Хемартроза колена.

Зглобни делови мишићно-скелетног система имају добро развијену васкуларну мрежу и добро су снабдевани крвљу. Због тога одређене повреде, попут трауме, могу изазвати крварење и крв се може акумулирати у зглобној шупљини. Овакве ствари се дешавају када се развије хемартроза коленског зглоба. У принципу, хемартроза се може јавити у било којој од зглобних шупљина, али у трауматолошкој пракси најчешће је захваћен коленски зглоб.[1]

Епидемиологија

Назив хемартроза је изведен од комбинације грчких речи хаима - крв ​​+ артхрон - зглоб + осис. Термин се користи за описивање крварења у зглобну шупљину. Према статистикама, у већини ових ситуација пати зглоб колена, који има сложенију структуру, подлеже великим оптерећењима и снабдевен је разгранатом мрежом крвних судова.

Међу спортистима, учесталост развоја хемартрозе је око 90%. Према општој статистици, одрасла популација пати од патологије у 10% свих болести мишићно-скелетног система.

Најчешћи узроци овог поремећаја - хемартрозе - су повреде било које тежине (дислокације, контузије, преломи, капсуларне и лигаментне повреде).

Код пацијената са хемофилијом или хеморагичним синдромом, чак и блага мања траума може изазвати појаву крварења.

Трауматска хемартроза коленског зглоба чешће се дијагностикује код мушкараца од 20 до 49 година, а код жена - од 30 до 59 година. Истовремено, стопа је знатно већа код представника мушке популације.

У доби од 16 година и млађе, латерална пателарна дислокација је била најчешћа структурна повреда повезана са трауматском хемартрозом колена и код дечака (39%) и код девојчица (43%); у овој старосној групи, годишња инциденција латералне пателарне дислокације била је 88 на 100.000 и већа код дечака (113 на 100.000) него код девојчица (62 на 100.000).[2]

Узроци од хемартрозе коленског зглоба

Сви зглобови у телу су добро снабдевени крвљу, па када су крвни судови и ткива оштећени, често долази до крварења, што доводи до нагомилавања крви у зглобној шупљини хемартрозе.

Етиолошки најчешћи фактор је траума или патолошки нетрауматски процеси, као што су тумори, дистрофичне и дегенеративне патологије, инфекције итд.

Специфични разлози за развој хемартрозе могу се идентификовати као:

• прелом зглобних површина костију, што доводи до уливања крви у зглоб из оштећених коштаних судова, или из оштећених ткива (зглобна капсула, хрскавица и лигаменти, менисци);
• Изолована суза меког ткива (менискус, капсула, лигамент);
• хируршка интервенција за ресекцију менискуса, артроскопска интервенција на лигаментном апарату (крв може бити пуштена из оперисаних ткива у раном постоперативном периоду, са њеном акумулацијом у зглобној шупљини);
• васкуларно оштећење изазвано дегенеративним или туморским процесом;
• неоплазме: бенигни синовијални хемангиоми, пигментирани вилонодуларни синовитис или било који малигни тумор који настаје у близини зглобне шупљине или има метастазе.[3], [4]

Посттрауматска хемартроза коленског зглоба може се развити као резултат скоро сваке трауме. Најчешће је то модрица колена при паду на њега, ређе - директан ударац, или спортске повреде, које су праћене кидањем лигамената или менискуса, интраартикуларним преломима.

После хируршких интервенција примећује се извесна акумулација крви у облику хемартрозе - посебно након ресекције менискуса, фузије унакрсних лигамената, остеосинтезе кондила фемура или тибије.

Пацијенти са хиповитаминозом, хемофилијом и хеморагијском дијатезом могу патити од хемартрозе чак и уз минимални трауматски стрес.

Хемартроза коленског зглоба након артропластике колена је релативно ретка. Чешће су тромбоемболијске или инфективне компликације у зони хируршке интервенције.[5]

Фактори ризика

Зглобови колена најчешће се оштећују током спортских активности: то може бити хокеј, фудбал, кошарка, клизање, скијање, рвање. Ризична група укључује професионалне спортисте који проводе доста времена на тренингу и нису увек опрезни.

