Пункција перикарда, перикардиоцентеза: методе извођења, компликације

Кардиосургија је област медицине која вам омогућава да регулишете рад срца кроз хируршку интервенцију. У свом арсеналу има много различитих операција на срцу. Неки од њих се сматрају сасвим трауматичним и спроводе се у терапеутске сврхе на акутним индикаторима. Али постоје и такве врсте срчаних операција као пункт перикарда, који не захтевају отварање грудне жлезде и продирање у срчану шупљину. Ова прилично информативна мини-операција се може изводити иу медицинске и дијагностичке сврхе. И, упркос свему наизглед једноставној егзекуцији, чак може и спасити живот особе.

[1], [2], [3], [4]

Индикације за процедуру

Пункција перикарда (перикардиоцентеза) је операција, чија је суштина уклањање ексудата из перикардијалне врећице. Требало би схватити да је нека течност константно у перикардној шупљини, али то је физиолошки условљена појава која нема негативан утицај на срце. Проблеми се јављају ако се течност регрутује више него обично.

Операција за пумпање течности из перикардне вреће врши се само ако прелиминарне дијагностичке студије потврдјују присуство излива у њему. Присуство велике количине течности може се посматрати у инфламаторни процес у перикарда (перикардитис), што заузврат може бити ексудативни или пурулентог ако придружује бактеријску инфекцију. Са таквом врстом патологије као хемоперикардијом, постоји значајна количина крвних ћелија у ексудату, а течност која се испумпава има црвену боју.

Међутим, перикардитис такође не наступа сам по себи. Изливање у перикардијалну шупљину може изазвати обе кардијалне патологије, на пример, инфаркт миокарда и болести које нису повезане са кардиоваскуларним системом. Такве болести укључују: бубрежну инсуфицијенцију, реуматоидни артритис, туберкулозу, колагенозу, уремију. Слична ситуација лекари понекад посматрају у аутоимунским и онколошким патологијама. Поред тога, присуство гнојног ексудата у перикардију може бити повезано са присуством бактеријске инфекције у телу пацијента.

Неки читаоци могу имати поштено питање, зашто су пумпали течност из перикарда, ако се његово присуство сматра физиолошки условљеном феноменом? Мала количина течности не може да омета рад срца, али ако се запремина повећава брзо, стварајући притисак на витални орган, постаје теже да се носи са својим функцијама, развијајући срчану тампонаду.

Срчана тампонада се односи на стање кардиогених шока које се јављају ако притисак у перикардној шупљини постане већи од крвног притиска у десном атрију, иу току дијастола и у комори. Срце је стиснуто и постаје неспособно да обезбеди адекватно испуштање крви. То доводи до израженог кршења циркулације крви.

Ако се ефузија у перикардијуму формира споро, онда постепено се у перикардијуму акумулира велика количина ексудата, што опет може изазвати срчану тампонаду. У овом случају, прекомерно стискање срца великом количином течности може довести до критичног смањења крвотока, што захтева хитну интервенцију како би се спасио живот пацијента.

У свим горе описаним случајевима перикардна пункција се врши како би се спријечиле (планиране) или лечиле (хитне) тампонаде срца. Али ова процедура има високу дијагностичку вредност, тако да се може одредити за идентификацију природе ексудата у случају сумње на перикардитис, који, као што већ знамо, може имати различите облике.

