Дијабетес мелитус у трудноћи

Дијабетес мелитус током трудноће је група метаболичких обољења које карактерише хипергликемија, што је резултат дефеката у секрецији инсулина, дејству инсулина или обоје. Хронична хипергликемија код дијабетеса доводи до пораза и развоја инсуфицијенције различитих органа, посебно очију, бубрега, нервног и кардиоваскуларног система.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Епидемиологија

Према различитим подацима, од 1 до 14% свих трудноћа (у зависности од испитане популације и коришћених дијагностичких метода) компликују гестацијски дијабетес.

Преваленца дијабетеса тип 1 и 2 међу женама у репродуктивном добу је 2%, 1% свих трудница има дијабетес на почетку, 4,5% развијања гестацијски дијабетес, укључујући 5% случајева у маском труднички дијабетес јавља манифестација дијабетеса дијабетес.

Разлози за повећану учесталости фетуса су макрозомију, хипогликемију, дефекте, респираторни дистрес синдром, хипербилирубинемији, хипокалцемијом полицитхемија, хипомагнесемиа. Испод је класификација П. Вхитеа, која карактерише бројчану (п,%) вјероватноћу преживјелог дјетета, у зависности од трајања и компликације дијабетичког матерњег.

• Класа А. Повреда толеранције глукозе и одсуство компликација - п = 100;
• Класа Б. Трајање дијабетеса је мање од 10 година, настало у доби преко 20 година, нема васкуларних компликација - п = 67;
• Класа Ц. Трајање од 10 до Шлет, настало је за 10-19 година, нема васкуларних компликација - р = 48;
• Класа Д. Трајање више од 20 година, настало је до 10 година; ретинопатија или калцификација судова ногу - п = 32;
• Класа Е. Калцификација карличних судова - п = 13;
• Класа Ф. Непхропатија - п = 3.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Узроци дијабетес мелитус током трудноће

Гестацијски дијабетес, дијабетес или прогестин - је поремећена толеранција глукозе (ИГТ), јавља током трудноће и нестаје после порођаја. Дијагностички критеријум дијабетеса поменутог вишка је било која два гликемије у капиларне крви три следећим вредностима, ммол / Л: празан стомак - 4,8, 1 сат - 9.6 и након 2 сата - 8 након оралног оптерећења глукозом од 75 г.

Поремећена толеранција глукозе током трудноће одражава физиолошка дејства контринсулиарних плацентне хормони и инсулинску резистенцију, а јавља се у око 2% трудница. Рано откривање смањене толеранције глукозе је важно из два разлога: прво, 40% жена са гестатионал историјом дијабетеса за 6-8 година развијају клиничке од дијабетеса и, самим тим, потребна им је медицинска опсервација; друго, на фоне погоршане толеранције глукозе повећава ризик перинаталне смртности и фетопатхи као код болесника са претходно утврђеним дијабетесом.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Фактори ризика

Током прве посете једне труднице лекару је неопходна за процену ризика од настанка гестацијски дијабетес у њу, јер утиче на терену даљих дијагностичких. Како би се смањио ризик од настанка труднички дијабетес су жене млађе од 25 година, са нормалном тежином пре трудноће, немају историју смерница о дијабетесу у првом степену сродства који никада нису имали у последњих кршења метаболизам угљених хидрата (укључујући гликозурију) имају некомпликована породична анамнеза. Да би се једна жена одредила групи са малим ризиком од развоја гестационог дијабетеса, сви ови знаци су неопходни. У овој групи жена се тестирање са стрес тестовима не врши и ограничава на рутински мониторинг гликемије поста.

У једногласном мишљењу домаћих и страних стручњака на високом ризику за развој гестацијски дијабетес су жене које имају значајну гојазност (ИТМ ≥30 кг / ² ), дијабетес у првом степену сродства, указују на труднички дијабетес или историју било кршења метаболизма угљених хидрата изван трудноће. Да би жена одредила групу са високим ризиком, довољна је једна од следећих карактеристика. Ове жене су тестирани током првог позива лекару (одређивање концентрација препоручује гладовања пробу и 100 г глукозе техници цм. Белов).

