Менингококна инфекција код деце

Менингококна инфекција је акутна заразна болест са клиничким манифестацијама које се крећу од назофарингитиса и асимптоматског носиоштва до генерализованих облика - гнојног менингитиса, менингоенцефалитиса и менингококемије са оштећењем различитих органа и система.

МКБ-10 код

• А39.0 Менингококни менингитис.
• А39.1 Вотерхаус-Фридерихсенов синдром (менингококни хеморагични адреналитис, менингококни адренални синдром).
• А39.2 Акутна менингококемија.
• А39.3 Хронична менингококемија.
• А39.4 Менингококемија, неспецификована (менингококна бактеријемија).
• А39.5 Менингококна болест срца (менингококни кардитис, ендокардитис, миокардитис, перикардитис).
• А39.8 Друге менингококне инфекције (менингококни артритис, коњунктивитис, енцефалитис, оптички неуритис, постменингококни артритис).
• А39.9 Менингококна инфекција, неспецификована (менингококна болест).

Епидемиологија

Извор инфекције су болесни и носиоци бактерија. Болесна особа је најзаразнија на почетку болести, посебно када постоје катаралне појаве у назофаринксу. Здрави носиоци без акутних инфламаторних појава назофаринкса су мање опасни, учесталост носиоштва премашује учесталост болести за 1000 или више пута.

Инфекција се преноси капљицама у ваздуху (аеросолима). Осетљивост је ниска. Индекс заразности је 10-15%. Постоји породична предиспозиција за менингококну инфекцију. Периодични пораст инциденце се примећује сваких 8-30 година, што се обично објашњава променом патогена (већина већих епидемија била је повезана са менингококом групе А; последњих година пораст инциденце је често последица менингокока групе Б и Ц). Предзнак повећања инциденце је повећање броја носилаца менингокока.

Стопа инциденције достиже врхунац у фебруару-мају; 70-80% свих случајева јавља се код деце млађе од 14 година, а међу њима највећи број случајева чине деца млађа од 5 година. Деца у прва 3 месеца живота ретко оболевају. Случајеви болести су описани и у неонаталном периоду. Могућа је интраутерина инфекција.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци менингококна инфекција

Узрочник менингококне инфекције је менингокок, из рода Neisseria - Neisseria meningitidis, грам-негативни диплококус који поседује ендотоксин и алергенску супстанцу. Серолошка својства појединачних сојева менингокока су хетерогена. Према реакцији аглутинације, менингококе се деле у серогрупе N, X, Y и Z, 29E и W135.

Највирулентнији сојеви менингокока су они из серогрупе А, који су посебно инвазивни. Доказана је способност менингокока да формирају Л-облике, што може изазвати продужени ток менингококног менингитиса.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

У патогенези менингококне инфекције, улогу играју патоген, његов ендотоксин и алергена супстанца.

Улазна врата за менингококе су слузокоже назофаринкса и орофаринкса. У већини случајева, на месту пенетрације менингокока не јављају се патолошке појаве. То је такозвано здраво носиоштво. У другим случајевима, јављају се инфламаторне промене у слузокожи назофаринкса - менингококни неофарингитис. Код неких пацијената, менингококе превазилазе локалне баријере и улазе у крв. То може бити пролазна бактеријемија, која није праћена клиничким манифестацијама, или се јавља менингококемија (менингококна сепса). У овим случајевима, менингокок се крвотоком преноси до различитих органа и ткива: коже, зглобова, надбубрежних жлезда, хороидеје, бубрега, ендокарда, плућа итд. Менингокок може превазићи крвно-мождану баријеру и изазвати оштећење можданих овојница и можданог ткива са развојем клиничке слике гнојног менингитиса или менингоенцефалитиса.

Симптоми менингококна инфекција

Период инкубације је од 2-4 до 10 дана.

Акутни неозофарингитис

Акутни неофарингитис је најчешћи облик менингококне инфекције, који чини до 80% свих случајева менингококне инфекције. Болест почиње акутно, најчешће повећањем телесне температуре на 37,5-38,0 °C. Дете се жали на главобољу, понекад вртоглавицу, бол у грлу, бол при гутању, зачепљеност носа. Примећују се летаргија, адинамија и бледило. Приликом прегледа ждрела, открива се хиперемија и оток задњег зида ждрела, његова грануларност - хиперплазија лимфоидних фоликула, оток латералних гребена. На задњем зиду ждрела може бити присутна мала количина слузи.

Често се болест јавља са нормалном телесном температуром, задовољавајућим општим стањем и веома слабим катаралним симптомима у назофаринксу. У периферној крви се понекад примећује умерена неутрофилна леукоцитоза. У половини случајева крвна слика се не мења.

