У порасту, тумор избацује у сусједне органе: бешику, материцу, кичму. Метастазе рак ректума у регионалне лимфне чворове, кичму, јетру.

Рак дебелог црева је локализован у било ком од својих одјељења, али најчешће у ректуму. У ректуму је уобичајено да се издвоји нижи не-популарни део, једнак приближно 5 цм, средње популаран (5-10 цм) и горњи ампулар (10-15 цм). Друго место у фреквенцији заузима сигмоид дебело црево, треће - дебело црево. У дебелом цреву може се утицати на било који од његових три дела, али чешће се тумор налази у јетрићима и узорцима слепила. Типично, тумор расте на једном чвору, али је и развој мултицентричног карцинома, обично генетски повезан са полипозом, такође могућ.

Клиничка класификација колоректалног карцинома ТНМ-а (ИУЦН, 2003)

Т - примарни тумор:

Тк - недовољни подаци за процјену примарног тумора;

Т0 - примарни тумор није детектован;

Тис - интраепителна или са мукозном инвазијом;

Т1 - тумор инфилтрира интестинални зид у субмуцозу;

Т2 - тумор инфилтрира мишићни слој цревног зида;

Т3 - тумор инфилтрира надземну мембрану или ткиво непритонизованих подручја дебелог црева и ректума;

Т4 - тумор изазива висцерални перитонеум или се директно шири на суседне органе и структуре.

Регионалних лимфних чворова и су околоободоцхние околоприамокисхецхние и лимфним чворовима лоцирана дуж илеума, десно дебелог црева, средњи дебелог црева, напустио колике, инфериорна мезентериане и горње ректалне (хемороида), унутрашње крстима артерије.

Нк - недовољни подаци за процјену регионалних лимфних чворова;

Н0 - нема знакова метастатског учешћа регионалних лимфних чворова;

Н1 - метастазе у 1 - 3 регионалне лимфне чворове; Н2 - метастазе у 4 или више регионалних лимфних чворова. М - дистантне метастазе:

Мк - недовољни подаци за дефинисање удаљених метастаза;

М0 - нема знакова удаљених метастаза; М1 - постоје далеке метастазе.

Груписање по фазама

Фаза 0 - Тис Н0 М0

Корак И

• Т1 Н0 М0
• Т2 Н0 М0

Фаза ИИ

• ТЗ N0 М0
• Х4 Н0 М0

Фаза ИИИ

• Сваки Т Н1 М0
• Сваки Т Н2 М0

Фаза ИВ - Било који Т било који НМ

Стагинг оф тхе Дуке (стаге Дукес) Ј.Дукес (Г.Дукес (1932)) идентификовао четири стадијума рака дебелог црева:

• А. Тумор је локализован у слузокожи интестиналног зида, а не клијањем других слојева. Ова група укључује полипидне, лако одстранљиве туморе са улцерираном површином.
• Б. Тумор је улцериран, сви слојеви цревног зида расте и чак су фиксирани, међутим, по правилу, метастазе у регионалним лимфним чворовима нису примећене.
• Ц. Тумор исте природе као у групи "Б", али са присуством метастаза у регионалним лимфним чворовима.
• Д. Ова група представља примарни тумор са метастазама удаљене органе.

[28], [29], [30], [31]

Клиничка класификација канцера аналног канала ТНМ-а (ИУЦН, 2003)

Т - примарни тумор:

Тк - недовољни подаци за процјену примарног тумора;

Т0 - примарни тумор није детектован;

Tis - преинвазивная карцинома;

Т1 - тумор до 2 цм у највећој димензији;

Т2 - тумор до 5 цм у највећој димензији;

Т3 - тумор више од 5 цм у највећој димензији;

Т4 - тумор било које величине, кичући суседне органе: вагину, уретру, бешику (укључивање једног мишићног сфинктера није класификовано као Т4). Н - регионални лимфни чворови:

Нк - недовољни подаци за процјену регионалних лимфних чворова;

Н0 - нема знакова метастатског учешћа регионалних лимфних чворова;

Н1 - метастазе у циркулаторним лимфним чворовима;

Н2 - метастазе у илиак или ингвиналним лимфним чворовима са једне стране;

Н3 - метастазе у ректуму и ингвиналним лимфним чворовима и / или у илиак и / или ингвинал на обе стране.

Груписање по фазама

Фаза 0

• Тис Н0 М0

Корак И

• Т1 Н0 М0

Фаза ИИ

• Т2 Н0 М0
• ТЗ N0 М0

Стаге ИИИА

• Т1 Н1 М0
• Т2 Н1 М0
• ТЗ N1 М0
• Х4 Н0 М0

Стаге ИИИБ

• Х4 Н1 М0
• Сваки Т Н2, Н3 М0

ИВ степен

• Било које Т било које НМ

[32], [33], [34], [35]

Обрасци

Класично, према предлогу АМ Ганицхкина (1970), разликују се шест клиничких облика рака дебелог црева:

1. токсично-анемична, коју карактерише преваленција општих поремећаја и прогресивна хипохромна анемија;
2. Ентероколитис, карактерисан симптомским комплексом доминантних цревних поремећаја;
3. Диспепсија, у којој преовладавају функционални поремећаји гастроинтестиналног тракта; Такви пацијенти се често испитују са дијагнозом гастритиса, пептичног улкуса, рака желуца, хроничног панкреатитиса;
4. обтуратионал, што је карактеристично за рани појаву симптомског комплекса цревне пермеабилности;
5. псевдовоспалителнуиу међу основним клиничким манифестацијама чији изражаја симптоми запаљења у перитонеалну шупљину: абдоминални бол, иритација перитонеума и абдоминални зид мишића стрес, грозница, леукоцитозу и повећати ЕСР убрзање; Овај симптоматски комплекс је клиничка манифестација инфламаторног процеса, често повезана са раком дебелог црева;
6. тумор атипичан, који се карактерише присуством палпабилног тумора у абдоминалној шупљини уз низак степен клиничких симптома болести.