У групи са просечним ризиком за развој гестацијски дијабетес достићи жене које не припадају групи ниског и високог ризика: на пример, са благим вишком телесне тежине пре трудноће, са оптерећена акушерске историје (велики фетус, полихидрамниона, побачаја, прееклампсије, феталних малформација, мртворођеност .), и други у овој групи тестирања врши се критична за развој гестацијске времена дијабетеса - 24-28 недеље трудноће (истраживање почиње са скрининг тест).

[20], [21]

Симптоми дијабетес мелитус током трудноће

Превентивни дијабетес

Симптоми код жена са дијабетес мелитусом тип 1 и 2 зависе од степена компензације и трајања болести и углавном одређена присуством и фазе хроничних васкуларних компликација дијабетеса (хипертензије, дијабетичне ретинопатије, дијабетична нефропатија, дијабетска неуропатија, итд).

[22], [23], [24], [25]

Гестацијски дијабетес

Симптоми гестационог дијабетеса зависе од степена хипергликемије. Може се манифестовати малом хипергликемијом на празном стомаку, постпрандијалној хипергликемији, или се развија класична клиничка слика дијабетеса са високим гликемичним индексом. У већини случајева, клиничке манифестације су одсутне или неспецифичне. По правилу, постоји гојазност различитих степена, често - брзо повећање телесне тежине током трудноће. Са великим бројем гликемије присутне су појаве полиурије, жеђи, повећан апетит итд. Највеће потешкоће за дијагнозу су случајеви гестационог дијабетеса са умереном хипергликемијом, када се глукозурија и хипергликемија пости често не откривају.

У нашој земљи не постоје јединствени приступи дијагнози гестационог дијабетеса. Према модерним препорукама, дијагноза гестационог дијабетеса треба да се заснива на идентификацији фактора ризика за његов развој и коришћења тестова са оптерећењем глукозе у групама средњих и високих ризика.

Обрасци

Међу кршењима метаболизма угљених хидрата код трудница потребно је разликовати:

1. Дијабетес, који су постојали код жене прије трудноће (прегаст дијабетес) - дијабетес типа 1, дијабетес типа 2, други типови дијабетес мелитуса.
2. Гестацијски дијабетес или гестацијски дијабетес - сваки степен обезвређења метаболизам угљених хидрата (изоловани гладовања хипергликемије то клинички отворене дијабетес) са почетком и детекције првог током трудноће.

[26], [27], [28], [29]

Класификација прегастих дијабетеса

По степену компензације болести:

• компензација;
• декомпензација

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Класификација гестационог дијабетеса

Разликовање између гестационог дијабетеса у зависности од коришћеног метода лечења:

• надокнађена дијеталном терапијом;
• компензирана терапијом инсулином.

По степену компензације болести:

• компензација;
• декомпензација

• Е10 Инсулински зависни дијабетес мелитус (у модерној класификацији - дијабетес мелитус типа 1)
• Е11 Не-инсулин-зависни дијабетес мелитус (у модерној класификацији - дијабетес типа 2)
  • Е10 (Е11) .0 - са комом
  • Е10 (Е11) .1 - са кетоацидосомом
  • Е10 (Е11) .2 - са укључивањем бубрега
  • Е10 (Е11) .3 - са оштећивањем ока
  • Е10 (Е11) .4 - са неуролошким компликацијама
  • Е10 (Е11) .5 - поремећаји периферне циркулације
  • Е10 (Е11) .6 - са другим специфичним компликацијама
  • Е10 (Е11) .7 - са више компликација
  • Е10 (Е11) .8 - са неодређеним компликацијама
  • Е10 (Е11) .9 - без компликација
• 024.4 Дијабетес трудница.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Компликације и посљедице

