Дисплазија бубрега

Бубрежна дисплазија заузима истакнуто место међу малформацијама уринарног система. Бубрежна дисплазија је хетерогена група обољења повезаних са поремећеним развојем бубрежног ткива. Морфолошки, дисплазија се заснива на ослабљеној диференцијацији нефрогеног бластема и грана уретре, уз присуство ембрионалних структура у виду жаришта недиференцираног мезенхима, као и примитивних канала и тубула. Мезенхим, представљен полипотентним камбијалним ћелијама и колагенским влакнима, може да формира дистонтогенетске деривате хијалинске хрскавице и глатких мишићних влакана.

[1]

Узроци бубрежна дисплазија

Генетски поремећаји су од примарног значаја у развоју бубрежне дисплазије (57%), пропорција тератогеног утицаја је значајно мања (16%), а код скоро трећине пацијената фактори који доводе до дисплазије су непознати.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Патогенеза

Приликом морфолошке студије хипопластичне дисплазије долази до благог смањења масе бубрега, налази се лобедна површина, подела на слојеве није увек јасно изражена, понекад долази до експанзије или хипоплазије уретера. Примитивне структуре су микроскопски детектоване: многе гломеруле су смањене величине, васкуларне петље су атрофичне, капсула је згуснута. Облик гломерула може бити у облику слова С или у облику прстена, многи од њих су хијалинизовани и склерозирани. У гломерулима се налазе гроздови, али су окружени лабавим везивним ткивом са фокалним акумулацијама лимфоидних и хистиоцитних ћелија. У медули постоји много примитивних канала и тубула, које су незреле формације различитих фаза ембрионалног развоја. Примитивни канали, углавном откривени у јукстамедуларној зони, су остаци мезонефрогеног канала. Карактеристична карактеристика је присуство сенки глатких мишићних ћелија и влакана везивног ткива око њих. Присуство примитивних структура одражава кашњење у сазревању нефрона.

Када морфолошка студија једноставне фокалне дисплазије значајне промјене у маси бубрега није уочена. У неким случајевима се уочава смањење дебљине коре. Ова нефропатија је агностик на основу хистолошких промена откривених микроскопијом. Једноставна фокална дисплазија, коју карактерише присуство кластера примитивних гломерула и тубула, претежно у кортексу бубрега, окружена влакнима везивног ткива и ћелијама глатких мишића, понекад се налази у хрскавичном ткиву. Карактеристичан је полиморфизам савијеног епитела тубула, где се суседне ћелије разликују по величини, конфигурацији, скупу и броју интрацелуларних органела. Нека деца у бубрегу могу имати повећане лумене тубула. Могуће детекције и гломеруларне цисте, али њихов број је незнатан. У строми су одређене мононуклеарне ћелије мезенхималног типа.

Једноставна сегментална дисплазија (Аск-Упмарк бубрег) је веома ретка (0,02% свих обдукција). Код ове врсте дисплазије, бубрег је смањен у величини, попречни жлеб је јасно видљив на спољној површини на месту хипопластичног сегмента, а број пирамида је смањен. Морфолошке промене су последица васкуларне диембриогенезе у појединим сегментима бубрега, праћене поремећеном диференцијацијом структура ткива услед промена у снабдевању крви овим подручјима. Обично се открива неразвијеност одговарајућих грана артерија. Карактеристична карактеристика је присуство у хипопластичном сегменту примитивних мезонефрогених канала, окружених глатким мишићним ћелијама и жариштима хијалинске хрскавице. Поред тога, развија се склероза, гломеруларна хијалиноза, атрофија епитела тубула са ширењем лумена, знаци фиброзе и инфилтрација ћелија, интерстициј.

Апластична цистична дисплазија (рудиментарна мултикистоза бубрега) је 3,5% међу свим конгениталним малформацијама уринарног система и 19% међу свим облицима цистичне дисплазије Бубрези су значајно смањени, чине безобличну формацију циста пречника 2-5 мм, бубрежни паренхим је скоро потпуно одсутан, нема уретера или постоји атрезија. Микроскопски је откривен велики број циста, гломеруларних и тубуларних, као и примитивних канала и жаришта хрскавичног ткива. Билатерални пораз је неспојив са животом. Једнострани рудиментарни бубрег се често открива случајним прегледом, док је други бубрег често абнормалан.

