Нефроптоза (пролапс бубрега).

Нефроптоза (испадање бубрега) је стање патолошке покретљивости бубрега, код којег се он помера из свог лежишта и његова покретљивост при заузимању вертикалног положаја тела прелази физиолошке границе. Распон нормалне покретљивости бубрега у стојећем положају флуктуира од 1 до 2 цм, а на висини дубоког удаха - од 3 до 5 цм. Прекорачење ових параметара одредило је други назив за болест - патолошка покретљивост бубрега (ren mobile). Код пацијената са нефроптозом, бубрег лако заузима и нормалан и неуобичајен положај.

Пре више од четири стотине година, Месус (1561) и фратар де Педемонтијум (1589) поставили су темеље за проучавање нефроптозе, али интересовање за њу се наставља и данас.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Учесталост нефроптозе је у великој мери повезана са конституционалним карактеристикама тела, условима живота, природом обављеног посла итд. Преваленција ове уролошке болести међу женама (1,54%) је десет или више пута већа него међу мушкарцима (0,12%). То се може објаснити особеностима структуре и функционисања женског тела: широм карлицом, слабљењем тонуса трбушног зида након трудноће и порођаја. У просеку, нефроптоза се открива код 1,5% жена и 0,1% мушкараца старости 25-40 година, а код деце - старости 8-15 година. Патолошка покретљивост десног бубрега се примећује много чешће, што је повезано са његовим нижим положајем и слабим лигаментним апаратом у поређењу са левим бубрегом. Средином века сугерисано је да патолошко померање бубрега може бити последица неправилног развоја циркулације крви органа, због чега се васкуларна педикула формира дуже. Поред тога, периренално ткиво код таквих пацијената је мање развијено, што доприноси додатном померању бубрега.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци нефроптоза

Низ патогенетских фактора доприноси променама у апарату бубрежних лигамената и предиспонира развој нефроптозе. Главни узроци нефроптозе (пролапса бубрега) су заразне болести које смањују активност мезенхима, као и нагли губитак тежине и смањен мишићни тонус трбушног зида. У овом другом случају, нефроптоза може бити део спланхноптозе.

Абдоминални лигаменти, бубрежно легло које формирају фасција, дијафрагма и мишићи трбушног зида, као и сам фасцијални и масни апарат играју улогу у одржавању бубрега у његовом нормалном положају. Десни бубрег је фиксиран перитонеалним наборима који га покривају са предње стране и формирају низ лигамената - lig. hepatorenal и lig. duodenorenale. Леви бубрег је фиксиран помоћу lig. pancreaticorenale и lig lienorenale. Влакнаста капсула, чврсто срасла са бубрежном карлицом и спаја се са њеном мембраном при преласку на бубрежну петељку, игра велику улогу у фиксирању органа. Нека од влакнастих влакана саме бубрежне капсуле су део фасције која покрива дијафрагмалну круру. Овај део капсуле - lig. suspensorium rents - игра главну улогу фиксирања.

Масна капсула бубрега - capsula adiposa renis - игра значајну улогу у одржавању правилног положаја органа. Смањење њене запремине доприноси развоју нефроптозе и ротацији бубрега око крвних судова бубрежне петељке. Поред тога, правилан положај органа одржавају бубрежна фасција и фиброзне траке у пределу горњег пола бубрега, као и густо масно ткиво између њега и надбубрежне жлезде. Последњих година, бројни аутори су изразили мишљење да је узрок нефроптозе генерализована лезија везивног ткива у комбинацији са поремећајима хемостазе.

Упркос вековном проучавању нефроптозе, још увек не постоји консензус о значају појединачних анатомских структура за фиксирање бубрега у кревету уз очување његове физиолошке покретљивости, што је неопходно за нормално функционисање.

Посебно место у настанку и развоју нефроптозе заузима траума, код које, због руптуре лигамената или хематома у пределу горњег сегмента бубрега, потоњи се помера из свог кревета.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми нефроптоза

За нормално функционисање бубрега неопходна је стабилност притиска у ретроперитонеалном простору и покретљивост органа унутар првог лумбалног пршљена. Када су ови услови испуњени, одржава се правилна циркулација крви у бубрегу и долази до потпуног одлива урина. Благо повећање обима покрета бубрега, како ортостатских тако и респираторних, донекле мења хемодинамику органа и ствара услове за одлив урина из карлице под повећаним притиском. Ове промене су обично слабо изражене и често не изазивају симптоме нефроптозе.

