Туберкулоза екстрапулмоналне локализације: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Екстрапулмонална туберкулоза је назив који обједињује облике туберкулозе различитих локализација, осим туберкулозе респираторних органа, будући да се разликује не само по локализацији процеса, већ и по карактеристикама патогенезе, клиничким манифестацијама, дијагнози и лечењу. Учесталост туберкулозе уопште значајно је порасла последњих деценија, а екстрапулмонална туберкулоза чини 17-19% случајева.

Туберкулоза екстрапулмоналне локализације, поред МКБ-10, користи Клиничку класификацију туберкулозе екстрапулмоналних локализација. Она потпуније одражава клиничке и морфолошке аспекте проблема, представља основу за избор оптималне методе лечења (узимајући у обзир водећу улогу хируршког лечења многих облика туберкулозе екстрапулмоналне локализације) и предвиђа регистрацију комбинованих туберкулозних лезија.

По локализацији, туберкулоза се дели на урогениталну, периферне лимфне чворове, кожу и поткожно ткиво, кости и зглобове, очи, мождане овојнице, абдоминалну шупљину и друге органе. По распрострањености се дели на ограничене и генерализоване облике. По морфолошким манифестацијама разликују се гранулациона и деструктивна (кавернозна) туберкулоза. По тежини се одређују рани и узнапредовали облици.

Одељак 1 Клиничке класификације екстрапулмоналне туберкулозе систематизује опште класификационе карактеристике туберкулозе различитих органа и система:

• Етиологија.
• Распрострањеност:
  • локална (ограничена) туберкулоза - присуство једне лезије у погођеном органу [за кичму - у једном спинално-моторном сегменту (СМС)];
  • широко распрострањен процес - лезија у којој постоји неколико жаришта (зона) туберкулозне упале у једном органу (за кичму - оштећење два или више суседних ПДС-а);
  • вишеструко оштећење система - оштећење туберкулозом неколико органа једног система (за кичму - два или више несуседних ПДС-а);
  • комбинована туберкулоза - оштећење два или више органа који припадају различитим системима.
• Активност се одређује на основу комбинације клиничких, радиолошких, лабораторијских и морфолошких података; процес се карактерише као активан, неактиван (мирујући, стабилизован) или као последица ТВЛ-а.
  • Активна туберкулоза:
    • врста тока: прогресивни, ремитентни и хронични (рекурентни или торпидни);
    • Фазе процеса карактеришу еволуцију примарног фокуса морфолошким и функционалним поремећајима погођеног органа; ако се не поклапају, укупни индикатор се одређује највишом фазом.
  • Неактивна туберкулоза (мирујућа, стабилизована); код пацијената са екстрапулмоналном туберкулозом, резидуалне органоспецифичне промене перзистирају у одсуству клиничких и лабораторијских знакова њихове активности; резидуалне промене укључују ожиљке и ограничене мале калцификоване жаришта или апсцесе.
  • Последице екстрапулмоналне туберкулозе утврђују се код особа са клиничким излечењем специфичног процеса уз присуство изражених анатомских и функционалних поремећаја. Ова дијагноза се може поставити како код оних који су прошли курс антитуберкулозног лечења, тако и код пацијената са новооткривеним поремећајима, који се, на основу укупности података, са великом вероватноћом могу утврдити као последица пренете екстрапулмоналне туберкулозе.
  • Компликације екстрапулмоналне туберкулозе се деле на:
    • опште (токсично-алергијско оштећење органа, амилоидоза, секундарна имунодефицијенција итд.);
    • локални, директно повезани са оштећењем одређеног органа или система.

Природа бактеријског излучивања и резистенција микобактерија на лекове одређују се општим принципима. Клиничко излечење екстрапулмоналне туберкулозе потврђује се елиминацијом свих знакова активне туберкулозе - клиничких, зрачења и лабораторијских - након главног тока комплексног лечења, укључујући хируршко лечење. Ова дијагноза се поставља најраније 24 месеца након почетка лечења, а у случају хируршког лечења - 24 месеца након операције (код деце - најраније 12 месеци након операције).

Одељак 2 Клиничке класификације екстрапулмоналне туберкулозе одражава клиничке облике и карактеристике туберкулозног процеса у различитим органима и системима.

Омогућава формулисање клиничке дијагнозе узимајући у обзир етиолошке карактеристике, дистрибуцију, локализацију процеса, природу његовог тока и стадијума, тежину компликација. Ово не само да систематизује идеје о екстрапулмоналној туберкулози, већ игра и позитивну улогу у одређивању оптималне тактике лечења за такве пацијенте.

