Карбункални бубрег

Карбунк бубрега - гнојно-некротична лезија са формирањем ограниченог инфилтрата у кортикалној супстанци бубрега.

Последњих година се учесталост карбунла бубрега значајно повећала.

[1], [2],

Узроци бубрежни бубањ

Карбунк бубрега или је облик гнојног пијелонефритиса, или се јавља услед продора хематогене инфекције у супстанцу кортекса бубрега у присуству било којих гнојних жаришта у телу. Често, карбунку бубрега претходе болести горњих дисајних путева, пустуларне кожне лезије, фурункулоза, карбункул, панарицијум, маститис, перитонсиларни апсцес, итд. До времена оштећења бубрега пацијенти често заборављају на примарни гнојни фокус. Нормално, укључени су здрави бубрези. Можда појава карбунка у кршењу пролаза урина услед опструкције мокраћног каменца, присуства рака мокраћне бешике и проката, аденома простате, трудноће, стриктуре уретре. Рак јајника и материца.

Постоје различити механизми за формирање карбунка бубрега:

• септичка емболија улази у бубрежну артерију, узрокујући септички инфаркт бубрега и карбунка;
• грана бубрежне артерије можда није у потпуности обложена емболусом, али која је даљња инфекција?
• инфекција је локализована на једном месту, одакле се шири на ткиво бубрега, узрокујући некрозу и супурацију.

Сходно томе, за формирање карбунка није неопходно имати велики микробни емболус који затвара велики бубрежни суд. У подручју око захваћеног подручја долази до упалног процеса са формирањем заштитне осовине гранулације. Инфилтрат се протеже до подручја чашица или бубрежне карлице. У реналној целулози, реактивни едем се развија, а затим гнојна упала, често са формирањем периреналног апсцеса, али се инфламаторни фокус не може дуго растопити, због чега је бубрежно ткиво натопљено због обимног инфаркта, бубрежно ткиво постаје засићено гнојем. Иста слика се развија као иу случају карбунка коже, што је Израелу (1881) омогућило да описану лезију назове карбункле бубрега. Карбункс бубрега има различите величине - од зрна леће до кокошјих јаја.

Најчешћи узрочници карбунка бубрега су представници грам-негативних (Е. Цоли, Протеус, Псеудомонас аеругиноса) и мешане флоре. Након пробијања зараженог садржаја савијених тубула другог реда у везивно ткиво бубрега почиње запаљење интерстицијског ткива. Процес је изражен фокални. У везивном ткиву бубрега могу се видети леукоцитни инфилтрати, формирање леукоцитних “муфова” око сакупљачких тубула. У лумену тубула и капсула гломерула одређује се велики број микроорганизама, што указује на наставак агресије. Уз благовремену помоћ, инфламаторни процес може нестати. Ако се упала не лијечи, јавља се упална инфилтрација зидова у интраорганним артеријама које пролазе кроз жаришта упале, јавља се еластофаријоза која узрокује тромбозу артериола са потпуним престанком протока крви. Као резултат тога, зона бубрега коју снабдева захваћена артерија пролази кроз акутну исхемију, све до и укључујући срчани удар.

У уобичајеном току акутног пијелонефритиса, исхемична (некротизована) област се смањује, а један од инвазијских ожиљака појављује се у паренхиму бубрега.

Међутим, могућ је још један курс, који директно доводи до појаве карбунка бубрега. У овој фази долази до суперинфекције исхемијског (некротизираног) дела бубрега. Бактерије заробљене у некротичним или оштро исхемичним ткивима добијају повољне услове за репродукцију.

Почетни гнојно-некротични процес доводи до формирања стожастог облика (понављајући структуру исхемијске зоне бубрега), издвојеног из околног бубрежног ткива гнојно-некротичне дезинтеграције карбунка.

Битна у етиологији карбунка је везана за узрочнике некротизирајуће упале. Увођењем у оштро исхемијско ткиво, протеус и псеудо-гнојни бацил одређују његов коначни гнојно-некротични распад.

Према литератури, карбунк бубрега је 2 пута чешће локализован десно (углавном у горњем дијелу). Упални процес код 95% пацијената се развија у једном бубрегу, али може бити и билатерални. Понекад у једном бубрегу има више карбункула.

Код 84% пацијената, карбунел бубрега се јавља на позадини разних сродних болести које слабе одбрану организма (дијабетес, коронарна болест срца (ЦХД), кардиосклероза, уобичајена атеросклероза, хронични холецистопанцреатитис, хронична упала унутрашњих гениталних органа код жена, итд.)

