Фокална сегментарна гломерулосклероза

Фоцал сегментална гломерулосклероза - веома редак варијанта гломерулонефритиса јавља у 5-10% одраслих болесника са хроничном гломерулонефритиса (за последњих 20 година - 6%).

[1], [2], [3], [4],

Узроци фокална сегментна гломерулосклероза

Као и код минималне променама гломерула, са даљина сегменталне гломерулосклероза великог патологији је губитак епителних ћелија (подоцита), могу открити само електронском микроскопијом, и размотрили могућу улогу истих фактора одговорних и васкуларне пермеабилности, и "подотситоз". Међутим, када је фокална сегментна гломерулосклероза мења подоцита, који су неспособни почетка репликације, постепено води до развоја мултипле склерозе. Потврда о могућој улози у циркулацији патолошки фактори могу послужити као опис једне жене са стероидрезистентним фокуса сегмената гломерулосклерозу, која је родила двоје деце са протеинуријом и хипоалбуминемија: како деца протеинурије и непхротиц синдром нестали, односно на 2 и 3 недеље након рођења.

Упркос умереним морфолошким промјенама, ток болести је прогресиван, потпуне ремисије су ријетке. Прогноза је озбиљна, нарочито код нефротског синдрома; ово је једна од најнеповољнијих варијанти гломерулонефритиса, која ретко реагује на активну имуносупресивну терапију. Спонтане ремисије су изузетно ретке. Код одраслих 5-годишња стопа преживљавања је 70-73%.

Ако је опћенито код одраслих особа врло ретка варијанта нефритиса, онда код пацијената са терминалном бубрежном инсуфицијенцијом његов проценат значајно се повећава. Тако, у складу УСРДС података (случај болесника са терминалном бубрежном инсуфицијенцијом у САД), објављеном 1998, на 12,970 код пацијената са познатом морфолошког облику гломерулонефритиса, који је добио терапије замене бубрежне функције у 1992-1996., Ин 6497 (50%) фокална сегментарна гломерулосклероза.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Симптоми фокална сегментна гломерулосклероза

Симптоми фокалне сегмената гломерулосклерозу одликују нефротским синдромом (67%) или упорног протеинурије, већина пацијената у комбинацији са хематурија (бруто хематуријом Иако ретко), пола - од хипертензије.

Се јавља у 15-20% пацијената са нефротски синдром је чешћи код деце са фокуса сегмената гломерулосклерозу је најчешћи узрок нефротским синдрома стероидрезистентного.

Морфолошки се одликује сегментном гломерулосклерозом (одређени сегменти гломерула су склеризовани) дела гломерула (фокалне промјене); преостали гломерули на почетку болести су нетакнути.

Имунохистокемијски преглед открива ИгМ. Често се овај морфолошки тип промјена тешко разликује од "минималних промјена" у гломерулусу; Разматра се могућност транзиције "минималних промена" на фокусну сегментну гломерулосклерозу (ФССС). Постоји мишљење које сви аутори не деле, да су различите варијанте озбиљности или различите фазе исте болести, које повезује појам "идиопатски нефротични синдром".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Третман фокална сегментна гломерулосклероза

Пацијенти жижну сегментни гломерулосклероза без непхротиц синдрома са клиничком латенције или хипертоничног нефритис имају релативно добру прогнозу (10 година ренални сурвивал> 80%). Ови пацијенти су обично активни имуносупресивна терапија није наведена (осим у случајевима када је повећана активност приказана друге знаке - остронефритицхеским синдром). Када кључна сегментална гломерулосклероза без нефротским синдромом дисплеја антихипертензивни лекови, првенствено АЦЕ инхибитори који поседују антипротеинуриц дејство и успоравају развој и прогресију хроничне бубрежне инсуфицијенције, где циљани крвни притисак треба да буде 120 до 125/80 ммХг

Код пацијената са фокалне сегмената гломерулосклерозу са непхротиц синдромом, озбиљан Време: терминалном стадијуму бубрежне болести (ЕСРД) јавља у року од 6-8 година, са протеинуријом АТ> 14 г / 24 х - у 2-3 година.

Развој ремисије нефротског синдрома значајно побољшава прогнозу. Према томе, међу пацијентима који су одговорили на третман са потпуном или делимичном ремисијом, инциденца терминалне реналне инсуфицијенције током 5,5 година праћења била је 28% у поређењу са 60% код резистентних пацијената. Прогноза такође зависи од стабилности ремисије: релапса нефротског синдрома чини прогнозу тако лошу као код болесника који су отпорни на примарну. Међутим, на почетку болести не постоје поуздани клинички или морфолошки знаци који могу предвидјети резултате лијечења фокалне сегментне гломерулосклерозе. Најбољи показатељ прогнозе код болесника са фокалне сегмената гломерулосклерозу са нефротским синдромом јесте чињеница одговора на лечење фокалних сегмената гломерулосклерозу - развој ремисије непхротиц синдрома.