Макроскопски облици и обрасци раста

У зависности од природе раста, разликују се следећи облици рака дебелог црева:

1. егзофитни - плакирани, полипозни, груби-хуммоки;
2. прелазни (еко- и ендофитични) - канцер у облику канџе;
3. ендопхитиц - ендопхитиц-улцеративе анд диффусе-инфилтративе

У десној половини дебелог црева и ампуларном одсеку ректума, чешће се примењују егзофитни канцери. Код рака леве половине дебелог црева и ректосигмоидне поделе, ендофитички раст је карактеристичнији.

[36], [37], [38],

Микроскопска структура

Према Међународној хистолошкој класификацији церебралних тумора (ВХО бр. 15, Женева, 1981), разликују се следећи тумори канцера:

1. аденокарцином;
2. муцинозни (мукозни) аденокарцином;
3. карцинома цистичне ћелије;
4. сквамозни карцином;
5. карцинома гландуларне сквамозне ћелије;
6. недиференцирани рак;
7. некласификовани рак.

Аденокарцином представља више од 90% свих карцинома у дебелом цреву и ректуму. Тумор је конструисан од атипичног жлезног епитела, који формира различите структуре - цевасте, ацинарне, папиларне. Истовремено, могуће је различити степен диференцијације рака.

Карактерише га изузетно диференциране аденокарцинома хистолошке и цитолошке карактеристике нормалног оригиналног епитела, са истим врстом тумора гландуларним структура, изграђено од усисне колоноцита, међу којима Панетовим ћелијама и Кулцхитскии. У лумену жлезда постоји довољна количина секрета. Слабо диференцираног аденокарцинома карактерише хистолошким и цитолошких карактеристика тек личи на нормалан епител - ћелије изузетно полиморфна, постоји велики број атипичне митозе. Гоблетне ћелије нису откривене. Жлезде које формирају ове ћелије такође су веома разноврсне. Умерено диференциран аденокарцином је рак, у скупу хистолошких знакова који заузимају средњу позицију између бунара и малодиференцированих тумора.

Рак слуха је аденокарцином, који се одликује израженом производњом слузи. Постоји 2 врсте овог тумора. Први тип - тумор има жлезну структуру, муцин се налази у лумену жлезда, а последњи подсећају на "језера", испуњена слузи; Поред тога, мучин је присутан у стоми тумора. Други тип је тумор изграђен од праменова или група ћелија окружених слузи. За оба типа рака мукокутана, процена степена диференцијације је неопходна за исте критеријуме као и за аденокарцином.

Крицоид-ћелијски карцином је тумор који се састоји искључиво од крикоидних ћелија, у цитоплазми чији се мукозни садржај налази.

Карцином сквамозних ћелија у дебелом цреву и сигмоидном колону је изузетно ретко. То се јавља углавном у зони преласка између ректума и аналног канала. Тумор конструисан атипичних сквамозних ћелија, које карактерише интерћелијски мостовима и кератина - интрацелуларни (неороговеваиусцхи рака) и ванћелијски (кератинизинг карцином). Сквамозни сквамозни карцином кератинизма је изузетно ретко тумор.

Карцином гвожђа-сквамозних ћелија је изузетно ретка варијанта тумора, која представља две компоненте - аденокарцином и карцином сквамозних ћелија. У аденокарциному се понекад примећују мала жаришта трансформације сквамозних ћелија.

Ундиференцирани рак је тумор изграђен од атипичних епителних ћелија који не садрже слуз и не формирају жлезде. Ћелије тумора су чешће полиморфне, понекад мономорфне, у облику слојева и праменова раздвојених неравном стромом везивног ткива.

Ако хистолошки откривени тумор не спада у неку од горе наведених и описаних категорија, они говоре о не-класификованом раку.

Класификација СЗО (1981) такође идентификује групу тумора у анусу и анусу. У аналном каналу разликују се сљедећи хистолошки тип рака:

1. сквамозна ћелија;
2. канцер, који подсећа на базалне ћелије (басалоид);
3. муцоепидермоид;
4. аденокарцином;
5. недиференциран;
6. некласификовано.

Карцином сквамозних ћелија често има структуру не-кератинизирајуће и изузетно ретке - кератинизирајуће. Рак који подсећа на базалне ћелије (базалоид) се препоручује да се назива "клоакогени рак", према морфологији, такође варира зависно од степена диференцијације. Рак мукоепидермоида је комбинација слузи, епидермоидних ћелија и ћелија средњег типа. Аденокарцином у аналном каналу подељен је на три варијанте: ректални тип, аденокарцином ректалних жлезда и аденокарцином у ректалној фистули.

