Аденотомија

Уклањање хипертрофираног назофарингеалног лимфоидног ткива – аденотомија или аденоидектомија – спада у уобичајене операције у ОРЛ хирургији и једна је од најчешћих хируршких интервенција код деце.

Анатомија

Аденоид је прекомерни раст лимфоидног ткива који облаже задњи зид назофаринкса, формирајући горњи део Валдеиеровог лимфног прстена. [1]Идентификовано од 6. недеље трудноће, снабдевање крвљу је из грана фацијалних и максиларних артерија, као и тироидно-вратног трупа. Аденоиди се брзо повећавају у раном детињству и достижу максималну величину до седме године, а затим регресирају. [2]Релативна неусклађеност између увећане аденоидне јастучиће и малог назофаринкса у педијатријској популацији може довести до опструкције хоана, што доводи до хроничног дисања на уста, поремећаја дисања у сну и опструктивне апнеје у сну. Сматра се да нелечено, хронично дисање на уста утиче на раст средине лица и оклузију зуба, што доводи до аденоидног лица. То се манифестује хронично отвореним устима, избоченим зубима, високим лучним непцем, подигнутом горњом усном и губитком назолабијалног набора. [3]Сматра се да опструкција отвора еустахијеве цеви у комбинацији са присуством повећаног бактеријског оптерећења у аденоиду доводи до формирања биофилма укљученог у патогенезу средњег уха са изливом. [4],[5]

Индикације за процедуру

Назофарингеална (назофарингеална) аденоидна хипертрофија - аденоиди - типична је за малу децу (са преваленцијом до 3% опште популације), када аденоидне вегетације играју важну улогу у борби против инфекција. Али како деца расту, лимфно ткиво назофаринкса постаје мање важно: тело формира другу имунолошку одбрану.

Али прераст ткива или хипертрофија фарингеалног (аденоидног) крајника има негативне последице за децу: од хроничне упале параназалних синуса и назалне конгестије до губитка слуха и деформације максилофацијалних костију - са формирањем малоклузије. Поред тога, хипертрофија ове жлезде није увек подложна конзервативном лечењу.

А индикације за операцију уклањања аденоида укључују:

• Аденоиди 2. степена код деце ;
• Аденоиди 3. степена код детета ;
• рекурентни аденоидитис код деце .

Аденотомија код деце на аденоидима 1 степен је индикована у случајевима без ефекта терапије лековима и физикалне терапије - у присуству честих респираторних обољења са прогресивном опструкцијом назалних дисајних путева, запаљењем средњег ува и/или параназалних синуса (што указује на аденоиди су постали резервоар патогених бактерија које изазивају инфекције уха).

Због инволуције, аденоидне вегетације се обично не могу детектовати након 30. године, али уклањање аденоида код одраслих може се обавити у случају упорне (која се не односи на акутне респираторне вирусне инфекције) зачепљености носа, хроничног синуситиса или упале средњег уха и ради отклањања хркања и ноћне апнеје узроковане сужавањем горњих дисајних путева услед хипертрофије аденоида.[6]

Мање честе индикације за аденоидектомију укључују комплексно лечење риносинуситиса, хипосмије или аносмије и сумње на малигнитет.

Припрема

Пре планиране операције, ради се стандардна предња риноскопија , рендгенски снимак назофаринкса, носне шупљине и параназалних синуса. Ако је планирана операција под општом анестезијом, потребан је ЕКГ.

Листа тестова за аденотомију укључује: опште и биохемијске тестове крви; коагулограм; тестови крви на РВ, хепатитис и ХИВ; брис назофаринкса.

С обзиром да је за аденотомију потребна анестезија, на основу свих података и старости пацијента, анестезиолог одлучује о начину анестезије (локална апликативна анестезија, маска или интубациона општа анестезија). Више детаља у материјалу - Уклањање аденоида код деце: која је анестезија боља?

Унос хране пре уклањања аденоида се зауставља 10-12 сати пре процедуре.

Техника аденотомије

Постоји широк спектар техника аденоидектомије, укључујући ласерску аблацију, коблацију, ендоскопску ексцизију и механичку (микродебридер) ексцизију. На крају, одлука остаје на хирургу који оперише, пошто су слични успешни исходи добро документовани са свим овим техникама.[7]

ОРЛ хирург бира најбољу методу (врсту) ове хируршке интервенције за сваки конкретан случај. Различите методе имају различите технике извођења, а колико дуго траје операција аденотомије зависи од начина њиховог уклањања.

