Повреде црева: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Највећи број трауматских повреда црева догодио се током ратног времена - то су углавном биле прострелне ране и затворене повреде услед удара експлозивног таласа. Током Великог отаџбинског рата, повреде дебелог црева чиниле су 41,5% свих рана шупљих органа. Од свих затворених повреда абдоминалних органа, 36% су биле затворене повреде црева; у 80% случајева оштећено је танко црево, а у 20% дебело црево.

У мирно доба, повреде црева су много ређе.

Урађени су покушаји класификације трауматских повреда црева. Међутим, ове класификације нису нашле примену због своје сложености. По нашем мишљењу, најприхватљивија за практичан рад је класификација коју је предложио А. М. Аминев (1965), а која се заснива на етиолошком принципу и анатомској локализацији повреда ректума и дебелог црева. Недостаци ове класификације укључују недостатак индикација оштећења танког црева.

Оштећење црева услед затворене трауме абдомена у мирнодопско време примећује се код транспортних несрећа, падова са висине, јаке компресије, на пример, између одбојника вагона. Степен оштећења црева може варирати: контузија цревног зида, вишеструке и појединачне руптуре до потпуне попречне руптуре црева.

У случајевима када се сила примењује неправилно на абдомен (коси смер): црево се може откинути од мезентерија на тачкама фиксације (проксимални јејунум и дистални илеум).

Пошто су повреде код затворене трауме абдомена обично комбиноване, јављају се значајне тешкоће у дијагнози. Клинички знаци руптуре црева укључују акутни бол у стомаку у тренутку повреде, убрзан пулс, осетљивост и напетост мишића трбушног зида током палпације абдомена. Перкусија открива смањење величине јетре услед накупљања гаса у субдијафрагмалном простору. Очигледни знаци перитонитиса јављају се неко време након повреде.

Отворене повреде црева настају као последица повреда абдомена (ватреним оружјем, ножем или било којим оштрим предметом).

Клиничку слику акутних повреда доминирају болови у стомаку различитог интензитета, повраћање, убрзан пулс (преко 100 у 1 мин), напетост трбушних мишића и оштар бол при палпацији. Перкусија стомака открива тупост у илијачним пределима због накупљања течности (изливање крви, цревног садржаја или инфламаторног излива). Примећује се задржавање столице. Гасови не пролазе. Надимање стомака и одсуство перисталтичке буке при аускултацији указују на присуство цревне парезе.

Значајно место у дијагнози отворених и затворених повреда црева заузима рендгенски преглед трбушне дупље, који омогућава идентификацију појаве слободног гаса, акумулације течности у бочним деловима абдомена и паралитичке цревне опструкције.

Лечење повреда црева је хируршко. Метод хируршке интервенције се бира у зависности од природе оштећења.

Поред горе описаних повреда црева, постоје повреде које су А. М. Аминев (1965) и Б. Л. Канделис (1980) класификовали као повреде домаћинства (оштећење црева током медицинских процедура, преломи карличних костију, операције на другим органима, оштећење црева страним телима, опекотине црева итд.).

А. М. Аминев дели оштећења црева током медицинских процедура у 3 групе:

1. мање повреде (еккоријације, пукотине, кидање прелазног набора аналног прстена и слузокоже). Такве врсте повреда не захтевају лечење, брзо зарастају;
2. умерене повреде (екстраперитонеална дисекција ректума, оштећење црева без нарушавања интегритета перитонеума);
3. тешке повреде са кршењем интегритета перитонеума или околних органа, компликоване инфекцијом трбушне дупље или ћелијских простора.

Механичко оштећење ректума може се приметити током ректалне термометрије, прегледа у огледалима, чишћења и терапијских клистира. Често смо током ректоскопског прегледа морали да видимо површинско трауматско оштећење цревног зида изазвано врхом клистира када је поступак изведен недовољно професионално. По правилу, то је био дефект слузокоже троугластог облика који се налази дуж предњег зида ректума на удаљености од 7-8 цм од ануса.

