Хеморагични мождани удар

Хеморагични мождани удар - свако спонтано (не-трауматско) крварење у шупљину лобање. Међутим, термин "хеморагични мождани удар" у клиничкој пракси се генерално користи да означи интрацеребралног хеморагија узрокована најчешћих цереброваскуларних болести: хипертензија, атеросклерозе и амилоидне ангиопатије.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиологија

Епидемиологија хеморагијског удара

Хеморагични мождани удар је 8-15% од свих можданих удараца.

Поли етиологија хеморагијске можданог удара чини могућност њеног развоја у сваком животном добу, укључујући и децу, међутим, ако се узму у обзир најчешће етиолошке фактори, најчешће крварење на мозгу преноси старости од 50-70 година.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Узроци хеморагични мождани удар

Узроци хеморагијског удара

Узрок хеморагијског удара је ослобађање крви преко васкуларног слоја у мождану супстанцу, вентрикле или под мембране мозга. Хеморагијске мождане ћелије чине до 15% од броја свих поремећаја церебралне циркулације.

Јер хеморагијске удар може бити различите болести и патолошких стања: хипертензија различите генезе, амилоидне ангиопатије, васкуларне малформације и анеуризма ЦНС, болести крви (еритхремиа, тромбозе), васкулитис, системске болести везивног ткива. Крварења могу јавити током третмана са антикоагуланси и фибринолитичку агенаса, као и злоупотреба других лекова (нпр, амфетамин, кокаин).

Најчешћи узроци хеморагичног можданог удара су хипертензија и амилоидна ангиопатија. Патогенеза крварењем код ових болести повезаних са патолошким променама артерија и артериола можданог паренхима, тако да је највећи типична њих, са формирањем интрацеребрал хеморагије интрацеребралних хематома.

Узроци хеморагијског удара су следећи:

• Код 60-70% пацијената узрок је артеријска хипертензија.
• У 20% случајева - артеријска анеуризма или артериовенске малформације.
• Приближно 8-10% - различите васкуларне лезије на позадини атеросклерозе.
• Спонтано крварење у субарахноидни простор у 70-80% случајева узроковано је руптури артеријске анеуризме (АА), код 5-10% - артериовенских малформација (ЛВМ).
• Прекидање система коагулације крви и узимање антикоагуланса врло су ретко узроци субарахноидне хеморагије (САХ).
• У 15% случајева извор крварења остаје несметан.

[15], [16], [17]

Симптоми хеморагични мождани удар

Симптоми хеморагијског удара

Клиничка слика интрацеребралне хеморагије је прилично типична. Хеморагошки мождани удар има оштар изненадни почетак, често у позадини високог крвног притиска. Карактеристична тежина главобоље, вртоглавица, мучнина и повраћање, брз развој фокалних симптома, праћен прогресивним смањењем нивоа будности - од умереног омамљивања до коме. На тлачење свести може претходити кратак период психомоторне агитације. Субкортикална крварења могу започети епилептиформним нападом.

Фокални неуролошки симптоми хеморагијског можданог удара зависе од локализације хематома. Типични симптоми фокалне, узимајући у обзир најчешћи локализацију интрацеребралних хематоми су хемипареза присутна, говор и сензорне сметње, чеони симптоми поремећаја памћења, критичари понашања.

Озбиљност стања пацијента непосредно након крварења, ау наредним данима превасходно зависи од тежине мозга и дислокације симптома заузврат због обима интрацеребралног хематома и његове локализације. Са обимним крварењем и крварењем дубокој локализацији, секундарни клинички симптом се појављује прилично брзо на клиничкој слици, због дислокације мозга. За хеморагије у мозгу и обимне хематоме можданог срца карактеристично је брзо поремећај свести и виталних функција. Најтеже крварење се јавља пробојом у вентрикуларни систем. Одликује се појавом хормоналних конвулзија, хипертермије, менингеалних симптома, брзе супресије свести, развоја симптома стабљике.

Тежина фокалних симптома код паренхималних крварења зависи углавном од локализације хематома. Мали хематоми у подручју унутрашње капсуле могу довести до много грубијих фокалних синдрома од већих хематома лоцираних у функционално мање значајним деловима мозга.