Тако се у класичној аденотомији врши локална анестезија и користе се традиционални инструменти за аденотомију (ротациони дилататор, аденотом Бекманове петље, назалне и назофарингеалне клешта, аденоидна кирета).

Ресекција аденоида под визуелном контролом ендоскопа - ендоскопска аденотомија (са трансназалним или трансфарингеалним уметањем ендоскопа) - врши се под општом анестезијом. Поступак се може извести прстенастим ножем, електрохируршким коагулатором (електронским ножем) или посебним инструментом као што је риноскопски бријач или микродебридер. Резна млазница риноскопског бријача (врх који се налази у шупљој цеви) током ротације уситњава хипертрофична ткива која се усисавају из назофаринкса кроз унутрашњи излаз врха. А ово је аденомија бријача.

Аденоиди се уклањају помоћу високофреквентних таласа (3,5-4,0 МХз) радиоталасним скалпелом (аденотомска електрода) хируршког уређаја Сургитрон (Сургитрон). Ово је метода радиофреквентне коагулације - радиофреквентна аденотомија.

Под општом анестезијом путем ендоскопског приступа, врши се и коблација аденоида хладном плазмом – аденотомија хладном плазмом или коблациона аденотомија коришћењем радиофреквентног плазма генератора. Електрична струја коју генерише у радиофреквентном опсегу, пролазећи кроз физиолошки раствор, ствара плазма поље (са температуром не вишом од +45-60˚Ц) око електрода коблатора. У овом случају, до уништења хипертрофичног ткива долази услед прекида молекуларних веза водоникових катјона (Х+) и хидроксидних ањона (ОХ-). Предности ове методе укључују бескрвност и безболност, док су главни недостаци ожиљци.

Како се ласером изводи аденотомија (ласерском коагулацијом или валоризацијом хипертрофичног лимфоидног ткива), прочитајте у публикацији - Операција уклањања аденоида ласером

Контраиндикације у поступку

Иако не постоје апсолутне контраиндикације за аденоидектомију, палатинска инсуфицијенција се мора пажљиво размотрити. Појединци са познатим расцепом непца или скривеним субмукозним расцепом непца имају значајно повећан ризик од развоја палатофарингеалне инсуфицијенције након аденоидектомије, што може довести до упорног хиперназалног говора и назалне регургитације. Код таквих особа, предложена је делимична аденоидектомија ограничена на доњу трећину хоане. [8]Друге релативне контраиндикације за аденоидектомију укључују значајну хеморагијску дијатезу и активну инфекцију.[9]

Контраиндикације за ову операцију су:

• старост детета испод две године (у одсуству хитних индикација за опструкцију назалних дисајних путева);
• акутне заразне болести (укључујући грозницу и кашаљ) и погоршање било којих хроничних болести;
• Урођене аномалије костију лица, као и присуство расцепа непца;
• хеморагијске болести са недовољним згрушавањем крви;
• тешке срчане патологије;
• присуство рака.

Последице после процедуре

После аденотомије/аденоидектомије увек се јавља бол у грлу (првенствено при гутању) и бол у назофарингеалном пределу различитог интензитета. Многи људи имају главобољу након аденотомије и дете може доживети оталгију (бол у ушима) која се појачава ноћу; то су упућивани болови који се обично спонтано повлаче. Бол се сам повлачи и обично је довољан кратак курс једноставних аналгетика као што су парацетамол и нестероидни антиинфламаторни лекови.

Поред тога, могу бити последице као што су:

• пражњење из носа (бистро, жуто или зелено) - цурење из носа након аденотомије (неколико дана). Овај исцједак може тећи низ задњи део грла и изазвати кашаљ;
• Промена гласа у року од две до шест недеља - због нестанка претходног хипоназалног говора;
• лош задах након аденотомије због красте;
• зачепљеност носа, назално дисање постаје тешко, а дете хрче након аденотомије.

Према речима оториноларинголога, цурење из носа, зачепљен нос, лош задах и хркање након аденотомије могу да трају око две недеље. У принципу, ово је нормално и ови ефекти су привремени и проћи ће током процеса зарастања.

Ексудативни отитис средњег уха након аденотомије са субфебрилном температуром може бити последица погоршања хроничне упале средњег ува у присуству излива или у случају секундарне инфекције. А када се запаљење развије, примећује се виша температура након аденотомије.