Упркос чињеници да се ректоскопија сматра рутинским прегледом и широко се користи у клиничкој и амбулантној пракси, у неким случајевима може бити праћена компликацијама, од којих је најтежа перфорација ректума и сигмоидног колона.

Перфорација може бити узрокована из више разлога: кршење технике прегледа, изражене патолошке промене у цревном зиду, немирно понашање пацијента током прегледа.

Клиничке манифестације компликација зависе од величине перфорације, као и од вируленције цревне микрофлоре и степена чишћења црева пре прегледа.

У тренутку оштећења цревног зида током ректоскопије, пацијент доживљава благи бол у доњем делу стомака, понекад мучнину. Ови симптоми убрзо нестају. Тек након 2 сата појављују се знаци развијене компликације.

У последњој деценији, метода као што је фиброколоноскопија се широко користи у клиничкој пракси. Значај ове методе за дијагностиковање болести дебелог црева је тешко преценити. Међутим, постоје извештаји о компликацијама током колоноскопије, од којих су најопасније перфорација и крварење.

Перфорација црева може настати услед повреде црева ендоскопом, растезања црева услед пумпаног ваздуха или патолошких промена у цревном зиду (рак, неспецифични улцерозни колитис, Кронова болест, дивертикуларна болест).

Крварење се примећује током биопсије васкуларних формација (хемангиома), након вишеструких биопсија код пацијената са улцерозним колитисом и Кроновом болешћу, а такође и након електрокоагулације полипа.

Према речима стручњака, свака компликација након колоноскопије је резултат кршења технике прегледа. Пракса показује да се учесталост компликација смањује како ендоскописта стиче искуство и како се техника прегледа побољшава.

Оштећење аналног подручја и ректума оштрим и тупим предметима је врста повреде која је прилично ретка. Термин „пад на колац“ коришћен је за описивање такве повреде у литератури 19. века. Описани су случајеви пада на дршку крпе, скијашки штап, дршку кишобрана. Повреда резултира акутним болом у анусу, чак до тачке болног шока, и крварењем. Јавља се нагон за дефекацијом, као и пролазак фекалија и гасова кроз канал ране. Повреде ове врсте резултирају опсежним и тешким оштећењима, као што су руптура зидова ректума и сфинктера, перфорација карличног перитонеума и оштећење оближњих органа.

Описани су случајеви оштећења ректума и сигмоидног колона током гинеколошких и уролошких операција, медицинских абортуса и акушерства. Повреда ректума доводи до инфекције, што резултира бројним компликацијама (циститис, пијелитис, флегмон, ректовагиналне и друге фистуле, перитонитис).

Оштећење црева страним телима. Као што је познато, страна тела улазе у црева гутањем, уносе се кроз анус, продиру из суседних органа и формирају се у цревном лумену (фекални каменци).

Мали прогутани предмети се обично крећу кроз дигестивни тракт неометано и елиминишу се природним путем. Хитна ситуација настаје када страно тело оштети црево или доведе до развоја опструктивне опструкције.

Оштра страна тела могу изазвати перфорацију било ког дела црева са формирањем апсцеса, који се током прегледа, па чак и током операције, може заменити за малигни тумор.

Страна тела понекад улазе у ректум кроз анус током медицинских процедура (најчешће врх клистира), ректалне мастурбације, а такође су резултат кривичних дела. Страна тела такође могу продрети у црева из суседних органа и ткива, на пример, код прострелних рана.

Казуистика обухвата случајеве када су салвете и газни тампони остављени у трбушној дупљи током операције продрли у црево кроз настали декубитус и природно изашли кроз анус.

На крају, треба поменути страна тела која се формирају у лумену црева - фекалне камење. Сматра се да је при нормалној функцији црева формирање фекалних камења мало вероватно. Потребни су одређени услови да би се камен формирао и дуго остао у лумену црева. Један од главних услова је отежано избацивање цревног садржаја, што се јавља због низа разлога (ожиљне стриктуре црева, поремећена инервација, атонија црева).

