Фарингомицосис

Пхарингомицосис (тонзиломикоза, гљивична инфекција усне шупљине, гљивични фарингитис, гљивични тонзилитис, гљивична инфекција грла, дрозд) - фарингитис (тонзилитис) узрокован гљивицама. Фарингитис је упала слузнице орофаринкса. Тонзилитис је запаљење једне или више лимфоидних формација цоли ждрела, најчешће крајника. У већини случајева, болест је узрокована гљивицама сличним квасцу, мање плијесни.

[1], [2], [3], [4],

Епидемиологија

Учесталост фарингомикозе у протеклих 10 година драматично се повећала и износи 30-45% у структури инфективних лезија ждрела и крајника. Пораст броја пацијената са овом патологијом је последица значајног повећања броја фактора ризика за њихов развој, међу којима водеће позиције заузимају иатрогена имунодефицијенцијска стања настала као резултат масивне антибактеријске терапије, продужене употребе глукокортикоида и имуносупресивних лекова за рак, болести крви, ХИВ инфекцију, ендокринопатију, Х Такве ситуације имају све предуслове за развој фарингомикозе, јер узрочници болести су опортунистичке гљиве. С, сапрофитни на слузници орофаринкса иу околини.

Проблем фарингомикозе добија значајан друштвени значај не само због повећане дистрибуције, већ и због тога што је гљивична инфекција орофаринкса тежа од других инфламаторних процеса ове локализације. Гљивична инфекција орофаринкса може бити примарни фокус дисеминиране висцералне микозе или узрока гљивичне сепсе.

У детињству је учесталост фарингомикоза велика. Посебно честа кандидијаза оралне слузнице код новорођенчади (дрозд). Појава кандидијазе повезана је са непотпуношћу формирања имунолошке заштите код новорођенчади од ефеката микотичке инфекције. Пхарингомицосис често погађа старију дјецу. У многим од њих, почетак болести је повезан са гљивичном инфекцијом у раном узрасту и непотпуном елиминацијом патогена из извора инфекције.

Код одрасле популације, гљивица се дијагностицира са истом учесталошћу у доби од 16 до 70 година, ау неким случајевима чак иу старијој доби.

Узроци фарингомикоза

Главни узрочници фарингомикозе су различити типови гљивица сличних квасцима рода Цандида (у 93% случајева): Ц. Албицанс, Ц. Тропицалис, Ц.крусеи, Ц. Глабрата, Ц. Парапсиллосис, С. Стеллатоидеа, Ц. Интермедиа, С. Брумпти, Ц саке ет ал., Ц. Албицанс (у 50% случајева) се сматра главним узрочником, Ц. Стеллатоидеа је други по учесталости појаве. Ова врста је по морфолошким и биохемијским својствима слична код Ц. Албицанс, а многи аутори их идентификују.

У 5% случајева, гљивичне лезије орофаринкса узроковане су гљивицама плесни родова Геотрицхум, Аспергиллус, Пенициллиум, итд.

[5], [6], [7], [8]

Фактори ризика

Развој болести се подстиче дуготрајном применом антибиотика, кортикостероида, цитостатика, повреда и хроничних инфламаторних процеса у ждрелу, шећерној болести, туберкулози, хипо-и авитаминози.

[9], [10],

Патогенеза

Главни узрочници фарингомикозе су различити типови гљивица сличних квасцима рода Цандида (у 93% случајева): Ц. Албицанс, Ц. Тропицалис, Ц.крусеи, Ц. Глабрата, Ц. Парапсиллосис, С. Стеллатоидеа, Ц. Интермедиа, С. Брумпти, Ц саке ет ал., Ц. Албицанс (у 50% случајева) се сматра главним узрочником, Ц. Стеллатоидеа је други по учесталости појаве. Ова врста је по морфолошким и биохемијским својствима слична код Ц. Албицанс, а многи аутори их идентификују.

У 5% случајева, гљивичне лезије орофаринкса узроковане су гљивицама плесни родова Геотрицхум, Аспергиллус, Пенициллиум, итд.

Симптоми фарингомикоза

Код фарингомикозе, пацијенти се жале на нелагодност у грлу, пецкање, сувоћу, бол, шкакљање, које су израженије него код бактеријских лезија ждријела. Бол је умереног интензитета, када се појачава гутање и гутање иритантне хране. Пацијенти су забележили зрачење бола у субмандибуларном региону, на предњој површини врата и у уху. Специфични знаци фарингомикозе су детекција плака, едем слузокоже и изражени феномени интоксикације. Такође, фарингомикоза карактерише честа егзацербација (2-10 пута годишње) и развој болести у било ком узрасту.