Хипопластична цистична дисплазија (мултицистична хипопластична бубрега) је 3,9% међу свим дефектима уринарног система, а код цистичне дисплазије 21,2%. Бубрези су смањени у величини и тежини. Гломеруларне цисте се обично налазе у субкапсуларној зони, њихов пречник је различит и може достићи 3-5 мм. Тубуларне цисте се налазе иу кортексу иу медули. Фиброза везивног ткива и присуство примитивних канала су значајнији у медули. Цисте великих величина и цистично проширене каниле за сакупљање. Паренхим бубрега је делимично очуван. Између патолошки измењених подручја налазе се канали за сакупљање нормалне структуре. Карлица се не може мењати, чешће хипопластична, попут уретера. Хипопластична цистична дисплазија се често комбинује са малформацијама доњег уринарног тракта, гастроинтестиналног тракта, кардиоваскуларног система и других органа.

Билатерално оштећење рано доводи до развоја хроничне инсуфицијенције бубрега. По правилу, код једностране варијанте ове дисплазије други бубрег има неке или друге манифестације дисембриогенезе.

Хиперпластична цистична дисплазија често прати Патау синдром. Процес је двостран. Бубрези су увећани, прекривени вишеструким цистама. Микроскопија открива примитивне канале, велике цисте у кортексу и медулу. Фатални исход се обично јавља у раној доби.

Мултицистична дисплазија (мултицистична бубрега) је малформација у којој су бубрези увећани, постоји велики број циста (5 мм до 5 цм) различитих облика и величина, између којих практично нема паренхима.

Микроскопски преглед између циста открива примитивне канале и гломеруле, а могу се наћи и подручја са ткивом хрскавице. Са билатералном лезијом, смрт се јавља у првим данима живота. У случају унилатералне лезије, дијагноза се поставља насумично палпацијом туберкулозе или ултразвуком. Код унилатералне мултицистичне болести могу се јавити малформације другог бубрега (често хидронефроза), дефекти срца, гастроинтестинални тракт итд.

Код медуларне дисплазије (цистична дисплазија медуларне супстанце, медуларна цистична болест, Фанкони непхронофтиз), бубрези су обично смањени у величини, често ембрионалном лобулацијом. Кортикална супстанца се разрјеђује, медула се повећава због великог броја циста до 1 цм у пречнику, укључујући цистичну експанзију колектора. Микроскопија показује смањење величине многих гломерула, неки од њих су хијалинизирани и склерозирани, интерстицијум је такођер склерозиран, те у стромској лимфној инфилтрацији.

Болест полицистичних бубрега заузима посебно место међу цистичном дисплазијом. Појава полицистичног синдрома повезана је са нарушавањем ембрионалног развоја бубрега, најчешће у виду недостатка везе примарних тубула са делом нефрона, који се развијају из метанефрогеног бластома. Настале слепе тубуле настављају да се развијају, акумулирају примарни урин, који их растеже, узрокујући епителну атрофију. Истовремено расте и везивно ткиво.

Величина циста варира веома широко: заједно са малим, видљивим само са повећалом или чак микроскопом, постоје велике, пречника до неколико центиметара. Велики број циста танких стијенки у кортексу и медулла бубрега везаних за њих у дијелу облика саћа. Хистолошки, цисте су представљене дилатираним тубулима са кубичним епителом или имају појаву шупљина са дебелим зидом везивног ткива и оштро спљоштеним епителом. Е. Поттер (1971) описао је цисте повезане са експанзијом бовмен капсуле гломерула, без промене тубула. Цисте могу бити празне или садржати серозну протеину, понекад обојену крвним пигментима, кристалима мокраћне киселине. Строми бубрега код полицистичне склерозе, често са инфилтрацијом фокалних лимфоидних ћелија, и код деце испод 1 године старости - са жариштима екстрамедуларне хематопоезе. Понекад се у строми открију острвци хрскавице или влакна глатких мишића. Број и тип гломерула и тубула који се налазе између циста могу бити различити

[8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми бубрежна дисплазија

Једноставна тотална дисплазија у литератури се често описује као хипопластична дисплазија. Међу свим конгениталним малформацијама уринарног система, то је 2,7%.

Постоје апластичне и хипопластичне варијанте. У апластичној варијанти бубрежне дисплазије у случају билатералних лезија, смрт се јавља у првим сатима или данима живота.