Због тога је утврђена велика разлика између броја људи са нефроптозом и броја људи који пате од ове болести.

Ова чињеница указује на велике компензаторне могућности бубрега, што нам омогућава да говоримо о асимптоматском току нефроптозе. Често лекар случајно открије повећану покретљивост бубрега приликом прегледа пацијента због друге болести. Понекад овај случајни налаз постаје хронолошки почетак болести нефроптозе, пошто пацијенти, а често и лекари, почињу да објашњавају све симптоме нефроптозе које пацијент показује или развија само откривеном нефроптозом и, у тој заблуди, одлучују се на неоправдану операцију.

Симптоми мобилног бубрега у одсуству промена у његовој хемо- и уродинамици су оскудни и једва приметни. Обично су симптоми нефроптозе ограничени на умерен туп бол у лумбалној регији, који се појачава физичким напором и нестаје у мировању или када је тело у хоризонталном положају. Бол је рефлексне природе и узрокован је напетошћу нервних грана бубрежног хилума и његовог ложа. Истовремено се јављају општа слабост, губитак апетита, цревне тегобе, губитак тежине, депресија, неурастенија.

Даља прогресија нефроптозе доводи до појаве нових или значајног повећања претходно постојећих симптома нефроптозе. Бол може добити карактер бубрежне колике. До овог тренутка се обично развијају компликације нефроптозе: пијелонефритис, бубрежна венска хипертензија, артеријска хипертензија, хидронефротска трансформација. У бројним запажањима, напад пијелонефритиса, тотална макрохематурија и артеријска хипертензија су први симптоми нефроптозе.

Фазе

• Фаза I: при удисају, доњи сегмент бубрега се јасно може осетити кроз предњи трбушни зид, који при издисају поново иде у хипохондријум;
• II фаза: цео бубрег излази из хипохондријума када је особа у вертикалном положају, али се у хоризонталном положају враћа на своје уобичајено место или га палпирајућа рука лако и безболно убацује тамо;
• Фаза III: бубрег не само да потпуно излази из хипохондријума, већ се лако помера у велику или малу карлицу.

Због особености ретроперитонеалног простора, различите чврстоће и дужине лигаментног апарата, бубрег се не спушта у строго вертикалном смеру. Орган, у процесу клизања надоле у ретроперитонеалном простору, ротира око попречне осе (крвни судови-капија-тело бубрега), услед чега се његов доњи пол приближава средњој оси тела, а горњи се помера на бочну страну, тј. бубрег се забацује уназад. Ако су у I стадијуму нефроптозе ове промене изражене незнатно, онда у II стадијуму ротација бубрега око осе достиже значајан степен. У овом случају, бубрежни судови се оштро растежу, а њихов пречник се смањује. Забацивање уназад и ротација бубрега доводе до увијања судова, док се пречник бубрежне артерије смањује за 1,5-2 пута (што одговара повећању њене дужине). Венски одлив из спуштеног бубрега је још више убрзан, што је повезано са увијањем главне вене око артерије. Како се патолошки помак органа повећава, повећава се степен савијања уретера, који је нормално дуг, тако да у III стадијуму нефроптозе ово савијање може постати фиксно и довести до формирања перзистентног проширења бубрежне карлице и чашица услед хроничне опструкције одлива урина из карлице, односно до формирања пијелектазије.

Нефроптоза II-III стадијума може изазвати значајан поремећај бубрежне хемо-, уродинамике и лимфног одлива. Сужавање бубрежне артерије као резултат њене напетости и ротације узрокује исхемију бубрега, а поремећај одлива кроз бубрежну вену из истих разлога доводи до венске хипертензије. Што, у комбинацији са поремећајем лимфног одлива, доприноси развоју запаљенског процеса - пијелонефритиса, у великој мери узрокујући његов хронични ток. Пијелонефритис може довести до развоја адхезија око бубрега (паранефритис), фиксирајући орган у патолошком положају (фиксирана нефроптоза)! Сталне промене у патолошком опсегу покрета бубрега утичу на нервне плексусе (парааортне) капије органа и њену инервацију.

