Узроци и патогенеза плеуропнеумоније

Лобарна бактеријска пнеумонија, или фокална несегментална пнеумонија, или акутно крупно запаљење режњева плућа, које захвата део његове серозне мембране (плеуре), може се дијагностиковати као плеуропнеумонија, иако ова дефиниција није укључена у класу болести респираторног система МКБ-10.

Очигледно је да је то због чињенице да се плеуритис – сув или са плеуралним изливом – најчешће сматра последицом, односно компликацијом стрептококне и стафилококне пнеумоније, која се јавља, иако не увек, али барем у три или четири случаја од десет.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци

Пнеумонија је узрокована инфекцијом, а најчешћим узроком плеуропнеумоније (лобарне пнеумоније) одувек је био и још увек се сматра пнеумокок Streptococcus pneumoniae - α-хемолитички стрептокок, анаероб (који је део назофарингеалне микробиоте код здравих људи).

Клиничке студије су идентификовале друге узроке плеуропнеумоније, укључујући патогене као што су:

• гама-протеобактерија Klebsiella pneumoniae (Фридлендеров бацил);
• инкапсулирани и неинкапсулирани сојеви Haemophilus influenzae (Pfeiffer bacilli) – комензалне бактерије горњих дисајних путева;
• МРСА – метицилин-резистентни Staphylococcus aureus (златни стафилокок), који изазива плеурални изливни облик упале плућа;
• Стрептококус пиогенес, β-хемолитички стрептокок групе А, присутан на слузокожи ждрела;
• Псеудомонас аеругиноса (плави гнојни бацил), који изазива нозокомијалну (болнички стечену) упалу плућа;

Међу ређим инфекцијама, пулмолози наводе водене грам-негативне бациле Legionella pneumophila које не формирају споре, а које при удисању могу изазвати тешку упалу плућа (са стопом смртности до 7-8%), као и Mycoplasma pneumoniae. Бактерија M. pneumoniae, која се шири капљицама у ваздуху и контактом, обично изазива благе респираторне инфекције, а најчешћа од ових болести је трахеобронхитис. Међутим, како показује пракса, код педијатријских пацијената M. pneumoniae игра одређену улогу у развоју ванболнички стечене упале плућа (до 56-59% случајева код деце узраста од четири до шест година).

Плеуропнеумонија може бити последица опсежних паразитских инвазија, посебно аскаридозе код деце. Такође прочитајте - Узроци акутне упале плућа код деце

Фактори ризика

Предиспонирајући фактори за развој плеуропнеумоније су исти као и за било коју другу пнеумонију и укључују:

• асимптоматско ношење бактерија, посебно пнеумокока Streptococcus pneumoniae (забележено у различитим деловима света на нивоима од 13% до 87%);
• инфективне и инфламаторне компликације након грипа;
• хроничне болести горњих и доњих дисајних путева, посебно акутне респираторне инфекције, трахеитис и бронхитис;
• пушење и зависност од алкохола;
• привремено смањење имунитета и перзистентна стања имунодефицијенције;
• продужени одмор у кревету (или присилно лежање у одређеним условима), што доводи до погоршања плућне вентилације;
• наследне и аутоимуне фиброзе повезане са системском склеродермом, еритематозним лупусом, цистичном фиброзом.

Фактори ризика за болничку пнеумонију укључују употребу инхалационе анестезије (током хируршких интервенција), интубацију трахеје и вештачку вентилацију.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза

Као што је познато, структурни елементи плућа су режњеви који се састоје од сегмената, чије је ткиво лобуле. Плућни режњеви су споља окружени танком везивноткивном (серозном) мембраном - висцералном плеуром, која се такође протеже у празнине између режњева. Плеурална шупљина (формирана плеуралним листовима - паријеталним и висцералним) садржи плеуралну течност (обично 10-20 мл), олакшавајући кретање између плућа и зида грудног коша.

Доњи респираторни тракт није стерилан: увек је изложен патогеним микроорганизмима. Патогенеза упале коју они изазивају повезана је са инвазијом и ширењем горе поменутих бактерија у плућни паренхим на алвеоларном нивоу и одговором имуних ћелија организма на ову инвазију.

Алвеоларни макрофаги у плућном ткиву требало би да прогутају и униште патогене, али бактерије су у стању да превазиђу ову одбрану и почну да се размножавају.

На пример, пнеумококни токсин пнеумолизин је ензим који ослобађају микроби, а који се везује за холестерол у цитоплазматској мембрани плућних ћелија и формира поре – велике олигомерне лучне и прстенасте структуре које оштећују ћелијску мембрану (тако да садржај ћелије постаје доступан бактеријама). Инфламаторни одговор настаје због везивања токсина за TLR4 рецепторе, а проапоптотички ефекти су резултат стимулације активности инфламаторних медијатора као што су TNF-α, IL-1β, IL-8, G-CSF и простагландини.

Дејство бактерије Legionella pneumophila усмерено је на апоптозу алвеоларних макрофага у ацинусима и респираторним бронхиолама људских плућа.

У случају плеуропнеумоније, упалу прати појава ексудата који садржи фибрин и накнадна инфилтрација појединачних подручја или целог ткива погођеног режња плућа, што доводи до његових структурних промена - хомогеног збијања.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Епидемиологија

Док је инциденца упале плућа у Сједињеним Државама и Канади већа од 5 милиона случајева годишње, 80% нових случајева се сматра амбулантним, а лобарна бактеријска пнеумонија или плеуропнеумонија се дијагностикује код 12 пацијената на хиљаду, и најчешће су то мушкарци. Ризик од смрти у тешким случајевима процењује се према статистици CDC-а на 7,3%-11,6% (у земљама Латинске Америке - 13,4%).

Према подацима часописа „European Respiratory Journal“, до 12,5% случајева болничке упале плућа узроковано је Staphylococcus aureus: стопа код одраслих је обично 5,15 до 7,06 случајева на хиљаду људи годишње, али код особа млађих од 4 године и старијих од 60 година је већа од 12 случајева на хиљаду. Стопа смртности за Европу је 9%.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]