Осим дијабетеса, трудницама се даје трудноћа против дијабетес мелитуса типа И или ИИ. Да се смањи компликације у развоју у мајке и плода, ова категорија пацијената са раној трудноћи захтева максималну накнаду од дијабетеса. За ту сврху, пацијенти са дијабетесом у току откривања трудноће мора да буде хоспитализован на увид стабилизацију дијабетес и уклањање опортунистичких инфекција. Током прва и реадмисији треба истражити органи урину за рано откривање и лечење у присуству истовремена пијелонефритиса, као и да процени бубрежне функције и идентификовати дијабетичка нефропатија, плаћа посебну пажњу на праћење гломеруларне филтрације, дневног протеинурије, серум креатинина. Труднице треба прегледати од стране окулара да би се проценио стање фундуса и идентификовала ретинопатија. Присуство артеријске хипертензије, посебно повећање дијастолног притиска за више од 90 мм Хг. Је индикација за антихипертензивну терапију. Употреба диуретика код трудница са артеријском хипертензијом није приказана. Након анкете, решено је питање могућности одржавања трудноће. Индикације за његовог престанка у дијабетесу која су настала до почетка трудноће, због високог процента смртности и фетопатхи фетуса, што корелира са трајањем и компликација дијабетеса. Повећана смртност код фетуса жена са дијабетесом, како због мртворођења или неонаталне смртности као последица присуства респираторни дистрес синдром и конгениталних малформација.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Дијагностика дијабетес мелитус током трудноће

Домаћи и страни експерти нуде следеће приступе за дијагнозу гестационог дијабетеса. Приступ у једном кораку је економски оправдан код жена са високим ризиком од развоја гестационог дијабетеса. Састоји се из обављања дијагностичког теста са 100 грама глукозе. Препоручује се двостепени приступ за групу средњих ризика. У овом поступку прво се изводи испитивање са 50 г глукозе, ау случају његовог кршења, врши се 100-грамски тест.

Методе скрининг теста и то: фемале дринкс 50 г глукозе растворене у чаши воде (у сваком тренутку, није постио) и сат одређен у венске глукозе у плазми. Ако је сат касније, плазма глукоза мања од 7,2 ммол / л, тест се сматра негативним и тест се прекида. (У неким приручницима као критеријум позитивног скрининг тест служи гликемије 7,8 ммол / л, али указују да је ниво гликемије једнака 7.2 ммол / л је осетљивији маркер за труднички дијабетес високог ризика.) Ако глукозе у плазми једнака или више од 7,2 ммол / л, тест се приказује са 100 г глукозе.

Метод извршавања теста са 100 г глукозе обезбеђује строжији протокол. Тест се изводи на празан стомак ујутру, после ноћи у 8-14 сати, против конвенционалних напајања (не мање од 150 г угљених дневно) и неограниченим физичку активност, барем 3 дана дан пре студије. Током теста, требало би да седите, пушење је забрањено. Током теста утврђена је гливемија плазме на глави, након 1 сата, 2 сата и 3 сата након оптерећења. Дијагноза труднички дијабетес се ако два или више вредности гликемије једнака или прелази следеће бројке: гладовања - 5.3 ммол / л спуста 1 час - 10 ммол / л, након 2 часа - 8.6 ммол / л после 3 часа - 7,8 ммол / л. Алтернативни приступ може бити кориштење двочасовног теста са 75 г глукозе (протокол извођења је сличан). За дијагнозу труднички дијабетес у овом случају неопходно је венских нивоа глукозе у плазми у 2 или више одређивања су једнаки или прелази следеће вредности: пост - 5.3 ммол / л након 1 сат - 10 ммол / л после 2 х - 8,6 ммол / л. Међутим, према мишљењу стручњака Америчког удружења за дијабетес, овај приступ нема валидност узорка од 100 грама. Употреба у анализи утврђивања четвртог (три сата) глукозе у плазми током обављања тестова са 100 г глукозе омогућава поузданије тестирање стање метаболизам угљених хидрата у трудница. Треба напоменути да рутински глукозе праћење натосцхаковои код жена у ризику за труднички дијабетес у неким случајевима не може у потпуности искључити гестацијски дијабетес, јер нормалног нивоа глукозе наште код трудница је нешто нижа него нису трудне. Тако, посни нормохликемију не искључује присуство постпрандиалном гликемије, што је манифестација труднички дијабетес и могу се открити само од стрес тестова. У идентификацији трудну жену у великом броју венских глукозе у плазми: постим више од 7 ммол / л у узорку крви - више од 11.1 и потврду тих вредности за следећег дана на дијагностичких тестова нису потребни, а дијагноза труднички дијабетес је успостављена.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Третман дијабетес мелитус током трудноће