Промене у хемодинамици и уродинамици су главни фактори који стварају предуслове за развој пијелонефритиса или вазореналне хипертензије, што заузврат формира целокупну клиничку слику болести. Штавише, хемодинамски поремећаји код нефроптозе су типичнији од поремећаја уродинамике горњих уринарних трактова. Треба напоменути да венска хипертензија и исхемија које се јављају код нефроптозе могу довести до праве нефрогене хипертензије. Потоња је често пролазна и зависи од положаја тела. Често се не дијагностикује или се погрешно дијагностикује (вегетативно-васкуларна хипертензија, итд.). Истовремено, артеријска хипертензија код таквих пацијената је отпорна на лечење лековима.

Раније се сматрало да су морфолошке и функционалне промене у бубрегу са нефроптозом слабо изражене. Међутим, приликом испитивања биопсијског материјала патолошки покретног бубрега, ово није потврђено. Најчешћим морфолошким променама код нефроптозе сматрају се тиреоидизација тубула и атрофија њиховог епитела, инфилтрација лимфоидно-хистиоцитним ћелијама и неутрофилима. Ређе су интерстицијална, перигломеруларна и перивазална склероза, гломерулосклероза. Код комбинације нефроптозе и хроничног пијелонефритиса, чешће се примећују стромално-ћелијске и тубуло-стромалне промене, ређе су стромално-васкуларне промене. Откривају се чак и у стадијуму I болести и кратком периоду клиничких манифестација и сматрају се индикацијом за хируршко лечење нефроптозе.

Фактори који одређују максималну покретљивост бубрега и промене у његовој интраорганској хемодинамици:

• анатомска и топографска варијабилност порекла васкуларне педикуле и њеног правца (узлазни, хоризонтални, силазни);
• ограничена структурна и физиолошка растегљивост крвних судова (av renalis).

Због тога се бубрег ретко помера у карлицу, али када се то деси, ротира око васкуларне педикуле, што је одлучујући фактор у појави хемодинамских поремећаја. Потоњи зависе од угла ротације у свим равнима, достижући 70° или више. Хемодинамски поремећаји који се јављају при ротацији бубрега су израженији него при његовом спуштању.

Фазе I и II нефроптозе се чешће дијагностикују код деце узраста од 8-10 година, а фаза III - у старијој доби.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Компликације и посљедице

Пијелонефритис је најчешћа компликација нефроптозе.

Хронични пијелонефритис компликује ток овог другог у 45% случајева, акутни гнојни пијелонефритис - у 3%, а акутни неопструктивни пијелонефритис - у 8,7% случајева. Ометани венски одлив и отежано пролажење урина кроз горње уринарне трактове стварају повољне услове за развој инфекције у интерстицијалном ткиву бубрега. Пијелонефритис нагло погоршава ток болести. Јављају се главобоља, повећан умор, бол у стомаку, повишена температура, пролазна хипертензија.

Хидронефротска трансформација не прати увек нефроптозу, јер је опструкција одлива урина код ове болести привремена. Ова компликација је типичнија за фиксну нефроптозу са фиксираним прегибом уретера. Развој хидронефрозе је могућ у присуству додатног крвног суда, стриктуре уретера, али се хидронефротска трансформација или мегауретер ретко јављају.

Макро- и микрохематурија код нефроптозе су обично последица бубрежне венске хипертензије. Оне су изазване физичким напорима, чешће се јављају до краја радног дана и могу потпуно нестати након што је пацијент у мировању или у хоризонталном положају. Бубрежна венска хипертензија, карактеристична за нефроптозу, ствара неопходне услове за ширење вена форникалних зона и формирање венског форникалног канала.

Артеријска хипертензија као симптом нефроптозе је вазореналне природе, односно узрокована сужавањем бубрежне артерије као одговор на њену напетост и торзију. Прво се јавља ортостатска артеријска хипертензија. Код дужег постојања нефроптозе, развија се фибромускуларна стеноза бубрежне артерије услед микротрауме њеног зида са правилном напетошћу и торзијом.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Дијагностика нефроптоза

Дијагноза нефроптозе (испадања бубрега) састоји се у испитивању пацијента. Приликом испитивања може се утврдити да појава тупог бола у одговарајућој половини стомака или у лумбалној регији има јасну везу са физичким напорима, појачава се у вертикалном положају (обично у другој половини дана) и смирује се у хоризонталном положају и у мировању. Код хематурије повезане са нефроптозом, такође се може утврдити сличан образац. Потребно је разјаснити које је болести пацијент претрпео, да ли је било скорашњих повреда, губитка тежине.

