Изненађена срчана смрт

Изненадна срчана смрт - срчани застој, акутни синдром хемодинамска изазван потпуног престанка пумпне функције миокарда или државе у којој наставак електрична и механичка активност срца не обезбеди ефикасну циркулацију.

Преваленција изненадне срчане смрти креће се од 0,36 до 1,28 случајева на 1000 становника годишње. Око 90% изненадне срчане смрти долази у ванболничким установама.

Треба обратити пажњу како би се осигурало да ефекти изненадног срчаног застоја имају бољу прогнозу због раног препознавања ове патологије (за неколико секунди) и одмах започеле надлежне мере реанимације.

На изненадну срчану смрт се приписује само случајевима који се карактеришу сљедећим симптомима.

1. Смрт је наступила у присуству свједока у року од 1 сата након појављивања првих опасних симптома (раније овај период је износио 6 сати).
2. Непосредно пре почетка смрти, стање пацијента је оцењено као стабилно и није изазивало озбиљну забринутост.
3. Други узроци (присилна смрт и смрт настали услед тровања, асфиксије, трауме или друге несреће) потпуно су искључени.

Према ИЦД-10, постоје:

• 146.1 - Изненађена срчана смрт.
• 144-145 - Ненадна срчана смрт код поремећаја проводљивости.
• 121-122 - Ненадна срчана смрт са инфарктом миокарда.
• 146.9 - Срчана хапшење, неспецифицирано.

Неке варијанте развоја изненадне срчане смрти изазване различитим врстама миокардијалне патологије изоловане су у одвојене облике:

• изненадна срчана смрт коронарне природе - заустављање циркулације крви је узроковано ексацербацијом или акутном прогресијом исхемијске болести срца;
• изненадна срчана аритмична смрт - изненадни срчани удари проузроковани поремећајем срчаног ритма или проводљивости. Почетак такве смрти се јавља у неколико минута.

Главни критеријум за дијагнозу је смртоносни исход, који се десио за неколико минута у случајевима када аутологне морфолошке промјене нису пронађене на аутопсији.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Шта узрокује изненадну срчану смрт?

Према савременим идејама, изненадна срчана смрт је генерализовани концепт групе који уједињује различите облике патологије срца.

У 85-90% случајева, изненадна срчана смрт се развија као резултат коронарне болести срца.

Преосталих 10-15% случајева изненадне срчане смрти узрокује:

• кардиомиопатије (примарне и секундарне);
• миокардитис;
• срчане и васкуларне малформације;
• болести које узрокују хипертрофију миокарда;
• алкохолна болест срца;
• пролапс митралног вентила.

Релативно ретки узроци који изазивају такво стање као изненадна срчана смрт:

• синдрома вентрикуларне пре-ексцитације и проширеног КТ интервала;
• аритмогена дисплазија миокарда;
• Бругада синдром, итд.

Други узроци изненадне срчане смрти укључују:

• тромбоемболизам плућне артерије;
• срчана тампонада;
• идиопатска вентрикуларна фибрилација;
• неке друге државе.

Фактори ризика за изненадни срчани застој

Исхемија миокарда, електрична нестабилност и дисфункција леве коморе су главна тријада ризика од изненадног срчане акције код пацијената са исхемијском болести срца.

Електрична нестабилност миокарда манифестује развој "претећих аритмија": срчане аритмије које претходи претварању у вентрикуларну фибрилацију и асистолу. Дугорочно праћење ЕКГ је показао да је коморе фибрилацију често претходи пароксизама вентрикуларних тахикардија са постепеним Куицкенинг ритму, пролази у коморе флатера.

Исхемија миокарда је значајан фактор ризика за изненадну смрт. Степен коронарне болести је важан. Око 90% оних који су одједном погинули имали су атеросклеротичку цонстрикцију коронарних артерија више од 50% лумена пловила. У приближно 50% пацијената, изненадна срчана смрт или миокардни инфаркт је прва клиничка манифестација исхемијске болести срца.

Највећа вероватноћа циркулаторног застоја у првим сатима акутног инфаркта миокарда. Скоро 50% свих смртних случајева умире у првом сату болести од изненадне срчане смрти. Увек треба запамтити: што је мање времена од почетка инфаркта миокарда, то је вероватније развој вентрикуларне фибрилације.