Ток хеморагијског удара

Најтежи период крварења, нарочито са обимним хематомима, је прва 2-3 недеље болести. Озбиљност стања пацијента у овој фази, како због хематома, и повећање у првим данима оток мозга болести, која се манифестује у развоју и прогресији мозга и дислокације симптома. Едем и дислокација мозга постају главни узрок смрти пацијената у акутном периоду болести. За овај период су типични и додавање или декомпензација претходно постојећих соматских компликација (упала плућа, дисфункција јетре и бубрега, дијабетес мелитуса итд.). У вези са непокретностима пацијента, плућна емболија је велика опасност у овој фази болести. До краја 2-3 недеље болести у преживелих мозга почиње регресију симптома до изражаја су ефекти контакт особа оштећења мозга, додатно дефинише степен инвалидности пацијента.

Обрасци

Класификација хеморагијског удара

Интракранијалног крварење у зависности од локализације екстравазоване крви је подељена на интрацеребралног (паренхима), субаракноидно, коморе и мешовиту (паренхиматозних-коморе, субарахноидног-паренхима, субарахноидална-паренхима-коморе ет ал.). Тип хеморагије зависи углавном од етиолошког фактора.

Интрацеребрални хематоми

ИЦД-10 кодови:

И61.0-И61.9. Интрацеребрална хеморагија.

Интрацеребрални хематоми, поред етиологије, подијељени су према локализацији и запремини. У огромној већини случајева (до 90%), хематоми су локализовани у супратенториалним областима мозга. Постоје лобарни, латерални, медијални и мјешовити интрацеребрални хематоми.

• Лобарске хеморагије су крварење у коме крв не иде преко кортекса и беле материје одговарајућег режња или лобуса, мозга.
• Крварења у субкортикалног нуклеусу (пасивном из капсуле интерне) може бити одређен као латерална шлога и крварењем код таламусу - Обоје медиал ход (унутра из капсуле интерне).
• У пракси се најчешће сусрећу мешани интрацеребрални хематоми када се крв шири унутар неколико анатомских структура.

Хематоми задње лобањске фоссе чине око 10% свих интрацеребралних хематома. Најчешће се налазе у малом мозгу, ређе - у мозгу, где је њихова "омиљена" локализација мост.

Крварење у медијалног деловима хемисфера и задњелобањска хематома око 30% случајева су праћене у крви која улази у систем комора.

Обим интрацеребралних хематома с хеморагичним можданог удара може се разликовати у веома широким границама - од неколико милилитара до 100 мл или више. Постоје различити начини одређивања волумена хематома. Најједноставније од њих је начин израчунавања волумена од ЦТ података користећи следећу формулу: максимална висина к максимална дужина к максимална ширина: 2. Дистрибуција хематома по запремини је врло условна. Прихваћено је да се дели на мале (до 20 мл), средње (20-50 мл) и велике (> 50 мл) хематоме. Мали, средњи и велики хематоми се јављају приближно на истој фреквенцији.

[18], [19], [20], [21], [22]

Дијагностика хеморагични мождани удар

Дијагноза хеморагијског удара

Главна дијагностичка метода за акутно оштећење церебралне циркулације је ЦТ или МР. Ове методе омогућавају нам да се диференцира тип можданог удара, да одреди локацију и јачину интрацеребралног хематома, отока и истовремена степен дислокације мозга, присуства и распрострањености хеморагије комора. Истраживања треба изводити што је раније могуће, пошто његови резултати у великој мјери одређују тактику управљања и лијечења пацијента. Поновљене ЦТ студије су такође потребне за праћење еволуције хематома и стања мозга ткива у динамици. Ово је посебно важно за правовремену корекцију терапије лековима. Евалуација ЦТ података, по правилу, не представља тешкоће, без обзира на период који је прошао од почетка болести. Интерпретација МРИ података чини се компликованијом, захваљујући промени МП сигнала у зависности од еволуције хематома. Најчешћа погрешна дијагноза је "интрацеребрално отицање са крварењем".

[23], [24]