Током прегледа, пажња се обраћа на астенични тип тела, слаб развој масног ткива и смањен мишићни тонус предњег трбушног зида. Током прегледа пацијента и разговора са њим, посебна пажња се посвећује његовом неуропсихијатријском стању, разјашњава се природа главобоље, присуство промена у функцији црева. Обично је код пацијента, посебно у усправном положају, могуће палпирати спуштени бубрег! Код сваког пацијента са сумњом на нефроптозу, крвни притисак се мери у два положаја - седећи и лежећи. На пример, ујутру (у мировању), крвни притисак се мери у хоризонталном положају пацијента, затим у усправном положају након умереног напора (ходање, лагано скакање). Најтачнијом методом за дијагностиковање артеријске хипертензије код нефроптозе сматра се свакодневно праћење артеријског притиска.

Хромоцистоскопија код нефроптозе релативно ретко омогућава откривање кашњења у излучивању индиго кармина. Само пацијентима са макрохематуријом, код којих је могуће прецизно утврдити из ког уретера се крв излучује у бешику, потребна је хитна цистоскопија.

Тренутно, дијагностика нефроптозе углавном подразумева употребу неинвазивних и минимално инвазивних техника: ултразвука, ултразвучног доплеровог снимања бубрежних крвних судова (за откривање хемодинамских поремећаја), ЦТ, МРИ и дигиталне субтракционе ангиографије. У већини случајева, ове методе омогућавају тачну дијагнозу. Екскреторна урографија која се изводи док је пацијент у хоризонталном и вертикалном положају остаје важна. Померање бубрега се одређује у односу на пршљенове упоређивањем његовог положаја на рендгенским снимцима направљеним у наведеним положајима. Нормална покретљивост бубрега је висина једног до једног и по пршљена. Израженија покретљивост бубрега указује на нефроптозу, што се може потврдити ултразвуком.

Радиоизотопска дијагностика нефроптозе је неопходна за одређивање функције бубрега и њених промена у стојећем положају, када је могуће забележити и измерити степен смањене секреције и спорије евакуације урина. У овом случају, откривено кршење секреторне функције бубрега, које се повећава током динамичког посматрања, сматра се додатном индикацијом за хируршко лечење нефроптозе.

Ретроградна пијелографија за нефроптозу се изводи изузетно ретко и са великим опрезом.

У дијагнози нефроптозе (пролапса бубрега), посебно компликоване артеријском хипертензијом или форникалним крварењем, артериографија и венографија бубрега у вертикалном положају пацијента нису изгубиле на значају. Ове студије омогућавају диференцијалну дијагнозу са бубрежном дистопијом (према нивоу порекла бубрежне артерије) и утврђивање присуства промена у артеријском и венском систему органа.

Да би се изабрао метод лечења, утврдиле индикације за операцију и дијагностиковала спланхноптоза, врши се рендгенски преглед гастроинтестиналног тракта (ГИТ).

Лабораторијски тестови крви и урина су од великог значаја у откривању компликација нефроптозе, омогућавајући дијагнозу латентног пијелонефритиса (бактериурија, леукоцитурија) или бубрежне венске хипертензије. У овом другом случају, примећују се ортостатска хематурија и/или протеинурија.

[ 21 ]

Диференцијална дијагноза

Пре свега, спроводи се диференцијална дијагностика нефроптозе и бубрежне дистопије. У ту сврху се користи палпација, екскреторна урографија, ретко ретроградна уретеропијелографија, али апсолутно тачна дијагноза се може поставити само помоћу ЦТ и ангиографије. Бубрежна дистопија се карактерише одсуством померања органа у хипохондријуму након што се пацијент помери из вертикалног у хоризонтални положај, али се то може приметити и код фиксне нефроптозе.

На екскреторним урограмима, дистопични бубрег који још није завршио своју физиолошку ротацију дуж вертикалне осе има скраћени, растегнути уретер који се протеже из бубрежне карлице која се налази испред или латерално. Само ангиографија може утврдити присуство дистопије и њен тип, што доказују артерије које се протежу из аорте испод нормалног нивоа. ЦТ и ангиографија помажу у откривању патолошке покретљивости дистопичног бубрега (на пример, код лумбалне дистопије) и одређивању неопходног нивоа фиксације бубрега приликом извођења нефропексије у будућности.