Да би се проценио степен малигнитета рака дебелог црева, поред хистолошки тип карцинома и степена диференцијације, неопходно је размотрити дубину зида инвазије, ћелијске полиморфизам, митотску активност, лимфоцита реаговања и фибробласта строме тумора ширења облику.

Метастазира рак дебелог црева лимфогено у регионалне лимфне чвороге и хематогено у јетру. У случајевима напредног рака, понекад се откривају хематогене метастазе у костима, плућима, надбубрежним жлездама и мозгу. Међутим, по правилу, таква локализација секундарних туморских чворова је ријетка, а чешће чак иу случају смрти, процес је ограничен на оштећење јетре. У неким случајевима могуће су метастазе имплантације у облику перитонеалне карцинома.

Међународна хистолошка класификација тумора црева

Епителијални тумори.

1. Аденокарцином (75 - 80% случајева). Према Међународној хистолошкој класификацији СЗО, назначен је степен његове диференцијације (висока, средња, ниско диференцирана).
2. Мучкутани аденокарцином (до 10-12% случајева).
3. Крицоидни карцином (до 3-4%).
4. Скуамоус целл царцинома (до 2%).
5. Ундиференцирани рак.
6. Карценоиди.
7. Мешани карциноид-аденокарцином.

Не-епителни (мезенхимални тумори).

1. Гастроинтестинални стромални тумор (ГИСТ).
2. Леиомиосарком.
3. Ангиосаркома.
4. Саркома Капоси.
5. Меланома.
6. Малигни лимфом.
7. Малигна неурилемома (Сцхваннома).

Већина малигни тумори дебелог црева аденокарцином има структуру (приближно 90% пацијената), најмање - аденокарцином слузокожу (мукозе рак), печатни прстен карцином (мукотселлиулиарного рак), сквамозних (Стратум и неороговеваиусцхи) и једнолику рак.

Компликације и посљедице

Најчешћа компликација је опструкција црева, која се развија као резултат опструкције лумена црева тумором. То се јавља код 10-15% пацијената. Развој опструктивне опструкције код канцера леве половине дебелог црева је опажен 4 до 6 пута чешће него код рака десне половине. Повремено, опструкција црева може бити узрокована инвагинацијом ексопхиталли растућег тумора, укривљеност шарке петље, погођене тумором.

Запаљење ткива у околним ткивима се развија код 12 - 35% пацијената. Истовремено се развија клиничка слика апсцеса или флегма. Ако је патолошки процес локализован у цекуму, може се наставити под костима акутног апендицитиса у фази апендикуларног инфилтрата.

За тешке облике клиничког тока спадају канцерозни тумори компликовани перфорацијом цревног зида (2-5% случајева). Перфорација тумора може се десити у правцу абдоминалног зида или ретроперитонеалног простора, као иу слободну абдоминалну шупљину; У ретким случајевима, индиректна перфорација тумора у абдоминалну шупљину долази кроз пробој апсцеса који се налази око тумора.

Продужено задржавање густих столица може довести до стварања улкуса под притиском у цреву непосредно изнад тумора и руптуре зида (дијастатска перфорација - перфорација прелива). Клиничка слика дијастатске перфорације одликује се посебном тежином протока. Повећање клиничке слике интестиналне опструкције са наглим развојем брзо текућег перитонитиса је индикатор перфорације од преплављеног црева.

Како се развој рака дебелог црева шири на сусједне органе (у 15-20% случајева). Када тумор расте у перикардијалном ткиву, приложено је уретер и бубрег, дисурични поремећаји, умерена хематурија и албуминурија. У формирању колоне-уробубичне фистуле, може постојати пнеуматурија, па чак и фекалурија.

Клијање ретроперитонеал део дуоденума и панкреаса клинички карактерише порастом бола, појаве пролива, мучнина, повраћање и погоршање општег стања пацијента. Интерни фистуле током клијања од рака дебелог црева често отварају у танком цреву, мокраћне бешике и желуца, али може да се развије патолошки анастомозу са дванаестопалачном, жучи и између различитих делова дебелог црева.

Са ширењем рака дебелог црева на стомаку код пацијената примећен је осећај тежине у епигастичном региону, мучнина, еруктација, поновљено повраћање. Са клијањем материце и његових додавака постоје болови у доњем делу стомака, менструални циклус је узнемирен, излази из крви или мукопурулентне вагине.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Метастазе рака дебелог црева

Метастаза се јавља лимфогено (30% случајева), хематогено (50% случајева) и имплантација (20% случајева).

Главни начин метастазирања рака дебелог црева је лимфогени, са лимфним чворовима првог реда који се налазе на месту везивања мезентерије до зида црева. Након тога, утичу на лимфне чворове у фисији месентеричних судова, а касније и на лимфне чворове корена мезентерије.

Милес је идентификовао главне зоне регионалних метастаза рака и ректума већ 1908. Године. Показао је да се ширење туморског процеса одвија у три правца: узлазно, бочно и спуштање.

Лимпхогениц ширење колоректални канцер јавља током горњих ректалним лимфатика у аноректалне чворова, а затим на лимфних чворова налазе на дну доње мезентеричне артерије и даље у ретроперитонеалном преаорталние и пара-аорте лимфне чворове. Такође је могуће метастазе колоректалног карцинома у средњем хемороида артеријама до илиац лимфним чворовима, као ретроградна дуж доња хемороида артерија у ингвиналних лимфним чворовима. Регионални лимфни чворови у канцерима дебелог црева и ректума, према различитим ауторима, утичу на 40-60% посматрања.