Клинички ток фарингомикозе може бити акутан и хроничан. Процес је локализован углавном на тонзиле, палатинске лукове, задњу страну грла. Пацијенти имају осећај гребања, печења и нелагодности у ждријелу, слабост, главобољу, ниску температуру. Са фарингомикозом изазваном гљивицама сличним квасцима, у фаринксу се налазе беличасти фластери различитих величина, који се лако уклањају, излажући подручја хиперемичних мукозних мембрана, рјеђе крвареће улцерације. Пхарингомицосис узроковане плијесни гљива, карактеризира чињеница да су рација жућкасто, тешко уклонити, што може изазвати сумњу на присутност дифтерије у грлу. Могуће је ширење гљивица на гркљан, једњак, формирање паратонсиларних апсцеса.

[11], [12]

Обрасци

У складу са локализацијом микотичких лезија, емитује:

• цхеилите;
• глоссит;
• стоматитис;
• гингивитис;
• тонзилитис
• фарингит.

Према клиничком току разликују се следећи облици фарингомикоза:

• акутно:
• хронично.

У многим случајевима акутни процес постаје хроничан због неправилне дијагнозе и нерационалног третмана.

Клиничке и морфолошке варијанте фарингомикозе:

• псеудомембрански. Одликује се белим мрљама сирастог изгледа, које се скидају са светло црвеном базом, понекад са површином која крвари:
• еритематозни (катарални). Карактерише је еритем са глатком "лакираном" површином, док пацијенти примећују бол, пецкање, сувоћу у устима;
• хиперпластични. У усној шупљини, нађене су беле тачке и плакови које је тешко одвојити од основног епитела;
• ерозивни и улцеративни.

[13], [14]

Дијагностика фарингомикоза

Током истраживања, неопходно је узети у обзир следеће податке: време почетка болести, карактеристике курса. Неопходно је утврдити да ли је пацијент претходно имао паратонсиллитис и паратонсиларне апсцесе, учесталост, трајање и природу егзацербација тонзилитиса. Размотрите претходни третман (локални или општи), његову ефикасност. Неопходно је утврдити да ли је пацијент био третиран антибиотицима, глукокортикоидима, цитостатицима (трајање и интензитет третмана), посебно индустријским и кућним условима, претходним болестима, алергијском историјом. Треба имати на уму да су код пацијената са фарингомикозом уочени чести егзацербације, одсуство или мали ефекат стандардних метода лечења.

[15], [16]

Физички преглед

При прегледу се откривају следеће морфолошке промене: инфилтрација слузокоже, дилатација и убризгавање крвних судова, дескуаматион епитела. Карактеристичан клинички знак хроничног фарингитиса гљивичне етиологије је неуједначена хиперемија и инфилтрација слузокоже стражњег зида ждрела. У односу на субатрофију, забележено је повећање бочних јастука. Често се, на основу описаних патолошких промена, откривају беличасти, сирасти, лако отклоњени шкури, под којима се откривају места ерозије слузнице. У случају улцерозно-некротичног облика гљивичног тонзилитиса, рације се шире изван палатинских тонзила до палатинских лукова и меког, а понекад и тврдог непца. Детекција плака и унилатералних оштећења сматрају се патогномоничним дијагностичким знаковима фарингомикозе.

Код хроничног тонзилитиса, преглед се врши ван периода погоршања. Потребно је обратити пажњу на боју слузнице орофаринкса, тонзиле, природу напада (њихову боју, преваленцију), величину крајника, степен отицања, конзистенцију (густу или лабаву), кохезију са рукама, присуство гнојних садржаја у празнинама. Обавезно прегледајте језички крајник (обратите пажњу на његову боју, величину, присуство напада), лимфне чворове.

[17]

Лабораторијски тестови

Може се посумњати на гљивичну лезију ждрела на основу ендоскопских података, али су методе миколошких лабораторијских истраживања од кључног значаја за исправну дијагнозу. У исто време, једном примљени негативни резултати не указују на одсуство гљивичне болести, па је у овој ситуацији потребно спровести поновљена испитивања патолошког исцједка. Истовремено, један раст гљива у усевима не указује увек на гљивичну инфекцију.

