Полиартритис

Полиартритис је запаљење четири или више зглобова. Може бити главна манифестација болести самих зглобова, пре свега РА и псоријатичног артритиса, али се јавља и као један од симптома разних реуматских и нереуматских болести. У првим данима и недељама полиартритиса прво је потребно искључити болести које захтевају хитну медицинску акцију.

Хитно лечење, често интензивно, потребно је за системске реуматске болести праћене полиартритисом као што су системски еритематозни лупус, мешовита болест везивног ткива, рецидивирајући полихондритис, акутна реуматска грозница. Поред полиартритиса, све ове болести обично имају екстраартикуларне манифестације које указују на дијагнозу. Међутим, оне нису увек очигледне и откривају се само циљаном претрагом. За дијагностиковање системских реуматских болести обично је потребно додатно испитивање, чија природа и обим зависе од прелиминарне дијагнозе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује полиартритис?

Системски еритематозни лупус

Карактерише га:

• нестабилни, асиметрични, миграторни полиартритис или олигоартритис било које локализације;
• синдром јаког бола са умереним ексудативним феноменима;
• Често се примећује неинфламаторна природа промена у цереброспиналној течности
• полиартритис са перзистентним или често понављајућим оштећењем зглобова руку („реуматоидни“ артритис), чија је посебност претежно оштећење тетивног апарата са постепеним развојем деформитета прстију (Жакудов синдром);
• неефикасност НСАИЛ и одсуство радиолошких знакова уништења зглобова чак и у случају дуготрајног полиартритиса.

Мешовита болест везивног ткива

Типичан је полиартритис са честим оштећењем зглобова руку („реуматоидни“ артритис), праћен дифузним отоком руку услед теносиновитиса. Могућ је хронични полиартритис са развојем деструктивних промена и деформација зглобова карактеристичних за РА. Скоро сви пацијенти имају висок титар АНА (пегави сјај) у крвном серуму, што се може користити као скрининг тест.

Системски васкулитис

Полиартритис је могућ код свих системских васкулитиса, али се најприродније развија код хеморагичног васкулитиса (Шонлајн-Хенохова болест): карактерише га нападолики ток, претежно оштећење зглобова колена и скочног зглоба, присуство пурпуре коже, која је често опипљива („палпабилна пурпура“).

Рецидивирајући полихондритис

Могућ је претежно мигрирајући, пароксизмални полиартритис са оштећењем колена, скочних зглобова и малих зглобова шака и стопала. У неким случајевима развија се перзистентно оштећење великих зглобова са постепеним губитком хрскавице. Познато је оштећење костостерналних зглобова.

Акутна реуматска грозница

Карактерише га олиго- и полиартритис великих и средњих зглобова, симетричне лезије, значајан интензитет бола („имобилишући“ бол), миграторна природа артритиса и његов спонтани обрнути развој.

Уколико горе поменуте хитне ситуације изостану или су искључене, неопходан је доследан, систематски преглед пацијента уз пажљиво, циљано проучавање тегоба, анамнезе и резултата директног прегледа. Од одређеног значаја су старост почетка болести и пол пацијента. На пример, познато је да се системски еритематозни лупус и мешовите болести везивног ткива развијају претежно код младих жена, РА код жена уопште, а Бехтеревљева болест код младих мушкараца. Код неких болести (Бехтеревљева болест) примећује се етничка предиспозиција.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Како препознати полиартритис?

Анамнеза је посебно важна у дијагнози низа акутних инфекција које претходе полиартритису, као што су инфекције које се јављају са типичним егзантемима (рубеола, парвовирусна инфекција) или се манифестују акутним цревним или урогениталним поремећајима (салмонелоза, дизентерија, хламидија). Треба узети у обзир епидемиолошку анамнезу, посебно у случају недавног боравка пацијента у регионима неповољним за артритогене инфекције. Понекад, углавном у случају спондилоартритиса, породична анамнеза је од дијагностичке вредности. Вредне информације могу се добити анализом пратећих болести и метода њиховог лечења (алергијске реакције на лекове, вакцине и серуме). Треба разјаснити локализацију полиартритиса, карактеристике болних сензација (ноћни бол указује на значајно изражен артритис и/или оштећење коштаних структура), као и друге могуће тегобе, као што су парестезија (повезано оштећење периферног нервног система) или мишићна слабост (у овом случају треба извршити тестове за објективну процену снаге појединачних мишића).