Педигрее метастазе покрива адрецтал, горње ректалне и инфериорне мезентерична чворове, латерал намаз погађа просеку ректалне, затварање, интерна бедрене и заједнички бедрене чворове, са надоле пропагатион утиче ингвиналног лимфне чворове.

Одређени су бројни регуларности метастазе колоректалног карцинома у зависности од одељења у којем је тумор локализован. Верује се да рак верхнеампулиарного одељења често метастазе погођене лимфне чворове дуж горње ректално, доњу мезентериане и аорту, рака нижи и среднеампулиарного одељења - бедрене лимфне чворове и карлице чворове, а током аналног канцера - Цолон ингвиналних лимфне чворове.

Лимфогена метастаза је један од разлога што је вероватноћа рецидива након операције за рак дебелог црева веома висока. Стога, у операцији карцинома ректума, систем лимфних дренажа се увек сматра једним од главних циљева, ефекат на који би могли побољшати дугорочне резултате.

[45], [46], [47]

Хематогене метастазе

У срцу хематогеног ширења рака лежи процес емболизације од стране ћелија карцинома венских изливних тракта из органа погођених малигним туморима. Пенетрација ћелија карцинома у венске посуде се јавља углавном као резултат инвазије и уништења зидова ћелија тумором. Као што је познато, већи део венске крви у систему супериорних и инфериорних месентеричних вена улази у портал и само из дисталног дела ректума прелије у доњу вену. Ове анатомске карактеристике циркулационог система дебелог црева објашњавају зашто рак ове локализације метастазирају пре свега на јетру. Синхроне метастазе у јетри се развијају у 10-15% пацијената са раком дебелог црева. Друго место у учесталости далеких метастаза заузима плућа, при чему су метастазе најчешће вишеструке. Метастазе у плућима од карцинома дебелог црева детектоване су на обдукцијама покојника у 22,3% опсервација.

Ређе него у јетри и плућима, али још увек релативно често јавља метастазе рака дебелог црева у кости скелета: у крстима и лумбалне кичме, карличне кости, ребара, грудне кости, бутине, кост, у мозгу.

Имплантациона метастаза

Након клијање цела дебљина зида црева и излазним ћелија канцера тумора серозу може имплантира на површину перитонеума, на површини здравог слузнице у проксимално и дистално налази на тумора деловима црева, као и околна органа и ткива.

Ћелије тумора најчешће се придржавају париеталног или висцералног перитонеума, који се појављује убрзо као карактеристична проширена ерупција на просјеку. Бомбице су густе на додир и обично имају сиво-бијеле боје. У абдоминалној шупљини појављује се асцитна течност, која је, по правилу, хеморагична.

Дијагностика рак дебелог црева

Дијагноза рака дебелог црева врши следеће главне задатке:

• утврђивање локализације колоректалног карцинома, његов степен, анатомски облик раста и морфолошка структура;
• одређивање локалне и дугорочне преваленције туморског процеса;
• Процена општег стања пацијента и функције виталних органа и система.

Испитивање пацијента започиње пажљивим истраживањем жалби, историјом болести. У случају физичког прегледа треба обратити пажњу на боју коже, стање периферних лимфних чворова, у већој мери ингвиналном. Са палпацијом стомака може се открити формација слична тумору, обично са великом величином тумора, као и болна инфилтрација која указује на везивање упале. Код осиромашених пацијената, јетра погођене метастазама могу бити палпабилне.

Објективно истраживање завршава палпацијом ректума, а код жена - са вагиналним прегледом. Истраживање прстију је ефикасно код 70% пацијената. Ако се тумор достигне прстом, онда је могуће одредити његову локализацију са ивице, као и покретљивост у односу на околне структуре.

Проктосигмоидоскопија може дијагностиковати рак ректума и ниже дивизија сигмоидног колона, дефинисати њен обим, анатомски облик раста, као и изводи биопсију да одреди морфолошку структуру тумора.

Рентгенски преглед дебелог црева омогућава препознавању до 90% тумора. Као контрастни агенс најчешће се користи баријум сулфат. Контрастна супстанца може се узимати кроз уста и након тога се прати напредак дуж гастроинтестиналног тракта уз помоћ поновљених рентгенских студија. Често употребљавају контраст код клизача. Техника таквог рентгенског прегледа (ирригоскопија) састоји се од следећих фаза:

• проучавање контура црева када је испуњено контрастом;
• испитивање рељефа слузокожа после дјелимичне евакуације црева;
• Студија након увођења у црево ваздуха (двоструко контрастна).

Рендгенски знаци рака дебелог црева:

• опструкција лумена црева са израженом деформацијом контура;
• сужење лумена црева;
• попуњавање дефеката;
• равна "ниша" у контуру црева;
• промена у рељефу црева слузокоже;
• одсуство перисталиса на измењеном сегменту црева;
• Крутост цревног зида;
• кршење евакуације контраста.