[5], [6], [7], [8], [9]

Припрема

Без обзира на то колико се поступак испумпавања течности из перикардијалне шупљине чини једноставним, може се извршити тек након озбиљног дијагностичког испитивања срца, укључујући:

• Физичко испитивање кардиолога (испитивање анамнезе и притужби пацијената, слушање тонова и буке у срцу, додир граница, мерење крвног притиска и пулсирања).
• Испорука крвног теста, која вам омогућава да идентификујете запаљен процес у организму и одредите индикаторе коагулабилности крви.
• Извођење електрокардиографије. Када ће поремећена перикардни излив може видети у електрокардиографске одређених промена: симптоми синусна тахикардија, промене у висине зуба Р, што указује расељавање срца унутар перикарда, а нисконапонски због смањења електричне струје након проласка кроз течност акумулиране у перикарда, или плућне марамице.
• Поред тога, може се мерити средишњи венски притисак, који се повећава са перикардитисом са великим изливом.
• Додела рендгенографа у грудима. На рентгенском филму ће бити јасно видљива увећана силуета срца, која има заобљене облике и увећану каудалну вену.
• Ехокардиографија. Изводи се уочи операције и помаже у разјашњавању узрока поремећеног излива, на пример, присуства малигне неоплазме или руптуре лијевог атријалног зида.

Тек након потврђеном дијагнозом перикардитиса или открио акумулације течности у срчаној шупљини, постављен је хитан или изборни операцију на огради течности из перикарда у циљу олакшавања студију, или срце. Резултати инструменталних студија омогућавају доктору да мапира очекиване тачке перикардне пунктуре и да одреди стварне методе извођења операције.

Током физичког прегледа и комуникацију са лекаром потребно је да му кажем о свим лековима, посебно оних који су у стању да смање згрушавање крви (аспирин и друге антикоагуланте, неки антиинфламаторни лекови). Обично за недељу дана пре операције, лекарима је забрањено узимање таквих лекова.

Код дијабетеса неопходно је неопходно консултовати повод пријема сугароснизхајусхцхих медикаментних средстава пре него што се изведе пункција перикарда.

Овде се ради о лековима, а сада преговарамо о исхрани. Операција се мора изводити на празан стомак, због чега ће прехрамбена и чак и вода морати бити унапријед ограничена, што ће лекар упозорити у фази припреме за операцију.

Чак и пре почетка операције, медицинско особље треба да припреми све потребне лекове који се користе током ове процедуре:

• антисептици за лечење коже у пробној области (јод, хлорхексидин, алкохол),
• антибиотици за убацивање у перикардијалну шупљину након уклањања гнојног ексудата (са гнојним перикардитисом),
• анестетици за локалну ињекциону анестезију (обично, лидокаин 1-2% или новоцаин 0.5%),
• седативи за интравенозну примену (фентанил, мидазолам итд.).

Пункција перикарда се изводи у посебно опремљеној соби (оперативна соба, манипулациона просторија), која мора бити опремљена свим потребним алатима и материјалима:

• Посебно припремљен сто на коме се могу наћи све потребне лекове, скалпел, хируршки конац, шприцеве са иглама за увођење анестезија и перикардиоцентеза (20-цц шприц са иглом у 10-15 цм дужине око 1,5 мм и пречника).
• Стерилни чисти потрошни материјал: пешкири, салвете, брисеви газе, рукавице, баде мантили.
• Екпандер, стерилне снимци цев за пражњење течности (са велике количине течности ако је природно приказан), одвод торба са адаптерима, велики катетер, водич направљен у облику слова «Ј».
• Специјална опрема за праћење стања пацијента (електрокардиомонитор).

У канцеларији, све би требало припремити за хитну реанимацију, али операција се врши на срцу, а компликације су увек могуће.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Техника пункција перикарда

Након завршетка припремног дела процедуре, пређите директно на операцију. Пацијент се налази на оперативном столу која лежи на леђима, тј. Горњи део његовог тела подигнут је у односу на авион за 30-35 степени. Ово је неопходно како би се осигурало да је акумулирана течност током манипулације била у доњем дијелу шупљине перикардијалне вреће. Пункција перикарда може се извести и у сједишту, али је мање погодна.

Ако је пацијент видно нервозан, примјењује се седативима, најчешће кроз венски катетер. Ствар је у томе да се операција одвија под локалном анестезијом, а особа је свјесна све ово вријеме, што значи да он може видети шта се дешава с њим и реагује неадекватно.

