Акутни одонтогени остеомијелитис

Акутни инфламаторни процес гнојно-некротичне природе у коштаном ткиву вилице, који настаје услед инфекције зуба или околних ткива (тзв. одонтогена инфекција), дефинише се као акутни одонтогени остеомијелитис.[1]

Епидемиологија

Укупна инциденција остеомијелитиса код одраслих је око 90 случајева на 100.000 људи годишње. Акутни одонтогени остеомијелитис фацијалног скелета се тренутно ретко открива, али процена његове преваленције код одраслих није доступна у специјализованој литератури. Али акутни одонтогени остеомијелитис код деце, према неким подацима, открива се у једном случају на 5 хиљада педијатријских стоматолошких пацијената.

Узроци акутног одонтогеног остеомијелитиса

Одонтогени остеомијелитис вилице је узрокован ширењем полимикробне опортунистичке инфекције (обавезна орална микробиота), примарног узрока интракозне инфламације.

Његови узрочници су анаеробни грам-позитивни коки из група Стрептоцоццус миллери и Пептострептоцоццус. Стрептоцоццус митис, Стрептоцоццус сангуинис, Стрептоцоццус саливариус и Стрептоцоццус ангиносус, грам-негативни бацили Бацтероидес (Превотелла) и Фусобацтериум нуцкатум, који изазивају обољења зуба и периденталних структура - пародонцијума и пародонцијума.

У ствари, таква упала костију се развија као максилофацијална компликација нелеченог каријеса (посебно зубног каријеса); инфекција канала корена зуба са развојем пулпитиса (запаљење ткива које испуњава шупљину зуба); хронични облик пародонтитиса; перикоронитис (који се развија током ницања зуба, посебно трећих молара - умњака); хронични пародонтитис. Није искључена директна инфекција алвеоле извађеног зуба са развојем алвеолитиса, а затим и његова компликација у виду упале коштаног ткива вилице.

По правилу, акутна фаза одонтогеног остеомијелитиса траје две недеље након појаве болести. Иако, како су приметили стручњаци, подела остеомијелитиса било ког порекла на акутни или хронични није заснована на трајању болести, већ на подацима хистологије. А акутни се сматра остеомијелитисом, који не достиже фазу одвајања подручја остеонекрозе - секвестрације од нетакнуте кости и појаве гнојних фистула.[2]

Фактори ризика

Фактори ризика за настанак акутног одонтогеног остеомијелитиса су стања са ослабљеним имунитетом, укључујући синдром стечене имунодефицијенције, хемотерапију и терапију зрачењем, као и дијабетес; периферна васкуларна болест (са поремећеном регионалном или локалном перфузијом); аутоимуне болести, смањење нивоа леукоцита у крви у облику агранулоцитозе.

Повећан је ризик од гнојно-некротичног запаљења коштаног ткива максилофацијалне регије код пацијената са сифилисом, леукемијом, анемијом српастих ћелија, дуготрајном употребом кортикостероида, као и код старијих особа, пушача и овисника о алкохолу.[3]

Патогенеза

Акутни облик одонтогеног остеомијелитиса почиње ширењем бактерија са почетног фокуса на суседне коштане структуре - кортикални слој и спонгиозну кост вилице.

Патогенеза болести је одговор на инвазију бактерија на спонгиозно коштано ткиво (трабекуларно коштано ткиво), чији је почетак повезан са активацијом главног медијатора упале коштаног ткива - проинфламаторног цитокина РАНКЛ (лиганда нуклеарног фактор капа-Б рецептор-активатор), који припада суперфамилији ТНФ (фактор некрозе тумора). Овај трансмембрански протеин произведен од макрофага, заузврат, сигнализира мултинуклеарним коштаним ћелијама мијелоидног порекла - остеокластима, који се сматрају компонентом мононуклеарног фагоцитног система (део имуног система). Као резултат повећане ресорптивне активности остеокласта (повећано лучење водоничних јона, ензима колагеназе и катепсин К, као и хидролитичких ензима), долази до деструкције коштаног ткива - патолошке остеолизе (остеонекрозе).

Поред тога, инфламаторна реакција доводи до стварања гнојног ексудата који се акумулира у интертрабекуларним просторима кости, што повећава притисак и доводи до венске стазе и исхемије. Гној се такође може проширити на субостални слој, одвајајући га од површине кости и на тај начин погоршавајући исхемију костију, што доводи до некрозе кости.[4]

Симптоми акутног одонтогеног остеомијелитиса

У акутном облику одонтогеног остеомијелитиса, први знаци се манифестују отоком, црвенилом слузокоже и појачаним болом у захваћеној вилици.