Зими су све чешће повреде услед неповољних временских услова и скијања или сноуборда. Ови спортови подразумевају повећано оптерећење зглобова колена док се особа спушта са планине на полусавијеним ногама, што није природан положај за мишићно-скелетни систем. У таквим спортовима важно је запамтити да користите специјалну заштитну опрему и да контролишете оптерећење коленских зглобова.

Остали фактори ризика за хемартрозу укључују:

• саобраћајне несреће;
• хиповитаминоза Ц;
• хемофилија;
• хеморагична дијатеза;
• Детињство и старост;
• хируршке интервенције на подручју зглоба.

Патогенеза

Колено је један од највећих и најсложенијих зглобова људског мишићно-скелетног система. Обезбеђује флексију и екстензију доњег екстремитета, као и његову покретљивост у различитим правцима, подржава моторичку координацију и правилно држање тела.

Богат циркулаторни систем колена храни мишиће и ткива у близини коленског зглоба и који су укључени у формирање самог зглоба, односно менискуса, хрскавице и лигамената. Међутим, испоставља се да присуство велике мреже крвних судова постаје главни фактор у формирању хемартрозе услед пери и интраартикуларних трауматских повреда.

Основни крвни судови локализовани у пределу колена налазе се дуж задње површине - испод колена. У овом случају, и венске и артеријске судове анатоми називају "судови тетиве колена". Артерија носи крв од срца надоле до периферног дела доњег екстремитета, а затим је вена враћа назад у срце. Поред главних судова, у пределу колена налазе се многе гране мањег калибра, између којих се налазе бројне анастомозе. Снажна крвна мрежа обезбеђује исхрану мишића и других структура ткива у близини коленског зглоба. Крв се снабдева менискусима, хрскавицом, лигаментним апаратом. Истовремено, блиске и интраартикуларне повреде значајно повећавају ризик од хемартрозе.[6]

Симптоми од хемартрозе коленског зглоба

Симптоматологија са хемартрозом коленског зглоба је различита, у зависности од степена патологије.

• Степен 1 ​​карактерише мали волумен крви акумулиран у зглобној шупљини (не више од 15 мл). Жртва указује на присуство бола у колену, уз благо повећање аксијалног оптерећења. Споља, подручје коленског зглоба је непромењено, када се сондирањем не открије присуство течности. Директно хемартроза се дијагностикује током ултразвучног прегледа, након упоређивања симптома са присуством трауме у анамнези.
• 2 степен карактерише акумулација од 15 до 100 мл крви у шупљини. Споља, коленски зглоб се повећава у запремини. Утврђује се симптом "балотања пателе", притисак на подручје пателе доводи до њеног "утапања" међу оближњим ткивима, лабавим услед накупљања течности. Пацијент указује на присуство пуцајућих болова у колену, са интензивирањем са оптерећењем и моторном активношћу. Кретање је у већини случајева ограничено.
• 3 степен карактерише акумулација више од 100 мл крви. Подручје колена се видно повећава у запремини, постаје плавичасто због компресије крвних судова. Пацијент говори о тешким грчевим боловима, немогућности кретања. При учитавању се примећује оштра бол.

Са малим крварењем у облику хемартрозе, симптоматологија је неизражена, знаци патологије су изглађени.

У случају пуцања менискуса или значајног оштећења меког ткива, симптоми као што је визуелно повећање зглоба се откривају споља. Пацијент примећује појаву болне сензације у зглобној торби.

Главни знак тешке хемартрозе постаје флуктуација: у процесу притиска на подручје колена, примећује се еластичност одговора. Остали карактеристични симптоми укључују:

• пуцање интраартикуларног бола;
• промена величине и конфигурације колена (превладава округлост, сферичност);
• Немогућност потпуног испружања ноге у колену;
• у случају тешког крварења (хемартрозе) - осећај "лебдеће" пателе (при стискању коленске капице чини се да "лебди" више, а при тапкању по колену долази до својеврсних шокова).

