Рак грлића материце

Рак грлића материце ретко се појављује на позадини непромијењеног епитела. Ова болест природно претходи дисплазији и / или преинвазивном канцеру. Рак грлића материце је трећа најчешћа малигна неоплазма код жена широм свијета и остаје водећи узрок смрти код жена у земљама у развоју.

[1], [2], [3],

Епидемиологија

Смртни случајеви рака грлића материце се смањују из године у годину, али у земљама у развоју болест наставља да резултира смрћу 46.000 жена старости од 15 до 49 година, а око 109.000 у години старости 50 година и више.

[4], [5],

Узроци рак грлића материце

Хумани папиломавирус (ХПВ) је главни узрок рака грлића материце.

ХПВ је хетерогена група вируса која имају затворену кружну двоструку ДНА. Вирал гене 6 кодираних протеина (Е1, Е2, Е3, Е4, Е6 и Е7), која делују као регулаторне протеине, и два недавно откривени протеина (Л1 и Л2), који чине вирусни капсид.

До данас је познато око 115 различитих генотипова ХПВ-а. Преко 90% свих случајева рака грлића материце у свету изазваних типовима ХПВ 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 и 58. Три врсте - 16, 18, и 45 до 94% случајева изазивају грлића материце аденокарцином .

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Фактори ризика

• Тип и трајање инфекције папиломавирусом.
• Ослабљени имунитет (нпр. Лоша исхрана, имуносупресија и ХИВ инфекција).
• Околишни фактори (нпр. Пушење и недостатак витамина).
• Слаб приступ рутинском скринингу.
• Рано доба првог сексуалног односа и велики број сексуалних партнера.

Генетска предиспозиција

Генетске промене у неколико класа гена су повезане са раком грлића материце. Фактор некрозе тумора (ТНФ) је укључен у покретање ћелија апоптозе, и гени ТНФа-8, ТНФа-572, ТНФа-857, ТНФа-863 и ТНФ Г-308А повезана са вишом инциденцом. Полиморфизам ТП53 гена је повезан са повећаном инциденцом ХПВ инфекције, која се често претвара у рак грлића материце.

Хемокин рецептор 2 (ЦЦР2) гена на хромозому 3п21 и ген на хромозому Фас 10к24.1 такође могу утицати на генетску предиспозицију за рак грлића материце, вероватно разбијање имуни одговор на ХПВ.

Цасп8 ген (познат и под називом ФЛИЦЕ или МЦХ5) има полиморфизам у региону промотера, повезан је са смањењем ризика од рака грлића материце.

[12], [13]

Симптоми рак грлића материце

Најчешћи симптоми карцинома грлића материце:

• Абнормално вагинално крварење.
• Вагинални нелагод.
• Непријатан мирис и излив из вагине.
• Узнемирена бешика.

Преинвазивних рак грлића материце (Ца ситу ин) - обољења цоатинг цервикални епитела током дебљине који су хистолошке карактеристике рака, губитак ламинације и поларитет нема инвазије у основном строме. Ца ин ситу је у стању динамичке равнотеже, то је "компензовани" канцер.

Првенствено локализован преинвазивних рак је граница између слојевитог сквамозном анд колумнарне епитела (код младих жена - област спољне ос, пре и постменопаузи периодима - цервикалног канала). У зависности од карактеристика структуре ћелија, два облика канцера разликују се ин ситу - диференцирана и неједнако диференцирана. Са диференцираном формом рака, ћелије имају способност сазревања, а за недиференцирани облик постоји карактеристичан недостатак карактеристика слојева у епителном слоју.

Симптоми преинвазивног карцинома грлића материце немају специфичне знакове. У великом броју случајева, постоје болови у доњем делу стомака, крварење, уочавање из гениталног тракта.

Микроинвазивни рак грлића материце је релативно компензован и ниско агресиван облик тумора, који заузима средњу позицију између интра-епителијалног и инвазивног канцера.