Труднице са дијабетесом су у ризику за развој следећих опстетричких и перинаталне компликације: побачаја, прееклампсије, полихидрамниона, превременог порођаја, хипоксије и смрћу фетуса, фетални макрозомије, интраутериног застоја у расту и формирању плода аномалија, рођења трауме мајке и плода , високог интра- и постнаталног морталитета. Зато треба да се организује понашање трудница са дијабетесом како на амбулантно и болничке фазе у смислу рационалног превенције и праћења наведених компликација. Главни принципи рационалног управљања трудницама са дијабетес мелитусом и гестационим дијабетесом укључују:

Строга контрола гликемије и одржавање стабилне компензације метаболизма угљених хидрата

Управљање дијабетес током трудноће је и редовна процена накнаду дијабетеса ендокринолога (дневника, одређивање гликолизирани хемоглобин, инсулинска терапија и исхране терапије корекције), и нивоа само-мониторинг глукозе у крви веома трудна жена. Само гликемија наште се спроводи, пре, после 1 и 2 сата након главног оброка, пре спавања. У идентификовању хипергликемије после оброка коју је она одмах корекцију шали кратко-делујући инсулин. Тренутно се не препоручује само-надгледање глукозе у урину због ниског садржаја информација. Жена такође обавља само кетонуриа (у јутарње урин и глукозе у крви на 11-12 ммол / Л) доводи дијабетес дневник где гликемије показатељи, забележено Доза инсулина, количина хлеба јединица, хипогликемије, ацетонуриа, телесне тежине, крвног притиска и други.

Мониторинг дијабетичких компликација

Најмање једном у триместру, консултован је офталмолог за решавање проблема потребе за ласерском фотоконагулацијом мрежњаче. Посебна пажња се посвећује динамичком посматрању бубрега. Бројност лабораторијских тестова се одређује појединачно. Као што се може приближно следећу схему: дневни протеинурии - 1 по триместру, крв креатинин - најмање 1 пута месечно, Рехберг узорак - не мање од 1 време у триместру, анализа урина - 1 сваке 2 недеље. Надгледа се крвни притисак, антихипертензивна терапија је прописана (или коригована) ако је потребно.

• Превенција и лечење опстетричких компликација (постељице инсуфицијенција, побачај, прееклампсија, итд) је примена прогестерон препарата, средства против згрушавања или антикоагуланаса Мембрански стабилизатори, антиоксиданси конвенционалним кола у акушерства.
• Праћење фетуса

Изводи се са циљем правовремене дијагнозе и лечења таквих компликација као развојне аномалије, хипоксија, макросомија, интраутерална ретардација развоја фетуса. У седмој-десетој седмици извршити ултразвук фетуса (да би се утврдила способност преживљавања, израчунавање величине цоццик-паријета, разјашњавање периода гестације). На 16-18. Седмицу се анализирају серумски алфа-фетопротеин (дијагноза дефеката развоја неуронске тубе), β-ЦГ и естриол. На 16-20 седмици - поновљени ултразвук фетуса (дијагноза великих малформација фетуса). На 22-24 недеља - ехокардиограм фетуса како би се дијагностиковале малформације феталног кардиоваскуларног система. Од 28. Недеље - сваке 2 недеље - фетуса ултразвук биометрија (проценити раст фетуса и који одговара његовој величини гестацијску године), Доплер, процена фоетоплацентал комплекс. Од 32. Недеље - недељна кардиотокографија (према индикацијама чешће, у зависности од стања породиља). У касним фазама трудноће, дневна регистрација феталне моторичке активности труднице је неопходна уз унос података у дневник дијабетеса.

Циљеви дијабетеса током трудноће

1. Јака компензација метаболизма угљених хидрата током трудноће.
2. Спречавање развоја и лијечења постојећих дијабетичких и опструктивних компликација.