Најчешћи је акутни одонтогени остеомијелитис доње вилице (мандибуларни алвеоларни процес), док је акутни одонтогени остеомијелитис максиле ређе. Стручњаци то објашњавају чињеницом да је горња вилица - због бољег снабдевања крвљу, тањих кортикалних плоча компактне материје максиларног алвеоларног наставка и мањег медуларног простора у коштаном ткиву - отпорнија на инфекције.

Такође локални знаци акутног одонтогеног остеомијелитиса вилице укључују оток (спољни едем) на захваћеној страни (настаје услед унутрашњег инфламаторног едема), хиперемију гингиве и слузокоже прелазног набора образа, повећану покретљивост зуба у зараженом подручју, задебљање захваћеног дела алвеоларног процеса.

Клиничка слика укључује и температуру и главобољу или бол у лицу, општу слабост, ограничење покретљивости вилице са отежаним отварањем уста, појаву трулог задаха (због накупљања гноја). Ако запаљење локализовано у доњој вилици изазива промену или компресију доњег алвеоларног неуроваскуларног снопа који пролази у његовом унутрашњем каналу, примећује се сензорни поремећај (утрнулост) у зони инервације брадног нерва.

Разликују се ограничени (фокални) и дифузни типови одонтогеног остеомијелитиса акутног облика. Ограничену упалу карактерише лезија релативно мале површине вилице (доле од алвеоларног наставка), појава инфилтрата на слузници гингиве (болна при притиску), бол болан, телесна температура не прелази +37,5 ° Ц. Код дифузног остеомијелитиса (често се јавља код деце), лезија је опсежнија - са значајном величином инфламаторног инфилтрата меких ткива гингиве и прелазног набора, температура расте до +39 ° Ц или више ( са зимицама), јак бол пулсирајуће природе, који се шири у очну дупљу, синусе, ушну шкољку, слепоочницу или врат. Увећавање регионалних лимфних чворова је уобичајено.[5]

Компликације и посљедице

Могуће компликације и последице овог запаљеног процеса се манифестују:

• са субгингивалним апсцесом;
• са изливеним гнојним ћелијским топљењем-- пери-мандибуларни флегмона:
• одонтогени синуситис (максиларни синуситис);
• хроничност и ширење инфекције у дубоке фасцијалне регионе грлића материце;
• флебитис вена лица;
• патолошки прелом мандибуле - због значајног смањења густине костију.

Не може се искључити опасност од менингитиса, менингоенцефалитиса и општег тровања крви.

Дијагностика акутног одонтогеног остеомијелитиса

Дијагноза остеомијелитиса почиње анамнезом и прегледом зуба и целе усне дупље пацијента.

Узимају се општи и биохемијски тестови крви. Може се урадити култура ексудата да би се утврдила бактеријска инфекција.

Инструментална дијагностика укључује:

• рендгенски снимци максилофацијалне регије (рендгенски снимци зуба) ;
• Ортопантомографија - панорамска радиографија максилофацијалне регије ;
• сцинтиграфија костију вилице.

Диференцијална дијагноза

Неопходна је диференцијална дијагноза са гнојним периоститисом зуба ; остеорадионекроза (остеомијелитис који утиче на кост након терапије зрачењем); остеонекроза вилица узрокована лечењем остеопорозе бисфосфонатима; максилофацијална циста.[6]

Третман акутног одонтогеног остеомијелитиса

Лечење остеомијелитиса вилица лековима спроводи се антибиотицима широког спектра као што су клиндамицин, метронидазол, амоксицилин, флуклоксацилин, линкомицин, као и антибактеријски лекови из групе цефалоспорина.

Поред тога, основни предиспонирајући фактори или стања морају се адекватно третирати и лечити. Узрочник код акутног одонтогеног остеомијелитиса или се подвргава ендодонтском лечењу (лечење његовог канала) или екстракцији; хируршко лечење се такође састоји од санирања погођеног подручја - уклањања некротичних меких и коштаних ткива.[7]

Превенција

Основа превенције ове болести је редовна нега зуба и усне дупље, уклањање плака, као и благовремено лечење стоматолошких обољења.

Прогноза

Уз благовремено откривање болести, његово правилно лечење и одсуство компликација, исход акутног одонтогеног остеомијелитиса може се сматрати позитивним.