Колоноскопија је ендоскопска метода истраживања дебелог црева. Овај метод дијагнозе је доступан за туморе до 1 цм у пречнику, који се често одређују иригоскопијом. Нажалост, није увек могуће извести потпуну колоноскопију. У том смислу, читаво црево треба прегледати и уз помоћ колоноскопије и ирригоскопије. Ово је од посебног значаја код вишеструких лезија великог црева, када дистално лоцирани тумор смањује лумен црева и не дозвољава да колоноскоп прође изван сужавајућег места. Према томе, горе наведени тумори се дијагнозе током операције или, још горе, после ње. Визуелна дијагностика у колоноскопији је нужно морфолошки потврђена.

За критеријумима вредновања Т теоретски идеална метода је ендоскопски ултразвук. Ултразвучна колоноскопија је предложен као метод за одређивање дијагнозе епителних тумора дебелог црева, омогућавајући Ендоскопских критеријума ултразвучну разликовати бенигне и малигне туморе, одредити дубину инвазије интестиналног зида, да се утврди присуство метастаза у регионалним лимфним чворовима.

Уз помоћ ултразвучне колоноскопије могуће је доћи до недоступности по природи, количини и квалитету дијагностичких информација:

• откривање и процењивање на основу познате ендоскопске семиотике различитих неоплазми дебелог црева, одређивање њихове природе, величине, врсте раста, добијања фрагмената ткива за морфолошку студију;
• утврђивање одсуства или присуства инвазије тумора (укључујући и процену његове дубине) откривеног тумора у дебљину зида дебелог црева;
• утврђивање локалног преваленца откривених малигних тумора, укључивањем у њима у близини погођеног подручја цревног зида органа и ткива, регионалних кавернозних лимфних чворова.

Утврђено је да је осјетљивост ултразвучне колоноскопије у диференцијалној дијагнози епителних неоплазма дебелог црева 96,7%, специфичност 82,4%.

Тачан одређивање дубине туморске инвазије колона зида могу у 75,4% случајева, најбољи резултати су добијени при постављању инвазије ТК и Т4, где дијагностичка тачност била 88,2%, и 100 респективно.

Тачност ултразвучне колоноскопије за визуализацију регионалних лимфних чворова је 80,3%, осетљивост - 90,9%, специфичност - 74,4%. При процени природе визуализованих цекалних лимфних чворова ултразвуком, дијагностичка тачност је 63.6% и

У компаративном аспекту, разматрана је могућност ултразвучне колоноскопије и других инструменталних дијагностичких метода.

Према свим критеријумима процене ефикасности, метода ултразвучне колоноскопије прелази рутину (прецизност је већа за 9,5%, осјетљивост за 8,2, специфичност за 11,8%). Ултразвучна колоноскопија за дијагностичку ефикасност је супериорнија у односу на рентгенску методу за проучавање неоплазми великог црева. Тачност ултразвучне колоноскопије била је виша за 6,7%, осетљивост на 20, специфичност за 10%.

Стога, ултразвук колоноскопија је највише информативно неинвазивна, понављају, безбедна метода објективно одређивањем дијагностику епителних тумора дебелог црева, дијагностичка ефикасност је значајно супериорна оној свих рутинских метода хардвера и инструменталним дијагностика, до тада примењује у клиничкој онкологији.

Могућност утврђивања присуства клијавости тумора кроз цревни зид методом компјутерске томографије (ЦТ) је врло ограничена у поређењу са ЕУС. Заиста, добар осетљивост РТ (82-89%), док поред ниске специфичност (51%), углавном због чињенице да је тумор има спољну ивицу неправилног облика окружен едематозног околоректалнои масно ткиво, због онога што се дешава степ ревалоризацију дистрибуција.

Нуклеарна магнетна резонанца (МРИ) не може проценити тумора инфилтрацију ректалног зида са високом тачношћу, али као ЦТ даје добру индикацију о умешаности околних ткива и структуре и на 81 -82% од предвиђених лезије метастаза у регионалним лимфним чворовима.

Што се тиче критеријум евалуације Н, одређене информације могу се добити еус, карлици ЦТ и НМР. Специфичније студија попут лимфангиографииа, интерститалну лимпхосцинтиграпхи (са Тц-99м решење трисулфид антимон колоидном убризганог до дубине од 4 цм у свакој седалисхно-процтал јаме), ректалну лимпхосцинтиграпхи (са Тц-99м - колоидног раствора сумпора калаја је убризган у субмукозне слој ректум помоћу специјалног иглу кроз процтосцопе) иммунолимфостсинтиграфииа и ректума са моноклоналним антителима се користе за побољшање тачности дијагнозе лимфног чвора метастазе.

На крају, у погледу критеријума за оцењивање познато да синхрони метастазе јетре јављају у 10-15% пацијената са колоректалним карциномом, манифестује болом у десном горњем квадранту абдомена: право горњи квадрант, право задњи део груди, или десном рамену. Бол може бити хроничан или акутан, узрокован крварењем или некрозом метастаза. Проширење јетре може се дијагностиковати рутинским клиничким прегледом пацијената који се не жале. Ехотомографииа јетре (УС) је прва метода у дијагностици метастаза, али мање прецизан од ЦТ или МРИ, посебно код болесника са дифузним паренхимске оштећења јетре, пошто фиброза ткива и ожиљака може да маскира присуство малих тумора. Међутим, ЦТ и НМР не треба користити када нема јасне индикације. Пацијентима чије метастазе у јетри дијагностикује ултразвуком треба да прође преоперативну транскутану биопсију иглица како би боље планирали хируршки третман.