Превентивни дијабетес

• Циљне вредности гликемије (капиларне крви): поје - 4,0-5,5 ммол / л, 2 сата након оброка <6,7 ммол / л.
• Циљне вредности ХбА1ц (најмање једанпут по триместру) су унутар референтних вредности за не-трудне или ниже.
• Кетонурија је одсутна.

Гестацијски дијабетес

• Циљне вредности гликемије (капиларне крви): постење - <5,0 ммол / л, 2 сата после оброка <6,7 ммол / л.
• Циљне вредности ХбА1ц (најмање једанпут по триместру) су унутар референтних вредности за не-трудне или ниже.
• Кетонурија је одсутна.

Индикације за хоспитализацију

Превентивни дијабетес

Обично се препоручује 3 планирана хоспитализација за труднице са дијабетесом типа 1 и типа 2. Први - у раним фазама трудноће - за интегрисани клиничког и лабораторијског испитивања, одлука о продужењу трудноће, дијабетес школске пас (неспремна да трудница са дијабетесом), појасни гестацијску старост, накнаду за дијабетес. Друга - на 21-24 недеља трудноће - у критичном периоду декомпензације дијабетеса, за надокнаду метаболизам угљених хидрата и спречавање прогресију дијабетеса и акушерским компликација. Трећа је на 32. Недјељи трудноће за даљим надзором и лијечењем артеријских и дијабетичких компликација, пажљивог праћења фетуса, утврђивања времена и начина испоруке.

Гестацијски дијабетес

Хоспитализација је назначена приликом првог откривања гестационог дијабетеса за преглед и избор терапије, затим - у случају погоршања дијабетеса и акушерских индикација.

Методе лијечења дијабетес мелитуса у трудноћи

Превентивни дијабетес

Најважнији корак у појави трудноће код жена са дијабетесом је модификација хипогликемичне терапије. Терапија глукозе снижавање "златни стандард" у току гестације Појачан третман генетски-модификованог хумани инсулин. Ако је планирана зенска трудноћа, тада би током трудноће требала већ бити на овој врсти инсулинске терапије. Уколико трудноћа није планиран и јавља код жена са типом 2 дијабетеса које узимају оралне хипогликемици (сулфонил акарбозу, метформин, глитазони, глиниди), они треба прекинути и инсулин. Жене са тип 2 дијабетеса, који су на дијети терапије, уколико дође до трудноће, као по правилу, постоји и потреба за инсулинске терапије. Ако жена био на традиционалној инсулина (дијабетес мелитус тип 1 и 2), мора бити преведен на један интензивиране инсулинске терапије у куинтупле моду убризгавањем (кратко-делујући инсулин три пута дневно пре оброка и средњег-ацтинг инсулин ујутру пре доручка и пре спавања ). Подаци о употреби инсулина аналога људске у трудноћи је тренутно ограничен (инсулин лиспро, инсулин аспарт, инсулина гларгин ет ал.).

За стално мењају потребе за инсулином током трудноће за благовремено корекцију инсулина доза потребних ендокринолог консултације са анализом 1 дијабетеса дневника сваке 2 недеље у раним фазама, и сваке недеље - од 28. Недеље трудноће. У овом случају, потребно је узети у обзир обрасце промјена осјетљивости на инсулин и карактеристике терапије инсулином у различитим стадијумима трудноће и постпартумном периоду.

У првом тромесечју трудноће повећава се осетљивост ткива на инсулин, што доводи до смањења потребе тела за инсулином. Ризик од хипогликемије се значајно повећава, тако да се доза инсулина треба благовремено смањити. Међутим, хипергликемија не треба толерисати, јер током тог периода фетус нема своју сопствену синтезу инсулина, а мајка глукоза лако продире у плаценте у њене органе и ткива. Прекомерно смањење дозе инсулина брзо доводи до развоја кетоацидозе, што је посебно опасно, јер кетонска тела лако превазилазе плацентну баријеру и имају моћан тератогени ефекат. Стога, одржавање нормогликемије и спречавање кетоацидозе у раној трудноћи су предуслов за превенцију абнормалности развоја фетуса.

