Пукнута анеуризма аорте

Чак и уз редовно праћење динамике развоја анеуризме аорте, немогуће је унапред предвидети ток патолошког процеса. Нажалост, компликације се јављају прилично често, а проблем се у потпуности може отклонити само операцијом. Најтежа и најнеповољнија последица може бити руптура анеуризме аорте. Ако се измењени сегмент артерије повећава брзином од 5 мм годишње, а пречник посуде прелази 45 мм, ризик од развоја ове компликације се драматично повећава, што служи као индикација за хируршку интервенцију.

Епидемиологија

Руптура анеуризме аорте се јавља код око једног од десет хиљада хоспитализованих пацијената (према другим подацима - руптура анеуризме се јавља у 6 случајева на 100 хиљада људи годишње). Али треба узети у обзир чињеницу да више пацијената умире пре хоспитализације.

Прогноза је неповољнија код старијих и жена, због честих атипичних манифестација и касне дијагнозе.

Најчешћи фактор ризика за руптуру анеуризме је артеријска хипертензија, која се дијагностикује код 70% пацијената. Просечна старост примљених са руптурама анеуризме је 62-64 године, од којих мушкарци чине око 65%.

Приближно два случаја стратификације су пронађена на 800 обдукција (обдукција), десет случајева на 1.000 људи са изненадном смрћу и до 4% смрти од кардиоваскуларних абнормалности.

У недостатку медицинске неге, рани морталитет пацијената са стратификацијом процењује се на 1% на сат - то јест, један од сто пацијената умире на сат - у прва 24 сата, до 75% умре у року од 14 дана, а више од 90% умире током неколико месеци.

Пукнуће анеуризме аорте чешће се јавља између 60. и 70. године, код мушке популације чешће него код жена.[1]

Узроци руптуре анеуризме аорте

Најчешћи узрочни фактор руптуре анеуризме аорте је висок крвни притисак, који се примећује код 75-85% пацијената са овом патологијом. Конгениталне болести које могу довести до руптуре су Марфан, Ехлерс-Данлос, Турнер синдроми, као и урођени бикуспидни аортни залистак, коарктација аорте, аортитис гигантских ћелија, рекурентни полихондритис.

Забележени су случајеви руптуре анеуризме код трудница, посебно код пацијената млађих од 40 година, углавном у трећем триместру гестације. Као и код акутног инфаркта миокарда и синдрома изненадне смрти, руптура аорте прати сезонски и циркадијални ритмик, при чему се највећи број случајева јавља зими и у јутарњим сатима (4-5 сати). Овај однос се објашњава физиолошким променама индекса крвног притиска.[2]

Пукнута анеуризма аорте компликује такве урођене абнормалности:

• Коарктација аортног суда ;
• Марфанова болест итд.

Може деловати као компликација стечених патологија:

• аортитис;
• атеросклероза аорте , хипертензија;
• затворена контузија грудног коша;
• токсемија трудноће итд.

Постоје описи артеријске дисекције са даљим руптуром артерије након медицинских манипулација, посебно након канилирања главног суда или његових грана, уметања контрапулзационог уређаја. Јатрогена дисекција са руптуром је карактеристичнија за старије пацијенте и чешће се открива на позадини изражених атеросклеротских промена.

У већини случајева, руптура је резултат дисекције аорте, која је, заузврат, узрокована дегенерацијом медија. Анеуризме настају као резултат дегенеративних процеса повезаних са атеросклерозом или као реакција на структурне поремећаје артеријског зида са променама нивоа ткивних металопротеиназа.

Фактори ризика

Главни фактори ризика:

• Генетика (ако су блиски мушки рођаци имали анеуризме са или без руптуре);
• кардиоваскуларне патологије (артеријска хипертензија, исхемијска болест срца, срчани дефекти, инфаркт миокарда, артеријске стенозе);
• кршење нивоа липопротеина у крви, прогресивна атеросклероза.

Остали фактори ризика укључују:

• историја поремећаја аорте или аортног вентила;
• неповољна наследна историја у погледу било каквих патологија аорте;
• подвргнути коронарним хируршким интервенцијама;
• пушење, употреба дрога (посебно амфетамина, кокаина);
• контузије грудног коша;
• саобраћајне несреће.