[ 11 ], [ 12 ]

Менингококемија

Менингококемија (менингококна бактеријемија, менингококна сепса) је клинички облик менингококне инфекције, код које, поред коже, могу бити захваћени различити органи (зглобови, очи, слезина, плућа, бубрези, надбубрежне жлезде).

Болест почиње акутно, често изненада, порастом телесне температуре до високих бројева. Може се јавити грозница, вишеструко повраћање, јака главобоља, која се код мале деце манифестује као продоран врисак. У тежим случајевима могућ је губитак свести, код мале деце - конвулзије. Сви клинички симптоми се појачавају током 1-2 дана. Крајем 1. - почетком 2. дана болести, на кожи се појављује хеморагични осип. Појављује се по целом телу одједном, али обилније на ногама и задњици. Величина елемената осипа варира од тачкастих крварења до великих крварења неправилног звездастог облика са некрозом у центру. На местима опсежних лезија, некроза се накнадно одбацује и формирају се дефекти и ожиљци. У посебно тешким случајевима могућа је гангрена врхова прстију, стопала и ушију. У овим случајевима, зарастање је споро. Јављају се крварења у склери, коњунктиви, слузокожи усне дупље. Често се хеморагични осип комбинује са розеолом или розеоло-папуларним осипом.

Могуће је оштећење зглобова у облику синовитиса или артритиса.

Увеитис и иридоциклохороидитис се развијају у хороидеји ока. Код увеитиса, хороидеја ока постаје смеђа (рђава). Процес је обично једнострани. Описани су случајеви панофталмитиса. У ретким случајевима, менингококемија може изазвати плеуритис, пијелитис, тромбофлебитис, гнојне лезије јетре, ендо-, мио- и перикардитис. Код оштећења срца јављају се диспнеја, цијаноза, пригушени срчани тонови, ширење његових граница итд.

Такође се открива бубрежна патологија у облику фокалног гломерулонефритиса до развоја бубрежне инсуфицијенције; хепатоспленични синдром је јасно дефинисан.

Промене у периферној крви током менингококемије манифестују се високом леукоцитозом, неутрофилним померањем ка младим и мијелоцитима, анеозинофилијом и повећањем ЕСР.

Постоје благи, умерени и тешки облици болести. Посебно је тежак такозвани фулминантни облик менингококемије (супер-акутна менингококна сепса).

Менингококни менингитис

Болест почиње акутно порастом телесне температуре на 39-40 °C, јаком грозницом. Старија деца се жале на јаку главобољу, обично дифузну, без јасне локализације, али бол може бити посебно јак у челу, слепоочницама, потиљку. Деца стењу, хватају се за главу, постају веома немирна, вриште, сан им је потпуно поремећен. Главобоља се појачава покретом, окретањем главе, јаким светлосним и звучним стимулусима. Код неких пацијената узбуђење се замењује инхибицијом, равнодушношћу према околини. Могуће су болне сензације дуж кичме, посебно изражене при притиску дуж нервних стабала и нервних корена. Било који, чак и лаган додир, изазива оштру анксиозност код пацијента и повећање бола. Хиперестезија је један од водећих симптома гнојног менингитиса.

Подједнако карактеристичан почетни симптом менингитиса је повраћање. Почиње првог дана и није повезано са уносом хране. Већина пацијената доживљава поновљено повраћање, понекад вишеструко, чешће у првим данима болести. Повраћање је први манифестни знак почетног менингитиса.

Важан симптом менингококног менингитиса код мале деце су конвулзије. Обично су клонично-тоничне и често се јављају првог дана болести.

Менингеални симптоми се примећују 2-3. дана, али могу бити различити од 1. дана болести. Најчешће се утврђује крутост потиљачних мишића, Кернигов знак и горњи знак Брудзинског.

Тетивни рефлекси су често повећани, али код тешке интоксикације могу бити одсутни, често одређујући клонус стопала, позитиван Бабински симптом, мишићну хипотонију. Могуће је брзо пролазно оштећење кранијалних нерава (обично III, VI, VII, VIII пар). Појава фокалних симптома указује на едем и оток мозга.

Промене у цереброспиналној течности су од великог значаја за дијагнозу. Првог дана болести течност може још увек бити провидна или благо опалесцентна, али брзо постаје замућена и гнојна због високог садржаја неутрофила. Плеоцитоза достиже неколико хиљада у 1 μl. Међутим, постоје случајеви када је плеоцитоза мала, количина протеина повећана, а садржај шећера и хлорида смањен.

