Инфекција гениталним херпес симплекс вирусом: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Генитални херпес је рекурентна вирусна болест која се не исцељује у потпуности. Идентификовани су два серотипа вируса херпес симплекса. ХСВ-1 и ХСВ-2; узрок већине случајева понављајућег гениталног херпеса је ХСВ-2. Према серолошким студијама, око 45 милиона људи у САД је заражено ХСВ-2.

Већина људи заражених ХСВ-2 немају дијагнозу гениталног херпеса; они имају благи или асимптоматски ток болести, али ипак, с времена на време, ове особе се појављују у гениталном тракту. У неким случајевима прва клиничка епизода гениталног херпеса манифестује се као озбиљна болест која захтева хоспитализацију. У већини случајева инфекција долази од људи који не знају да имају гениталну инфекцију узроковану ХСВ-ом, или који немају симптоме у време сексуалног контакта.

Употреба антивирусних лекова даје делимичну контролу симптома и знакова херпетичног релапса, ако се користи за лечење прве клиничке епизоде, рецидивних епизода или као дневна супресивна терапија. Међутим, ови лекови не уништавају латентни вирус и не утичу на ризик, учесталост и тежину рецидива након прекида третмана. Рандомизоване студије показују да постоје три антивирусна лијека која пружају клиничко добробит гениталног херпеса: ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Валацикловир је валински естер ацикловира са повећаном апсорпцијом након оралне примене. Фамцикловир, прекурсор пенцикловира, такође има високу биорасположивост када се ординира орално. Локална терапија са ацикловиром је много мање ефикасна од оралног ацикловира, а његова употреба није препоручљива. У епизодама ХСВ инфекције, пацијенти са ХИВ инфицираном могу захтевати агресивније терапије. Код појединаца са поремећеним имунолошким статусом, епизоде болести могу бити дуже и теже. Препоручује се неколико сљедећих режима дозирања за ацикловир како за прву, тако и за поновљену епизоду, с обзиром на значајно клиничко искуство, мишљење стручњака и дозирање лекова одобрених од стране ФДА.

Прва клиничка епизода гениталног херпеса

Збрињавање пацијената са првим клиничким епизоду гениталног херпеса подразумева примену антивирусних лекова и саветовања о карактеристикама ове инфекције, сексуалним могућностима и фетуса преноса, и метода које могу помоћи смањити ризик од таквог преноса. 5 до 30% првих епизода гениталног херпеса узрокује ХСВ-1, али је поновљени курс типичнији за ХСВ-2 инфекцију. Стога је идентификација типа херпетичне инфекције прогностичке вредности и може бити корисна у савјетовању пацијента о овој болести.

Препоручени режими лечења

Ацикловир 400 мг орално 3 пута дневно током 7-10 дана,

Или Ацицловир 200 мг орално 5 пута дневно током 7-10 дана,

Или Фамцицловир 250 мг орално 3 пута дневно током 7-10 дана,

Или Валацикловир 1,0 г орално 2 пута дневно током 7-10 дана.

НАПОМЕНА: лечење се може наставити ако нема потпуног лечења после 10 дана лечења.

Веће дозе ацикловира (400 мг орално 5 пута дневно) су коришћени у студијама о својим поступцима у лечењу прве епизоду херпес проктитис и оралних инфекција (стоматитис и фарингитис). Није јасно да ли ови типови мукозне инфекције захтевају веће дозе ацикловира од оних који се користе у гениталном херпесу. Валацицловир анд Фамцицловир такође вероватно бити ефикасна у лечењу акутног херпетичног проктитис или оралних инфекција, али клиничко искуство у коришћењу ових лекова још увек недовољни.

Пошто је генитални херпес непрекидна и неизлечива инфекција, саветовање је важан део управљања пацијентом. Иако се саветовање може пружити током прве посете, многи пацијенти користе знање о хроничним аспектима болести након што се акутни период инфекције смањи.