Микро карцинома, као и рак ин ситу, је претклинички облик малигног процеса и према томе нема специфичних клиничких знака.

Главни симптоми инвазивног рака су бол, крварење, леукореја. Болови су локализовани на подручју сакра, доњег леђа, ректума и доњег абдомена. Са обичним раком грлића материце са лезијом параметричног ткива и карличних лимфних чворова, бол може бити озрачена до кука.

Крварење из гениталног тракта долази као резултат оштећења лако трауматизованих малих ткива тумора (током знојења, дефекације, подизања гравитације, вагиналног прегледа)

Бели имају серозни или крвави карактер, често са непријатним мирисом; појављивање белаца је због отварања лимфних судова током распадања тумора.

Са прелазом канцера у бешику, јављају се чести нагони и често мокрење. Компресија уретера доводи до формирања хидро- и пионефрозе, ау будућности - развоју уремије. Када се оштећује тумор ректума, појављује се запртје, слузок и крв се појављују у столици, формирају се вагиналне и ректалне фистуле.

[14], [15], [16], [17]

Фазе

• 0 степен - прединвазивни рак (Ца ин ситу).
• 1а стадијум - тумор је ограничен на грлић материце и инвазију у строму не више од 3 мм (пречник тумора не сме бити већи од 1 цм) - микроинвазивни рак
• 1б стадијум - тумор је ограничен на грлићу материце са инвазијом више од 3 мм
• 2а стадијум - канцер инфилтрира вагину, не пролази до доње трећине и / или се шири на тело материце
• 2б стадијум - канцер инфилтрира параметар на једну или на обе стране без преласка у карлични зид
• Фаза 3 - канцер инфилтрира доњу трећину вагине и / или постоје метастазе у додацима материце, регионалне метастазе су одсутне
• Корак 3б - Цанцер инфилтрира параметара на једној или обе стране да карличног зид и / или су метастазирао регионалним лимфним чворовима карлице и хидронефрозом или дефинисана и нефункционални бубрег, уретер стеноза проузрокованих
• ИВа стадијум - канцер покреће бешику и / или ректум
• ИВб стадијум - дефинисане су далеке метастазе изван карлице

Међународна класификација рака грлића материце од стране ТНМ (1989)

Т - стање тумора

• Тис - ин ситу карцинома
• Т1 - рак грлића материце ограничен на материцу
  • Т1а - рак се дијагностикује само микроскопом
    • Т1а1 - минимална инвазија строма
    • Т1а2 - дубина <5 мм, хоризонтално <7 мм
  • Т1б - тумор више од Т1а2
• Т2 - шири се у материцу, али без зидова карлице или доње трећине вагине
  • Т2а - без утицаја на параметар
  • Т2б - са поразом параметра
• Т3 - доња трећина вагине је погођена или се шири до карличног зида, хидронефроза
  • Т3а - подразумева доњу трећину вагине
  • Т3б - проширен на зид карлице (хидронефроза)
• Т4 - мужна мембрана бешике, ректума, ширења изван карлице

Н - Регионални лимфни чворови

• НКС - недовољни подаци за процјену стања регионалних лимфних чворова
• Н0 - нема знакова регионалних метастаза лимфних чворова
• Н1 - метастазе у регионалним лимфним чворовима

М - дистантне метастазе

• Мк - недовољни подаци за одређивање удаљених метастаза
• М0 - нема знакова метастаза
• М1 - постоје одвојене метастазе

Дијагностика рак грлића материце

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Дијагноза преинвазивног карцинома грлића материце

Основне методе за дијагностиковање прединвазивног карцинома су колпоскопија, цитолошка и хистолошка испитивања.