Већ дуго се веровало да је лечење жаришне сегментне гломерулосклерозе са нефротским синдромом имуносупресивима бескорисно. Тренутно се показује да код неких пацијената са дуготрајним третманом може постојати потпуна или делимична ремиссион. Повећање учесталости ремисије повезано је са повећањем трајања почетне глукокортикоидне терапије. У студијама у којима је било могуће постићи висока учесталост ремисије, почетна доза преднизон [обично 1 мг / кгхсут) до 80 мг / дан] су одржавани током 2-3 месеца, а затим постепено смањује током наредног лечења.

Међу одраслим пацијентима које су одговориле на лечење фокалних сегментни гломерулосклероза глукокортикоиди, мање од 1/3 фулл ремисија развијен за 2 месеца, а већина - након 6 месеци терапије. Време потребно пре развијања потпуне ремисије је у просјеку 3-4 мјесеца. На основу тога се сада нуди за одређивање стероиде отпор у одраслих болесника са примарним фокалне сегмената гломерулосклерозу као очување непхротиц синдрома после 4 месеца третирања преднизолон у дози од 1 мг / кгхсут).

Кортикостероидни третман фокалне сегментне гломерулосклерозе са примарном фокалном сегментном гломерулосклерозом је назначен у присуству нефротског синдрома; у односу на очувану функцију бубрега (креатинин не више од 3 мг%); Одсуство апсолутних контраиндикација за терапију кортикостероидима.

Са првим појавним нефротским синдромом поставите:

• преднизолон у дози од 1-1,2 мг / кгхсут) 3-4 месеца;
• у развоју комплетног или делимичног ремисије дозе смањене до 0,5 мг / кгхсут) (или 60 мг сваки други дан) и лечење фокалне сегментне гломерулосклерозу настављено још 2 месеца, након чега преднизолон постепено (у року од 2 месеца) цанцел;
• код пацијената који нису одговорили на почетни ток, доза преднизолона може се брже смањити - у року од 4-6 недеља;
• пацијенти старији од 60 година се прописују преднизолон сваког другог дана (1-2 мг / кг током 48 сати, максимално 120 мг током 48 сати) - резултати су упоредиви са ефектом код младих пацијената који примају преднизолон сваки дан. Ово се може објаснити тиме што је смањење очувања кортикостероида повезано са узрастом  , што продужује имуносупресивни ефекат;
• Цитостатика у комбинацији са глукокортикоидима као иницијална терапија не повећава учесталост ремисије у поређењу са глукокортикоидима. Међутим, у будућности, пацијенти који су примали цитотоксичне лекове имају мање релапса од оних који су примали само кортикостероиде (18% у односу на 55%), тј. Ремисије су стабилније. Ако ремиссион траје дуже од 10 година, вероватноћа релапса је мала.

Лечење релапса код пацијената који реагују на лечење глукокортикоидима

• Код одраслих пацијената са контакт особа сегменталних гломерулосклероза стероидцхувствителним рецидива јављају ређе од деце, ау већини случајева (> 75%) током другог третмана можете повратити опроштење непхротиц синдрома. 
• Код касних рецидива (након 6 месеци и више након укидања кортикостероида), поновљени ток глукокортикоида је довољан да се добије ремиссион.
• Са честим егзацербација (2 релапса болести или више за 6 месеци или 3-4 релапса болести у року 1 године), као и стероида зависности или непожељност високих доза глукокортикоида показује цитотоксичне лекове или циклоспорин А.
• Цитостатска терапија вам омогућава да више пута добијате ремиссион у 70% болесника осетљивих на стероиде. Циклофосфамид (2 мг / кг) или хлорбутин (0.1-0.2 мг / кг) за 8-12 недеља често у комбинацији са кратким током преднисоне [1 мг / кгхсут) за 1 месец, па следи апстиненција].
• Циклоспорин [5-6 мг / (кгхсут) у 2 дозе] такође је високо ефикасан код стероидно осетљивих пацијената: већина ремиссиона се јавља у року од 1 месеца. Међутим, обично за одржавање ремисије, неопходан је константни унос лека: смањење дозе или укидање у 75% случајева завршава се рецидивом.

Лечење жаришне сегментне гломерулосклерозе, отпорно на стероиде

Ово је најтежи проблем. Користите 2 приступа - третман са цитостатиком или циклоспорином А.

• Циклофосфамид или хлорбутин, без обзира на дужину трајања (од 2 до 3 месеца до 18 месеци), узрокује ремиссион у мање од 20% болесника са стероидом. У нашим запажањима, 25% њих је развило ремисију након 8-12 курса импулсне терапије циклофосфамидом.
• Циклоспорин, посебно у комбинацији са малим дозама преднизолона, узрокује ремијације скоро истом фреквенцијом (25% пацијената); ако се ремиссион не развије у року од 4-6 месеци, даље лијечење жаришне сегментне гломерулосклерозе са циклоспорином је безобзирно. У нашим запажањима, циклоспорин је проузроковао ремисију код 7 од 10 пацијената са фокусном сегментном гломерулосклерозом са стероидно зависним или отпорним нефротским синдромом.