Приликом миколошког прегледа спроводи се микроскопија, а затим сејање патолошког исцједка на храњивом медију. За тачну дијагнозу је важно правилно сакупљање патолошког материјала за истраживање. Мете са површине крајника обично се лако уклањају. Велике, густе рације се уклањају на стакленој плочици са ушним пинцетама и, без расипања, прекривене са другим стакленим стаклом. Леан сцурфс се уклањају са Волкмам жлицом, пажљиво како се не би повредило ткиво.

Када је кандидијаза крајника важна микроскопска анализа и нативног и обојеног лека. При бојању по Романовском-Гиемси откривене су споре квасних гљива рода Цандида. Ћелије гљиве су округле или издужене, јасно је видљив процес пупљења, као и нити псеудомицелија. Микелијум гљивица сличних квасцима рода Цандида састоји се од снопова издужених ћелија, повезаних у ланцима, који наликују правом мицелију. Прави мицелиј је дуга цијев подијељена попречним преградама с једном љуском. Псеудомикелијум нема заједничку љуску. Морфолошке особине гљиве рода Цандида сматрају се једном од поузданих особина које га разликују од других гљива.

У почетној фази болести, микроскопија плака открива акумулацију гљивичних бластоспора, а нити псеудо-мицелијума су изоловане или одсутне. Усред болести, у размазу се виде накупине гљивичних ћелија и бројне нити псеудомикелија. Према томе, прецизна дијагноза се може утврдити већ према микроскопском прегледу.

Културне студије сматрају се једном од важних метода за дијагнозу кандидијазе. Користећи ове методе, не само да потврдите дијагнозу гљивичне болести, већ и одредите врсту патогена, процените ефикасност лечења.

Код сетве на изборним срединама код пацијената са фарингомикозом, гљивице сличне квасцу рода Цандида најчешће су изоловане. Приликом сијања на Сабуро медијум, у свакој тачки садње се посматра равномеран раст гљивица сличних квасцима рода Цандида (да би се искључиле грешке, сијање се врши у 2-4 епрувете).

Код хроничног тонзилитиса, када нема плака, сејање се врши на следећи начин. Материјал за засијавање се узима из оба крајника и стражњег зида ждријела стерилним памучним штапићем. Тампони су стављени у стерилне епрувете са течном Сабуро течношћу, а затим у термостату 24 сата на амбијенталној температури од 27-28 ° Ц. Након тога, материјал се субкултивише на Сабуро чврсту медијуму истовремено у 3 епрувете. Након пресађивања, епрувете се поново стављају у термостат 8-10 дана. Већ на 4. Дан, гљиве рода Цандида дају карактеристичан раст колонија округлих, белих или беличасто-сивих, њихова површина је конвексна, глатка и сјајна, текстура је згрушана.

Ако се гљивице нађу у микроскопском прегледу крајника, оне се такође могу разликовати када се засаде у чистој култури. По правилу, забележен је континуирани раст (30-45 хиљада колонија у 1 мл).

Поред тога, клинички тестови крви (укључујући ХИВ инфекцију, маркери хепатитиса, сифилис), урин се морају урадити, урин мора бити одређен, нивои глукозе у крви и параметри имунограма морају бити одређени.

Дакле, дијагноза гљивичних инфекција ждрела заснива се на:

• клинички подаци;
• откривање гљивица микроскопијом размаза са слузокоже;
• позитивни резултати приликом сетве на изборне хранљиве подлоге.

[18], [19], [20], [21], [22]

Сцреенинг

Метода скрининга за детекцију фарингомикозе је микроскопија нативног и обојеног препарата из слузокоже жлезде и површине крајника.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика треба да се изводи са акутним бактеријским фарингитисом и тонзилитисом, гримизном грозницом, дифтеријом, туберкулозом, сифилисом, ангиналним обликом инфективне мононуклеозе, ангином Симановским-Плут-Винцентом, малигним неоплазмама.

[23], [24]

Индикације за консултације са другим специјалистима

Потребно је консултовати имунолога да би се идентификовала и исправила стања имунодефицијенције; ендокринолог - утврдити ендокрину патологију, корекцију ендокринопатије; онколог - искључити туморе усне шупљине и ждрела; заразне болести - искључити дифтерију и мононуклеозу.