Да планирамо третман и одредимо прогнозу болести, неопходно је одредити карактеристике биолошке агресивности тумора са различитим стопама раста, а самим тим и различитих кинетичких и клиничких карактеристика.

Најважнији су оперативни маркери, као што су ЦЕА, степен диференцијације, индекси пролиферације ћелија, плоидија ДНК. Тест са раком-ембрионалним антигеном (ЦЕА) је користан и представља основу за праћење пацијента и помаже у прогнозирању. Заиста, постоји јасна корелација између предоперативног нивоа ЦЕА, диференцијације и стадијума болести. У високо диференцираним туморима, ЦЕА је повећан у 61% случајева, док у случајевима ниског степена само у 3,5% случајева. Поред тога, ЦЕА вредности су у корелацији са фазама туморског процеса (што је више запостављена фаза, то је већа ЦЕА).

Степен диференцијације туморских ћелија (Г) је још један корисни преоперативни параметар који може помоћи у биолошкој процени тумора колона. Тренутно се разликују четири степена диференцијације: Г1 - високо диференцирани тумори; Г2 - тумори средње диференцијације; Г3 - тумори ниског степена; Г4 - недиференцирани тумори. Ова класификација се заснива на анализи различитих критеријума гастопатологацхеских тумор ћелије, као што индексу митозе, поларитет језгра губитка, величину језгра гиперхроматизм, атипију жлездама и ћелија, плеоморпхисм и инвазивности. Око 20% тумора ректума је високо диференцирано, 50% средње диференцијације, преосталих 30% су слабо диференциране и неједначене. Истакнуто је да је степен диференцијације јасно повезана са метастазама у лимфним чворовима: Заиста, метастаза у лимфним чворовима су примећени у Гл, Г2 и Г3-4 у 25, 50 и 80%, респективно.

Хистограм проточне цитометрије колоректалног карцинома ДЊ је извршен у поређењу са величином тумора, постојањем Дукеа, степеном диференцијације, преоперативним нивоом ЦЕА и опстанком пацијента. У студији ДНК диплоиди у туморима је статистички лошију прогнозу (П = 0,017) са не-диплоидном ДНК поређењу са диплоидном ДНК, али већина лошом прогнозом у присуству тетраплоидне ћелија у ДНК тумора.

Скрининг рака дебелог црева

До данас се траже начини и методе раног откривања канцера и прекомерних болести дебелог црева. Без сумње је сврсисходност обављања превентивних прегледа ради откривања болести дебелог црева. Међутим, током прегледа лекар се суочава са бројним потешкоћама и, прије свега, неспремношћу практично здравог лица да пролази кроз такве поступке као што су ректоскопија, колоноскопија итд. Због тога је неопходно развити организовано лако изводљиво истраживање. Ово је тренутно тест за фекалну окултну крв, која је развијена почетком 1960-их, а од 1977. Године уведена је у широку клиничку праксу. Ова метода је заснована на чувеној реакцији гвајакола, коју је модернизовао Грегор и назвао "тест хемокултуре".

До сада је хемокултни тест једини тест скрининга за присуство колоректалног карцинома. Једноставно је у извршењу, не захтијева велике трошкове. Овај тест се широко користи у Европи и САД-у, као иу југоисточној Азији и Јапану. Уз помоћ теста хемокултуре, могуће је смањити смртност од колоректалног карцинома за 14-18%.

Скрининг колоректалног карцинома треба провести најмање једном на сваке две године. Са позитивним резултатом, сваки пацијент мора извршити колоноскопију.

Пошто се рак дебелог црева развија првенствено од полипса, који се такође може открити тестом хемокуланта, овај метод се може сматрати не само као методом раног откривања канцера, већ и као метод превенције. Откривање и лечење полипова дебелог црева представља важну превентивну мјеру у смањењу рака ректума и дебелог црева.

У Сједињеним Државама предложен је још један тест скрининга за рано откривање рака ректума и дебелог црева. Метода се заснива на анализи слузи, узета из ректума. Обојен са Сцхиффовим реагенсом, слуз мења своју боју ако постоји неоплазија у дебелом цреву. Метода је једноставна, јефтина, брза и не даје велики проценат лажних позитивних и лажно негативних резултата. На тест је приложен сет за његово извршење.

Недавно је значајан интерес био узрокован развојем домаћих и страних истраживача, омогућавајући генетски преглед колоректалног карцинома. Ћелије рака колоректалних ћелија се излучују фецесом, пружајући потенцијал за рано откривање болести неинвазивном техником.

Метода се заснива на детекцији мутантних гена ТП53, БАТ26, К-КА5 у изолованој од столице и помноженој са ДНК полимеразне ланчане реакције (ПЦР) из колоректалних тумора. Ова техника је у развоју, али када је у питању прихватљива осетљивост и специфичност, као и трошкови његових перспектива, то је веома обећавајуће.

Недавно је за скрининг колоректалног карцинома предложено скротално испитивање туморске М2-пируват киназе. Ова метода омогућава откривање некроинтестиналних тумора у дебелом цреву, карактерише се високом осетљивошћу и специфичности. Резултати примене ове технике још нису описани у домаћој литератури.