Локални статус код хемартрозе коленског зглоба

Хемартроза десног, левог коленског зглоба се манифестује следећим карактеристикама:

• колено је увећано у запремини;
• контуре су изглађене;
• постоји умерена бол;
• притискање палчева две руке на подручје пателе доводи до пецкања (балотање пателе);
• флексија зглоба је ограничена;
• постоји симптом лепљиве пете.

Са хемартрозом 1. степена, примећује се благи оток, пецкање, локално повећање температуре.

Хемартроза 2. степена открива оток, бол и локализовану грозницу.

Руптура лигамента коленског зглоба са хемартрозом 3. степена манифестује се отоком, јаким болом, ограничењем кретања.

Хемартроза коленског зглоба код детета

Патолошки процес праћен крварењем у коленском зглобу - хемартрозом - у детињству може бити изазван и траумом и хеморагичним хемостазиопатијама (хеморагијска дијатеза, хеморагични синдром). Код деце са тешком хемофилијом примећују се спонтане хеморагије у зглобовима. Често су узроци дислокације пателе, кидање менискуса, лигамената или прелом добијен у процесу моторичке активности или спортских активности. Ређе, хемартроза је последица авитаминозе витамина Ц.

Главни симптоми патологије хемартрозе у детињству су непромењени: постоји бол у колену, оток, осећај отока и ограничење кретања. Само лекар може поставити тачну дијагнозу. Због тога није потребно одлагати на време, важно је на време отићи у центар за трауму и урадити радиографију.

Уколико дете има обољења система хемостазе услед генетског, урођеног или стеченог оштећења тромбоцита, зидова крвних судова или механизма згрушавања, онда дете треба да буде регистровано код специјалисте. Важно је што пре обавестити лекара о откривеним патолошким симптомима. Лечење хемартрозе у овој ситуацији је индивидуализовано, уз стално праћење крвне слике.

Компликације и посљедице

Ако се не лечи, накупљена крв у шупљини пролази кроз лизу, процес згрушавања протеина, што доводи до трансформације крвне течности у еластичне угрушке који се одвајају од плазме. Тада може доћи до калцификације угрушака (отврдњавања), што знатно отежава извођење покрета у коленском зглобу.

Лиза може изазвати развој интраартикуларних дегенеративних поремећаја: патолошке промене се јављају у хрскавици, зглобној капсули, лигаментима. Као резултат тога, зглобне структуре се брзо троше, моторна активност је озбиљно ограничена, а могу се развити артритис и остеоартритис.

Поред компликација хемартрозе на ортопедској страни, често се развија асептична инфламаторна реакција у коленском зглобу. Са отвореном трауматском повредом, хематогеним продирањем инфекције у зглобну шупљину, игнорисањем правила асепсе и антисепсе током хируршке интервенције, може се развити гнојно запаљење. Проливена крв постаје савршено окружење за многе патогене организме: лечење се у овом случају одлаже и постаје све компликованије.

Да бисте избегли компликације, важно је благовремено консултовати лекара - трауматолога, хирурга, ортопеда. Не покушавајте сами да излечите хемартрозу коленског зглоба: патологија се не може лечити народним методама, што у већини случајева може само погоршати ситуацију.

Дијагностика од хемартрозе коленског зглоба

Дијагноза хемартрозе коленског зглоба поставља се на основу типичних клиничких симптома, спољашњих манифестација, као и резултата функционалних тестова (симптом "балотинг пателе"). Ултразвучни преглед се врши за процену запремине акумулиране крви. Пацијентима са преломима, кидањем менискуса, повредама лигаментног апарата приказан је рендгенски снимак коленског зглоба, магнетна резонанца, компјутерска томографија.

Физикалним прегледом може се уочити принудни положај доњег екстремитета, периостални едем, хематом околних ткива у пределу колена.

Бол у колену се може открити палпаторно. Бол има тенденцију повећања током аксијалног оптерећења и моторичке активности.

Лабораторијски тестови крви и урина показују одсуство патолошких промена. Најчешће прописани:

• Општи преглед крви . Ако се примети леукоцитоза, то указује на развој инфламаторне реакције услед везивања инфекције. Висок ЦОЕ указује на присуство изражене упале. Смањен ниво хемоглобина и индекса еритроцита на позадини повећања нивоа тромбоцита - знак развоја анемије недостатка гвожђа.
• Процена хомеостазе, коагулограм (за одређивање способности згрушавања крви).