• Колпоскопија. Преинвазивни карцином карактеришу промене које одговарају атипичном епителијуму и атипичним судовима.
• Цитолошки преглед. Са раком ин ситу постоје знаци тешке дисплазије и лимфне инфилтрације са атипичним равно-епителијалним ћелијама.
• Хистолошки преглед омогућава детектовање атипичног епитела без кршења интегритета базалне мембране и тиме утврђивањем дефинитивне дијагнозе.

[27], [28], [29], [30], [31]

Дијагноза микроинвазивног карцинома грлића материце

• Колпоскопија. У вагиналном дијелу грлића се јављају промјене врсте атипичних епитела.
• Цитолошки преглед. Са микроцаркиномом се дијагнозе знаци тешке дисплазије и атеније ћелијске позадине.
• Хистолошки преглед. Истраживање микро препарата открива кршење интегритета базалне мембране, увођење у основне слојеве појединих туморских ћелија и њихових група; инвазија малигних елемената не прелази 3 мм.

[32], [33], [34]

Дијагноза инвазивног карцинома грлића материце

Провера грлића у огледалима. Преглед пацијената започиње прегледом грлића у огледалима. Да би се спречила повреда органа погођеног тумором, грлиће материце је изложено коришћењем огледала и подизања кашике. У егзофитичном облику канцера пронађене су туберне формације црвенкасте боје, са подручјима некрозе која имају сиву боју.

Ендофитички облик карактерише повећање и консолидација грлића материце, улцерација у пределу спољашњег грла.

Колпоскопија. У егзофитичном облику канцера визуелизују жуто-црвене формације са јасно обрађеним периферним судовима који имају облик ватре. У ендофитној форми, тумор је дефинисан као кратер са неуједначеним ивицама и брадавим дном прекривеним некротичним масама.

Тест Сцхиллер није специфичан за дијагнозу рака грлића материце, јер омогућава само диференцијацију нормалних и патолошки промењених подручја вагиналног дела грлића материце.

Колпосомироскопија помаже у утврђивању полиморфизма ћелија и њихових нуклеуса са неуређеним уређењем ћелијских елемената. Цитолошки преглед открива велики број атипичних ћелија.

Хистолошки преглед биопсије грлића материце је пресудан у дијагнози малигног процеса. Тачност патоморфолошког прегледа зависи од начина добијања материјала за студирање. Према томе, биопсију треба сврсисходно спроводити под контролом колпоскопије.

Метастазе рака грлића материце и њихова дијагноза. Метастаза рака грлића материце се одвија углавном на лимфном систему, у завршној фази болести лимфни пут канцера може се комбиновати са хематогеном. Хромолимографија, излучена урографија, ректоскопија, рачунарска томографија и НМР спектроскопија се користе за откривање метастаза рака грлића материце.

[35],

Третман рак грлића материце

Лечење рака грлића материце варира у зависности од стадијума болести:

• Фаза 0: Рак ин ситу (стадијум 0) - локални третман, ласерска аблација, криохирургија, ексцизија патолошког места; Жељено је хируршко уклањање патолошког места.
• Фаза ИА1: пожељна метода третмана у кораку ИА1 је операција; укупна хистеректомија, радикална хистеректомија и конизација.
• Степ ИА2, ИБ, ИИА: Комбиновани Брахитерапија анд телетерапије радикална хистеректомија са карлице лимфаденектомије за пацијенте са стадијумом ИБ или ИИА болести; радикална вагинална трахеектомија са карциномом лимфодиссекције.
• Фаза ИИБ, ИИИ или ИВА: хемотерапија са цисплатином и зрачењем.
• Фаза ИВБ и релапсе канцера: Палиативна персонализована терапија; Радиацијска терапија се користи за заустављање крварења и смањење интензитета болова; Системска хемиотерапија се користи за вишеструке метастазе.