Према патолошко-анатомским подацима, руптура аорте била је присутна у 20% случајева код особа које су умрле од последица саобраћајних незгода.[3]

Патогенеза

Када се унутрашњи слој артерије поцепа, формира се дисекција анеуризме. Крв, потиснута притиском, продире кроз ову руптуру и љушти се са средњег омотача аорте. Хеморагија се може усмерити дуж тока суда: у овој ситуацији хематом зачепљује једну од грана - од лука аорте до артеријских судова црева. Ретроградно одвајање негативно утиче на снагу клапна аортног залиска и на његово недовољно функционисање. Формирање лажног канала се јавља у спољашњем делу омотача средње аорте. Спољни зид је само ¼ оригиналне дебљине зида аорте. Овај развој је најчешћи механизам руптуре крвних судова код пацијената са дисекционом анеуризмом.

Руптура у пределу лука аорте преноси се углавном у медијастиналну шупљину, руптура силазне аорте - у леву плеуралну шупљину, а руптура трбушне аорте - у ретроперитонеални регион.

Пошто се паријетални перикард повезује са асцендентном аортом, проксимално од излаза брахијалног трупа, руптура било ког од узлазних сегмената може изазвати тампонаду перикарда.

Отприлике 70% случајева руптуре јавља се у асцендентној аорти, 10% случајева укључује лук, а 20% случајева укључује силазну аорту. Трбушна аорта је најређе руптурирана.

Дисекциона анеуризма се формира претежно након руптуре или истезања унутрашњег слоја аорте, на позадини интрамуралног крварења. Руптура унутрашњег слоја је чешће узрокована повећаним притиском и/или истезањем суда. Под утицајем константне пулсације крвотока, васкуларни слојеви се одвајају.

Асцендентна аорта може пукнути на различитим местима:

• у 60% случајева постоји руптура конвексне површине;
• у 30% случајева - руптура дисталног сегмента из леве субклавијске артерије;
• 10% случајева, руптура лука аорте.

Мање од 10% пацијената има спонтане руптуре.

У патологији се класификују следеће варијанте тока патологије:

1. Руптура аорте се јавља без дисекције.
2. Унутрашњи слојеви аорте су поцепани, слојеви се одвајају протоком крви, а затим крварење унутар зида избија у ткива која окружују аорту.
3. Хематом пуца у лумен аорте и формира се хронична дисекциона анеуризма.
4. Формира се унутарзидни хематом са ризиком од руптуре.

Сложеност поремећаја лежи у чињеници да сама анеуризма аорте може постојати много година без икакве очигледне симптоматологије. Истовремено, ризици од развоја компликација су присутни скоро сваког минута. Пукнуће анеуризме изазива јако крварење, које се углавном завршава смрћу. Чак иу земљама са највећим медицинским могућностима, прехоспитална стопа морталитета је до 40%, ау постоперативној фази - до 60%.

Симптоми руптуре анеуризме аорте

Клиничка слика руптуре анеуризме аорте обично укључује следеће знакове:

• изненадни оштар бол у грудима или стомаку (у зависности од тога који део аорте је оштећен);
• оштар пад очитавања крвног притиска;
• тешке палпитације срца;
• изненадни почетак кратког даха;
• сјај коже;
• моторички и говорни ступор;
• Појачано знојење (хладни, лепљиви зној);
• мучнина повраћање;
• јака вртоглавица;
• замућење и губитак свести.

Руптура дисецирајуће анеуризме аорте је завршна фаза постепеног раздвајања суда на слојеве, са руптуром последњег, спољашњег слоја крвотоком. Специјалисти примећују да се непосредан приступ руптуре у многим случајевима може открити много пре развоја компликација. Тако се неки пацијенти жале на појачане упорне болове (у грудима, стомаку, леђима - у зависности од локализације одвајања), повећање крвног притиска, нападе лажне ангине који нису подложни корекцији лека. Ако се ови проблеми на време обрате надлежном кардиологу, могуће је спасити не само здравље, већ и живот пацијента са анеуризмом.