Основну инструменталну дијагностику представљају такве студије:

• Рендген коленског зглоба у две пројекције (нема патологије костију, али се открива секундарна симптоматологија повреда меких ткива: проширење зглобног јаза, дивергенција синдезмозе).
• Ултразвучни преглед (открива знаке присуства течности, оштећење капсуле и лигамената, тетива).
• Магнетна резонанца (открива образац оштећења лигаментно-капсуларног апарата и тетива).[7]

Пункција коленског зглоба код хемартрозе носи и дијагностичко и терапеутско оптерећење: током поступка уклања се акумулирана крв, која се шаље на преглед. Истовремено, раствори лекова се ињектирају у зглобну шупљину или се врши антисептично испирање шупљине. Пункција вам омогућава да разјасните неке дијагностичке тачке, елиминишете синдром бола, зауставите развој инфламаторне реакције. Поступак се изводи у поликлиничким условима уз употребу локалне анестезије. Након завршетка, хирург поставља завој под притиском. Након одређеног времена, пункција се поново ради. Лечење може трајати неколико недеља, у зависности од степена и тежине патологије.[8], [9]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се поставља на основу клиничке и радиолошке слике:

Патологија	Основа за диференцијацију	Дијагноза
Затворена повреда колена	Анамнестички подаци који наводе повреду.	Рендген, МРИ показује секундарну повреду меког ткива. Проширен зглобни јаз, видљиво оштећење капсуле и лигамената, тетива.
Акутна фаза реактивног артритиса	Жалбе на укоченост, укоченост због јаког отока и акумулације течности. Активна и пасивна покретљивост је озбиљно ограничена.	Рендген, МРИ показује грубу дегенерацију синовијалних ткива и укрштених лигамената, деструкцију хрскавице. Може доћи до остеитиса, остеомијелитиса.
Акутна фаза туберкулозе колена	Присуство примарног фокуса туберкулозе, позитивна реакција Мантоукса, ограничење мотора.	На радиографији, МРИ - деструктивне полиморфне промене зглобних површина.

Третман од хемартрозе коленског зглоба

Карактеристике лечења хемартрозе коленског зглоба зависе од степена патолошког процеса и основног узрока овог кршења.

Степен 1 ​​не захтева специфичну терапију и нема потребе за инструменталним уклањањем накупљене крви. Акумулација нестаје током неколико дана. Терапијске мере могу бити усмерене само на елиминисање и корекцију узрока патологије.

2 и 3 степена хемартрозе захтевају пункцију зглоба - уклањање крви из шупљине помоћу пункције (игле). Након пункције, лекар примењује асептични завој под притиском, а само колено се фиксира ортопедском ортозом или гипсаним завојем. Хладноћа се ставља на оштећено место, а после неколико дана поново се прегледа колено и по потреби се пункција понавља.

Додатне терапијске манипулације се прописују у зависности од патолошког процеса који је изазвао хемартрозу.

За ублажавање болова користе се аналгетици, али њихову употребу мора одобрити лекар који присуствује. Било који лек који садржи ацетилсалицилну киселину је контраиндикован због ризика од погоршања крварења услед измењене функције тромбоцита.

Јако јаки аналгетици (посебно наркотични аналгетици) се користе само у случајевима јаког бола и тешке толеранције. Орални хормонски агенси се прописују да инхибирају запаљен процес повезан са крварењем (најчешћи лек је преднизолон, који се користи у дози од 1-2 мг/кг тежине 3-4 дана).

Нестероидни антиинфламаторни лекови нису посебно ефикасни у смислу елиминисања акутног инфламаторног процеса код хемартрозе. Њихово негативно својство је инхибиција функције тромбоцита и повећана вероватноћа појачаног крварења. Ипак, њихова разумна употреба помаже у смиривању артритисног бола.