Даље, кожа се дезинфицира у подручју пункције (доњи део грудног коша и ребара са леве стране) са антисептиком. Остатак тијела је покривен чистом постељином. Место увођења игле (кожа и подкожни слој) се исече анестетиком.

Операција се може извршити на више начина. Они се разликују у месту убацивања игле и њеног покрета док не стигну до перикардног зида. На примјер, према методу Пирогов-Караваев, иглица се убацује у подручје 4 међурегија са леве стране. Пукотине тачке перикарда налазе се 2 цм бочно од прснице.

По начину Делорм - Мињон пробијање мора да се налази на левој ивици грудне кости између ребра 5 и 6, и перикардни убод тачке методом Схапосхникова поред десне ивице грудне кости између 3 и 4 ивице.

Најчешће због њихове ниске трауматичности су методе Ларрија и Марфана. Када се користи, ризик од оштећења плеуре, срца, плућа или желуца је минималан.

Ларија Перикардна пункција  значи пробити кожу близини сабљаст процеса леве руке на месту где је њу суседног ребро хрскавице ВИИ (доњи део сабљаст процеса). Прво, игла за пункцију је постављена праволинијском на површину тијела за 1,5-2 цм, а онда оштро мења смер и иде паралелно са равнином у којој лежи пацијент. После 2-4 цм лежи на перикардном зиду, чија се пробија одвија са израженим напором.

Надаље, постоји осећај кретања иглице у празнини (отпор практично одсутан). То значи да је продрло у перикардијалну шупљину. Извлачењем клипа шприца на себе, можете видети текућину која улази у њу. За дијагностичко узорковање ексудата или испуштање малог броја течности, шприца од 10-20 цм3 је довољна.

Пункција се мора спровести врло споро. Покретање игле унутар тела прати ињекција анестетика на сваких 1-2 мм. Када је игла шприца достигла перикардијалну шупљину, додатна мала доза анестезије се додатно ињектира, а затим настави на аспирацију (испуштање ексудата).

Кретање игле се надгледа на монитору помоћу посебне електроде која је везана за њега. Међутим, лекари више воле да се ослањају на своја осећања и искуство, јер проливање игле кроз перикардни зид не пролази незапажено.

Ако постоји ритмично трзање шприца, игла може почивати на срцу. У овом случају, мало је увучен и притиснути шприцу ближе грудној жилишту. Након тога, можете безбедно наставити да уклањате излив из перикардијалне врећице.

Ако Перикардна пунцтуре изводи у медицинске сврхе за сумњало гнојних перикардитис, након евакуације обрађен перикардни излив антисептички у износу који не прелази износ течности испражњена и затим кисеоника убризгава у њега и ефикасне антибиотик.

Пункција перикарда у амбулантној фази може се извести у условима када постоји велика количина ексудата која представља опасност за живот пацијента. Један шприца је овде неопходан. Након уклањања игле из тела, у њега се налази водич, у ињекциону рупу убачен је дилататор, а дуж стезаљка се прикључује катетер са стезаљкама на које се прикључује систем за одводњавање. Кроз овај дизајн, течност се касније уклања из перикардијалне шупљине.

Овај катетер је чврсто везан за тело пацијента на крају операције и оставља се у одређеном временском периоду током којег ће пацијент бити у медицинском објекту под надзором лекара. Ако течност испушта шприц, а на крају поступка, након уклањања игле из тела, место пункције се кратко притиска и лежи медицинским лепком.

Пункција перикарда према Марфану се  врши на сличан начин. Само иглица за перикардиоцентезу убацује се нагнуто под врх кипхоид процеса и помера се у смеру постериорне грудне кости. Када се игла уздиже на перикардни лист, шприц је лагано уклоњен са коже и пребоден зидом органа.