Директан преглед пацијента са полиартритиса

Локализација полиартритиса, његова комбинација са оштећењем других анатомских структура мишићно-скелетног система, као и са екстраартикуларним променама имају одређену дијагностичку и диференцијално-дијагностичку вредност.

• Полиартритис са симетричним (или близу симетричним) лезијама зглобова ручног зглоба и прстију (метакарпофалангеални и проксимални интерфалангеални). Најчешћи узроци су РА, псоријаза, акутне вирусне инфекције (парвовирус Б19, рубеола, хепатитис Б), алергијске и анафилактичке реакције. Може се јавити и код системског лупуса еритематозуса (СЛЕ), болести узрокованих болестима бубрега (ЦБД), системског васкулитиса, хиперпаратиреоидизма.
• Полиартритис са оштећењем дисталних интерфалангеалних зглобова руку. Најчешћи узрок је псоријатични, у неким случајевима - РеА. Сличне промене се могу приметити код мултицентричне ретикулохистиоцитозе и ерозивне остеоартрозе.
• Полиартритис са „аксијалним“ захваћеношћу зглобова прстију (истовремена захваћеност сва три зглоба једног прста). Најчешћи узроци су серонегативни спондилоартритис и саркоидоза.
• Полиартритис са оштећењем зглобова руку и израженим дифузним меким едемом (теносиновитис). Најчешћи узроци су ремитирајући серонегативни симетрични синовитис, праћен меким едемом: РА (код старијих пацијената), реуматска полимијалгија, полиартритис синдром палмарне апонеурозе, ЦТД.
• Полиартритис са оштећењем зглобова аксијалног скелета (стерноклавикуларни зглобови, стернални зглобови, стернокостални зглобови, пубична симфиза, сакроилијачни зглобови). Најчешћи узроци су серонегативни спондилоартритис, SAPHO синдром, бруцелоза.
• Полиартритис великих и средњих зглобова, углавном доњих екстремитета, комбинован са ентезитисом (посебно петних предела) и/или теносиновитисом тетива прстију (дактилитис). Најчешћи узроци су серонегативни спондилоартритис; саркоидоза.
• Полиартритис у комбинацији са оштећењем лумбалне кичме и/или сакроилијачних зглобова. Најчешћи узрок је серонегативни спондилоартритис.

Детекција одређених „екстраартикуларних“ манифестација током објективног прегледа пацијената је од драгоценог значаја за утврђивање нозолошке припадности полиартритиса.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Промене на кожи, слузокожи, ноктима и периартикуларним меким ткивима

Псоријаза коже и ноктију. Потребно је испитати „скривене“ локализације (скалп, пазуси, перинеум, глутеални набори, пупак). Најтипичнији типови псоријатичних лезија ноктију су вишеструки тачкасти дефекти (нокти у облику напрстка) и субунгуална хиперкератоза.

Кератодерма табана и дланова је карактеристична за РеА, САПХО синдром (еритематозне мрље се трансформишу у пустуле, а затим у конусне рожнате папуле или у дебеле, крастасте плакове).

Морбилиформни макуларни еритематозни осип на грудима, абдомену и проксималним екстремитетима код пацијената са грозницом и полиартритисом. Типично за Стил-ов синдром. Осип „цвета“ током врхунца грознице. Карактеристичан је Кебнеров феномен: трљање коже на „сумњивом“ месту доводи до формирања перзистентног подручја црвенила, еритематозни осип на образима и носу („лептир“) је карактеристичан за системски лупус еритематозу (СЛЕ), а типичан је и за акутну парвовирусну инфекцију.

Перзистентни еритематозни макуларни осип или еритематозне папуле са љускама које се налазе преко зглобова. Карактеристично за дерматомиозитис (често у комбинацији са периорбиталним едемом и еритематозним променама капака), може се приметити и код системског лупуса еритематозе (СЛЕ), болести повезаних са болестима ткива. Љубичасто-црвене издигнуте лезије на лицу („чил лупус“): смеђе-плавкасти чворићи, мали или већи. Карактеристично за саркоидозу. Саркоидни чворићи карактерише присуство „прашинастих честица“ на диаскопији.

Ретикуларни (дендритични) ливедо је типична манифестација АПС, СЛЕ и неких врста системског васкулитиса (нодуларни полиартеритис).

Палпабилна пурпура (благо уздигнути хеморагични осип који није повезан са тромбоцитопенијом) је карактеристична првенствено за хеморагични васкулитис, али се може јавити и код других васкулитиса који захватају крвне судове малог калибра: криоглобулинемијски васкулитис, Вегенерова грануломатоза, Чург-Штраусов синдром и микроскопски полиангиитис.