У сложеним ситуацијама неопходна је хируршка интервенција.[10]

Имобилизација код хемартрозе коленског зглоба

За повреде колена и хемартрозу користе се дубоки, дуги или кратки гипсани завоји. Чешће се користи кратка верзија која је погодна за повреде менискуса и делимичне повреде укрштених и колатералних лигамената. Гипс се наноси од горње трећине бутине до доње трећине тибије - односно до доњих ивица скочног зглоба. Примена почиње формирањем задњег гипса. Након што се едем меког ткива смири, завој се претвара у кружни гипс.

Често се оспорава прикладност употребе завоја. На пример, неки трауматолози избегавају коришћење кратког гипса јер он није у стању да обезбеди потпуну непокретност коленског зглоба, а у пределу скочног зглоба често долази до загушења и површинских повреда коже.

Наноси се дугачак гипс који покрива целу повређену ногу, искључујући карлични појас.

Имобилизација се врши од 10 дана до 10 недеља, у зависности од индикација.

Хируршко лечење

Једна од најчешћих и савремених хируршких метода за дијагностику и лечење повреда и обољења коленског зглоба је артроскопија. То је минимално инвазивна операција која се изводи кроз неколико убода коже: пацијент може да хода следећег дана.

Операција је релевантна у случају кидања менискуса и других повреда менискуса, покиданих лигамената коленског зглоба, упале синовијалне мембране, патологија хрскавице. Често се артроскопија користи и за разјашњавање неких дијагностичких тачака - у случају замућених симптома или неефикасности конзервативног лечења.

Артроскопија се изводи помоћу специјалног уређаја који се зове артроскоп. То је шупља цев пречника 4 мм: њен крајњи сегмент има посебну оптику и осветљење. Уређај је повезан са видео камером, која вам омогућава да прикажете слику на екрану монитора.

Да би се артроскоп убацио у зглоб, прави се мали рез од око 6 мм. Додатни резови (1, ретко 2) могу бити неопходни за уметање хируршких инструмената.

У већини случајева артроскопије користи се спинална анестезија. Сама операција траје око пола сата, понекад и дуже (на пример, ако је потребно шивање менискуса). Често се пацијенту дозвољава да се наслони на ногу већ 12 сати након интервенције. Понекад може бити потребна ортоза. Генерално, оптерећење се постепено повећава током месец дана. Шема рехабилитације се одређује појединачно.

Временски оквир лечења

Код већине пацијената са трауматском хемартрозом колена, функција зглоба се обнавља у року од 3-4 недеље уз адекватну терапију. У овом случају, мала хемартроза можда неће захтевати продужену имобилизацију: препоручује се употреба еластичних завоја, удлага или потпорних завоја. Такође је назначена примена хладноће (лед).

Продужени одмор, усаглашеност са одмором у кревету је неопходан услов за елиминисање акутних знакова поремећаја. Али период одмора не би требало да се продужава дуго, јер се повећава ризик од формирања моторичких ограничења и атрофије мишића. Да би се то спречило, треба започети што је пре могуће процедуре опоравка колена: у првој фази, пожељно је вежбати изометријске вежбе. Након елиминације акутних симптома, дозвољено је започети вежбе са постепеним повећањем амплитуде мотора. Време почетка одређене фазе рехабилитације се договара са лекаром који присуствује.

Опоравак и рехабилитација

Након уклањања завоја или гипса, рехабилитациони третман је обавезан. Пацијентима је приказан курс физиотерапије: посебно корисном се сматра терапија ударним таласима - модерна метода заснована на удару (акустичних) осцилација. Суочавајући се са ткивима, долази до ослобађања енергије таласа, захваљујући чему је потребан биолошки ефекат: смањује се бол, смањује се запаљење, враћа покретљивост коленског зглоба, убрзава регенеративне реакције, побољшава микроциркулацију. Сваки други пацијент примећује побољшање након прве сесије третмана. Контраиндикације за терапију ударним таласима се сматрају:

• тумори у подручју поступка;
• Васкуларна тромбоза, без обзира на његову локализацију;
• акутне инфекције;
• болести праћене поремећајима коагулације крви;
• током трудноће;
• аритмије;
• дерматолошке патологије у подручју поступка.