Комбинација карбунка бубрега и апостематског пиелонефритиса примећена је код 38% пацијената.

[3], [4], [5]

Симптоми бубрежни бубањ

Болест се може јавити латентно и насилно, са типичним симптомима карбунка бубрега. Најтрајнији симптоми карбункалног бубрега су језа, висока телесна температура, мучнина, повраћање, умор и недостатак апетита. Озбиљни локални симптоми јављају се рано: туп, бол у лумбалном подручју, бол на палпацији, позитиван симптом Пастернацкског, често повећање бубрега. Симптоми карбунка бубрега зависе од тежине инфламаторног процеса, његове локализације, стадијума болести, компликација уринарног тракта, функције бубрега и присуства повезаних болести. Ако се карбунк налази у горњем делу бубрега, инфекција се може проширити кроз лимфне канале и отићи до плеуре.

Иритација стражњег листића паријеталне перитонеума праћена је знацима који могу симулирати клинику акутног абдомена. Са локализацијом карбунка у горњем делу бубрега, инфламаторни инфилтрат може да оде до надбубрежне жлезде, што доводи до синдрома хипофункције надбубрежне жлезде. Болност, напетост и отицање у лумбалном подручју су касни знакови болести. Сви пацијенти су повећали ниво леукоцита (10-20к109 / л). Код пацијената са примарним карбунком, урин је стерилан у раној фази болести. Касније се појављује умерен пиуриа. Типични симптоми карцинома бубрега су ретки. Избрисани и атипични облици карбунка бубрега одвијају се без хипертермије и бола; непромењени хемограм или промене које нису карактеристичне за акутне инфламаторне процесе; без промене састава урина или са атипичним поремећајима; са преваленцијом симптома уобичајених поремећаја и претходних болести или стања. Код многих пацијената карбунк бубрега јавља се под различитим маскама: кардиоваскуларним, абдоминалним, гастроинтестиналним, пулмонарним, неуропсихоморфним, нефро и хепатопатским, тромбоемболијским болестима.

Са карбунелом бубрега, који се одвија према врсти кардиоваскуларних болести, у први план долазе симптоми оштећења кардиоваскуларног система. Дакле, са општом склоношћу тахикардији и артеријској хипотензији, могуће је повећање артеријског притиска, брадикардија. Изражени су симптоми акутне дистрофије миокарда, инсуфицијенција десне коморе.

Могући су фокални поремећаји опскрбе крвотока миокарда, интракардијална проводљивост и периферни едем циркулацијског типа. Ово се углавном примећује у старијој и сенилној доби. Обично се примају у терапеутске или кардиолошке одјеле с дијагнозом акутне срчане инсуфицијенције, инфаркта миокарда, итд. Често се коначна дијагноза успоставља само током обдукције.

Пацијенти са "абдоминалним" клиничким манифестацијама жале се углавном на акутни дифузни или локализовани абдоминални бол. Често повраћање, изражени перитонеални симптоми. Често такви пацијенти прво улазе у опште хируршке одјеле.

Код пацијената са гастроинтестиналним манифестацијама, болест бубрега карбункула почиње болом у епигастрију. Често се јављају болне утробе, праћене мучнином и повраћањем. Измет садржи крв и слуз. Такви пацијенти су често хоспитализовани у одјељењу за инфективне болести с дијагнозом акутне дизентерије.

Код касне дијагнозе и неадекватног лечења, често се примећују пнеумонија, плућна инсуфицијенција и плућни едем као последица хематогене токсичко-септичке лезије плућа. Понекад симптоми плућа могу стећи независно значење, узрокујући погрешну дијагнозу и тактику лијечења.

Могући неуропсихоморфни симптоми. Код таквих пацијената доминирају симптоми моторног узбуђења, делиријум, тонички и клонички грчеви, симптоми поремећаја стабла. Само квалификована анализа неуролошких симптома омогућава нам да установимо њихову секундарну (интоксикацију) генезу.

Понекад са слабом јачином локалних симптома и без промене састава урина, симптоми тешког оштећења јетре - акутне жутице и повећања величине јетре - долазе до изражаја. Озбиљно токсично-септичко оштећење јетре је уочено код старијих и ослабљених пацијената са вишеструким и билатералним карбункусима бубрега. Понекад долазе до изражаја симптоми акутног затајења бубрега или хепатично-бубрежне инсуфицијенције.

Понекад постоји септичка тромбоемболија плућне артерије или мозга. Обично ови пацијенти умиру. Пупољци карбунка се налазе само на обдукцији.