Туберкулоза костију и зглобова екстремитета

Туберкулоза костију и зглобова је хронична заразна болест мишићно-скелетног система коју изазива микобактерија M. tuberculosis, карактерише се формирањем специфичног гранулома и прогресивним уништавањем костију, што доводи до изражених анатомских и функционалних поремећаја погођеног дела скелета.

Током протеклих 10 година, удео пацијената у старијим старосним категоријама повећао се за 3,9 пута. Активни облици специфичног процеса у зглобовима постали су 34,2% чешћи, у 38,5% случајева болест је праћена специфичним оштећењем других органа и система, укључујући различите облике плућне туберкулозе у 23,7% случајева. Туберкулозни артритис је компликован контрактурама у 83,0% случајева, параартикуларним апсцесима и фистулама - код 11,9% пацијената. Време дијагнозе је у просеку 12,3 месеца од тренутка појаве првих симптома болести. Повећао се удео прогресивног артритиса, субтоталних и тоталних облика оштећења зглобова (33,3 и 8,9% случајева, респективно). Укупна резистенција патогена на главне антибактеријске лекове достигла је 64,3%. 72,6% пацијената има истовремену соматску патологију.

Туберкулоза костију и зглобова је специфична инфламаторна болест скелета која се јавља у условима хематогене дисеминације туберкулозног процеса.

Током протеклих деценија, постојао је стални тренд смањења учесталости ове патологије, а већина пацијената су старије и сенилне особе.

Остеоартикуларна туберкулоза чини 3% свих случајева туберкулозе. Главна локализација туберкулозног процеса је кичма (више од 60%). Инвалидитет пацијената је 100%. Концепт остеоартикуларне туберкулозе не укључује алергијски артритис и полиартритис изазван туберкулозом других локализација.

У пракси се најчешће срећу туберкулозни спондилитис, гонитис и кокситис. Друге локализације процеса су такође веома ретке. У већини случајева, процес се развија споро и неприметно, а открива се током формирања скелетних деформација, апсцеса, фистула и неуролошких поремећаја: Процес је покривен постојећом плућном туберкулозом.

У преартритској фази процеса, примећују се жалбе на бол у кичми или зглобу, ограничен покрет. Палпација открива оток и бол у меким ткивима, бол и задебљање коштаних дијафиза. Симптоми су пролазни, спонтано нестају, али се поново јављају. У овој фази, процес може да се заустави, али чешће прелази у следећу.

Артритичну фазу карактерише тријада симптома: бол, дисфункција погођеног подручја и атрофија мишића. Болест се развија постепено. Бол, у почетку дифузан, локализован је у погођеном подручју. Лагано тапкање по туберкулозном пршљену изазива бол; компресија илијачних крила изазива бол у погођеним деловима кичме или зглоба кука (Ерихсонов симптом).

Покретљивост је у почетку ограничена крутости мишића (кичму карактерише Корњевљев симптом - „узде“), затим, како се кост и хрскавица зглоба уништавају, због промена у подударности зглобних површина. Код спондилитиса, због клинасте деформације пршљенова, формира се угаона деформација, у почетку утврђена палпацијом, затим у облику „дугмастог“ избочења наставка, затим се појављују знаци развоја грбе, која, за разлику од хондропатских (Колерова болест; Шојерман-Мај, итд.), има клинасти облик. Остали зглобови се задебљавају због пролиферације хрскавице. У комбинацији са атрофијом мишића, зглоб добија вретенасти облик. Кожни набор је задебљан (Александровљев симптом) не само изнад зглоба, већ и дуж екстремитета. Нема хиперемије - „хладне упале“. Код деце се раст костију зауставља, екстремитет се скраћује, хипотрофија мишића прелази у атрофију, развијају се такозвани „језичци“. Могу се формирати „хладни“ апсцеси (сагови), понекад значајно удаљени од главног жаришта.

Постартритичну фазу карактерише комбинација скелетне деформације и функционалних поремећаја.

Неуролошки поремећаји су обично повезани са компресијом кичмене мождине због њене деформације, што захтева хируршку корекцију. У овој фази могу остати резидуални жаришта туберкулозе, апсцеси, који често дају рецидив процеса.