Трајање поступка за испуштање течности из перикардне вреће може варирати од 20 минута до 1 сата. Ексудат се мало налијева, дајући срцу прилику да се навикне на промјене притиска изван и изнутра. Дубина пенетрације у великој мјери зависи од устројства пацијента. За танке људе, ова цифра варира у распону од 5-7 цм, у зависности од дебљине поткожног масног слоја може достићи 9-12 цм.

Контраиндикације у поступку

Упркос чињеници да је пункција перикарда озбиљна и до одређене мере опасна операција, она се спроводи у било ком добу. Период новорођенчета није изузетак, ако не постоји други начин за обнављање коронарног крвотока код бебе чији перикардијум акумулира течност.

Ограничења узраста немају операцију. Што се тиче здравствених ограничења, нема апсолутних контраиндикација. Ако је могуће, покушајте да избегнете такву операцију са лошом коагулабилношћу крви (коагулопатија), централном дисекцијом аорте, малим бројем тромбоцита. Међутим, ако постоји ризик од озбиљног оштећења циркулације крви, лекари и даље прибегавају пункцијском третману.

Пункција перикарда се не изводи ако болест није праћена великом изливом или брзо пуњење перикарда са секретираним ексудатом. Не можете извршити пункцију у случају да након поступка постоји висок ризик од срчане тампонаде.

Постоје одређене ситуације које захтевају посебну пажњу приликом извршења пробијања. Врло пажљиво спроведена бактерија излучивање течности из срчаној шупљини са гнојних перикардитис, са изливом повезан са раком патологија у хемоперицардиум терапије, развија као последица рањавања или повреда грудног коша и срце. Могуће компликације током операције и код пацијената са тромбоцитопеније (због ниске концентрације крви је лоше набори тромбоцита, који могу изазвати крварење током хируршке процедуре), као и они који су на сведочењу непосредно пре операције узео антикоагулантна (тхиннинг лек крв и успорава њену коагулацију).

[17], [18],

Последице после процедуре

Пункција перикарда је кардиосургијска процедура која, као и свака друга операција у срцу, има одређене ризике. Непрофесионалност хирурга, незнање метода операције, повреде стерилитета важећим алата може довести до поремећаја не само срце, него и плућа, плеуре, јетре, желуца.

Зато што су све манипулације врши уз коришћење наглог игле која је у свом захтеву може да оштети оближње органе, важно је не само бригу о хирурга, али и познавање начина на који је игла слободно да се у срчаној шупљини. Ипак, операција се одвија готово слепо. Једина могућност праћења стања остаје праћен помоћу ЕКГ и ултразвучних уређаја.

Доктор треба да покуша не само да стриктно прати технику, већ и да приказује невероватну тачност. Покушавате да присилите кроз перикардни зид, можете га претерати и одморити иглу у срцу, оштећујући га. Ово се не може дозволити. Одузимајући импулс срца кроз трзање шприцеве, морате одмах вратити иглу назад, стављајући га благо нагнуто у шупљину са ексудатом.

Прије операције, темељно испитивање граница срца и његовог рада је обавезно. Пукотина треба да се изврши на месту где постоји велика акумулација ексудата, са аспирацијом, остатак интрацавитарне течности ће се затегнути на њега.

Важан и одговоран приступ избору методе пункције перикардијума. Ларреи метод, мада је пожељно у већини случајева, али у неком деформитета грудног коша, много увећане јетра, енцистед перикардитис треба размишљати о другим начинима пункцијом перикарда, који неће имати непријатне последице у виду уништење виталних органа или непотпуног уклањања течности иглом .

Ако иста операција се врши у складу са свим захтевима искусног хирурга, једина последица таквог поступка ће нормализацији срца услед пада притиска да перикардни течности и могућност даљег патологије ефикасно лечење доступно.