Од 13. Недеље трудноће, под утицајем хормона плаценте, који имају контраинсуларни ефекат, повећава се потреба за инсулином, тако да се постепено повећава доза инсулина неопходна за нормогликемију. Током овог периода, фетус већ синтетизује сопствени инсулин. Са неадекватном компензацијом за дијабетес, хипергликемија код мајке доводи до хипергликемије и хиперинсулинемије у крвотоку фетуса. Хиперинсулинемија је узрок феталних компликација попут макрозомије (дијабетичка фетопатхи), смањеном феталне сазревање плућа, неонатална респираторни дистрес синдром, неонатална хипогликемије.

Почев од 32. Недеље трудноће и до рођења, ризик од хипогликемије се поново повећава. Током овог периода, доза инсулина може се смањити за 20-30%. Побољшање тока дијабетеса током овог периода трудноће повезано је са повећаном потрошњом глукозе од стране растућег фетуса и "старења" плаценте.

Током порођаја може доћи до значајних флуктуација нивоа глукозе у крви. Можда развој оба хипергликемије и кетоацидоза (у поређењу са емисионе цонтраинсулар хормона под утицајем бола, страха) и озбиљне хипогликемије повезаних са великом физичком напора током порођаја.

Одмах након порођаја, потреба за инсулином нагло смањује, достижући код неких жена 0-5 ЕД дневно. Најнижи ниво гликемије се јавља 1-3 дана након испоруке, током овог периода доза инсулина треба да буде минимална. До 7.-10. Дана постпарталног периода, потреба за инсулином постепено се враћа на ниво који је постојао код жене пре трудноће.

Гестацијски дијабетес

Прва фаза третмана гестационог дијабетеса је дијетална терапија у комбинацији са дозираним физичким напрезањем. Основни принципи исхране терапије - искључење сварљивих угљених хидрата (шећер, мед, џем, слаткиша, воћни сокови, итд), као и фракционом јединствене унос сложених угљених хидрата у току дана (3 главна и 3 средњи оброка) које омогућава контролу после јела гликемије и спријечити гладну кетозу. Главни извори угљених хидрата. - житарице, тестенина, пецива несдобние, кукуруз, пасуљ, кромпир, итд Исхрана треба да буде богата протеинима (1,5 г / кг телесне тежине), влакана, витамина и минерала. Умерено ограничите масноћу (да бисте спречили прекомерно повећање телесне тежине). Оштро ограничење уноса калорија и потпуно гладовање током трудноће је контраиндиковано!

Ако се у супротном смеру исхране 1-2 недеље не постигну циљне вредности гликемије, прописана је терапија инсулином. Често, нормализација метаболизма угљених хидрата довољна је за увођење малих доза инсулина кратког дјеловања прије основних оброка. Међутим, како трудноћа напредује, потреба за инсулином може да се промени. Треба напоменути да у исхрани неефикасности преписују орални хипогликемици трудницама је апсолутно неприхватљиво! Знаци са макрозомију феталне ултразвучном биометрије могу послужити као индикација за инсулинске терапије трудне са трудничког дијабетеса. Труднице са труднички дијабетес са инсулина, потребно јоурналинг где забележено: Резултати у само-праћење нивоа шећера у крви (6-8 пута дневно), износ угљених хидрата у оброку, систем рачунају хлеб јединица (БУ), дозе инсулина, масе тело (недељно), напомене (епизоде хипогликемије, ацетонурије, крвни притисак, итд.). Да би се проценила ефикасност било каквог третмана труднички дијабетес (исхране терапија, инсулин терапија) није мања од 1 тиме ин триместру истражила ниво гликолизирани хемоглобин.