Саветовање болесника са гениталним херпесом треба да садржи следеће позиције:

• Пацијентима са гениталним херпесом треба рећи природни ток болести, наглашавајући потенцијал ризика од поновљених епизода, асимптоматског преноса вируса и сексуалног преноса инфекције.
• Пацијентима треба савјетовати да се уздрже од секса током појаве херпетичних ерупција или продромалних догађаја и да их охрабре да информирају своје сексуалне партнере да су заражени гениталним херпесом. Коришћење кондома треба подстицати током сексуалног односа са новим или неинфицираним сексуалним партнером.
• Сексуални пренос ХСВ-а може се јавити током асимптоматског периода болести, када нема гениталних лезија. Асимптоматски вирусни транспорт је типични за пацијенте заражене ХСВ-2 од ХСВ-1, као и за пацијенте са трајањем болести мање од 12 месеци. Такви пацијенти треба саветовати како би спречили даље ширење инфекције.
• Ризик од неонаталне инфекције треба објаснити свим пацијентима, укључујући и мушкарце. Женама у узрасту која имају генитални херпес треба савјетовати да информишу своје љекове који ће их посматрати током трудноће о њиховој инфекцији.
• Пацијенти са прве епизоде херпес генитапного треба да буду информисани да епизодне рецидиви антивирусна терапија може скратити трајање постојања херпетичних лезија, и супресивна антивирусна терапија може да побољша проток или спречи оживљавање болести.

Повратак гениталног херпеса

Већина пацијената са првом епизодом гениталног херпеса ће касније имати поновљене епизоде гениталних лезија. Епизодична супресивна антивирусна терапија може скратити трајање или побољшати ток релапса. С обзиром на то да је ефикасност антивирусне терапије прилично висока, треба размотрити избор режима лечења са свим пацијентима.

Ако лечење почиње током продромалног периода или током првог дана појаве лезија, то има изражен ефекат код многих пацијената. Ако се изабере епизодна терапија, пацијенту треба обезбедити антивирусни лек или упутство, што указује на то да је неопходно започети терапију на првим знацима продромалног периода или гениталних лезија.

Дневна супресивна терапија смањује инциденцију поновног појављивања гениталног херпеса код најмање 75% пацијената са честим релапсима (тј. 6 или више релапсова годишње). Безбедност и ефикасност су потврђени код пацијената који су примали дневну терапију ацикловиром већ 6 година, а валацикловир и фамцикловир током једне године. Супресивна терапија није повезана са појавом клинички значајне отпорности на ацикловир међу имунокомпетентним пацијентима. После 1 година континуираног супресивна терапија треба да расправља препоручљивости прекида третмана са пацијентом да се процени психолошки спремност пацијента на манифестацијама херпес инфекције и учесталости рецидива, као временом се смањује код већине пацијената. С обзиром на неадекватно искуство са фамцикловир и валацикловир, није препоручљиво користити ове лекове више од годину дана.

Супресивна терапија са ацикловиром смањује, али не спречава, асимптоматско ослобађање вируса. Према томе, није познато у којој мери супресивна терапија може спречити пренос ХСВ-а.

Препоручени режими за лечење повремене инфекције

Ацикловир 400 мг орално 3 пута дневно током 5 дана,

Или Ацицловир 200 мг орално 5 пута дневно током 5 дана,

Или Ацицловир 800 мг орално 2 пута дневно током 5 дана,

Или Фамцицловир 125 мг орално 2 пута дневно током 5 дана,

Или Валацицловир 500 мг орално 2 пута дневно током 5 дана.

Препоручени режими за дневну супресивну терапију

Ацикловир 400 мг орално 2 пута дневно,

Или Фамцицловир 250 мг орално 2 пута дневно,

Или Валацицловир 250 мг орално једном дневно,

Или Валацикловир 500 мг орално једном дневно,

Или Валацикловир 1000 мг орално 1 пут дневно,

Употреба валацикловир у дневној дози од 500 мг у поређењу са његовом употребом у другим дозама била је мање ефикасна код пацијената са врло високом стопом рецидива (више од 10 епизода годишње). Неколико компаративних студија валацикловир и фамцикловир у поређењу са ацикловиром показало је релативно једнаку клиничку ефикасност нових лекова и ацикловир. Међутим, валацикловир и фамцикловир су погоднији за коришћење, што је посебно важно за дуготрајно лечење.