У центру фекалног камена налазе се густе несварљиве честице. То укључује коштице воћа, суспензију баријум сулфата, жучне каменце итд. Постепено се каменчићи „обмотавају“ фецесом, натопе солима и добијају значајну густину. Неке врсте лекова дуготрајне примене (натријум бикарбонат, бизмут нитрат, магнезијумове соли) могу допринети збијању каменчића. Такви густи каменчићи натопљени солима називају се прави копролити, за разлику од лажних, који немају времена да се натопе солима и остају мекши. Лажни копролити могу сами изаћи кроз анус након уљаних клистира или се могу уклонити кроз анус прстом (потпуно или делимично). Пример лажних копролита су фекални каменчићи који се формирају код старијих пацијената који пате од цревне атоније.

Да би се уклонили прави копролити велике величине, неопходно је прибећи операцијама (лапаротомија, проктотомија). Непрепознати фекални каменчићи могу изазвати перфорацију црева или довести до цревне опструкције.

Спонтане руптуре ректума. Ово укључује трауматске руптуре ректума услед повећаног интраабдоминалног притиска. Непосредни узрок такве трауме је обично значајно једнократно повећање интраабдоминалног притиска током подизања тегова, дефекације, мокрења, ударца у стомак, кашљања, пада или током порођаја. Патолошки измењени ректум је подложнији руптури. Стога се спонтане руптуре најчешће могу приметити код људи који пате од ректалног пролапса, јер код ове патологије цревни зид постаје тањи и склеротичан.

Знаци пукнућа црева укључују оштар бол у доњем делу стомака и анусу у тренутку пукнућа, крварење из ануса. Често петље танког црева испадају кроз анус.

Хемијске опекотине ректума и дебелог црева. Опекотине слузокоже ректума и дебелог црева настају када се амонијак, концентрована сумпорна киселина или одређене супстанце случајно унесу у ректум у терапеутске сврхе.

Карактеристични клинички симптоми хемијских опекотина ректума и дебелог црева укључују бол локализован у доњем делу стомака и дуж дебелог црева, честе позиве за пражњење и испуштање крви и крвавих филмова из ануса. У тешким случајевима примећују се повраћање, грозница и грозница.

Према подацима ВИ Оскретова и др. (1977), уношење 50-100 мл амонијака у ректум у експерименту изазвало је опекотину ректума и дисталног сигмоидног колона, 400 мл - опекотину целог дебелог црева.

Лечење пацијената са хемијским лезијама слузокоже дебелог црева почиње испирањем црева топлом водом (3-5 л) или неутралишућим раствором (ако је позната супстанца која је изазвала опекотину). Поред тога, примењују се аналгетици, седативи и кардиоваскуларни агенси. Затим се прописују уљни микроклистери (рибље уље, уље пасјаковине, шипак, тампони са Вишњевским мастом). У случају тешких опекотина (некроза цревног зида), лечење је хируршко.

Руптуре црева од дејства компримованог ваздуха познате су у литератури од почетка 20. века. Ову повреду је први описао Г. Стоун 1904. године. Најчешће је такво оштећење резултат непажљивог руковања цревом из боце са компримованим ваздухом. Млаз ваздуха продире кроз анус у црево, пуца га и испуњава трбушну дупљу. У овом случају, ампула ректума, заштићена током надувавања зидовима мале карлице, обично није оштећена. Руптуре се јављају у супраампуларном региону, који се налази изнад карличне дијафрагме, и у различитим деловима дебелог црева.

Најчешће се руптуре локализују у пределу флексура (ректосигмоидни пресек, закривљеност сигмоидног колона, спленична флексура). Као резултат повреде, фекалне материје се распршују по трбушној дупљи под утицајем компримованог ваздуха. Ако паријетални перитонеум пукне истовремено са цревом, јавља се интермускуларни и поткожни емфизем. Феномени екстра- или интраперитонеалног крварења повезани са васкуларним оштећењем се повећавају. Кашњење у операцији доприноси развоју карличног перитонитиса.

[ 1 ], [ 2 ]