Дијагноза болести је прилично компликована због избрисаних клиничких манифестација, у почетним периодима подсећа на клиничку слику уобичајених инфламаторних и дегенеративних болести, присуство активне туберкулозе код пацијента или у анамнези требало би да буде алармантно. Пацијент се прегледа потпуно го, идентификују се промене на кожи, поремећаји држања, болне тачке током палпације, мишићни тонус, симптоми Александрова и Корњева. Покрети у зглобовима и дужина удова одређују се помоћу центиметарске траке и гониометра.

Главни циљ дијагностике је идентификација процеса у преартритичној фази: радиографија или флуорографија великог кадра захваћеног дела скелета, магнетна резонанца. У преартритичној фази одређују се жаришта костне остеопорозе, понекад са укључивањем коштаних секвестара, калцификацијама и поремећајем коштане архитектуре. У артритичној фази, радиографске промене су узроковане преласком процеса на зглоб: сужавање зглобног простора или интервертебралног простора (шири се изливом), уништавање зглобних крајева костију и пршљенова, клинаста деформација пршљенова, реструктурирање греда дуж линије сила оптерећења (репаративна остеопороза).

У постартритској фази, слика је разнолика, комбинујући грубо уништење са процесима опоравка. Зглобне лезије карактерише развој посттуберкулозне артрозе: деформација зглобних површина, понекад са потпуним уништењем, формирање фиброзне анкилозе у вироком положају удова. Кифосколиоза се манифестује израженом клинастом деформацијом пршљенова. Изливања се детектују као нејасне сенке. Главни циљ дијагностике у овој фази је идентификација резидуалних жаришта.

Диференцијална дијагностика се спроводи: са другим инфламаторним и дегенеративним болестима (са светлом инфламаторном сликом процеса); примарним туморима и метастазама (врши се пункцијска биопсија, која је обавезна у оба случаја); сифилисом костију и зглобова (позитиван серолошки на рендгенским снимцима - присуство сифилитичког периоститиса и гуматозног оститиса).

Лечење се спроводи у специјализованим медицинским установама, диспанзерима или санаторијумима. Туберкулоза коже и поткожног ткива развија се хематогеним или лимфогеним ширењем из других жаришта, чешће из лимфних чворова, иако ово питање још није проучавано, јер се веза са туберкулозом других локализација не прати. Постоји само претпоставка да се ради о погоршању хладних жаришта у базалном слоју које настају услед неуроендокриних поремећаја или додавања секундарних инфекција. Примећено је неколико облика туберкулозе коже и поткожног ткива.

Туберкулоза периферних лимфних чворова

Туберкулоза периферних лимфних чворова представља 43% различитих врста лимфаденопатија и чини 50% инциденције екстрапулмоналне туберкулозе. Релевантност проблема је у томе што се у 31,6% посматрања примећује комбинација туберкулозе периферних лимфних чворова са другим локализацијама специфичног процеса, укључујући туберкулозу респираторних органа и интраторакалних лимфних чворова.

Туберкулозни лимфаденитис - туберкулоза периферних лимфних чворова је независна болест или се комбинује са другим облицима туберкулозе. Разликују се локални и генерализовани облици. Локално су најчешће погођени субмандибуларни и цервикални лимфни чворови - 70-80%, ређе аксиларни и ингвинални - 12-15%. Генерализовани облик се сматра поразом најмање три групе лимфних чворова, они чине 15-16% случајева.

Клиничку слику одређује повећање лимфних чворова до 5-10 мм: меки су, еластични, покретни; имају таласасти ток; њихово повећање није повезано са ОРЛ патологијом и болестима усне дупље; ток је спор. Накнадно, због перифокалне реакције карактеристичне за туберкулозни лимфаденитис, околна ткива и суседни лимфни чворови су укључени у процес. Формирају се велики „пакетићи“, такозвана туморолика туберкулоза. У центру се јавља омекшавање и флуктуација услед распадања казеозних маса. Кожа изнад њих је цијанотична, хиперемична, истанјена, отвара се фистулом са формирањем чира. Гранулације око фистуле су бледе, исцедак је „сираст“. Отвори фистула и чирева имају карактеристичне мостове, потом, како зарастају, формирају се груби ожиљци у облику тятива и папила. Фистуле се затварају на веома кратак период, након чега поново долази до рецидива.

Диференцијална дијагностика са неспецифичном упалом, лимфогрануломатозом, метастазама тумора, дермоидном цистом, сифилисом се спроводи на основу биопсије; најгори резултат даје пункција са цитолошким прегледом убода.