Приликом палпације бубрега често се сумња на тумор трбушних органа, воденицу жучне кесе, спленомегалију, цисте и туморе јајника, а ако је присутна хематурија, лекар мора искључити могући тумор бубрега. Водеће дијагностичке методе које се користе за диференцијалну дијагнозу нефроптозе и наведених болести су ултразвук, ЦТ и аортографија.

У случају бубрежне колике, спроводи се диференцијална дијагноза нефроптозе са акутним болестима абдоминалних органа и женских гениталних органа.

Третман нефроптоза

Користи се конзервативно и хируршко лечење нефроптозе. Конзервативно лечење нефроптозе (испадања бубрега) обухвата употребу индивидуално одабраног еластичног завоја, који пацијенти стављају ујутру у хоризонталном положају тела уз издах пре устајања из кревета. Ношење завоја се комбинује са посебним сетом терапијских вежби за јачање мишића предњег трбушног зида и лумбосакралних мишића. Већина ових вежби се изводи у лежећем положају или на посебној справе за вежбање са подигнутим крајем стопала. Вежбе са оптерећењима у стојећем положају, одређени спортови везани за трчање, скакање, дизање тегова, падове су оштро ограничени или привремено забрањени.

Изузетак је пливање, које има позитиван ефекат у комплексном лечењу нефроптозе. Неки пацијенти морају да промене посао повезан са дугим ходањем, ношењем тешких предмета, вибрацијама. Ако је пацијент изгубио много тежине пре него што се појаве клинички симптоми нефроптозе, лечење нефроптозе (испадања бубрега) се комбинује са побољшаном исхраном како би се повећао слој масног ткива око бубрега. Праћење ових препорука, с једне стране, помаже у смањењу степена нефроптозе. С друге стране, служи као превенција компликација изазваних патолошким померањем бубрега.

Нефроптоза, откривена случајно или као последица или компонента опште спланхноптозе, не сматра се обавезном индикацијом за операцију.

Нефроптоза се лечи углавном конзервативним методама и само у ретким случајевима (код 1-5% пацијената) врши се хируршко лечење нефроптозе. Оно се састоји у фиксирању бубрега у његово нормално легло. Неопходан захтев за операцију је комбинација чврсте и поуздане фиксације са очувањем физиолошке покретљивости бубрега. Истовремено са елиминацијом патолошког померања бубрега, елиминише се и његова ротација око вертикалне осе. Поред тога, операција не сме да промени положај физиолошке осе бубрега и доведе до развоја инфламаторног процеса око њега (посебно у пределу његове педикуле и ЛМС-а).

Индикације за операцију нефроптозе:

• бол који онемогућава пацијента:
• пијелонефритис отпоран на конзервативно лечење;
• вазоренална хипертензија, обично ортостатска артеријска хипертензија;
• бубрежна венска хипертензија са форепкалним крварењем;
• хидронефроза;
• нефролитијаза.

Контраиндикације: општа спленомегалија, старији пацијенти, тешке интеркурентне болести које неразумно повећавају ризик од хируршке интервенције.

Преоперативна припрема зависи од компликација нефроптозе које захтевају нефропексију. У случају пијелонефритиса прописује се антибактеријски и антиинфламаторни третман; у случају форникалног крварења, хемостатска терапија; у случају артеријске хипертензије, антихипертензивни лекови итд. Три дана пре операције, подножни део пацијентовог кревета се подиже за 20-25 цм како би се пацијент прилагодио положају у којем ће бити након операције. Проучавање коагулограма је од посебног значаја, јер ће пацијент бити у кревету прилично дуго времена након операције. Поред тога, овај положај тела обезбеђује кретање бубрега навише и помаже у смањењу или елиминисању бола. Истовремено, пацијенти треба да науче да мокре док леже у кревету.

Од краја прошлог века описано је преко 150 метода нефропексије. Ентузијазам за различите методе њеног извођења пре 1930-их заменило је разочарање у хируршко лечење нефроптозе, повезано са великом учесталошћу неуспешних резултата. Нови патогенетски аспекти нефроптозе, разјашњени педесетих година 20. века, поново су пробудили интересовање за проблем хируршког лечења болести. До овог времена, многе од раније описаних метода фиксирања бубрега изгубиле су свој значај и више се нису користиле. Неке од њих су задржале, ако не практичну, онда бар историјску вредност.