Да би се побољшао квалитет дијагностике, неопходно је увести скрининг тестове у клиничку праксу уз накнадну примјену радиолошких и ендоскопских метода, као и даљњи научни развој критеријума који омогућавају формирање групе са високим ризиком.

[48], [49], [50], [51], [52]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза колоректалног карцинома толостои спроведено туберкулозним лезија црева, доброћудних тумора, полипа, сарком и дебелог црева. Понекад дебело црево се одређује Палпација роундед да неискусан лекари често само сматрати као тумор, али често је једноставно акумулација измета у цревима, а следећег дана пред опипљиве "тумор" није дефинисан. Ако је формирање тумора отклоњено у десном делу илеа, то може бити апендикуларни инфилтрат.

Третман рак дебелог црева

Рак дебелог црева се лечи хируршки. Код хемотерапије у неоперабилним случајевима прописују се 5-флуороурацил и флуороуфур; први лек у већини случајева даје најбољи резултат. Међутим, ефекат хемотерапије је краткотрајан и примећен је само код половине пацијената са раком дебелог црева.

У неким случајевима, радиотерапија се изводи пре или након операције. Међутим, ефикасност овог третмана није висока. У тежим случајевима, када је могуће извршити радикалне операцију (ресекција лезије) и нарушеног гут пермеабилност раде палијативна операција који се састоји од искључивања лезија бајпас анастомоза црева преклапањем или ректални канцер преклапањем анус праетернатуралис. Симптоматска терапија лековима у далекосежним случајевима сведена је на постављање антиспазмодика, уз врло тешке болове - и опојне аналгетике. Са крварењем и хипохромном анемијом, хемостатици, препарати гвожђа, трансфузија крви су ефикасни.

Лечење рака дебелог црева је да изведе хируршку процедуру.

Пре операције на дебелом цреву, пацијентима је потребна пре-оперативна припрема за чишћење црева. Последњих година, приликом припреме црева, користите фортранет, растворено у 3 литре воде. Примијењен је и ортхограде прање црева увођењем 6 -8 Л изотоничног раствора кроз сонду инсталирану у дуоденуму. Мање често користе дијеталну храну и чисте клистере.

Хируршко лечење рака дебелог црева зависи од локације тумора, присуства или одсуства компликација и метастаза, општег стања пацијента. У одсуству компликација (перфорација, опструкција) и метастаза, извршене су радикалне операције - уклањање погођених делова црева заједно са мезентеријским и регионалним лимфним чворовима.

Код рака, право половина дебелог црева врши дешњак хемицолецтоми (уклони терминалног илеума дужине 15 - 20 цм, слепог црева, узлазном и десне половине попречне колона), довршавајући операција тип илеотрансверзоанастомоза суперпоситион енд-то-страну или страну-то-сиде. Код рака средњег трећине попречном колона ресекцију врши попречно црево, комплетирање њена колоколоанастомозом тип крају до крај. У рака леве колона лефт-сидед хемицолецтоми извршене (уклањање део попречне колона, силазне дебелог црева и сигмоидни црева део) преклапање трансверзосигмоанастомоза. У рака сигмоидног колона ресекције са уклањањем регионалних лимфних чворова.

У присуству компликација као што је црева, перфорација или упала с развојем перитонитиса, извршити двостепену ресекцију дебелог црева са спољним уклањањем цревних садржаја. Најчешће, из категорије таквих операција, имплементира се оперативни приручник за Хартманн. Операција се предлаже за лечење канцера сигмоидног колона и ректо-сигмоидног дела. Чрезак се ресектује чврсто шивање дисталног дела и екстракција споља у облику проксималне колостомије. Рестаурација континуитета црева се врши након одређеног времена у одсуству релапса или метастаза.

Ако не буде стално тумора или удаљене метастазе палијативно операција се изводи како би се спречило цревне опструкције: палијативно ресекције, наметање бајпас илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, или наметнути колостомију.

Хемотерапија након оперативног третмана рака дебелог црева прописана је пацијентима са туморским растом целе дебљине цревног зида и присуством метастаза у регионалним лимфним чворовима. У напредној фази болести, приступи хемотерапији зависе од општег стања пацијента и индивидуални. У овој ситуацији, она има за циљ побољшање квалитета живота.

Главни метод лечења колоректалног карцинома остаје хируршки. Радикална хирургија за колоректални рак има за циљ уклањање тумора и регионалних лимфних чворова.

Савремени принципи хируршког лечења колоректалног карцинома су:

• уклањање чирева у нападнутом делу једне јединице са влакнима неуроваскуларне снопа са високом васкуларне лигације, полази у 10 цм изнад тумора и нижим 5 цм за тумора дебелог црева и најмање 2 цм у ректум;
• укупна мезоректумектомија (уклањање ректума са околним влакнима, васкуларно-нервне структуре и лимфне чворове, ограничена висцерална фасција) треба извршити на акутни начин;
• да обезбеде бочне границе ресекције у ректално мезоректум рака потребно уклонити без оштећења карличног аутономне нерве (доњотрбушни, нерава и крсног карлице плексус). Уклањање тумори низхнеампулиарного средњорочно и ректума мора бити праћена укупним мезоректумектомиеи док рак верхнеампулиарного одељења довољна да ограничи ресекције мезоректум преко 5 цм дистално од тумора;
• за локализованог карцинома дисталног ректума (Т1-2 Н0М0), налази више од 2 цм од дентат линије, дозволила имплементацију интервенција у сфинктеросохраниаиусцхих обавезно морфолошког контролу хируршких маргина.