[6], [7], [8]

Дијагностика бубрежни бубањ

Дијагноза карбунла бубрега је тешка, јер нема патогномоничних клиничких знакова. Дијагноза је у већини случајева направљена на основу акутног, септичког почетка болести, присуства локалног бола и рендгенских и ултразвучних података.

Често пацијенти прво дијагностикују: бронхопнеумонију, тумор бубрега, холециститис, панкреатитис, апендицитис, уролитијазу, пионерофрозу, акутни пијелонефритис. Код једног примарног карбункла бубрега, урин је нормалан или показује промене типичне за акутне инфламаторне процесе у уринарном систему (протеинурија, леукоцитурија, бактериурија, микрохематурија). У крви су карактеристичне промене код неспецифичних инфламаторних процеса - висока леукоцитоза, повећана ЕСР, хипохромна анемија, хипопротеинемија. Дијагноза се олакшава комуникацијом апсцеса са бубрежним системом здјелице, што резултира масивном леукоцитуријом.

Највеће тешкоће уочавају се у случајевима када се апсцес налази у кортикалној супстанци бубрега, а проходност горњег уринарног тракта није поремећена.

Радионуклидно скенирање бубрега, ултразвук и ЦТ се сматрају најобјективнијим дијагностичким методама.

На прегледној радиографији можете детектовати повећање величине једног од сегмената бубрега, нестанак контуре лумбалног мишића на захваћеној страни, сенку каменца урина. Од индиректних знакова - смањење респираторног излучивања дијафрагме, понекад - изливање у френични синус.

Са излучном урографијом, смањење функције одговарајућег бубрега забележено је код 6% пацијената. Може се видети деформација и контракција бубрежне карлице, а код неких пацијената померање и абразија контуре шоље. Понекад на радиографији открију знакове карактеристичне за тумор бубрега. На компјутеризованим томограмима, карбунк бубрега се појављује као парцела густине која је једнака околном ткиву или има повећану транспарентност. На спиралном компјутерском томограму са контрастом, одређују се подручја неуједначене структуре, у којима нема акумулације контрастног материјала окруженог ободом повећане густине око периферије. Приликом обављања ултразвука разликују се следећи знаци карбунка бубрега:

• повећање дебљине кортикалног слоја у подручју формирања карбунка;
• неправилност и испупчење контуре бубрега на месту настанка карбунка;
• задебљање зидова карлице, кортикалних и церебралних слојева;
• смањени излети бубрега.

У доплер студији лезије, утврђено је значајно слабљење васкуларног узорка или аваскуларне зоне око формирајућег карбунка.

Карбунк бубрега мора се разликовати од инфективних процеса. Тумори бубрега паренхима, гнојне цисте бубрега, акутни холециститис, субфренични апсцес, панкреатитис, туберкулоза бубрега. У нејасним ситуацијама, ЦТ бубрега помаже да се изврши диференцијална дијагноза.

[9], [10], [11], [12]

Третман бубрежни бубањ

[13],

Хируршко лечење бубрега

Приказан је хитан рад. Почиње лумботомијом, ослобађањем и прегледом бубрега. Операција зависи од природе патолошких промена, општег стања пацијента и функције супротног бубрега. Код већине пацијената врши се аутопсија и дренажа карбунка. Зона карбунка се сецира крижним резом све док се у дубини ране не нађе свежа крв. У случају уништења великог дела бубрега или у случају вишеструких лезија, врши се нефректомија.

Интензивно антибактеријско лечење карбункула бубрега као независна метода може се препоручити само у почетној фази болести уз активно посматрање уролога.

Развијена је метода за комбиновану употребу антибактеријске терапије са увођењем криопреципитата. Његово увођење доприноси повећању концентрације фибронектина у крви, што заузврат доводи до обнављања протока крви у исхемичној зони, пенетрације антибактеријских агенаса у фокус упале и постепене регресије инфламаторног процеса у бубрезима.

Овај метод лечења код пацијената са карбункулом омогућава постизање позитивних клиничких резултата код 84,1%. Према ултразвуку, долази до обнављања протока крви у подручју карбунка и нестанка знакова исхемије бубрега.

[14], [15]

Превенција

Карбунк бубрега се може спречити ако се акутни пијелонефритис и гнојни упални процеси различите локализације благовремено и адекватно лече. Код пацијената са једним карбунелом и непоремећеном уродинамиком са благовременом хируршком интервенцијом, прогноза је повољна. Након операције, пацијентима је потребно редовно праћење.

[16], [17], [18], [19], [20]