Дисфункција леве коморе је један од најважнијих фактора ризика за изненадну смрт. Случај срца је значајан аритмогени фактор. У том смислу, може се сматрати значајним маркером ризика од изненадне аритмичке смрти. Најзначајније смањење ејекторске фракције је до 40% или мање. Вероватноћа развоја неповољног исхода пораста код пацијената са анеуризмом срца, ожиљу након инфаркта и клиничким манифестацијама срчане инсуфицијенције.

Кршење аутономне регулације срца с превладавањем симпатичног деловања доводи до електрицне нестабилности миокарда и повећаног ризика од смрти срца. Најзначајнији знаци овог стања су смањење варијабилности синусног ритма, повећање трајања и дисперзија КТ интервала.

Хипертрофија леве коморе. Један од фактора ризика за развој изненадне смрти је тешка хипертрофија леве коморе код пацијената са артеријском хипертензијом и хипертрофичном кардиомиопатијом.

Обнављање срчане активности након вентрикуларне фибрилације. У групи са високим ризиком, могућност изненадне аритмичке смрти (Табела 1.1) укључује пацијенте који су оживљени након вентрикуларне фибрилације.

Главни фактори ризика за аритмијску смрт, њихове манифестације и методе детекције код пацијената са исхемијском болести срца

Најприје прогностички опасан је фибрилација која се јавља изван акутног периода инфаркта миокарда. У погледу прогностичког значаја вентрикуларне фибрилације, која се појавила у акутном инфаркту миокарда, мишљења су контрадикторна.

Заједнички фактори ризика

Ненадна срчана смрт је чешћа код људи старости 45-75 година, а мушкарци доживљавају изненадну срчану смрт 3 пута чешће од жена. Али носокомијална смртност са инфарктом миокарда је већа код жена него код мушкараца (4,89 наспрам 2,54%).

Фактори ризика за изненадну смрт су пушење, хипертензија са хипертрофијом миокарда, хиперхолестеролемија и гојазност. Утицаји и продужена примена меке пијаће воде са ниским садржајем магнезијум (предиспонира коронарне артерије спазма) и селена (представља кршење стабилности ћелијских мембрана, митохондрија мембрана, погоршани метаболизам оксидативног и дисфункција циљних ћелија).

Фактори ризика за изненадну коронарну смрт укључују метеоролошке и сезонске факторе. Подаци истраживања показују да се повећање стопе изненадне коронарне смрти јавља у јесен и пролећним периодима, различитим данима у недељи, са промјенама атмосферског притиска и геомагнетске активности. Комбинација неколико фактора доводи до повећања ризика од изненадне смрти неколико пута.

Ненадна срчана смрт у неким случајевима може бити изазвана неадекватним физичким или емоционалним стресом, сексуалним односом, конзумирањем алкохола, обилним уносом хране и хладним стимулусом.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Генетски утврђени фактори ризика

Неки фактори ризика су генетски одређени, што је од посебног значаја како за самог пацијента тако и за његову дјецу и блиске сроднике. Уз висок ризик од изненадне смрти у младости су уско повезани издужено слот КТ синдром, Бругада синдром изненадне необјашњив смрт (изненадна необјашњив Деатх Синдроме), аритмогена десне коморе дисплазија, идиопатска вентрикуларна фибрилација, синдрома изненадне смрти детета (синдрома изненадне смрти детета) и други патолошки услови.

У последњих неколико година, велико интересовање је показано на Бругада синдром - болест карактерише младости пацијената, честа појава на синкопе у епизодама позадини вентрикуларне тахикардије, изненадна смрт (нарочито током спавања) и одсуство знакова органског лезије миокарда на аутопсији. Синдром Бругада има специфичну електрокардиографску слику:

• блокада десне ноге снопа;
• специфична елевација СТ сегмента у водовима В1 -3;
• периодично издужење ПР интервала;
• напади полиморфне вентрикуларне тахикардије током синкопа.

Типични електрокардиографски узорак се обично бележи код пацијената пре развоја вентрикуларне фибрилације. Приликом обављања вежбања тест и узорак лека са симпатомиметика (изадрин) Електрокардиографске смањена манифестације описано. Током испитивања са спорим интравенске примене антиаритмика блокирају натријум струја (ајмалин 1 мг / кг, процаинамид хидрохлорид, 10 мг / кг или флекаинид 2 мг / кг), повећала озбиљност електрокардиографских промена. Увођење ових лекова код пацијената са синдромом Бругада може довести до вентрикуларне тахиаритмије (до вентрикуларне фибрилације).