Патогенеза туберкулозе периферних лимфних чворова

Према еволуционо-патогенетској класификацији, постоје 4 стадијума туберкулозе периферних лимфних чворова:

• Фаза I - почетна пролиферативна;
• Стадијум II - казеозни:
• Фаза III - апсцесирање;
• Четврта фаза - фистулозна (улцеративна).

Компликације туберкулозе периферних лимфних чворова

Главне компликације туберкулозе периферних лимфних чворова су формирање апсцеса и фистула (29,7%), крварење и генерализација процеса. Од пацијената посматраних у клиници, компликовани облици туберкулозног лимфаденитиса откривени су код 20,4% пацијената, укључујући апсцесе код 17,4% и фистуле код 3,0%. Већина пацијената је примљена у болницу 3-4 месеца након почетка болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Туберкулоза можданих овојница

Туберкулоза можданих овојница, или туберкулозни менингитис, је најтежи облик туберкулозе. Изузетно достигнуће медицине 20. века било је успешно лечење туберкулозног менингитиса, који је био апсолутно смртоносна болест пре употребе стрептомицина.

У преантибактеријском периоду, туберкулозни менингитис је био претежно дечја болест. Његов удео међу децом код које је новодијагностикована туберкулоза достигао је 26-37%. Тренутно је 0,86% међу децом са новодијагностикованом туберкулозом, 0,13% међу одраслима, а укупна инциденца туберкулозног менингитиса у периоду 1997-2001. била је 0,05-0,02 на 100.000 становника.

Смањење инциденције туберкулозног менингитиса у нашој земљи постигнуто је применом БЦГ вакцинације и ревакцинације код деце и адолесцената, хемопрофилаксом код особа са ризиком од туберкулозе и успехом хемотерапије за све облике туберкулозе код деце и одраслих.

Тренутно, туберкулозни менингитис углавном погађа малу децу која нису вакцинисана БЦЖ вакцином, оне из породичних контаката и оне из асоцијалних породица. Код одраслих, туберкулозни менингитис најчешће погађа оне који воде асоцијалан начин живота, мигранте и пацијенте са прогресивним облицима плућне и екстрапулмоналне туберкулозе. Најтежи ток болести и најгори исходи примећују се код истих категорија пацијената. Туберкулозни менингитис често представља велике тешкоће у дијагнози, посебно код особа са нејасном локализацијом туберкулозе у другим органима. Поред тога, касно лечење, атипичан ток менингитиса, његова комбинација са прогресивним облицима плућне и екстрапулмоналне туберкулозе и присуство резистенције микобактерија на лекове доводе до смањења ефикасности лечења. Стога, побољшање метода дијагнозе и лечења туберкулозног менингитиса и побољшање антитуберкулозног рада уопште остају хитни задаци фтизиологије.

Урогенитална туберкулоза

Урогенитална туберкулоза чини 37% свих облика екстрапулмоналне туберкулозе. У 80% случајева комбинована је са другим облицима туберкулозе, најчешће плућном. Код мушкараца, у половини случајева, истовремено су захваћени и уринарни и генитални органи; код жена се таква комбинација примећује само у 5-12% случајева.

Бубрези су најчешће погођени; мушкарци старости 30-55 година нешто чешће оболевају од жена. Разликују се следећи облици: туберкулоза бубрежног паренхима, туберкулозни папилитис, кавернозна туберкулоза, фиброзно-кавернозна туберкулоза бубрега, бубрежни казеоми или туберкуломи, туберкулозна пионефроза.

Клинички симптоми су оскудни, често једина манифестација је откривање микобактерија у урину. Само неки пацијенти осећају општу слабост; субфебрилну температуру, болове у леђима. Индиректни знаци укључују неразумно повећање крвног притиска, повећање бола у лумбалној пределу након прехладе и историју туберкулозе! Ултразвучни преглед и екскреторна урографија омогућавају да се промене у паренхиму и бубрежној шупљини открију прилично рано, пре развоја фиброзе и хидронефрозе. Али иста слика се примећује и код других бубрежних патологија. Само поновљени тестови урина на микобактерије, узети у стерилним условима, могу потврдити дијагнозу туберкулозе уринарног система. У свим случајевима, консултација са урологом је обавезна, идеално са фтизиоурологом, јер често постоји комбинација бубрежне туберкулозе са патологијом других делова уринарног система и гениталија.