Озбиљан ток болести

Намена интравенозно лечење се препоручује пацијентима са тешким обољењем или компликација потребна хоспитализација (семинированнаиа дис-инфекција, пнеумонија, хепатитис) или компликације централног нервног система (менингитис, енцефалитис).

Препоручена шема

Ацикловир 5-10 мг / кг телесне тежине ИВ сваких 8 сати током 5-7 дана или док се клинички симптоми не ријеше.

Менаџмент сексуалних партнера

Сексуалне партнере пацијената са гениталним херпесом треба прегледати и саветовати. Полне партнере са симптомима треба испитати на исти начин као и сваки пацијент са гениталним лезијама и прописати одговарајући третман. Међутим, код већине особа инфицираних са ХСВ, историја типичних лезија; Такви пацијенти и њихови будући сексуални партнери могу имати користи од прегледа и савјетовања. Тако, чак иу асимптоматских партнера треба да знају да ли је било знак њихове типичне и атипичне гениталних лезија, саветује им да спроведе само испитивање да открију такве губитке у будућности и, у случају појаве таквих лезија, одмах потражити помоћ лекара.

Већина доступних тестова за откривање антитела на ХСВ не дозвољавају диференцијацију антитела на ХСВ-1 и ХСВ-2, те се њихова употреба тренутно не препоручује. Развој и имплементација осјетљивих и типски специфичних комерцијалних тестних система за откривање антитела може помоћи у одређивању даљње тактике управљања пацијентом.

Посебне напомене

Алергије, нетолеранција и нежељене реакције

Алергијске или друге нежељене реакције на ацикловир, валацикловир или фамцикловир се обично не дешавају. Описана је десензитизација према ацикловиру.

ХИВ инфекција

Особе са смањеним имунитетом могу имати продужене епизоде гениталног или перианалног херпеса са тешким симптомима болести.

Лезије изазване ХСВ су прилично честе међу пацијентима зараженим ХИВ-ом, могу бити тешки, болни и нетипични. Периодична или супресивна терапија оралним антивирусним агенсима је често успешна.

Дозе антивирусних лекова потребних за ХИВ инфицираних пацијената који још нису разјашњене, али клиничког искуства јасно показује да код пацијената са ослабљеним имуним системом, третман је успешан при већим дозама антивирусних лекова. У овом случају, употреба ацикловира на 400 мг орално 3-5 пута дневно као у лечењу других пацијената са смањеним имунитетом. Третман треба наставити док се не ријеше клиничке манифестације. Ефикасност фамцикловир, 500 мг двапут дневно, показано је код ХИВ инфицираних особа, манифестованих у смањењу степена релапса и субклиничких манифестација. Код особа са имунодефицијенције валацикловир при дози од 8 грама дневно, понекад повезаних са синдромом сличним хемолитичке синдром уремичног или тромбозне тромбоцитопенијске пурпура. Међутим, у дозама које се препоручују за лечење гениталног херпеса, валацикловир, као и ацикловир и фамцикловир, безбедни су за имунодефицијенте. У тешким облицима болести може се захтевати интравенозно примање ацикуловир у дози од 5 мг / кг сваких 8 сати.

Ако, упркос терапији са ацикловиром, хиперпозитивне лезије у пацијенту и даље постоје, треба претпоставити да је ХСВ сој који је доступан код овог пацијента отпоран на ацикловир; такви пацијенти треба упутити на консултације специјалисте. У тешким облицима болести узроковане сојевима са доказаном или сумњом на резистенцију на ацикловир, треба прописати алтернативни третман. Сви сојеви који су отпорни на ацикловир су такође отпорни на валацикловир и, у већини случајева, на фамцикловир. За лечење гениталног херпеса отпорног на ацикловир, именовање фоскарнета, 40 мг / кг телесне тежине ИВ сваких 8 сати пре решавања клиничких манифестација, често је ефикасно. Примена 1% цидофовир гела на херпетичне лезије такође изгледа ефикасна код многих пацијената.