С. Понтицелли и др. (1993) пријавио ремисију 50% (21% комплетну и 29% парцијална) стероидрезистентних циклоспорин у лечењу одраслих са нефротским синдромом и фокалне сегменталне гломерулосклерозу. Међутим, аутори утврђено стероиде отпор као недостатка одговора после 6 недеља третмана са преднисоне 1 мг / (кгхсут) који није у складу са модерним стандардима (4 месеца кварова третман фоцал сегменталне гломерулосклероза). Након повлачења лекова, учесталост поновног појаве је била велика, али је број случајева терминалне бубрежне инсуфицијенције био 3 пута мањи него код пацијената који су примали плацебо. Дио пацијената, чија ремисија је дуго времена била подржана циклоспорином, постало је могуће полако отказати лек без развоја релапса.

Стога, иако код пацијената са отпорношћу на стероиде ниједан од приступа није довољно ефикасан, циклоспорин очигледно има неку предност у односу на цитотоксичне лекове.

Циклоспорин код пацијената са жаришном сегментном гломерулосклерозом са већ постојећом бубрежном инсуфицијенцијом и тубулоинтерстијским променама треба користити са опрезом. Пацијентима који требају наставити лијечење циклоспорином дуже од 12 месеци потребно је поновљена биопсија бубрега за процјену степена нефротоксичности (озбиљност интерстицијалне склерозе).

Неимуне методе лечења жаришне сегментне гломерулосклерозе

Са фокалном сегментном гломерулосклерозом, АЦЕ инхибитори су најефикаснији; може се постићи одређени успех и терапија која смањује липид.

Стога, када се лечи пацијентима са фокалном сегментном гломерулосклерозом, следи следеће смернице:

• закључак о стероидној резистенцији пацијената са фокалном сегментном гломерулосклерозом и нефротским синдромом може се урадити тек након 3-4 месеца лечења са кортикостероидима;
• цитостатици и циклоспорин А је ефикаснија у пацијената са синдромом нефротични стероидцхувствителним (приказано са честим рецидива или стероидне зависности), али може довести до ремисије у 20-25% случајева стероидрезистентних;
• са неефикасношћу или неспособношћу да се спроведе имуносупресивна терапија, индицирају се АЦЕ инхибитори и хиполипидемични лекови.

Прогноза

Следећи фактори погоршавају прогнозу жаришне сегментне гломерулосклерозе:

• присуство нефротског синдрома;
• изговарана хематурија;
• артеријска хипертензија;
• тешка хиперхолестеролемија;
• недостатак одговора на терапију.

10-годишње преживљавање пацијената са фокалном сегментном гломерулосклерозом са нефротским синдромом (91) било је 50%, а без нефротског синдрома (44), 90%. Према литератури, утврђено је да се терминална бубрежна инсуфицијенција развија за 5 година код 55% пацијената који нису одговорили на терапију на првом упису и само 3% оних који су одговорили. Међу морфолошких карактеристика лошом прогнозом указује на развој Гломерулар склерозе у руци, тешке промене у тубулама, интерстијално и крвних судова и гломеруларне хипертрофије. Величина гломерула добро предвиђа преживљавање бубрега и одговор на стероиде.

Изолована и посебан морфолошки облик фокалне сегментне гломерулосклерозу изузетно лошом прогнозом - колапса гломерулопатијом, на којој тачки спадение (колапс) гломеруларне капилара и означена хипертрофију и хиперплазије епителних ћелија мицроцистс тубула епителиални дистрофије тубула транзитивни едем. Исти образац је описан у ХИВ инфекција и хероина. Клиника се одликује тешким непхротиц синдроме, раног успона серумског креатинина.

Понекад се примећује слабост и грозница, у вези са којима се дискутује о могућностима вирусне етиологије.

Фокална сегментарна гломерулосклероза се често понавља на трансплантату - отприлике у 1/4 пацијената, чешће код деце. Описано фамилиал фоцал сегментна гломерулосклерозу, које карактеришу прогресивним током, отпорност на терапију стероидима и фокална сегментна гломерулосклероза понављање након трансплантације.

Фоцал сегментална гломерулосклероза проблем компликује чињеницом да су могуће исти морфолошке промене у другим патолошким стањима - у рефлукса нефропатије, смањену масу паренхима бубрега (нпр бубрега ремнантнои - Након уклањања експеримента 5/6 функционише паренхима), морбидне гојазности, генетски , метаболизам (липиди, глукоза) кршења ацтион хемодинамске фактора (хипертензија, исхемија, хиперфилтратион) и други.

[17], [18]