Мултипла склероза

Мултипла склероза се карактерише појавом дисеминованих жаришта демијелинације у мозгу и кичменој мождини.

Карактеристични симптоми укључују визуелне и окуломоторне поремећаје, парестезију, слабост, карличну дисфункцију и когнитивно оштећење.

Типично, неуролошки дефицит је вишеструк, са ремисијама и егзацербацијама, што постепено доводи до инвалидитета. Дијагноза мултипле склерозе се поставља у присуству ремисија и егзацербација, најмање 2 локално одвојена неуролошка поремећаја откривена клинички или инструментално, промена на МРИ или другим критеријумима (у зависности од тегоба). Лечење мултипле склерозе: глукокортикоиди током егзацербација, имуномодулатори за превенцију егзацербација и симптоматска терапија.

Прочитајте такође: Мултипла склероза: Лицем у лице

Мултипла склероза је најчешћи узрок стечене демијелинације централног нервног система, што је у суштини инфламаторни процес усмерен против мијелина мозга и кичмене мождине. Мултипла склероза, прилично честа болест на западној хемисфери и у Европи, један је од водећих узрока инвалидитета код људи средње и младе животне доби. За већину, ако не и све, пацијенте, мултипла склероза је извор значајне физичке и емоционалне патње и узрокује значајну економску и социјалну штету друштву. У Сједињеним Државама, 300.000 до 400.000 људи пати од мултипле склерозе. Иако тачан узрок мултипле склерозе остаје непознат и болест се не може потпуно излечити, последњих година појавили су се лекови који утичу на ток болести, утичући на патогенетске процесе који леже у њеној основи, и способни су да побољшају квалитет живота и здравља.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија мултипле склерозе

Мултипла склероза (МС) вероватно укључује имунолошки механизам и могуће је да постоји инфекција (неидентификовани латентни вирус) која покреће секундарни имуни одговор. Повећана преваленција одређених алотипова главног комплекса хистокомпатибилности (HLA-DR2) у неким породицама указује на генетску предиспозицију. Мултипла склероза је чешћа код људи који су првих 15 година живота провели у умереним климатским условима (1/2000) него у тропима (1/10.000). Пушење такође повећава ризик. Почетак болести је у доби од 15-60 година, типично 20-40 година. Жене су чешће погођене.

Мултипла склероза - Епидемиологија

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци мултипле склерозе

Откривају се подручја демијелинације (названа плакови), унутар и око којих долази до уништења олигодендроглије, периваскуларне упале, хемијских промена у липидним и протеинским компонентама мијелина. Аксонално оштећење је такође могуће, али су ћелијска тела и аксони прилично нетакнути. Фибринозна глиоза се развија у плаковима расутим по ЦНС-у, прво у белој маси, посебно у латералним и задњим стубовима (посебно у цервикалном региону), оптичким живцима и перивентрикуларним зонама. Проводни путеви средњег мозга, моста и малог мозга су погођени. Сива масе мозга и кичмене мождине су погођене у мањој мери.

Мултипла склероза - узроци и патогенеза

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми мултипле склерозе

Мултипла склероза се карактерише ремисијама и егзацербацијама неуролошког дефицита. Учесталост егзацербација варира, у просеку око 3 пута годишње. Најчешћи почетни симптоми су парестезије у једном или више удова, трупу или једној страни лица; слабост или неспретност у руци или нози; и поремећаји вида (нпр. делимични губитак вида и бол у једном оку због ретробулбарног неуритиса, диплопија због окуломоторне парализе, скотоми). Други уобичајени рани симптоми мултипле склерозе укључују утрнулост или повећан замор удова, поремећаје хода и карлице и вртоглавицу. Ови знаци, који указују на мозаично захваћеност централног нервног система, могу бити једва приметни. Симптоми се могу погоршати са повећаном температуром (топлота, врућа купка, грозница).

Обично благи когнитивни пад, понекад апатија, смањена критичност и пажња, и афективни поремећаји, укључујући емоционалну лабилност, еуфорију или, чешће, депресију. Депресија може бити реактивна или се развити као резултат оштећења мозга. Могући су епилептични напади.