Менингококни менингоенцефалитис

Менингококни менингоенцефалитис се јавља углавном код мале деце. У овом облику, енцефалитични симптоми се јављају и преовлађују од првих дана болести: моторна агитација, оштећена свест, конвулзије, оштећење III, VI, V, VIII, а ређе и других кранијалних нерава. Могуће су хеми- и монопареза. Могу се јавити булбарна парализа, церебеларна атаксија, окуломоторни поремећаји и други неуролошки симптоми. Менингеални феномени у менингоенцефалитичном облику нису увек јасно изражени. Болест је посебно тешка и често се завршава неповољно.

Менингококни менингитис и менингококемија

Већина пацијената има комбиновани облик менингококне инфекције - менингитис са менингококемијом. У клиничким симптомима мешовитих облика могу доминирати манифестације и менингитиса и менингоенцефалитиса, као и менингококемије.

Обрасци

Разликују се следећи облици:

• локализовани облик - акутни наезофарингитис;
• генерализовани облици - менингококемија, менингитис;
• мешовити облик - менингитис комбинован са менингококемијом;
• ретки облици - менингококни ендокардитис, менингококна пнеумонија, менингококни иридоциклитис итд.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дијагностика менингококна инфекција

У типичним случајевима не представља никакве тегобе. Менингококна инфекција се карактерише акутним почетком, високом телесном температуром, главобољом, повраћањем, хиперестезијом, симптомима иритације можданих овојница, хеморагичним звездастим осипом.

Спинална пункција је кључна у дијагностиковању менингококног менингитиса. Међутим, течност може бити провидна или благо опалесцентна, плеоцитоза унутар 50 до 200 ћелија са превлашћу лимфоцита. То су такозвани серозни облици менингококног менингитиса, обично се јављају уз рано лечење. У овим случајевима, антибиотска терапија прекида процес у фази серозне упале.

Најважније је бактериолошко испитивање цереброспиналне течности и крвних размаза (дебела кап) на присуство менингокока. Од серолошких метода, најосетљивије су РПГА и реакција контраимуноелектроосмофорезе. Ове реакције су високо осетљиве и омогућавају откривање незнатних нивоа специфичних антитела и минималних концентрација менингококног токсина у крви пацијената.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференцијална дијагноза

Менингококну инфекцију, која се јавља као менингококемија, треба разликовати од заразних болести праћених осипом (оспице, шарлах, јерсиниоза), хеморагичног васкулитиса, сепсе, тромбопеничних стања итд.

Облици болести са оштећењем централног нервног система разликују се од токсичног грипа, других акутних респираторних вирусних инфекција које се јављају са менингеалним и енцефалитичним симптомима, као и других заразних болести (тешка дизентерија, салмонелоза, тифус итд.) праћених менингеалним симптомима.

Третман менингококна инфекција

Сви пацијенти са менингококном инфекцијом или осумњичени за њу подлежу обавезној и хитној хоспитализацији у специјализованом одељењу или дијагностичкој кутији. Свеобухватно лечење се спроводи узимајући у обзир тежину болести.

Антибактеријска терапија за менингококну инфекцију

У случају генерализоване менингококне инфекције, терапија пеницилином са масивним дозама је и даље ефикасна. Бензилпеницилин калијумова со се примењује интрамускуларно брзином од 200.000-300.000 У/кг дневно. За децу млађу од 3-6 месеци, доза је 300.000-400.000 У/кг дневно. Дневна доза се примењује у једнаким деловима свака 4 сата без ноћне паузе. За децу у прва 3 месеца живота, препоручује се скраћивање интервала на 3 сата.

Код тешког менингоенцефалитиса, а посебно код епендиматитиса, индикована је интравенска примена бензилпеницилина. Изразит клинички ефекат се утврђује већ након 10-12 сати од почетка лечења пеницилином. Не препоручује се смањење дозе пеницилина док се не заврши цео курс (5-8 дана). До овог времена, опште стање се побољшава, телесна температура се нормализује, а менингеални синдром нестаје.

Уз признање ефикасности лечења менингококне инфекције пеницилинима, ипак је потребно дати предност цефалоспоринском антибиотику цефтриаксону (роцефину), који добро продире у цереброспиналну течност и споро се излучује из организма. То омогућава ограничавање његове примене на 1, максимално 2 пута дневно у дози од 50-100 мг/кг дневно.

Да би се контролисала ефикасност лечења антибиотицима, врши се лумбална пункција. Ако цитоза течности не прелази 100 ћелија на 1 мм3 ^и лимфоцитна је, лечење се прекида. Ако плеоцитоза остане неутрофилна, антибиотик треба наставити у истој дози још 2-3 дана.

Комбиновање два антибиотика се не препоручује, јер не повећава ефикасност лечења. Комбинована употреба антибиотика може се користити само када дође до бактеријске инфекције (стафилокока, протеуса итд.) и појаве гнојних компликација - упале плућа, остеомијелитиса итд.