Третман фарингомикоза

Третман је усмерен на елиминисање гљивичних патогена и корекцију стања имунодефицијенције.

Индикације за хоспитализацију

Комплицирани облици фарингомикозе.

[25], [26], [27], [28]

Лечење лечења фарингомикозе

Општи принципи фармакотерапије гљивичних инфекција орофаринкса:

• Употреба системских антифунгалних лекова мора бити комбинована са локалним дејством на место инфекције;
• Терапија антифунгалним лековима треба да се заснива на резултатима лабораторијске студије о осетљивости гљивица на коришћени лек.

Третман фарингомикозе састоји се у прописивању следећих лекова: таблете нистатин, које се жвачу и облажу примљеном масом са површином ждрела покретима језика и покретима гутања. Уз неефикасност - леворин, декамин. Лезије се премазују са 1% раствором енцијан љубичице, 10% раствором натријум тетрабората у глицеролу, Луголовом раствору.

Уз неефикасност третмана са стандардним дозама флуконазола, итраконазол се прописује 100 мг дневно или кетоконазол 200 мг дневно током месец дана. Итраконазол не делује само на гљивице сличне квасцу рода Цандида, већ и на гљивице плесни.

За пхарингомицосис отпоран на друге антимикотике, амфотерицин Б се даје интравенски у дози од 0,3 мг / кг дневно током 3-7 дана. Лечење фарингомикоза амфотерицином Б и кетоконазолом врши се под контролом биохемијских параметара функције јетре и бубрега, јер ови лекови, посебно амфотерицин Б, имају изражен нефро- и хепатотоксични ефекат.

За системско лечење фарингомикоза користе се лекови следећих група антимикотика:

• полиени: амфотерицин Б, нистатин, леворин, натамицин:
• азол: флуконазол, итраконазол, кетоконазол;
• алиламин: тербинафин.

Флуконазол је најефикаснији за пхарингомицосис, који се прописује 1 пут дневно у дози од 50 или 100 мг, у тешким случајевима - 200 мг. Курс третмана је 7-14 дана.

Алтернативни режими лечења фарингомикоза, који такође трају 7-14 дана, треба узети у обзир следеће;

• Суспензија Леворина (20 000 У / мл) 10-20 мл 3-4 пута дневно; "Суспензија натамицина (2,5%), 1 мл 4-6 пута дневно;
• суспензија нистатина (100 000 У / мл) 5-10 мл 4 пута дневно.

Уз неефикасност третмана са стандардним дозама флуконазола, итраконазол се прописује 100 мг дневно или кетоконазол 200 мг дневно током месец дана. Итраконазол не делује само на гљивице сличне квасцу рода Цандида, већ и на гљивице плесни.

За пхарингомицосис отпоран на друге антимикотике, амфотерицин Б се даје интравенски у дози од 0,3 мг / кг дневно током 3-7 дана. Лечење амфотерицином Б и кетоконазолом врши се под контролом биохемијских параметара функција јетре и бубрега, јер ови лекови, посебно амфотерицин Б, имају изражен нефротоксични и хепатотоксични ефекат.

У случају гљивичних миокуса, најучинковитије се сматрају итраконазол и тербинафин. Курс лечења итраконазолом је 14 дана, 100 мг 1 пут дневно, тербинафин - 8-16 дана, 250 мг 1 пут дневно.

Топикални третман, антисептици и антимикотици (Мирамистин, хидроксикинолин, клотримазол, боракс у глицерину, натамицинска суспензија) користе се за подмазивање, испирање, наводњавање, прање лацуна крајника.

Антимикотици се користе на позадини елиминисања фактора ризика, на пример, неутропеније, пажљивог лечења протеза итд.

Даљње управљање

У случају погоршања фарингомикозе, азоли се дају орално или топикално 7-14 дана, узимајући у обзир осетљивост лека на патоген. Потребно је елиминисати факторе ризика. Након постизања ремисије, врши се анти-релапсни третман са системским антимикотицима или антифунгалним лековима за локалну примену.

Превенција

Главне мере за превенцију фарингомикозе треба да буду усмерене на елиминацију фактора који доприносе активацији гљивичне флоре, наиме, укидање антибиотика, глукокортикоида, корекција гликемијског профила који појачава терапију.

Прогноза

Правовременим лечењем и адекватном антифунгалном терапијом, прогноза је повољна. Приближни рокови инвалидности током погоршања фарингомикозе су 7-14 дана.