Кранијални живци

Типични су једнострани (асиметрични) оптички неуритис и билатерална интернуклеарна офталмоплегија. Оптички неуритис доводи до оштећења вида (од скотома до слепила), бола у оку, понекад сужавања видних поља, едема оптичког диска, делимичног или потпуног аферентног пупиларног дефекта. Интернуклеарна офталмоплегија је резултат оштећења медијалног лонгитудиналног фасцикулуса, који спаја језгра III и VI пара кранијалних живаца. Приликом гледања у хоризонталној равни, аддукција једног ока се смањује, а појављује се нистагмус другог; конвергенција није оштећена. Брзе, осцилације ока мале амплитуде током директног погледа (педункуларни нистагмус) карактеристичне су за мултиплу склерозу, али су ретке. Вртоглавица је честа. Може се јавити повремена једнострана утрнулост лица, бол (који подсећа на тригеминалну неуралгију), парализа или спазам. Блага дизартрија може се јавити због поремећаја булбарне, церебеларне или кортикалне контроле. Захваћеност других кранијалних живаца је ретка, али може компликовати лезије можданог стабла.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Моторна сфера

Билатерална спастична пареза, претежно доњих екстремитета, обично се развија као резултат оштећења кортикоспиналних путева на нивоу кичмене мождине. Тетивни рефлекси (коленски и Ахилов) су повећани, екстензорни плантарни рефлекси (Бабински рефлекс) и клонус стопала и чашица колена. Поремећаји хода током времена могу ограничити пацијента на инвалидска колица. У каснијим фазама, јавља се болни спазам флексора као одговор на сензорне стимулусе (нпр. додиривање постељине). Оштећење мозга може довести до хемиплегије.

Интенциони тремор - уд осцилује током покрета - може симулирати церебеларну дисметрију (атаксични покрети удова). Среће се и тремор мировања, посебно приметан када је глава лишена додатне потпоре.

Мали мозак

У узнапредовалим стадијумима мултипле склерозе, церебеларна атаксија и спастичност доводе до трајног инвалидитета. Друге манифестације оштећења малог мозга могу укључивати дизартрију, скениран говор (спор изговор са оклевањем на почетку речи или слога), интенционални тремор и нистагмус.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Осетљивост

Парестезија и делимични губитак осетљивости било које врсте (нпр. у рукама или ногама) су карактеристични. Разни сензорни поремећаји (нпр. осећај печења или бол као да је изазван струјни удар) могу се јавити спонтано или као одговор на додир, посебно у случајевима оштећења кичмене мождине. Пример је Лермитов знак, када се, када се глава нагне напред, бол попут струјног удара шири одозго надоле дуж кичме и у ноге. Објективни знаци сензорних поремећаја су пролазни.

Кичмена мождина

Захваћеност кичмене мождине доводи до карличне дисфункције (нпр. хитне потребе за мокрењем, задржавања урина или инконтиненције). Може доћи до затвора, еректилне дисфункције код мушкараца и гениталне анестезије код жена.

Оптички мијелитис (Девичева болест ) је варијанта мултипле склерозе - акутни, понекад билатерални оптички неуритис комбинован са демијелинацијом у цервикалном или торакалном делу кичмене мождине; доводи до губитка вида и парапарезе. Друга варијанта је изолована моторна слабост услед оштећења кичмене мождине без других неуролошких дефицита (прогресивна мијелопатија).

Мултипла склероза - симптоми

Дијагноза мултипле склерозе

На мултиплу склерозу треба посумњати у присуству оптичког неуритиса, интернуклеарне офталмоплегије и других симптома компатибилних са мултиплом склерозом, посебно ако је дефицит мултифокални или интермитентни. Већина дијагностичких критеријума за мултиплу склерозу захтева историју егзацербација и ремисија и објективан доказ о две или више фокалних лезија ЦНС-а. Изводи се МРИ мозга, а понекад и кичмене мождине. Ако су МРИ и клинички налази неубедљиви, могу бити потребна додатна испитивања како би се објективно показало присуство лезија. Анализа ЦСФ-а и, ако је потребно, евоковани потенцијали су обично први корак.

МРИ је најосетљивија неуроимаџинг метода. Омогућава искључивање потенцијално реверзибилних болести које имитирају мултиплу склерозу. Међу њима су недемијелинизирајуће лезије у подручју прелаза кичмене мождине у облонгату (на пример, субарахноидне цисте и тумори у подручју форамен магнума). Појачање контраста гадолинијумом помаже у разликовању активне упале од старих плакова. Компјутерска томографија са контрастом је алтернатива. Осетљивост МРИ и компјутерске томографије може се повећати поновљеним давање контраста и одложеним скенирањем.

Обично, цереброспинална течност (ЦСТ) има повишене нивое IgG у односу на протеине (нормално <11%), албумин (нормално <27%) и друге индикаторе. Ниво IgG је у корелацији са тежином болести. Електрофореза ЦСТ у агарози обично открива зону олигоклоналних кластера. У фази активне демијелинације, базни протеин мијелина може се повећати. Нивои лимфоцита и протеина у ЦСТ могу бити повишени.

