Диссекција аорте

Дисекција аорте - пенетрација крви кроз пукотине у унутрашњој шкољци аорте са раздвајањем унутрашњих, средњих грана и стварањем лажног лумена.

Пукотине у интима могу бити примарне или секундарне - које се јављају као резултат крварења унутар средњих шкољки. Стратификација се може појавити било гдје у аорти и ширити проксимално и дистално на друге артерије. Артеријска хипертензија је важан етиолошки фактор. Симптоми дисекције аорте укључују нагли изненадни бол у грудима или доњем леђима. Стратификација може довести до аортне регургитације и оштећења циркулације у гранама артерије. Дијагноза дисекције аорте се успоставља коришћењем студија визуелизације (нпр. Трансезофагеална ехокардиографија, компјутерска томографија са ангиографијом, МРИ, контрастна аортографија). Лечење дисекције аорте увек подразумева строгу контролу крвног притиска и периодичних истраживања како би се пратила динамика раздвајања. Хируршко лечење анеуризме и протетике аорте уз употребу синтетичког импланта је неопходно за дисекцију асцендентне аорте и одређене деламинације с десне стране. Петина пацијената умире пре уписа у болницу, а око трећине - од оперативних и периоперативних компликација.

Знаци стратификације налазе се у приближно 1-3% свих аутопсија. Представници расе Негроид, мушкарци, старци и људи са хипертензијом су у категорији специјалног ризика. Максимална инциденца је 50-65 година, а код пацијената са конгениталним аномалијама везивног ткива (на пример, Марфанов синдром) - 20-40 година.

Дисекција аорте класификована је анатомски. Систем класификације Дебакеи, који се најчешће користи, разликује следеће типове:

• снопови који почињу у узлазном делу аорте и који се протежу најмање до лука аорте понекад су нижи (тип И, 50%);
• снопови који почињу и ограничавају се на асцендентну аорту (тип ИИ, 35%);
• снопови који почињу у опадајућем делу грудне аорте испод леве субклавијске артерије и продужавају дистално или (ријетко) проксимално (тип ИИИ, 15%).

У једноставнијој Станфордовој класификацији, расцјепива аортна дисекција (тип А) се разликује од стратификације спуштеног дела аорте (тип Б).

Иако пакет може јавити било где у аорте, често је јавља у дисталном асцендентне аорте (у року од 5 цм од вентила аорте) или силазне аорте (одмах након пражњења леве субклавију). Понекад бундле ограничен специфичним појединачним артерија (нпр коронарна или поспано), то обично бива код трудница или порођаја.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Шта узрокује дисекцију аорте?

Дисекција аорте увек се јавља у односу на претходно постојећу дегенерацију средње аортне мембране. Узроци укључују болести везивног ткива и повреде. Атеросклеротски фактори ризика, нарочито артеријска хипертензија, доприносе више од две трећине пацијената. Након руптуре унутрашње љуске, који постаје примарни догађај и код неких пацијената средњим до крварења у средини омотача на другој, крв улази у средњи слој, стварањем лажног канал који се протеже дисталне или (ређе) проксималну део артерије.

Пакети могу поново комуницирати са луменом посуде кроз прекид интиме на удаљеном месту од центра, подржавајући системски проток крви. Међутим, у таквим случајевима обично развију тешке последице: зависна артеријске циркулаторни поремећаји (укључујући коронарна), проширење вентил, и аортне регургитације, срчане инсуфицијенције и смртним руптуре аортне адвентицију перикарда или лево у плеуре шупљини. Акутна стратификација и паковања са рецептом мање од 2 недеље највероватније ће изазвати ове компликације; ризик се смањује након 2 недеље или више ако постоје убедљиви докази у корист тромбозе лажног лумена и губитка комуникације између истинског и лажног суда.

Остварења дисекције аорте укључује раздвајање унутрашњег и средњег унутрашња схеллс хематома без експлицитног цепање интиме суза унутрашње облоге и без испупчење или лажне лумен хематом, хематом или свежањ проузрокована атеросклеротичном улцерација плака. Сматра се да су ове варијанте прекурсори класичне дисекције аорте.

Симптоми дисекције аорте

По правилу, изненада се појављује страховите бола прекордијалном или рат интерсцапулар области, често описује као "кидање" или "цепања". Бол се често мигрира са почетне локације, пошто се сноп шири преко аорте. До 20% пацијената спадају у несвести због интензивног бола, иритација барорецептора аорте, екстракранијалног церебралне артерије опструкције или срчане тампонаде.

Понекад пацијенти имају симптоме можданог удара, инфаркта миокарда, инфаркта, дебелог црева, парапареза или параплегичара због поремећаја циркулације кичмене мождине, и исхемијом екстремитета које су последица оштрог дисталних артеријском оклузије.