Морфологија и патофизиологија изненадног срчане акције

Морфолошке манифестације изненадног срчане акције код пацијената са исхемијском болести срца:

• стенозирајућа атеросклероза коронарних артерија;
• тромбоза коронарних артерија;
• хипертрофија срца са дилатацијом шупљине леве коморе;
• инфаркт миокарда;
• контрактурно оштећење кардиомиоцита (комбинација уговорних лезија са фрагментацијом мишићних влакана служи као хистолошки критеријум вентрикуларне фибрилације).

Морфолошке промене служе као субстрата, на основу којих се развија изненадна срчана смрт. Већина пацијената са коронарне болести срца (90-96% случајева), умро изненада (укључујући пацијенте са без симптома), на отварању показују значајне атеросклерозе промене у коронарним артеријама (лумен смањујући за више од 75%) и више лезије коронарних артерија ( најмање две гране коронарних артерија).

Атеросклеротичне плакова налазе претежно у проксималних делова коронарних артерија често компликују, са знацима оштећења ендотела и формирају површину зида или је (релативно ретка) у потпуности оццлудинг лумена крвних судова угрушке.

Тромбоза је релативно ретка (у 5-24% случајева). Природно је да дужи интервал од појаве срчаног удара до времена смрти, чешћи се тромби.

Код 34-82% покојника, кардиосклероза се одређује са најчешћим локализацијом ожиљних ткива у зони локализације проводних путева срца (постериор-септалног региона).

Само 10-15% пацијената са исхемијском болешћу срца који је умро нагло открила макроскопска и / или хистолошке знаке акутног инфаркта миокарда, јер потребно је најмање 18-24 сати за формирање таквих микроскопских карактеристика.

Електронска микроскопија показује почетак неповратних промена у ћелијским структурама миокарда 20-30 минута након престанка коронарног крвотока. Овај процес се завршава 2-3 сата после појаве болести, узрокујући неповратне поремећаје у метаболизму миокарда, електричну нестабилност и фаталне аритмије.

Триггер фактори (триггер фактори) су исхемија миокарда, поремећаји срчане иннервације, поремећаји метаболизма миокарда и слично. Ненадна срчана смрт се јавља као резултат електричних или метаболичких поремећаја у миокардију,

По правилу, акутне промене у главним гранама коронарних артерија у већини случајева изненадне смрти одсутне су.

Поремећаји срчане фреквенције су највероватније због појављивања релативно малих исхемичних жаришта због емболизације малих судова или формирања малих крвних угрушака у њима.

Појава изненадне срчане смрти, најчешће праћено тешким регионална исхемија, дисфункција леве коморе и друга пролазне патогеним стању (ацидоза, хипоксемијом, метаболичке поремећаје, и друге.).

Како се развија изненадна срчана смрт?

Непосредни узроци изненадне срчане смрти су вентрикуларна фибрилација (85% свих случајева), вентрикуларна тахикардија без пулса, електрична активност срца без пулса и асоцијација миокарда.

Покретни механизам вентрикуларне фибрилације са изненадном коронарном смрћу је наставак циркулације крви у исхемијској зони миокарда након дужег (не мање од 30-60 минута) исхемијског периода. Овај феномен назива се феномен реперфузије исхемијског миокарда.

Редованост је сигурна: дуже је исхемија миокарда, чешће се уочава вентрикуларна фибрилација.

Аритмогена ефекат наставак протока крви узроковане испирања исхемианих делова у крвоток биолошки активних супстанци (аритмогеног материје), што доводи до електричне нестабилности миокарда. Такве супстанце су лизофосоглицериди, слободне масне киселине, циклични аденозин монофосфат, катехоламини, слободна радикална пероксидна једињења липида и слично.

Обично са инфарктом миокарда, феномен реперфузије се посматра око периферије у зони пери-инфаркције. Код изненадне коронарне смрти реперфузиона зона утиче на већа подручја исхемијског миокарда, а не само на граничну зону исхемије.

Харбингер од изненадног срчане акције

Приближно 25% случајева изненадне срчане смрти долази одмах и без видљивих прекурсора. У преосталих 75% случајева темељно испитивање рођака открива присуство продромалних симптома 1-2 недеље пре почетка изненадне смрти, што указује на погоршање болести. Најчешће је краткоћа даха, општа слабост, значајно смањење радног капацитета и толеранција вежбања, палпитација и неправилности у раду срца, повећан бол у срчаном или синдрому боли атипичне локализације итд. Непосредно пре појаве изненадне срчане смрти, око половине болесника има болан ангинални напад праћен страхом од скоро смрти. Ако се изненадна срчана смрт десила изван зоне константног надзора без свједока, лекару је изузетно тешко утврђивање тачног времена срчане акције и трајања клиничке смрти.