Пукнута анеуризма абдоминалне аорте, руптурирана анеуризма трбушне аорте су идентични концепти који указују на кршење интегритета великог дела суда силазне аорте испод подручја његовог пресека са дијафрагмом. Ако постоји ризик од компликација, пацијент осећа туп, али све јачи бол у стомаку или испод ребара. Често се осећа пулсирајући или пулсирајући бол. У тренутку руптуре примећују се сви знаци јаког унутрашњег крварења. Истовремено, чак и неколико секунди одлагања значајно смањују шансе за живот пацијента.

Руптура анеуризме торакалне аорте следи исти принцип:

• оштар, "кидајући" бол у грудима;
• симптоматологија хеморагичног шока (изненадна слабост, вртоглавица, мучнина, сува уста, затамњене очи, замућење и губитак свести).

Оштар бол може ићи у леђа, рамена и стомак. У многим случајевима, патологија тече као акутни инфаркт, мезентерична тромбоза, плућна емболија, што захтева пажљиву, а истовремено и брзу диференцијацију.

Пукнута анеуризма асцендентне торакалне аорте такође се открива знацима унутрашњег крварења:

• нагла (срушена) слабост;
• несвестица (колапс);
• бледа, плава кожа;
• пад очитавања крвног притиска (буквално "пред очима");
• повећан број откуцаја срца.

Интензитет знакова руптуре се повећава скоро одмах: фатални губитак крви није увек надокнађен на време или се крварење може зауставити. Због тога се проблем често завршава фаталним исходом.

Руптура анеуризме лука аорте је праћена масивним ослобађањем крви у плеуралну или перикардијалну шупљину. Постоји јак бол иза грудне кости, зрачећи у врат, рамена, руке, леђа, лопатице. Могуће крваво повраћање, искашљавање крви. Пацијент губи свест и брзо умире ако му се не пружи помоћ.

Компликације и посљедице

Руптура анеуризме аорте је повезана са високом стопом морталитета и једнако високом инциденцом нежељених ефеката и компликација, чак и уз благовремену хируршку интервенцију. Стопа морталитета, према различитим информацијама, достиже 60-80%.

Додатну опасност представљају такве компликације које представљају директну претњу по живот пацијента - то су кардиоваскуларне и респираторне компликације, исхемија дигестивног тракта и доњих екстремитета, тромбоемболија, компартмент синдром. Ови поремећаји су типични за болнички и постоперативни период.

И поред тога што се квалитет терапијских мера у хитним и критичним стањима редовно унапређује и усавршава, резултати лечења акутне руптуре анеуризме и даље остају на незадовољавајућем нивоу. Ово посебно важи за регионе који немају специјализоване васкуларне центре и специјализоване болнице са одговарајућом опремом и квалификованим хируршким и анестезиолошким особљем.

Најчешће постоперативне компликације су исхемијски колитис и васкуларна емболија. Најопаснији поремећаји који угрожавају живот су акутна бубрежна инсуфицијенција, пнеумонија и инфекција ране.

Дијагностика руптуре анеуризме аорте

Дијагностичка манипулација се врши одмах у установи са хируршким могућностима. Разликујте са другим могућим узроцима унутрашњег бола и масивног губитка крви. Потребни су следећи налази:

• Лабораторијски тестови:
  • Одређивање крвне групе, Рх фактора;
  • процена нивоа тромбоцита;
  • процена функције агрегације тромбоцита;
  • проучавање хемостазе у плазми;
  • проучавање фибринолизе.
• Инструменталну дијагностику представљају сликовне студије (ангио-компјутерска томографија, трансезофагеална ехокардиографија, радиографија грудног коша, магнетна резонанца).

Диференцијална дијагноза

Може се посумњати на ограничену руптуру анеуризме аорте ако се у дијагнози идентификује патолошка дилатација артерије са очуваним зидом, а пацијент примети појаву оштрог бола. У овој ситуацији постоји висок ризик од даљег руптуре, на шта обично указује понављање или перзистентност синдрома бола, накупљање течности у трбушној или плеуралној дупљи.