Око 20% пацијената има делимичан или потпуни недостатак централног артеријског пулса, који може ослабити и смањити. БП на удовима може се разликовати, понекад више од 30 мм Хг. Што одражава лошу прогнозу. Шум аортне регургитације се чује код приближно 50% пацијената са проксималном стратификацијом. Можда постоје периферни знаци аортне регургитације. Понекад, услед тешке аортне регургитације, развија се срчана инсуфицијенција. Пенетрација крви или упалне серумске течности у леву плеуралну шупљину може довести до симптома плеуралног излива. Оклузија артерије удова може изазвати знаке периферне исхемије или неуропатије. Оклузија бубрежне артерије може изазвати олигурију или анурију. Са срчаним тампонадним пулсус парадоксусом и тензијом југуларних вена су могући .

Дијагноза дисекције аорте

Дисекција аорте морају посумњати код сваког пацијента са бол у грудима, бол шири дуж задње стране груди, необјашњив несвестицу или бол у стомаку, можданог удара или акутна развијена срчане инсуфицијенције, посебно када откуцаји срца или крвни притисак у ногама разликују . Такви пацијенти морају радиограпх : 60-90% проширена медиастинум сенка обично ограничена цонвекити показује део анеуризме. Често се пронађе плеурални излив на левој страни.

Ако грудима радиограпх се сумња свежањ одмах након стабилизација пацијента обавља Трансезофагеална Ехокардиографија (ТЕЕ), ЦТ ангиографија (ЦТА) и магнетна резонантна ангиографија (МРА). Подаци добијени приликом рушења унутрашње шкољке и двоструког лумена потврђују стратификацију.

Волуметријска полиопозиција ТСЕ има осјетљивост од 97-99%, а заједно са М-режимом ехокардиографија постаје скоро 100% дијагностика. Студија се може извести на пацијентовом кревету за мање од 20 минута, а нема потребе за контрастом. Ако ТСЕ није доступан, препоручује се ЦТА; његова дијагностичка вредност је 100% за позитиван резултат и 86% за негативан резултат.

МРА има готово 100% осетљивости и специфичности за дисекцију аорте, иако је потребно пуно времена и није погодно за критичне услове. Вероватно, ова студија се боље користи код стабилних пацијената са субакутним или хроничним боловима у грудима са сумњом на стратификацију.

Контраста ангиографија је метод избора у припреми за хируршко лечење. Поред откривања присуства и степена стратификације, процјењује се озбиљност аортне регургитације и степен ангажовања главних грана аорте. Аортографија помаже да се утврди да ли је потребна симултана аортокоронарна бајпас операција. Ехокардиографија је такође неопходна за откривање аортне регургитације и одређивање потребе за истовременом пластичном или заменом аортног вентила.

ЕКГ именује готово увек. Међутим, распон добијених података варира од норме до изражених патолошких промена (са акутном оклузијом коронарне артерије или аортном регургитацијом), тако да студија нема дијагностички значај. Истраживање садржаја растворљивих фрагмената еластина и тешких ланаца ћелија гладијих мишића миосина је у фази студије; изгледа изгледа обећавајуће, али обично недоступне. ЦФЦ-МБ серум и тропонин могу помоћи у разликовању дисекције аорте од инфаркта миокарда, изузев када сноп узрокује инфаркт миокарда.

У рутинским лабораторијским тестовима, мала леукоцитоза и анемија се могу открити ако крв излије из аорте. Повећана активност ЛДХ може бити неспецифичан знак укључивања мезентеричне или илиак артерије.

У фази ране дијагностичке претраге, кардиоторакални хирург је потребан.

[8], [9], [10]

Лечење дисекције аорте

Ако пацијент не умре одмах након дисекције аорте, он мора бити хоспитализован у ИЦУ са надзором интра-артеријског притиска. Да бисте пратили количину излазећег урина, користите стални уринарни катетер. Неопходно је одредити крвну групу: током хируршке интервенције, вероватно од 4 до 6 пакета масе еритроцита. Хемодинамски нестабилни пацијенти морају бити интубирани.