Како је препозната изненадна срчана смрт?

Од великог значаја у идентификацији људи који су угрожени од изненадне срчане смрти, има детаљну историју и клинички преглед.

Анамнеза. Уз високу вероватноћа изненадне срчане смрти пријетили пацијената са исхемијском болешћу срца, нарочито инфаркт миокарда, која постинфарктном ангином или епизода тихе исхемије миокарда, клиничких знакова дисфункције леве коморе и вентрикуларне аритмије.

Инструменталне методе истраживања. Праћење холтера и дуготрајно снимање електрокардиограма могу открити претеће аритмије, епизоде миокардне исхемије, проценити варијабилност синусног ритма и варијансу КТ интервала. Детекција исхемије миокарда, претеће аритмије и толеранције вежбања могу се обавити тестовима стреса: велоергометрија, трака за трчање итд. Успешно је користила електростимулацију атрије уз помоћ есопхагеал или ендокардијалних електрода и програмирану стимулацију десне коморе.

Ехокардиографија омогућава процену контрактилне функције леве коморе, величине срчаних шупљина, тежине хипертрофије леве коморе и идентификације присуства зонама хипокинезе у миокардији. Да би се открили поремећаји коронарне циркулације, користе се радиоизотопска сцинтиграфија миокарда и коронарне ангиографије.

Знаци врло високог ризика за развој вентрикуларне фибрилације:

• епизоде циркулаторног застоја или синкопалне (повезане са тахиаритмијама) услови у анамнези;
• изненадна срчана смрт у породичној историји;
• смањење ејекторске фракције леве коморе (мање од 30-40%);
• тахикардија у миру;
• ниска варијабилност синусног ритма код пацијената који су прошли инфаркт миокарда;
• потенцијали касних вентрикула код људи који су имали инфаркт миокарда.

Како је спријечена изненадна срчана смрт?

Спречавање изненадног срчане акције код људи угрожених категорија засновано је на утјецају на главне факторе ризика:

• претеће аритмије;
• исхемија миокарда;
• смањена контрактура леве коморе.

Методе лијечења превенције

Цордароне се сматра лечином избора за лечење и превенцију аритмија код пацијената са срчаним попуштањем различитих етиологија. Будући да постоји низ нежељених ефеката са продуженом континуираном примјеном овог лијека, препоручљиво је да је прописује очигледним индикацијама, нарочито претњама аритмија.

Бета-блокатори

Висока профилактичка ефикасност ових лекова повезана је са њиховим антиангиналним, антиаритмичким и брадикардним ефектима. Честа је константна терапија са бета-блокаторима свих пацијената постинфаркција без контраиндикација на ове лекове. Преференција се даје кардиоелективним бета-блокаторима који немају симпатомиметичку активност. Употреба бета блокатора може смањити ризик од изненадне смрти, не само код пацијената са коронарним срчаним обољењима, већ и са хипертензијом.

[15], [16], [17], [18]

Калцијумски антагонисти

Превентивно лечење болесника са постинфаркцијом верапамила са калцијум-антагонистом без знакова срчане инсуфицијенције такође може допринијети смањењу смртности, укључујући изненадну аритмијску смрт. Ово је због антиангиналног, антиаритмичног и брадикардног дејства лека, слично ефекту бета-блокатора.

Инхибитори ангиотензин конвертујућег ензима могу исправити дисфункцију леве коморе, што доводи до смањења ризика од изненадне смрти.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Хируршке методе лечења

Ако постоји живот опасне аритмије, није подложна профилактичку терапији приказан хируршко лечење (имплантацију пејсмејкера са брадиаритмија, дефибрилатора када тахиаритмија и понављају вентрикуларна фибрилација, раскрсница или катетер аблација аномалија проводљивости путева у синдромима превременог коморе, уништење или уклањање аритмогеног фокуса у миокарда , стентинг и коронарна артеријска обилазница у исхемичној болести срца).

Није могуће идентификовати све потенцијалне жртве изненадне смрти, упркос достигнућима савремене медицине. И није увек могуће спречити хапшење циркулације крви код пацијената са познатим великим ризиком од изненадног срчане акције. У овим случајевима, најважнији метод за борбу против фаталних аритмија за спашавање живота пацијента је правовремена и компетентна реанимација, када се деси изненадна срчана смрт.