Током визуализације, руптуру анеуризме аорте је често тешко разликовати од ограничене руптуре. Разликује се од кршења интегритета слободног зида, при чему су сви слојеви зида уништени и формира се масивни хематом: ограничена руптура са или без формирања лажне анеуризме карактерише формирање периваскуларног хематома, који " крије се иза периаорталних структура - посебно плеуре, перикарда, медијастинума, ретроперитонеалног простора или оближњих органа. Пацијенте са ограниченом руптуром аорте карактерише стабилна хемодинамика.

Третман руптуре анеуризме аорте

Пукнута анеуризма аорте је апсолутна индикација за хитну операцију. Ако постоји сумња на руптуру, потребно је одмах позвати хитну помоћ: свако одлагање коштаће живота пацијента.

Пре него што хитна помоћ стигне, потребно је извршити следеће кораке:

• пацијента треба поставити у хоризонтални положај са подигнутим наслоном за главу;
• потребан нам је потпуни одмор, без икаквог кретања;
• Пре доласка хитне помоћи, потребно је стално разговарати са пацијентом, ако је могуће да га умирите, спречавајући појаву напада панике и шока;
• Ни под којим околностима жртви не треба нудити храну или пиће;
• Да би се смањио бол, пацијенту је дозвољено дати таблету нитроглицерина.

Прва медицинска помоћ се спроводи на позадини хоспитализације од стране тима за кардиореанимацију на хируршком одељењу и обухвата:

• Контрола бола (давање не-наркотичних и наркотичких аналгетика (Промедол, Морпхине, Омнопон);
• контрола шока (кардиопулмонална реанимација);
• нормализација крвног притиска.

Лекови

Хитна помоћ за руптуру анеуризме подразумева хитну испоруку пацијента у специјализовану хируршку установу за хитну хирургију. Истовремено обезбедити енергично давање кристалоидних раствора (отприлике 3 мл на 1 мл губитка крви) или колоидних раствора (приближно 1 мл на 1 мл губитка крви), али само док не буде могуће применити припрему црвене крви. ћелије. Одредити крвну групу, трансфузовану масу црвених крвних зрнаца, крв универзалног даваоца или препарат одговарајуће групе. Посматрајте хематокрит, не дозвољавајући да падне испод 30%. Поред масе црвених крвних зрнаца трансфузују се свеже замрзнута плазма, концентрат тромбоцита и криопреципитат. Тромбоконцентрат се користи када је број тромбоцита мањи од 50 хиљада / μЛ, а криопреципитат у количини од 1 јединица / 10 кг мт при концентрацији фибриногена мања од 1,5 г / Л. Трансфузија 1 јединица свеже замрзнуте плазме и 1 јединица тромбоконцентрат за сваку трансфузирану јединицу масе црвених крвних зрнаца.

Контролишите телесну температуру, исправите ацидозу и хипокалцемију. Могућа је примена транексамичне киселине (интравенозно, у ударној дози од 1 г током 10 минута, даље према индикацијама), трансфузија компоненти крви, примена рекомбинантног активираног фактора ВИИ.

Хируршко лечење

Посебност хируршких интервенција за руптуру анеуризме аорте је да се спроводе што је хитније могуће, јер сваки минут одлагања значајно повећава вероватноћу смртног исхода. Припрема пацијента за операцију је практично одсутна и не би требало да одлаже почетак манипулације без обзира на услове. Важно је обезбедити венски приступ (било који тип - периферни, централно-венски) и започети инфузиону и трансфузијску терапију. Ако је почетни систолни притисак мањи од 70 мм Хг, онда се пре индукционе анестезије врши инфузија норепинефрина до систолног притиска од 80-90 мм Хг. Антибиотску профилаксу представљају цефалоспорини 2-3 генерације.

У том процесу се прате крвни притисак, рад срца, засићеност кисеоником, електрокардиограм, диуреза, ниво хемоглобина, ИНР, АПТВ, фибриноген и број тромбоцита.

Следеће операције се могу извршити:

• Операција ексцизије аортног вентила са протезом аортног залистка и асцендентне аорте са једним комбинованим имплантом.
• Супракоронарна аортна протеза.

Операција руптуре анеуризме аорте је дуготрајна, радно интензивна и изводи се у позадини великог губитка крви. Изводи се у условима вештачке циркулације. Са посебном пажњом током интервенције обезбедити заштиту срчаног мишића, коришћењем физиолошких кардиоплегичких и алтернативних решења. Пацијент је хипотермичан, што на позадини великог губитка крви и продужене вештачке циркулације доводи до великог броја постоперативних компликација, укључујући развој ДИЦ-а.