Такође погледајте - Последице након уклањања аденоида код деце

Као и код било које врсте хируршке интервенције, могуће су компликације након поступка уклањања аденоида:

• крварење након аденотомије, као и крварење које се јавља током захвата, које може захтевати постназалну тампонаду, па чак и васкуларну емболизацију дијатермијом или електрокоагулацијом под директном или ендоскопском визуализацијом; Постоперативно крварење је ретко, а уз широку употребу дијатермије и техника директне визуализације, његова инциденција је смањена на 0,07%.[10]
• повраћање крви и дехидрација;
• отицање меких ткива назофаринкса (укључујући алергијске);
• Постоперативна ожиљна стеноза фаринкса ;
• атлантоаксијална сублуксација (цервикалних пршљенова Ц1-Ц2);
• оштећење еустахијеве (ушне) цеви.

Атлантоаксијална сублуксација (Гриселов синдром) је ретка, али озбиљна компликација након аденоидектомије. Већ постојећа слабост предњег кичменог лигамента (повезана са Дауновим синдромом) и прекомерна употреба дијатермије су препознати фактори ризика. Лечење укључује аналгезију, имобилизацију и неурохируршку интервенцију у рефракторним случајевима.[11]

Продужена палатофарингеална инсуфицијенција је ретка, јавља се у 1 на 1.500 до 1. на 10.000 случајева. То доводи до хиперназалног говора и назалне регургитације. Фактори ризика укључују познати расцеп непца или скривени субмукозни расцеп непца. У овим случајевима треба размотрити делимичну аденоидектомију са очувањем ткива на палато-фарингеалном споју како би се ризик свео на минимум. У ретким случајевима потребна је реконструктивна хирургија за побољшање тешких поремећаја говора и гутања.[12]

У неким случајевима се примећује поновни раст аденоида са потребом за ревизијском аденоидектомијом. [13]Могућа је и хипертрофија других лимфоидних ткива Валдејеровог прстена (чији је део назофарингеални крајник).

После поступка

Успех и брзина рехабилитације након аденотомије у великој мери зависи од правилне неге.

Већину родитеља оперисане деце интересује да ли је потребно пити антибиотике након аденотомије? У појединачним случајевима - са високом температуром и дебљим исцедком из носа - лекар може прописати антибактеријске лекове. Протаргол капи након аденотомије се користе локално; садрже сребрни протеинат, који има антисептичко, антибактеријско, антиинфламаторно и адстрингентно дејство.

Међутим, нису сви локални агенси у облику капи или спрејева са антимикробним дејством погодни. Конкретно, Полидек спреј за нос након аденотомије (који садржи кортикостероид дексаметазон, вазоконстриктор фенилефрин и антибиотике неомицин и полимиксин Б) може се користити само код деце старије од 15 година како би се спречила упала и смањила назална конгестија.

Такође може да смањи зачепљеност носа антиинфламаторни спреј за нос Мометазон или Назонекс након аденотомије, а дозвољено је да се узима деци старијој од три године. Али овај лек се односи на кортикостероиде, и они могу успорити зарастање након операције ОРЛ.

Главне препоруке после аденотомије су спречавање крварења из носа употребом анти-едема и судоричних капи након аденотомије у трајању од три до пет дана: Нафтисин или Санорин , као и капи и спрејева за зачепљен нос са оксиметазолином, на пример Називин , Назол или Риназолин.

Одговарајући на питање да ли можете ходати након аденотомије, лекари не препоручују шетњу са дететом у првих 7-8 дана након операције. Дете треба да се одмара код куће (мама или тата 10-12 дана добијају боловање након аденотомије код детета), а током недеље треба искључити физичку активност, купање у топлој води и боравак на сунцу.

Поред тога, потребно је пратити телесну температуру и обезбедити детету нежну исхрану, односно неопходно је исхрану након аденомије, више информација - Шта јести након уклањања аденоида код деце?

Родитељи често питају докторе: "Да ли ће дете бити болесно од акутних респираторних вируса након аденомије?" Треба узети у обзир да уклањање аденоида није повезано са смањењем вероватноће инфекције респираторним вирусима, али решава важније проблеме повезане са патолошком хипертрофијом аденоидних вегетација.

Корисне информације у чланку - Аденоиди код детета: лечити или уклонити?