Код туберкулозе мушких гениталних органа, прво је погођена простата, затим епидидимис, тестис, семене кесице и семеноводоник. Палпацијом: простата је густа, грудваста, примећују се подручја удубљења и омекшавања. Накнадно се простата смањује, постаје равна, жлеб се изглађује, палпирају се појединачне калцификације. Све ове промене у виду разарања или калцификација утврђују се ултразвуком простате. Приликом прегледа бешике на резидуални урин, открива се дизурија. У анализи сока простате налазе се казеоза и микобактерије туберкулозе, али су неопходна вишеструка истраживања.

Конвенционални антитуберкулозни третман код фтизиоуролога обично се завршава импотенцијом и неплодношћу.

Туберкулозни шанкр

Ово је збијање, гнојење и отварање лимфних чворова са формирањем фистуле; разликује се од тврдог шанкра код сифилиса по одсуству збијања у основи и негативним серолошким реакцијама. Туберкулозни лупус је локализован на лицу са формирањем квржица (густих чворића до 1 цм), које се спајају једна са другом и формирају равни инфилтрат, често улцеришу или се отварају фистулом, диференцира се од атерома (дермоскопија: притисните стакленом плочицом - инфилтрат у облику жућкастог желеа је видљив на позадини блендирања), фурункула и карбункула (нема оштрог бола карактеристичног за њих). Коликвативна туберкулоза коже: у почетку се у дебљини коже појављује благо болан чвор величине 1-3 цм, који се повећава у величини, отвара се једном или више фистула са одвајањем казеозе и формирањем равног чира; диференцира се од хидраденитиса и пиодерме (нема бола), рака коже (цитоскопија са отиском). Верукозни туберкулоз коже јавља се код пацијената са отвореним облицима плућне туберкулозе са сталним контактом спутума са кожом или код дисектора и ветеринара, приликом пробијања рукавица и коже током рада са туберкулозним пацијентима или животињама, разликује се од брадавице присуством инфилтрационог обода цијанотичне боје око њега и упалног обода дуж периферије цијанотично-ружичасте боје. Милијарна и милијарно-улцеративна туберкулоза коже карактерише се осипом на кожи или око природних отвора папула ружичасто-цијанотичне боје, у чијем центру се формирају чиреви, прекривени крвавом кором, може се формирати некроза.

Дисеминирани облици укључују акутну милијарну туберкулозу коже, милијарну туберкулозу лица, туберкулозу сличну розацеи, папулонекротичну туберкулозу коже, збијени еритем и скрофулозни лишај. Све ове облике карактерише спор развој, хронични ток, одсуство акутних инфламаторних промена и израженог бола, таласасти ток са ремисијама и егзацербацијама у јесен и пролеће. Све пацијенте са кожним облицима туберкулозе или сумњом на њих ради диференцијалне дијагнозе и прегледа треба упутити дерматологу.

Абдоминална туберкулоза

Туберкулоза црева, перитонеума и мезентерија је веома ретка - мање од 2-3% свих екстрапулмоналних облика туберкулозе. Најчешће су погођени лимфни чворови мезентерија и ретроперитонеалног простора - до 70% случајева, са њима почињу сви абдоминални облици, ређе туберкулоза органа за варење - око 18% и перитонеума - до 12%. Болест се примећује код деце, али преовлађују одрасли пацијенти.

У гастроинтестиналном тракту најчешће су погођени: једњак у облику вишеструких чирева који се завршавају стенозом; желудац са вишеструким благо болним чиревима дуж велике кривине и у пилоричном делу, што доводи до његове стенозе; илеоцекални део, понекад са укључивањем вермиформног апендикса, што је праћено развојем слике хроничног ентероколитиса и хроничног апендицитиса (генерално, таква дијагноза указује на секундарни процес који се мора разликовати од тифлитиса или Мекеловог дивертикулитиса); танко црево са вишеструким чиревима слузокоже и клиничком сликом хроничног ентеритиса. Месаденитис - оштећење лимфних судова и перитонеума праћено је контактним укључивањем јајника и материце у фиброзни инфламаторни процес, што је један од узрока женског неплодности. Нема симптома типичних за туберкулозу; Клиничка слика се уклапа у уобичајене инфламаторне болести, али се одликује ниском тежином манифестација, дугим и упорним током процеса, који донекле подсећа на онколошке процесе.

Дијагноза се заснива на свеобухватном рендгенском, ендоскопском, лабораторијском прегледу и биопсијској цитологији, туберкулинској дијагностици са Коховом реакцијом.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]