Одмах почети давање лекова за смањење крвног притиска, напетост артеријског зида, коморске контракцију и бол. Потребно је одржавати систолни крвни притисак <110 мм Хг. Чл. Или на нижим нивоима, способним за подржавање неопходног церебралног, коронарног и реналног тока крви. Прво, обично се користи б-блокатор. Пропранолол 0,5 мг се примењује интравенски 1-2 мг за 3-5 минута да се смањи пулс до 60-70 по минути или постизања пуну дозу 0.15 мг / кг, време давања треба да буде више од 30-60 минута. Овај лек у дозама коморе контракције и смањује разлику рефлексних Хронотропни ефекти натријум нитропрусидом. Увођење пропранолола у овом режиму може се поновити сваке 2-4 сата како би се подржала блокада. Пацијентима са ЦОПД или астмом може се додијелити више кардиоселективних б-адреноблоцкера. Као други пример извођења може имати метопролол 5 мг интравенозно до 4 дозе на увођење 15 минута или Есмолол 50-200 мцг / кг по минуту континуалном интравенозном инфузијом или лабеталол (а- и б-блокер) 1-2 мг / м константни интравенозна инфузија или 5-20 мг ИВ болус прво додавањем 20-40 мг сваких 10-20 минута да се постигне БП контролу или примену 300 мг укупна доза, више се примењује у дози од 20-40 мг сваких 4-8 сата за дана. Алтернативе ноблокаторам укључује блокатори калцијумових канала [на пример, верапамил 0.05-0.1 мг / кг ИВ болус дилтиазем или 0,25 мг / кг (25 мг) је интравенски болус или 5-10 мг / хр цонтинуоус дириговање].

Ако систолни крвни притисак остаје> 1 10 мм Хг. В., упркос употреби б-блокатора, примене натријум нитропрусида континуалном интравенозном администрације на почетној дози од 0.2-0.3 мг / кг по минуту са његовог повећања (често до 200-300 г / мин), колико је потребно да контрола крвног притиска. Натријум нитропрусид не може уступити без б-блокатора или блокатори калцијумових канала, јер паралелне рефлекса симпатички активирање при одговору на вазодилатацију може повећати коморе инотропни дејство и због тога напон артеријског зида, Галенска свежањ.

Користити само терапију лековима може се испробавати само са некомплицираном стабилном стратификацијом ограниченом на силазни део аорте (тип Б), и са стабилном изолованом стратификацијом аортног лука. Хируршки третман се практично увек показује ако сноп укључује проксимални део аорте. Теоретски морају да користе хируршке интервенције у исхемије органа или удова, неконтролисаном хипертензијом, дуго шири аорте пакет и повећати руптуре аорте, знаци без обзира на врсту свежња. Хирургија такође може бити најбољи начин лечења пацијената са дисталном поделом у Марфановом синдрому.

Сврха операције је елиминисање улаза у лажни канал и протетику аорте са синтетичком протезом. Ако се пронађе озбиљна регургитација аорте, треба извршити замену пластичне или аортне вентилације. Хируршки резултати су најбољи са раном активном интервенцијом; смртност је 7-36%. Предиктори лошег исхода укључују хипотензију, оштећење бубрега, старости преко 70 година, оштар деби са болом у грудима, пулс дефицита и подизање сегмента СТ на електрокардиограм.

Стента са производњом стента, затвара улаз у лажним лумена и побољшање униформност и интегритет струјања у главну посуду балон пластике (на којој балон је надувана на месту улазног отвора лажног канала притиском добијени вентил и раздвајање истинито и лажно лумен) или обе методе могу бити неинвазивне алтернативе за пацијенте са завежљај тип a и наставак перманентног постоперативно исхемија периферних органа за болесника са дисекцијом типа Б

Сви пацијенти, укључујући и оне који су били лечени хируршки, примају дуготрајну антихипертензивну терапију лековима. Уобичајено се ß-адреноблоцкери , блокатори калцијумских канала и инхибитори АЦЕ инхибитори. Скоро свака комбинација антихипертензивних средстава је прихватљива. Изузетак су препарати углавном вазодилаторног ацтион (нпр хидралазин, минокидил) и ß-блокатори поседују унутрашњу симпатхомиметиц активност (нпр ацебутолол, пиндолол). Обично се препоручује да се избегне прекомерна физичка активност. МРИ се изводи пре отпуштања из болнице и опет на 6 месеци, 1 годину, затим на сваких 1-2 године.

Најважније касне компликације укључују ре-стратификацију, формирање ограничених анеуризми у ослабљеној аорти и прогресију аортне регургитације. Ове компликације могу постати индикација за хируршки третман.

Прогноза аортне дисекције

Приближно 20% пацијената са дисекцијом аорте умре пре доласка у болницу. Без лечења стопа морталитета износи 1 -3% на сат током првих 24 часа, 30% за 1 недељу, 80% за 2 седмице, а 90% за 1 годину.

Смртност болесника у позадини лечења је око 30% за проксималну дисекцију и 10% за дистално. За лечене пацијенте који су преживели акутну епизоду, стопа преживљавања је око 60% у току 5 година и 40% током 10 година. Отприлике трећина закаснелих смртних случајева услед је компликација стратификације, док су друге - из других разлога.