Хипопластичну варијанту карактерише рана манифестација уринарног синдрома, који карактерише мозаицизам и рани развој хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Једноставна фокална дисплазија се дијагностикује, по правилу, током небробиопсије или аутопсије. Клиничке манифестације болести нису присутне.

У једноставној сегменталној дисплазији, доминантан симптом је развој резистентне артеријске хипертензије већ у раном узрасту, што је чешће код девојчица. Деца се жале на главобољу, могу се јавити конвулзије, и развијају се ране промене у крвним судовима.

Један од главних клиничких симптома је бол у облику абдоминалног бола, полиурија и полидипсија се појављују прилично рано као манифестације тубуло-интерстицијалног синдрома. У неким случајевима долази до заостајања у телесној тежини и висини дјеце. Уринарни синдром се манифестује доминантном протеинуријом на позадини микрохематурија и умерене леукоцитурије.

Клинички знаци полицистичне болести бубрега јављају се у адолесценцији: бол у леђима, палпација туморске формације у абдоминалној шупљини, артеријска хипертензија. Уринарни синдром се манифестује хематуријом. Често се придружује пиелонефритису. Функционално се бубрези чувају дуги низ година, а затим се јавља хипостхенурија, смањење гломеруларне филтрације и азотемија.

Мултилокуларна циста (фокална цистична дисплазија бубрега) је фокални облик цистичне дисплазије бубрега и карактерише је присуство више-коморне цисте на једном од својих полова, ограничених капсулом из нормалног ткива бубрега и подељених унутар партиција.

Клиничку слику мултилокуларне цисте карактерише појава болног синдрома различите тежине у абдомену и лумбалном подручју због смањеног излучивања урина због компресије велике цисте карлице или уретера. Поред тога, у вези са могућом компресијом абдоминалних органа, појављују се симптоми који симулирају њихову болест.

Клиничке манифестације медуларне дисплазије се обично развијају након старости од 3 године, чешће, у доби од 5-6 година, појављује се комплекс Фанкони симптома - полиурија, полидипсија, грозница, заостајање у физичком развоју, повраћање, дехидрација, ацидоза, анемија, брза прогресија уремиа.

Клиничку слику апластичне цистичне дисплазије одређује стање другог бубрега, код којег се често јавља пијелонефритис због присутности дисплазије у њему.

Мултицистична дисплазија може се манифестовати присуством тупог или пароксизмалног абдоминалног бола, као и лумбалног подручја. Могућа детекција артеријске хипертензије.

Код кортикалне дисплазије (бубрежна микроцистична болест, конгенитални нефротски синдром "финског" типа), бубрези се не мењају у величини, може се одржати лобулација. Пронађене су мале гломеруларне и тубуларне цисте пречника 2-3 мм. Слика нефротског синдрома је уочена од рођења. Конгенитални нефротски синдром "финског" типа је отпоран на хормоне, са лошом прогнозом. Уочен је рани развој хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Клиничка слика хипопластичне цистичне дисплазије настаје због пијелонефритиса, развоја хроничне бубрежне инсуфицијенције, чија брзина прогреса зависи не само од броја интактних хипопласираних бубрежних паренхима, већ и од степена оштећења другог нехипопластичног бубрега, али по правилу има диспластичне елементе.

Хипопластична дисплазија се може детектовати на позадини интеркурентне болести, док екстраренални синдроми могу бити одсутни или слабо изражени. Уринарни синдром се манифестује хематуријом са умереном протеинуријом. Манифестације ове болести су веома хетерогене. Често може постојати протеинурска варијанта са значајним губитком протеина, али едематозни синдром је релативно риједак, чак и са значајном протеинуријом, а нефротски синдром је окарактерисан као непотпун. Динамичко посматрање детета показује да је клиничка слика касније окарактерисана нефротским синдромом, присуством тубуло-интерстицијалних промена, често са слојевањем инфекције уринарног тракта.

Карактеристично је за децу са хипопластичном дисплазијом да развију хипоимунска или имунодефицијентна стања, што објашњава додавање тешких и честих интеркурентних болести са прогресијом патолошког процеса у бубрезима. Важна карактеристика ове нефропатије је одсуство високог крвног притиска, чешћа је хипотензија. Повећан крвни притисак се јавља већ са развојем хроничног затајења бубрега.