Компликације и нежељени ефекти лечења

У трудницама са дијабетесом и гестацијом дијабетеса, који су на терапији инсулином и добро компензовани, појављивање благе хипогликемије је неизбежно за мајку и фетус. Жене треба да могу самостално управљати благим формама хипогликемије како би спречиле развој тешких (са повредом свести) хипогликемичних реакција.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Услови и методе испоруке

Превентивни дијабетес

Појам и начин испоруке се одређују појединачно. Оптимални термин је 37-38 седмица, а пожељна метода је програмирана испорука путем природних канала рађања. Ток рада код жена са дијабетесом може се компликовати због присуства у већини случајева фетоплаценталне инсуфицијенције, гестозе, често - феталне макросомије, полихидрамниоса. Царски рез се би требао усмјерити само на акушерске индикације, међутим, у пракси, фреквенција оперативне испоруке царским резом код жена с дијабетесом често достиже 50% или више. Додатне индикације за царски рез се код дијабетес мелитуса могу прогресија хроничне и развој акутних дијабетичких компликација. Еарли испорука врши акутне стања фетуса, прогресију прееклампсије, ретинопатије (појаве вишеструких свежих хеморагија у фундусу), нефропатију (карактеристикама развоја бубрежне инсуфицијенције). Ноћ пре операције царског реза труднице са дијабетес мелитусом, примењује се уобичајена доза инсулина просечног трајања деловања. На дан субкутане ињекције инсулина операција се поништава и почиње интравенска инфузија глукозе-инсулин-калијум смеши са контролисаним гликемије свака 1-2 сата екпресс метода. Циљни ниво гликемије током рада или царског реза (у капиларној крви) је 4-7 ммол / л. Да би се смањио ризик од заразних компликација у постпартум периоду, користи се антибиотска терапија.

Гестацијски дијабетес

Само гестацијски дијабетес није индикација за царски рез или за рану испоруку до завршетка пуне 38 недеље гестације. Оптимални период за испоруку је током 38. Недеље трудноће (ако породична ситуација не диктира другу). Продужење трудноће више од 38 недеља није индицирано, јер повећава ризик од макросомије. Начин испоруке се одређује акушерним индикацијама.

Даље управљање

Превентивни дијабетес

У типу 2 дијабетеса током дојења Препоручује инсулинску терапију за наставак, јер употреба оралних хипогликемичким агенсима током лактације може изазвати хипогликемију у детету. Након престанка лактације жена са дијабетес мелитусом тип 1 и 2 консултовати ендокринолог за измену хипогликемијску и симптоматска терапија [Задатак савремених аналоге људског инсулина, орални хипогликемици (дијабетес тип 2), статини, етц.], као наставак праћења и лијечења дијабетичких компликација. Пре испуштања из болнице (након порођаја) препоручљиво је расправљати о могућим методама контрацепције.

Гестацијски дијабетес

Након испоруке, 98% жена које су доживеле гестацијски дијабетес, метаболизам угљених хидрата је нормализован. Ако не, требало би да размислите о прво појавила током дијабетеса типа трудноће 1 (ако остаје потреба за инсулином) или дијабетес тип 2 (инсулин ако је потребно). Све жене које су имале гестацијски дијабетес, представљају групу повећаног ризика од дијабетеса типа 2, међутим 1.5-3 месеца постпартум потребно саветовање ендокринолог за прецизно процену метаболизам угљених хидрата (у оралном тесту толеранције глукозе глукозом 75г) и одређивање мноштва динамичког посматрања.

Превенција

Превенција прегестатсионного дијабетес зависи од патогене форме (дијабетеса типа 1, тип 2 дијабетеса, и других врста дијабетеса) је један од најважнијих и даље потпуно нерешени проблеми савремене медицине.

Спречавање компликација прегазног дијабетеса (за мајку и фетус) заснива се на широком заговарању предграђног тренинга код жена са дијабетесом меллитусом. До сада је доказано да је планирање трудноће најперспективнији правац у побољшању прогнозе трудноће код жена са дијабетесом типа 1 и типа 2. Основни принципи предиграчког тренинга укључују:

• да информише жене о ризицима везаним уз непланиране трудноће са лошом метаболичке контроле (већи ризик од малформација и спонтаних побачаја, компликовано током трудноће, прогресија хроничних васкуларних компликација дијабетеса до губитка вида и појаве потребе за хемодијализу);
• постизање строге компензације за дијабетес мелитус (достизање гликогликоглобина мањи од 7% без повећања учесталости хипогликемије) најмање 2-3 месеца пре трудноће и током трудноће;
• скрининг и лијечење хроничних дијабетичких компликација прије трудноће;
• идентификацију и лечење истовремених гинеколошких и екстрагениталних болести пре трудноће.