Метода евокованих потенцијала (латентни периоди одговора на сензорну стимулацију) за дијагнозу мултипле склерозе је често осетљивија од тегоба. Визуелни евоковани потенцијали откривају скривене мождане лезије (на пример, са потврђеним лезијама само у кичменој мождини). Понекад се процењују соматосензорни евоковани потенцијали, укључујући и на нивоу можданог стабла. Рутинске анализе крви нам понекад омогућавају да искључимо, на пример, системски еритематозни лупус, Лајмску болест итд.

Мултипла склероза - дијагноза

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лечење мултипле склерозе

Циљ лечења је смањење трајања егзацербација, њихове учесталости и тежине тегоба; посебно је важно осигурати способност ходања. Код егзацербација које доводе до објективних дефицита (нпр. губитак вида, снаге или координације), прописују се кратки курсеви глукокортикоида (преднизолон 60-100 мг орално једном дневно са смањењем дозе током 2-3 недеље, метилпреднизолон 500-1000 мг интравенозно једном дневно током 3-5 дана). Кортикостероиди могу скратити трајање акутног напада, али не пружају дугорочни ефекат. Међутим, метилпреднизолон може одложити прогресију акутног тешког оптичког неуритиса.

Имуномодулаторна терапија смањује учесталост егзацербација и може одложити претњу инвалидитета. Међу имуномодулаторним лековима су интерферон-бета 1б 8 милиона ИЈ поткожно сваког другог дана, интерферон-бета 1а 6 милиона ИЈ интрамускуларно недељно. Нежељени ефекти: симптоми слични грипу, депресија (смањује се током времена), појава неутралишућих антитела након вишемесечног лечења и цитопенија. Може се користити глатирамер ацетат 20 мг поткожно једном дневно. Интерферон-бета и глатирамер ацетат нису имуносупресори, а код постепено прогресивне мултипле склерозе, имуносупресив митоксантрон, 12 мг/м² ^{интравенозно} свака 3 месеца током годину дана, може помоћи. Натализумаб је антитело на алфа _4- интегрин - инхибира пролаз леукоцита кроз крвно-мождану баријеру; месечним инфузијама помаже у смањењу учесталости егзацербација и појаве нових лезија, али је његово одобрење за тржиште суспендовано док се не заврши студија о његовој вези са прогресивном мултифокалном леукоенцефалопатијом. Ако је имуномодулаторна терапија неефикасна, месечни интравенски имуноглобулин може помоћи. Код тешке, прогресивне мултипле склерозе користе се имуносупресори (метотрексат, азатиоприн, микофенолат, циклофосфамид, кладрибин), али оправданост њихове употребе остаје предмет дебате.

За спастичност се даје баклофен, постепено повећавајући дозу од 10 до 20 мг орално 3-4 пута дневно или тизанидин 4-8 мг орално 3 пута дневно. Тренинг хода и вежбе су ефикасни. За неуропатски бол се прописује габапентин 100-600 мг орално 3 пута дневно, алтернатива су трициклични антидепресиви (нпр. амитриптилин 25-75 мг орално пред спавање; ако амитриптилин изазива антихолинергичке нежељене ефекте, онда дезипрамин 25-100 мг орално пред спавање), карбамазепин 200 мг орално 3 пута дневно и опиоиди. Код карличних поремећаја, лечење зависи од њиховог специфичног механизма.

Охрабрење и подршка помажу. Чак и у узнапредовалим фазама, редовно вежбање (собни бицикл, трака за трчање, пливање) је индиковано за тренирање мишића и срца. Смањује спастичност, помаже у спречавању контрактура и психолошки је корисно. Пацијенти треба да одржавају активан начин живота ако је могуће, али да избегавају прекомерни рад и прегревање. Вакцинација не повећава ризик од погоршања. Ослабљеним пацијентима је потребна превенција декубитуса и инфекција уринарног тракта; понекад је неопходна интермитентна самокатетеризација бешике.

• Лечење егзацербација мултипле склерозе
• Интерферони и мултипла склероза
• Симптоматско лечење мултипле склерозе

Прогноза за мултиплу склерозу

Ток болести је непредвидив и променљив. Чешће, обично када болест дебитује оптичким неуритисом, ремисија може трајати више од 10 година. У другим случајевима, посебно код мушкараца који се разболе у средњим годинама, јављају се честе егзацербације, што доводи до инвалидитета. Пушење може убрзати ток болести. Очекивани животни век се смањује само у најтежим случајевима.

[ 27 ], [ 28 ]