Лечење преинвазивног карцинома грлића материце

Метода избора у лечењу пацијената са преинвазивним карциномом грлића материце је електроекцизија конуса. Индикације за радикалну хирургију - екстирпацију материце - су:

1. старост преко 50 година;
2. преференцијална локализација тумора у цервикалном каналу;
3. уобичајена анапластична варијанта са уједом у жлезду;
4. Одсуство у препарату који је уклоњен током претходне замене сајтова без туморских ћелија;
5. немогућност широке ексцизије;
6. комбинација преинвазивног карцинома са другим болестима гениталних органа којима је потребна хируршка интервенција;
7. релапсе тумора.

У присуству контраиндикација на хируршки третман, врши се интрацавитарна гама зрачења.

Лечење микроинвазивног карцинома грлића материце

Метода избора у лечењу микро карцинома је екстрафасциално екстирпирање материце у присуству контраиндикација на хируршку интервенцију - интракавитарну материцу. Широка конизација за лечење прединвазивних карцинома се користи за комбинацију индикација:

1. година млађа од 40 година;
2. рана стромална инвазија (до 1 мм);
3. одсуство туморских ћелија у дисталним деловима биопсије;
4. високо диференциран облик рака, ограничен на ектокервик;
5. могућност динамичне, клиничке, цитолошке и колпоскопске контроле.

Лечење инвазивног рака грлића материце

• Корак 1б - комбиновани третман у две варијанте: ремоте ор интракавитална зрачење праћено продуженим хистеректомија или апендикса проширене хистеректомија са накнадно даљину гама-терапије. У присуству контраиндикација на хируршку интервенцију - комбинована зрачна терапија (даљинско и интрацавитарно зрачење).
• Фаза 2 - у већини случајева користи се комбинована радијална метода; хируршки третман је назначен код оних пацијената код којих се терапија зрачења не може извршити у потпуности, а степен локалног ширења тумора омогућава радикалну хируршку интервенцију.
• Фаза 3 - терапија зрачењем у комбинацији са општим лечењем и детоксикацијом.
• Фаза 4 - симптоматско лечење.

У августу 2014, ФДА је одобрио бевацизумаб (Авастин) за лечење касне (метастатске) стадијума карцинома грлића материце. Овај лек је одобрен за комбиновану хемотерапију са паклитакселом и цисплатином или паклитакселом и топотеканом.

Превенција

1. Систематско, научно засновано заговарање међу женама о потреби за периодичним прегледима ради идентификације раних стадија тумора.
2. Превентивни преглед жена, почев од 30 година, укључујући цитолошке студије вагиналних размаза.
3. Клинички преглед жена са поремећајима грлића материце.

[36], [37], [38], [39],

Прогноза

Прогноза рака грлића материце је индивидуална и зависи од морфолошке структуре тумора и фазе ширења малигног процеса. Са применом одговарајућих медицинских мера, петогодишња опстанка пацијената са микроцаркиномом је 80-90%, стадијум И карцинома грлића материце 75-80%, стадијум ИИ 60%, стадијум ИИИ 35-40%.

Лечење болесника са раком грлића матернице у комбинацији са трудноћом. Приликом избора стратегије лечења за труднице са раком грлића материце, узима се у обзир да трудноћа стимулише раст малигних ћелија.

Детекција преинвазивног карцинома у првом тромесечју трудноће је индикација за његов прекид, уз обавезно стругање цервикалног канала и накнадну коњукцију грлића материце; у ИИ и ИИИ тромесечју, трудноћа се може одржати до термина рада са динамичком колпоскопском и цитолошком контролом.

У И и ИИ стадијуму карцинома у И и ИИ тромесечју, изводи се екстирпација материце са додацима праћеној радиотерапијом; У трећем тромесечју трудноће, лечењу карцинома грлића матернице претходи царски рез.

Пацијенти са стадијумом ИИИ стадијума у И и ИИ тромесечју прекидају трудноћу или ампутацију тијела материце, након чега следи терапија зрачењем; у трећем тромесечју трудноће - царски рез, ампутација тела утеруса, комбинована зрачна терапија.

[40], [41],