Спровођење основних принципа обуке пред гравитацију врши се сљедећим методама:

• модификација начина живота: здрава исхрана, престанак пушења, суплементација фолне киселине (4-5 мг / дан), препоручује се употреба јодизоване соли;
• сложен преглед и лечење искусног мултидисциплинарног тима специјалиста (ендокринолог, гинеколог, акушер, офталмолог, неуролог, генетичар и други);
• интеграција жена у дијабетеску негу (школовање код дијабетеса);
• контрацепција за цео период постизања компензације дијабетеса и лечења истовремене патологије;
• модификација хипогликемије и друге терапије лековима: код дијабетеса типа 2 неопходно је отписати оралне хипогликемичне лекове и прописати инсулинску терапију; укидати АЦЕ инхибиторе, статине итд.

Најважније тачке у истраживању специјалиста различитих профила су следеће. У студији кардиоваскуларног система је потребно навести присуство и озбиљност хипертензије, коронарне болести, дијабетичне мацроангиопатхи и других обољења срца и крвних судова. Детаљно испитивање бубрега требало би да одговори на питање присуства и стадијума дијабетске нефропатије, асимптоматске бактериурије, хроничног пијелонефритиса и сл. Неуролог консултације је потребно за постављање дијагнозе сензоримоторног неуропатије, разне облике дијабетичне неуропатије аутономне (кардиоваскуларних, гастроинтестиналног, урогениталног), диабетиц фоот синдрома. Такође је неопходно процијенити стање других органа ендокриног система: прије свега, штитасте жлезде. Будите сигурни да истражује фундуса проширене са искусним офталмолога да се одредити стадијум дијабетесне ретинопатије, а индикације за ласер фотокоагулације ретине. Код откривања таквих индикација, ласерска фотоконагулација мрежњаче треба обавити пре трудноће. Свеобухватно испитивање породиља-гинеколога је неопходно ради процене стања репродуктивне функције, присуства специфичних и неспецифичних гениталних инфекција. У идентификовању жаришта инфекције (мокраћне, дентогених, горњи инфекција респираторног) потребно их је реорганизовати пре трудноће, јер присуство хроничног упалног процеса у телу отежава надокнади дијабетеса.

После добијања резултата анкете, консултант одређује релативне и апсолутне контраиндикације до гестације.

Апсолутне контраиндикације на трудноћу код дијабетес мелитуса су:

• тешка дијабетична нефропатија са протеинуријом и знаци почетне хроничне бубрежне инсуфицијенције;
• Прогресивна пролиферативна ретинопатија која се не може лечити;
• тешка исхемијска болест срца;
• тешка аутономна неуропатија (ортостатска хипотензија, гастропареза, ентеропатија, губитак способности препознавања хипогликемије).

Треба узети у обзир релативне контраиндикације на трудноћу код дијабетеса:

• Декомпензација болести у раном периоду трудноће (развој дијабетичке кетоацидозе током ових периода повећава ризик од абнормалности развоја фетуса);
• Комбинација диабетес меллитус са тешким истовремених болести (нпр, хронична једнократне пијелонефритис континуално од активне туберкулозе, болести крви, срце, итд).

Профилакса гестационог дијабетеса је да исправи уклонљиве факторе ризика за његов развој (нарочито гојазност). Спречавање компликација гестационог дијабетеса (за мајку и фетус) је рано откривање и активно лечење (ширење индикација за инсулинску терапију) ове болести.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Прогноза

Упркос чињеници да је трудноћа код жена са дијабетесом је праћен високим ризиком од опстетричких и перинаталних компликација, планирање трудноће и њеног рационалног управљања доприносе значајном смањењу негативних исхода трудноће мајки са дијабетесом и њихових потомака.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]