Ток хипопластичне дисплазије је торпидна, нема цикличности или таласног карактера манифестација, а терапија лековима је обично неефикасна.

[13], [14], [15]

Обрасци

Тренутно не постоји општеприхваћена класификација дисплазије бубрега. Већина аутора, на основу морфолошких манифестација, прави разлику између једноставне и цистичне дисплазије, локализацијом - кортикалном, медуларном, кортико-медуларном. У зависности од преваленције, фокална, сегментна, тотална дисплазија је изолована.

У зависности од преваленције, издвајају се тотални, фокални и сегментни облици цистичне дисплазије.

Апластичне, хипопластичне, хиперпластичне и мултицистичне варијанте разликују се од укупних облика цистичне дисплазије.

Полицисти се манифестују у два главна облика, који се разликују по обрасцу наслеђивања, клиничким манифестацијама, морфолошкој слици - "инфантилним" и "одраслим" типовима.

Полицистични "инфантилни" тип (мали цистични бубрег) има аутосомно рецесивни начин наслеђивања. Бубрези су значајно повећани по величини и маси. У кортексу и медули бројне цисте су цилиндричне и вретенасте. Цисте су ограничене оскудним слојевима везивног ткива. Цисте се такође налазе у јетри и другим органима. Клиничке манифестације зависе од броја захваћених тубула. Код пораза до 60% тубула, смртност од прогресивне уремије јавља се у првих 6 мјесеци. Резултати ОВ Цхумакова (1999) не потврђују класичне идеје о раној смртности деце са аутосомно рецесивним обликом поликистозе и показују да њихов животни век може бити прилично дуг, чак и са раним откривањем клиничких симптома. Међутим, хронична бубрежна инсуфицијенција код њих се развија раније него у аутосомно доминантном облику полицистичне болести. Код ових пацијената, симптоми оштећења јетре играју водећу улогу у клиничкој слици. Клиника је често означена микро-, бруто хематуријом и повишеним крвним притиском. Полицистично често компликује торпидни пијелонефритис.

У случају полицистичног "одраслог" типа (велики цистични бубрег), бубрези су готово увек увећани, њихова тежина код одраслих достиже и до 1,5 кг и више сваки. У кортексу и медули налазе се бројне цисте пречника до 4-5 цм.

[16], [17], [18]

Дијагностика бубрежна дисплазија

Дијагностика полицистичне болести бубрега заснива се на породичној анамнези, ултразвучним подацима, излучној урографији, у којој долази до повећања контура бубрега, спљоштења карлице са издужењем, продужењем и компресијом чашица.

У дијагнози мултилокуларне цисте од пресудног значаја су радиолошке методе прегледа, укључујући нефротографију и ангиографију.

Међу лабораторијским знаковима медуларне дисплазије карактеристична је хипопротеинемија, а уринарни синдром се обично манифестује са малом протеинуријом. У вези са повећаним губитком соли развијају се хипонатријемија, хипокалемија и хипокалцемија. Ацидоза се развија због значајних бикарбонатурија, поремећаја ацидо-и амониогенезе.

Дијагноза апластичне цистичне дисплазије заснива се на ултразвучним подацима, излучној урографији, рено- и сцинтиграфији. Када је цистоскопија уста уретера на страни рудиментарног бубрега, по правилу, одсутна или стенотична.

За дијагнозу хипопластичне дисплазије важна су случајна детекција болести, присуство вишеструких стигми дисембриогенезе и благо одлагање физичког развоја.

[19], [20]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза хипопластичне дисплазије изводи се са наследним нефритисом, интерстицијалним нефритисом, различитим облицима гломерулонефритиса. Да би се утврдила коначна дијагноза, индицирана је биопсија бубрега.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Третман бубрежна дисплазија

Симптоматско лечење хипопластичне дисплазије.

У случају откривања мултицистозе, нефректомија се изводи на ризик од развоја малигнитета.

Лечење медуларне дисплазије је симптоматско. Са развојем хроничне инсуфицијенције бубрега, индицирана је хемодијализа или перитонеална дијализа и трансплантација бубрега.

Прогноза

Прогноза хипопластичне дисплазије је озбиљна, са раним развојем хроничне бубрежне инсуфицијенције и потребом за организовањем замене терапије - хемодијализом или перитонеалном дијализом, трансплантацијом бубрега.

[29]