Трудноћа

Безбедност системске терапије с херпесом ацикловирског гениталног тијела код трудница није утврђена. Глако Веллцоме, заједно са ЦДЦ-ом, наставља да бележи поједине случајеве употребе ацикловир током трудноће како би проценио његову ефикасност и нежељене реакције. Жене које примају ацикловир или валацикловир током трудноће подлежу регистрацији.

До данас, према регистрационим подацима, не постоји повећање ризика од озбиљних оштећења у рођењу или последица терапије ацикловира у поређењу са општом популацијом. Ови подаци омогућавају убеђивање савјетованих жена које су примиле ацикловир током трудноће, сигурност овог лијека. Неопходно је набавити податке како би се извели одређени закључци о ризику од коришћења ацикловира код трудница и фетуса. Употреба валацикловир и фамцикловир је превише ограничена и не дозвољава закључке о сигурности употребе ових лијекова током трудноће.

Ако се прва епизода гениталног херпеса десила током трудноће, можете препоручити орални ацикловир. У присуству опасне струје ХСВ-инфекције код трудница (нпр дисеминоване инфекција, енцефалитис, пнеумонија или хепатитиса) приказане / у администрацији ацикловира. Ове студије примене ацикловира у трудница доводи до претпоставке да ацикловир, када се користи непосредно пре испоруке може смањити број царског реза код жена са често рекурентном или новодобивене гениталног херпеса, смањењем учесталости појављивања активних лезија. Међутим, до данас није препоручена рутинска примена ацикловира женама током трудноће, која имају историју поновног појављивања гениталног херпеса.

Перинатална инфекција

Већина мајки чија су деца заражена херпес у новорођеног периоду у историји није означена симптомати полне епизоде херпес. Ризик преноса на новорођенчета из зараженог мајке је висок (30-50%), ако је жена оболелих од гениталног херпеса непосредно пре порођаја, а ниска код жена са рекурентном генитални херпес током трудноће и код жена које су инфициране гениталија ХСВ у првој половини трудноће (~ 3%). Због тога, како би се спријечила неонатални херпес, важно је спријечити инфекцију жене са ХСВ-ом у каснију трудноћу. Треба да се препоручује трудницама чији партнери имају симптоме херпеса на гениталијама или у устима, избегавати незаштићене генитални или орални секс у касној трудноћи. Културне студије о вирусу током трудноће не пружају прилику да предвиде изолацију вируса током труда, тако да се не показује рутинско тестирање културе.

До тренутка испоруке, све жене треба пажљиво саслушати у вези са симптомима гениталног херпеса и испитати. Жене без симптома и знакова гениталног херпеса (или продромалних знакова) могу се родити на природан начин. Царски резиденција по рођењу не у потпуности елиминише ризик од ХСВ инфекције код новорођенчета.

Деца заражена ХСВ-ом по рођењу (ако су потврђена изолацијом вируса у ћелијској култури или откривањем херпесних лезија) треба пажљиво пратити. Неки ауторитативни стручњаци препоручују да се оваква новорођенчад спроведе са површине мукозних мембрана како би се открила ХСВ инфекција прије развоја клиничких симптома. Употреба ацикловир у рутинском поретку као профилакса код асимптоматских новорођенчади рођених путем инфицираних родних канала није препоручљива. Ризик од инфекције код већине новорођенчади је прилично низак. Међутим, деца чије су мајке уговориле генитални херпес током трудноће имају висок ризик од неонаталне инфекције ХСВ-ом и неки експерти препоручују профилактички третман са ацикловирјем за такве новорођенчад. Руководство оваквих трудница и новорођенчади треба обавити у сарадњи са специјалним консултантом. Сви новорођенчад са знацима неонаталног херпеса треба одмах прегледати и лечити системским ацикловир. Препоручени режим третмана: ацикловир 30-60 мг / кг / дан, 10-21 дана.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],