Најчешће, рак ректума укључује абдоминалну перинеално ректално екстирпацију, ректну ректалну ректалну ректу; абдоминална анална ресекција ректума с редукцијом сигмоидног колона (или попречног црева), операција Хартмана (опструктивна ресекција).

Избор методе радикалне хирургије за рак ректума углавном је одређен даљином тумора од ануса. Када се тумор налази на удаљености од мање од 6 - 7 цм од ануса, примењује се абдоминална перинеална екстирација ректума. Положај тумора на удаљености од 6 - 7 цм од ануса омогућује извођење сфинктер операција (абдоминална анална ресекција с смањењем сигмоидног колона).

Када је постављена изнад тумора 10 до 12 цм од ануса погодног предње ресекције ректума. Трансабдоминални ресекција ректума и сигмоидног колона монитрано сингле-баррел Цолостоми (Хартманн корак, обструцтиве ресекција) се проводи на локацији изнад тумора 10 до 12 цм од ануса и немогућности обављања из неког разлога предње ресекције ректума (нпр за хитну операцију извршена у вези са опструкцијом црева, када се интервенција одвија на непрепадану чврстоћу).

Палијативна операција се врши развојем тешких симптома опструкције црева и немогућности извођења радикалне операције. Они се састоје од наметања колостомије са двоструком бубреком или сигмома у предњем абдоминалном зиду у левом дијелу.

Упркос бројним сумњама у оправданост коришћења лапароскопских технологија у лечењу малигних болести, у интервенције за рак дебелог црева постепено се уводе минимално инвазивне методе. Треба напоменути да у садашњој литератури постоје подаци о прилично значајном искуству извођења лапароскопских антериорних ресекција за канцер.

Прелиминарно искуство показује да је употреба лапараскопски помажених интервенција на ректуму за малигне неоплазме оправдана и оправдана. Употреба лапароскопских технологија доводи до смањења броја постоперативних компликација, смањења тежине синдрома бола и смањења потребе за опојним аналгетицима. Лапароскопске технологије омогућавају операцију ректума уз поштовање свих онколошких принципа, обезбеђујући неопходне границе и количине ресекција. Неки негативни ефекти на очекиване предности лапароскопске операције примећују се када је неопходно извршити минилапаротомске резове за уклањање резидованог црева.

За коначну пресуду о локацији и улогама лапароскопских интервенција у операцији карцинома ректума неопходно је сачекати резултате мултицентричних, проспективних, рандомизованих, упоредних студија које су у току.

Код канцера дисталних делова стадијума ИИИ ректума, тј. Када тумор герминише све слојеве цревног зида и прерасте у масно ткиво, а такође и када метастатске лезије регионалних лимфних чворова користе комбиноване методе лечења које побољшавају дугорочне резултате. Ово је због чињенице да се локорегионално понављање након хируршког лечења рака ректума износи од 20 до 40%.

Излаз тумора изван висцералне фасције ректума је показатељ преоперативне радиотерапије. Када су регионални лимфни чворови оштећени, преоперативну радиотерапију треба допунити постоперативном хемотерапијом или радиотерапијом.

Тренутно научници траже методе које омогућавају повећање дозе зрачења која се испоручује тумору и областима регионалних метастаза, а истовремено штити здраву ткиву. Овај метод је хипоксидација. Утврђено је да у условима хипоксије тело постаје отпорније на агресију зрачења. Због тога, као радиопротектора, почела је да се користи мешавина хипоксичне гасе која садржи 91% азота и 9% кисеоника (ГГС-9).

Уопштено гледано, преоперативне интензивно радиотерапија користећи Хипоксични смеше гасова (ХГМ-9) може повећати укупне дозе 25% испоручује тумору, и могућим областима регионалне метастазе, без повећања броја и озбиљност заједничких гредним реакцијама.

Повећање доза зрачења до 25 Ги ДОС побољшава параметре петогодишњег преживљавања пацијената у поређењу са радикалним хируршким третманом за 16,4% (РНТС назван по НН Блокхин).

Обрада се користи да утиче на тумор и његов директни пут расподеле, тј. Зоне регионалних лимфогених метастаза и хемотерапија доприносе уништавању субклиничких метастаза.

За хемотерапију колоректалног карцинома, "Клиника клинике Маио": комбинација 5-флуороурацила и леуковарина се широко користи широм свијета. Ова комбинација значајно повећава опстанак пацијената и најчешће се користи као стандард неге.

Појава нових цитостатика (таксана, гемцитабин, инхибитори топоизомера И, тирапазамин, СФТ итд.) Отвара могућност истраживања оптимизације хемороидиотерапије.

Прогноза

Петогодишњи преживљавање зависи, пре свега, на стадијуму болести, хистолошкој структури и облику раста тумора. Прогноза је повољнија ако се операција изводи у И-ИИ стадијуму болести, са егзофитичким тумором, посебно ако има висок степен диференцијације. Прогноза је мање повољна код младих пацијената, нарочито код аналног рака.

Петогодишњи опстанак пацијената са раком ректума са регионалним метастазама је 42,7%, док у одсуству метастаза - 70,8%.

[53], [54], [55], [56]