Тачкаста безболна некроза коже у пределу пулпе прстију и око нокта (дигитални артеритис) је типична за реуматоидни артритис. Могу се приметити код системског васкулитиса.

Ануларна еритема се примећује код системског лупуса еритема (СЛЕ), Лајмске болести. Код акутне реуматске грознице, ануларна еритема (обично у облику вишеструких елемената) се појављује на кожи трупа и проксималних делова екстремитета, на лицу. Може нестати у року од неколико сати, али се поново појавити или „стабилно перзистирати након што се остале манифестације болести смире. Ануларна еритема може бити једна од врста кожних манифестација код такозваног субакутног лупуса еритематозуса. Код Лајмске болести, ануларна еритема (један елемент) је фаза у развоју дифузне еритематозне мрље која се појављује на месту уједа крпеља.

Ксантелазме, ксантоми преко зглобова и тетива се примећују код хиперхолестеролемије.

Чиреви и некроза коже у пределу потколенице карактеристични су за РА, Кронову болест, системски васкулитис, посебно криоглобулинемијски васкулитис.

Болни, рекурентни, самозарастајући чиреви у пределу спољашњих гениталија и скротума типични су за Бехчетову болест.

Дифузна хиперпигментација коже са бронзаним нијансом је знак хемихроматозе.

Плавичасто-љубичаста, шкриљасто-сива обојеност ушних шкољки и носних хрскавица је патогномонична за охронозу (такође карактерише тамна обојеност урина, зноја и суза).

Локализовано задебљање коже и меких ткива у пределу проксималних интерфалангеалних зглобова руку. Постоје две варијанте:

• „влакнасти врхови прстију“ (задебљање се примећује само преко задњег дела зглоба);
• пахидактилија (задебљање се примећује око целог периметра зглоба).

Нодозни еритем се примећује код многих болести, али у комбинацији са полиартритисом карактеристичан је првенствено за саркоидозу. Ретко се примећује код реуматских болести.

Гутни поткожни тофуси, обично смештени у пределу лакатних зглобова, на ушним шкољкама, на прстима, су безболни. Беличаст мрвичаст садржај се може видети кроз кожу. Најпогоднији објекат за потврђивање дијагнозе гихта (преглед садржаја у поларизационом микроскопу ради детекције кристала урата).

Реуматоидни чворићи се обично налазе у зглобовима лактова, на екстензорној површини подлактица, на прстима. Безболни су и откривају се код пацијената са серопозитивном варијантом РА. Могу се налазити субпериостално, у ком случају су непокретни. Споља слични чворићи могу се наћи код амилоидозе, гихта, хиперхолестеролемије, системског лупуса еритематозуса (СЛЕ), калцификације меких ткива, прстенастог гранулома (кожна болест) и мултицентричне ретикулогистиоцитозе.

Рекурентни афтозни стоматитис је типичан за Бехчетову болест. Може се дијагностиковати код системског лупуса еритематозуса (СЛЕ), Кронове болести.

Безболне ерозије оралне слузокоже карактеристичне су за РеА. Фокалне промене на оралној слузокожи су могуће код псоријазе.

Цирцинатни (прстенасти) баланитис (везикуле са накнадним формирањем безболних ерозија) је карактеристичан за РеА.

Појединачне или вишеструке безболне хеморагичне макуле или папуле карактеристичне су за гонореју. Сличан осип се може јавити и код менингококне сепсе.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Промене на очима

• Иридоциклитис (предњи увеитис) је карактеристичан за серонегативни спондилоартритис, јувенилни артритис и Бехчетову болест.
• Суви кератокоњунктивитис је типичан за Сјогренов синдром и болест.
• Акутни коњунктивитис је карактеристичан за РеА.
• Еписклеритис и склеритис могу се приметити код реуматоидног артритиса и системског васкулитиса.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лабораторијска истраживања

Минимално неопходни лабораторијски тестови који се користе за дијагностику и диференцијалну дијагностику инфламаторних болести зглобова чији је главни симптом полиартритис обухватају комплетну крвну слику, цитолошку анализу цереброспиналне течности, биохемијски тест крви (концентрација мокраћне киселине, холестерола, креатинина, калцијума, фосфора, гвожђа, активност трансаминаза, алкалне фосфатазе, креатин киназе итд.), одређивање CRP, реуматоидног и ANF у крвном серуму. Остали тестови (микробиолошки, имунолошки, анализа цереброспиналне течности на кристале итд.) се спроводе по индикацији.