Ако је потребно, левомицетин натријум сукцинат може се прописати у дози од 50-100 мг/кг дневно. Дневна доза се примењује у 3-4 дозе. Лечење се наставља 6-8 дана.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Симптоматска терапија менингококне инфекције

Истовремено са етиотропном терапијом менингококне инфекције, спроводи се скуп патогенетских мера за сузбијање токсикозе и нормализацију метаболичких процеса. У ту сврху, пацијентима се обезбеђује оптимална количина течности у облику пића и интравенских инфузија 1,5% раствора реамберина, реополиглуксина, 5-10% раствора глукозе, плазме, албумина итд. Течност се примењује интравенозно кап по кап брзином од 50-100-200 мг/кг дневно у зависности од старости, тежине стања, равнотеже воде и електролита и функције бубрега. Индиковано је увођење донорског имуноглобулина, прописују се пробиотици (аципол итд.).

Код веома тешких облика менингококемије, које се јављају са синдромом акутне адреналне инсуфицијенције, истовремено са употребом антибиотика, лечење треба започети интравенским млазним давањем течности (хемодез, реополиглуцин, 10% раствор глукозе) док се не појави пулс и примени хидрокортизон (20-50 мг). Дневна доза глукокортикоида може се повећати на 5-10 мг/кг преднизолона или 20-30 мг/кг хидрокортизона. Након појаве пулса, потребно је прећи на капајуће давање течности.

Превенција

У систему превентивних мера, рана изолација пацијента или носиоца је од кључног значаја. Пацијенти са менингококемијом и гнојним менингитисом се одмах хоспитализују. О сваком случају болести се шаље хитно обавештење СЕС-у. Групе у којима су идентификовани случајеви болести не примају нове особе 10 дана и забрањују премештај деце из једне групе у другу. Бактериолошки преглед контаката се спроводи два пута са размаком од 3 до 7 дана.

Хоспитализација пацијената са назофарингитисом врши се према клиничким и епидемиолошким индикацијама. Такви пацијенти се лече хлорамфениколом 5 дана. Уколико пацијент са назофарингитисом није хоспитализован, онда се особама које су биле у контакту са њим/њом не дозвољава улазак у предшколске установе и друге затворене установе док се не добије негативан резултат бактериолошког прегледа слузи из назофаринкса. Здрави носиоци менингокока не подлежу хоспитализацији. Особама које су биле у контакту са пацијентом са генерализованим обликом болести или назофарингитисом у породици или стану не дозвољава се улазак у горе наведене установе док се не добије један негативан резултат бактериолошког прегледа слузи из назофаринкса.

Отпуст реконвалесцента након генерализоване менингококне инфекције дозвољен је по клиничком опоравку и двоструком негативном резултату бактериолошког прегледа назофарингеалне слузи. Бактериолошки преглед се започиње након нестанка клиничких симптома, не пре 3 дана након завршетка лечења антибиотицима са размаком од 1-2 дана. Пацијенти са назофарингитисом отпуштају се из болнице након клиничког опоравка и једнократног негативног резултата бактериолошког прегледа, спроведеног не пре 3 дана након завршетка лечења.

Опште хигијенске мере су од великог превентивног значаја: разбијање дечјих група, често проветравање просторија, третман кућних предмета растворима који садрже хлор, ултраљубичасто зрачење просторија, кување играчака, посуђа итд. Питање ефикасности профилаксе гама глобулинима захтева додатно проучавање.

За стварање активног имунитета предлажу се убијене и полисахаридне вакцине. У нашој земљи су одобрене за употребу две вакцине: полисахаридна сува вакцина против менингокока групе А и полисахаридна менингококна вакцина А+Ц компаније Санофи Пастер (Француска).

Вакцинација против менингококне инфекције се користи за особе старије од 1 године у жариштима инфекције, као и за масовну вакцинацију током епидемије. Курс вакцинације се састоји од 1 ињекције. Добијени имунитет пружа поуздану заштиту најмање 2 године.

За постекспозициону профилаксу менингококне инфекције, нормални хумани имуноглобулин може се користити једнократно код деце са жаришта менингококне инфекције узраста млађе од 7 година најкасније 7 дана након контакта у дозама од 1,5 мл (за децу млађу од 2 године) и 3 мл (преко 2 године). Носиоцима менингокока даје се хемопрофилакса ампицилином или рифампицином током 2-3 дана.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Прогноза

Уз благовремено лечење, прогноза за менингококну инфекцију је повољна. Међутим, чак и сада, морталитет остаје висок и у просеку износи око 5%. Прогноза зависи од узраста детета и облика болести. Што је дете млађе, то је морталитет већи. Прогноза се погоршава код менингококног менингоенцефалитиса.

[ 32 ]