Додатно прописати курс терапијске вежбе - за враћање адекватног степена покретљивости у бурзи зглоба.

Трајање периода рехабилитације је индивидуално и зависи од степена крварења, његових узрока, као и од благовремености тражења медицинске помоћи.

Превенција

Активни спортови, повреде и други стресови негативно утичу на стање свих зглобова, а посебно колена. Да би се спречиле трауматске повреде са даљим развојем хемартрозе, важно је придржавати се једноставних правила која представљају превенцију оваквих проблема.

Наравно, у већини случајева повреде се дешавају изненада и на њих нико није имун. Међутим, важно правило за спортисте је да се увек треба консултовати са спортским лекаром, који ће уочити „слабости” у различитим мишићним групама, проценити опште стање организма и саветовати како да спречите евентуалне тегобе.

Шта се може учинити да би се умањили могући ризици?

• Не би требало да започнете тренинг без претходног загревања и загревања мишића.
• Ако се осећате веома уморно, важно је да направите паузу или прекинете тренинг, јер су напети мишићи и зглобови подложнији свим врстама повреда.
• Интензивне спортске активности захтевају довољан унос хранљивих материја и витамина у организам. Због тога исхрана треба да буде што потпунија и уравнотеженија, а по потреби треба узимати и додатне витаминско-минералне препарате.
• И током бављења спортом, иу свим другим ситуацијама, треба носити најудобније ципеле, прилагођене величини и врсти активности, од квалитетних материјала.

Ако дође до повреде, одмах треба да посетите специјалисте. Не вреди одлагати посету, јер се поремећај може закомпликовати, а мања хемартроза коленског зглоба ће се развити у озбиљнији проблем.

Прогноза

Ако постоји прекомерна интраартикуларна акумулација крви, повећава се ризик од поремећаја циркулације. Ово може изазвати формирање болних дистрофичних поремећаја, као у случају праве дегенеративне артрозе. Ризици од развоја такве компликације се повећавају ако се хемартроза коленског зглоба јавља више пута. Због тога је вредно бити пажљив према свом здрављу и спречити поновну појаву патологије хемартрозе.

Поред тога, због интраартикуларне акумулације крви, долази до природног пропадања хемоглобина и елемената плазме: они се таложе на капсули и хијалинској хрскавици, што негативно утиче на структуру коленског зглоба, погоршава еластичност.

Ако се не лече, ткива акумулирају хемосидерин, пигментирану супстанцу која се формира током разградње крвних зрнаца. Ово доводи до фокалног уништења са постепеним оштећењем хрскавице. Истовремено се развија деструктивна артроза: пацијент губи способност кретања колена, постоји крутост и синдром константног бола. Хемартроза се може даље трансформисати у коксартрозу.

Прогноза се такође погоршава ако се развије синовитис - инфламаторна реакција која утиче на синовијалну мембрану. Ако се проблем не лечи на време, развија се гнојни артритис, који захтева интензивну антибиотску терапију.

У већини случајева, под условом да се благовремено затражи медицинска помоћ, прогноза се може сматрати повољном. Потпуни опоравак се примећује током неколико недеља или месеци.

војска

Не постоји јединствен одговор на питање да ли пацијенти са хемартрозом колена могу да служе војни рок. Одлагање или ослобађање од служења војног рока могуће је:

• за тешку дисфункцију колена;
• код упорне контрактуре са тешким моторним ограничењем;
• када је ос удова озбиљно деформисана;
• у присуству вештачког коленског зглоба;
• у нестабилности пателе са честим дислокацијама, нестабилност коленског зглоба другог или трећег степена.

Присуство патологије која спречава пролазак војне службе мора бити потврђено честим посетама лекару и епизодама стационарног лечења, сертификованим радиографијом (ултразвук, МРИ).

Након успешне хируршке интервенције, треба да буде извештај о одлагању са даљим могућим изузећем од формирања, физичке обуке.

Тачне могућности служења, подобност за регрутацију утврђује специјалиста медицинске и војне експертизе након пажљивог проучавања историје болести и општег здравственог стања регрута. Сама хемартроза коленског зглоба нема одређену категорију подобности: питање се одлучује појединачно.