[19], [20], [21],

Компликације после процедуре

У принципу, све могуће компликације које се развијају у данима после операције, имају своје порекло чак и током процедуре. На пример, оштећење срчаног миокарда или великих коронарних артерија може довести до срчане акције, што захтева хитну интервенцију ресусцитатора и одговарајућег лечења у будућности.

Најчешће, комора десне коморе оштећена је иглом, која може изазвати, ако не и срчани застој, вентрикуларне аритмије. Повреда срчаног ритма може се јавити током кретања проводника, што ће се рефлектовати на срчани монитор. У овом случају, лекари се баве атријалном аритмијом, што захтијева хитну стабилизацију стања (на примјер, примјену антиаритмичких лијекова).

Оштра игла у безбрижним рукама дуж пута кретања може оштетити плеуру или плућа, чиме се активира пнеумотхорак. Сада се акумулација течности може посматрати у плеуралној шупљини, која ће захтевати идентичне мере одводјења (испумпавање течности) у овој области.

Понекад приликом испуштања течности, његова боја је црвена. Може бити и ексудат са хемоперикардијом и крв као резултат оштећења игле епикардних судова. Веома је важно што прије открити природу чисте течности. У случају оштећења васкуларног крв у ексудату се и даље брзо преклапају када се стављају у чиста посуђе, док хеморагични ексудати губи ову способност чак иу перикардној шупљини.

Перфорација игле могу бити предмет других виталних органа: јетра, желудац и неких других органа трбушне дупље, што је веома озбиљна компликација које могу довести до унутрашњег крварења или перитонитис захтева хитне мере за спас живота пацијента.

Можда није толико опасно, али ипак непријатна последица након поступка, пункција перикарда је рана инфекција или инфекција улазак у шупљину срчаној кесе која доводи до развоја упалних процеса у организму, а понекад може да изазове тровање крви.

Избегавајте могуће компликације могу бити, ако се стриктно придржавају убода технике лечења (или дијагнози), да предузме све потребне дијагностичке тестове и, на чврсто али нежно делују, без журбе, вреве и наглих покрета у складу са захтевима апсолутне стерилности током операције.

[22],

После поступка

Чак и ако се на први поглед чини да је операција успјешно спроведена, немогуће је искључити могућност скривене штете, које се касније подсјећају на велике проблеме, како за пацијента тако и за љекара који је обавио хируршку интервенцију. Да би се такве ситуације, као и ако је неопходно, искључиле на време да се пацијенту пружи хитна помоћ, након поступка, рентгенски преглед је обавезан.

У медицинском објекту, пацијент може боравити неколико дана или чак и недељно после процедуре. Ако је то била дијагностичка процедура која је прошла без компликација, пацијент може напустити болницу сљедећег дана.

У случају компликација, као и уградња катетера, који ће одводити течност и након операције, пацијент ће бити испуштен тек након што се његово стање стабилизује и потреба за одводњавањем нестаје. Чак иу овом случају, искусни лекари више воле да буду реинсурисани проводећи додатни ЕКГ, компјутерску томографију или МР. Провођење томографије је такође индикативно за откривање неоплазме на перикардијалним зидовима и процјену дебљине његових зидова.

Током опоравка након перикардиоцентеза је пацијент под надзором лекара и млађи медицинског особља, који редовно мерење пулса, крвни притисак, након карактеристике дисања пацијента на време да открије евентуалне абнормалности које није открио Кс-зраке.

Чак и након што пацијент напусти клинику, на инсистирање лекара који се појави, мора се придржавати одређених превентивних мера које спречавају компликације. Говоримо о ревизији режима и исхране, одбацивању лоших навика, развоју способности да рационално одговоримо на стресне ситуације.

Ако пункција перикарда има терапеутске сврхе, пацијент може остати у клиници све до завршетка свих медицинских процедура које се могу изводити само у болници. Спровођење мини операције у дијагностичке сврхе ће дати лекару правац даљег лијечења пацијента, који се може извести иу болници и код куће, у зависности од дијагнозе и стања пацијента.