Сви постојећи хируршки третмани за нефроптозу могу се поделити у следеће групе:

• фиксација бубрега шавовима уметнутим у фиброзну капсулу или паренхим органа;
• фиксација на фиброзну капсулу бубрега без шивања или коришћења његових режњева са делимичном декапсулацијом органа;
• фиксација екстрареналним ткивима (перинефричко ткиво, мишићи) без шивења или са шивењем фиброзне капсуле.

Најчешће интервенције прве групе укључују:

• операција према СП Федорову: фиксација бубрега кетгутом бр. 5 за фиброзну капсулу до 12. ребра;
• слична техника према Келију Додсону (1950) са фиксацијом не само за 12. ребро, већ и за лумбалне мишиће;
• модификација Домингове методе (1980), у којој се фиксација суспензије допуњује шивењем паранефричне масти за лумбалне мишиће, подржавајући бубрег испод доњег пола.

Друга група операција обухвата методе Алберран-Мариона, Вогела и Нарата, чији је општи принцип фиксација бубрега за 12. ребро помоћу исечених режњева или у тунелу фиброзне капсуле.

Код операција треће групе користе се различити алопластични материјали за фиксирање бубрега за XII или XI ребро: капрон, најлон, перлон, тефлон без перфорације и са перфорацијом у облику трака, мрежа, хамока итд.

Горе наведене операције нису нашле широку примену, јер обезбеђују поуздану и чврсту фиксацију бубрега, често доводе до развоја рецидива, лишавају бубрег физиолошке покретљивости, чиме нарушавају његову хемо- и уродинамику. Често након њихове примене постоји потреба за другом операцијом. Поред тога, синтетички материјали изазивају развој значајног инфламаторног процеса око бубрега са формирањем ожиљака, који такође лишавају орган покретљивости и мењају положај његове уздужне осе.

Тренутно се сматрају најфизолошкијим операцијама четврте групе, које омогућавају постизање нефропексије помоћу мишићних режњева.

Најуспешнијом се сматра Ривоар метода (1954), код које се бубрег фиксира мишићним режњем на 12. ребро, што практично лишава орган покретљивости. Године 1966. предложена је модификација ове интервенције - Пител-Лопаткинова операција, која је нашла најшире распрострањеност. Обично се изводи под ендотрахеалном анестезијом са контролисаним дисањем.

Предложено је неколико модификација ове интервенције. У присуству додатног крвног суда у доњем сегменту бубрега, Е.Б. Мазо (1966) је предложио цепање мишићног режња како би се спречила његова компресија. Ју. А. Пител (1978) је препоручио да се нефропексија увек изводи са расцепљеним мишићним режњем не само ради сигурније фиксације органа, већ и ради спречавања осцилаторних покрета бубрега ка латералној и медијалној страни. М.Д. Џавад-Заде (1976) је предложио спровођење мишићног режња у попречном субкапсуларном тунелу испод доњег пола бубрега. Ју.С. Ташијев (1976) је користио фасцијално-мишићни режањ из попречног трбушног мишића за фиксирање бубрега.

Након операције, пацијент обично остаје у кревету до 14. дана. Током првих седам дана, подножје кревета се подиже за 10-15 цм. Антиинфламаторна терапија се наставља 10-14 дана. Да би се спречило напрезање током дефекације, пацијентима се прописује лаксатив и микроклистери. Након престанка испуштања секрета из ране, дренажа се уклања.

Тренутно је представљено неколико нових метода хируршког лечења нефроптозе. Особље Омске државне медицинске академије предложило је метод мини-приступачне нефропексије, који се састоји у коришћењу прстенастог ретрактора са осветљивачем за формирање хируршког поља типа „бурета“ како би се смањила траума током нефропексије и одржао довољан функционални ефекат.

Аутори из Јекатеринбурга у свом раду користе метод минимално инвазивне нефропексије, чија је посебност употреба ретроперитонеоскопа и бинокуларне оптике са увећањем од 4-6 пута, што помаже у смањењу броја компликација у интра- и постоперативном периоду, смањењу времена хируршке интервенције и ранијој активацији пацијената у постоперативном периоду.