Код протетике са реимплантацијом судова врата и главе потпуно се зауставља циркулација крви и врши се ретроградна перфузија мозга преко унутрашњих југуларних вена. У овом случају, мозак је заштићен обезбеђивањем дубоке хипотермије до 12-14°Ц и применом лекова као што су Седуксен, Пропофол (смањују потрошњу кисеоника у мозгу). Продужена и ретроградна перфузија, инхибиција циркулације крви не могу повољно утицати на функционалност централног нервног система, па је проценат постоперативних компликација прилично висок.

Приликом интервенције за руптуру десцендентне торакалне аорте ради се протеза са реимплантацијом интеркосталних судова у имплантат. Једна од посебности операције је заобилажење подручја уградње протезе уз потпуно заустављање крвотока и ретроградну церебралну перфузију. Изводи се једноплућна интубација и заштита мозга.

Превенција

Пукнуће анеуризме може се избећи ако се проблем открије и лечи на време, без чекања да се компликација развије. Анеуризме се могу излечити само хируршким путем: конзервативна терапија је симптоматска и може само мало побољшати квалитет живота пацијента без елиминисања патологије. Хируршка интервенција се може изводити на класичан начин - као интервенција кавитета, или ендопротезом.

Стручно хируршко лечење пацијената са анеуризмом аорте је у већини случајева безбедно, посебно за младе пацијенте. Током хируршке интервенције, аортни суд се стеже испод и изнад патолошки измењеног подручја, замењујући подручје анеуризме полиестерским пресеком.

Ризици од периоперативних компликација (кардијалне и респираторне компликације, постоперативне киле, парализа удова и смрт) су већи код старијих пацијената. Ендоваскуларни третман са имплантабилним стентом сматра се сигурнијом процедуром за такве пацијенте.

Друге обавезне превентивне мере за спречавање руптуре анеуризме укључују:

• престанак пушења;
• редовно праћење очитавања крвног притиска;
• редовни прегледи;
• контрола телесне тежине, нивоа холестерола у крви;
• Придржавање здраве дијете са ниским садржајем холестерола.

Анеуризма откривена и оперисана у раној фази развоја је најбољи начин да се спречи руптура аорте.

Прогноза

Руптура аорте је страшна компликација већ подмукле и непредвидиве болести - анеуризме. Аорта је главни крвни суд који снабдева крвљу све органе и системе. Ова главна артерија долази из срца и тече у средњем делу грудног коша и трбушне дупље, пролазећи кроз себе огромну количину крви под високим притиском. Свако кршење интегритета (руптура) овог суда може изазвати крварење опасно по живот. Сама анеуризма је често практично несвесна себе и открива се случајно током рутинских превентивних прегледа.

Ризици од руптуре су посебно високи код великих анеуризми које се брзо повећавају: у таквим ситуацијама, операцију треба озбиљно размотрити, чак и хитно. Хитна операција руптуре аорте носи много већи ризик од смртности. Штавише, већина пацијената са руптуром анеуризма умире пре доласка лекара.

Узрок смрти код руптуре анеуризме аорте

Када анеуризма пукне, помоћ се мора пружити не само брзо, већ хитно и то је искључиво хируршка интервенција. Без хитне операције долази до великог губитка крви и, као последица, смрти. Већина пацијената умире пре него што стигну у медицинску установу. Међутим, шансе за преживљавање након хируршког лечења такође нису стопостотне.

Масивни губитак крви је праћен наглим смањењем циркулишућег волумена крви, каснијим развојем хипоксичног и хипоксемијског стања, хипотензије, оштрог дефицита крвотока унутрашњих органа и све веће метаболичке ацидозе. Може се појавити и ДИЦ.

Већ при брзини губитка крви од 150 мл у минути, смртни исход се јавља у року од 15-20 минута. Руптура анеуризме аорте је праћена недостатком снабдевања крвљу органа за њихов нормалан рад, развојем хеморагичног шока, губитком свести, застојем срца.