Заговорници извођења нефропексије перкутаном нефростомијом тврде да је ефикасна у хируршком лечењу нефроптозе и да се по резултатима може упоредити са лапароскопском нефропексијом (88,2% задовољавајућих резултата). Суштина методе је да се код нефроптозе изведе перкутана нефростомија. Дренаж нефростоме се уклања неколико дана након операције. Међутим, треба узети у обзир да ова операција узрокује повреду бубрежног паренхима, што повећава вероватноћу компликација као што су бубрежно крварење, субкапсуларни хематом бубрега, дуготрајне незарастајуће фистуле, цурење урина, гнојно-инфламаторни процеси у ретроперитонеалном простору итд. У вези са широким увођењем минимално инвазивних хируршких метода лечења у уролошку праксу, тренутно се широко користи лапароскопска метода нефропексије.

Техника његове имплементације разликује се од традиционалне операције према Н.А. Лопаткину.

У последњој деценији, нефропексија се све више изводи лапароскопски, али пошто бубрег није широко изолован, немогуће је елиминисати ротацију органа суспензијом за горњи сегмент. У том смислу, бројни аутори предлажу модификовану фиксацију бубрега вештачким материјалима, посебно расцепљеним режњем од проленске мреже, што омогућава изравнавање горе поменутог недостатка лапароскопске нефропексије. Истовремено, ова друга омогућава добијање добрих и задовољавајућих удаљених резултата у 98,3% случајева.

Техника лапароскопске нефропексије

Хируршка интервенција се изводи из четири лапаропорта, док пацијент лежи на здравој страни са спуштеним крајем операционог стола за главу.

За разлику од традиционалне операције према Н.А. Лопаткину, пресечени фиброзни мост дуж предње површине бубрега се укршта у средини. Мишићни режањ из m. iliopsoas, чији је дистални крај везан полисорб концем, поставља се на предњу површину бубрега између режања ексфолиранте фиброзне капсуле и високо се фиксира концем за масну капсулу. Ексфолиранти листови фиброзне капсуле се постављају на мишићни сноп и фиксирају са 4-6 титанијумских клипова.

Када се бубрег фиксира, задњи листић паријеталног перитонеума се затвара са неколико титанијумских клипова или се ушива атрауматским концем помоћу Endostich уређаја или интраабдоминалног ручног шава. Ретроперитонеални простор се дренира танком цевчицом током 12-24 сата.

Пацијенти у постоперативном периоду поштују строги одмор у кревету шест дана (глава кревета је спуштена). Недостатак ове верзије лапароскопске нефропексије (као и отворене нефропексије) сматра се дугим боравком пацијента у кревету.

Фиксација бубрега полипропиленском мрежицом омогућава пацијенту рану активацију: може да хода већ следећег дана.

Техника фиксације бубрега код нефроптозе полипропиленском мрежицом је следећа. Приступ се врши из три лапаропорта која се налазе на оболелој страни. Трокари пречника 10 и 11 мм постављају се на предњи трбушни зид: трокар пречника 10 мм - дуж средњоклавикуларне линије у висини пупка, 11 мм - дуж предње аксиларне линије (испод ребарног лука), и један трокар пречника 5 мм - дуж предње аксиларне линије изнад крила илијума.

Препоручљиво је уметнути троакар за лапароскоп са косом оптиком дуж предње аксиларне линије у висини пупка.

Трака полипропиленске мрежице ширине 2 цм и дужине 7-8 цм се фиксира за мишиће лумбалног региона крзнарском иглом помоћу две лигатуре у облику слова U кроз рез на кожи дужине 1 цм испод 12. ребра дуж предње скапуларне линије. Чворови шавова у облику слова U се урањају дубоко у поткожно ткиво, а један прекинути шав се наноси на кожну рану. Други крај полипропиленске мрежице се уздужно пресеца за 3-4 цм и фиксира хефталицом за хернију у облику слова „V“ на предњој површини бубрега, помереном навише ретрактором.

Приликом извођења лапароскопске нефропексије у раном постоперативном периоду, физиолошки параметри покретљивости бубрега се обнављају много раније (у поређењу са отвореном методом). Ова чињеница се може објаснити нежнијом лапароскопском техником. Пацијент се активира рано након операције, што значајно побољшава психоемотивно стање пацијента и предодређује миран даљи ток постоперативног периода.

Прогноза

Прогноза нефроптозе је повољна. Рецидиви болести су ретки. Избор хируршке технике и прогноза болести у целини зависе од истовремених болести бубрега (хидронефроза, уролитијаза, пијелонефритис), хируршка интервенција код којих је праћена лечењем откривене нефроптозе.