Диференцијална дијагностичка хеморагични мождани удар

Хеморагијске можданог удара треба разликовати првенствено на исхемијска, који чине 80-85% свих можданих удара. Тачна дијагноза је неопходно да што пре да почне одговарајућу терапију. Диференцијална дијагноза клиничке података није увек могуће, тако да је боље да се хоспитализовати пацијената са дијагнозом "можданог удара" у болницама, опремљен ЦТ или МРИ опреми. За исхемични мождани удар карактерише спорији раст можданих симптома, одсуство менингеалне симптома, у неким случајевима - присуства прекурсора у облику пролазне исхемијске нападе, поремећаја срчаног ритма у историји. Ликуор такен лумбалном пункцијом у исхемијски мождани удар има нормалан састав на хеморагични - може да садржи примесе крви. Треба истаћи да је општи гроб стање пацијента лумбалном пункцијом је боље да не раде или обављају са великом пажњом, јер ГРП излучивање може изазвати дислокација мозга. Интрацеребрално хематоми хипертензивна порекло такође мора разликовати од хематома различите етиологије, као и од крварења у срцу од исхемије или тумора. Од великог значаја у овом случају имају историју болести, старости пацијента, локализације хематома у питању мозга. Хеморрхаге фром анеуризму хематома има типичан локализација - медиобасал делове фронталном режњу церебралних анеуризми предњег / антериор комуницирање артерију и базалне делове фронтални и темпорални режња, поред прорез Силвиан, анеуризми унутрашње каротидне или средње церебралне артерије. МР се може посматрати саму шлог или абнормалне крвне судове артериовенска малформација. Ако сумњате руптуре анеуризме или артериовеноус малформације, о томе пре свега може да укаже млади старост пацијента је потребно спровести Ангиографска испитивање.

[25], [26]

Третман хеморагични мождани удар

Лечење хеморагијског удара

Лечење болесника са интрацеребралним хематомом може бити конзервативно и хируршко.

Питање тактике лечења треба да се одлучи на основу резултата свеобухватне клиничке и инструменталне процене пацијента и обавезне консултације неурохирурга.

Лекови за хеморагични мождани удар

Принципи конзервативног лечења пацијената са интрацеребралним хематомима одговарају општим принципима лијечења пацијената са било којом врстом можданог удара. Аранжмани за лечење пацијента са сумњивим интрацеребралним хематомом треба започети на прелиминарној фази, где треба прво проценити адекватност спољног дисања и кардиоваскуларне активности. Са знацима респираторне инсуфицијенције потребна је интубација са прикључком вентилације. У корекцији стања кардиоваскуларног система, најважније је нормализација крвног притиска: по правилу, код пацијената са хеморагичном можданом капом је нагло повећан.

У болници треба наставити да осигурава адекватно спољно дисање и оксигенацију крви, нормализацију функција кардиоваскуларног система, одржавање равнотеже воде у електролиту. Најважнији догађај је пружање терапије у циљу смањења едема мозга. Препоручена употреба хемостатских лекова и лекова који смањују пропустљивост васкуларног зида. Потребно је спријечити тромбоемболизам. Важна је пажња на пацијента.

Када се исправља крвни притисак, треба избјећи оштро и значајно смањење, јер то може довести до смањења перфузионог притиска, посебно у условима интракранијалне хипертензије. Препоручује се одржавање средњег артеријског притиска на нивоу од 130 мм Хг. Да смањи интракранијалног притиска Осмо коришћење у комбинацији са диуретицима салуретиками предвидена мерење крвног електролита најмање 2 пута дневно, барбитурати, интравенске обављају колоидни раствори. Употреба глукокортикоида је неефикасна. Медицинска терапија треба обављати у условима праћења главних показатеља који карактеришу стање цереброваскуларног система и виталних функција. Количина мониторинга зависи од тежине пацијента.

Код лечења пацијента са интрацеребралним хематомом, мора се узети у обзир да хипертензија доводи до пораза не само церебралног васкуларног система, већ и других органа и система. Пацијенти са хипертензијом често имају различите коморбидитета (дијабетис, атеросклерозу, гојазност), тако да пацијенти са интрацеребралног хематома карактерише брзом приступању различитих соматских компликација.

Хируршко лечење хеморагичног можданог удара

Одлука о питању индиција за хируршку интервенцију у вези са интрацеребралним хематомом зависи од многих фактора, од којих је најважнији - волумен, локација одлива крви и стање пацијента. Упркос бројним истраживањима везаним за савјетодавност хируршког лијечења интрацеребралних хематома, нема консензуса о овом питању. Рандомизована испитивања нису успјела доказати предности одређене методе. Нерандомизоване студије указују на ефикасност операције под одређеним условима иу одређеним групама пацијената.

У поткрепљујући операцији, главни циљ је спашавање живота пацијента, тако да се већина интервенција изводи што је пре могуће након крварења. У неким случајевима, хематоми се могу уклонити како би се ефикасније елиминисали фокални неуролошки поремећаји. Такви поступци могу бити одложени.

Компаративна анализа конзервативно и хируршко резултата утврђено је да приликом хематоми супратенториал обим до 30 мл хирургије непрактично обзира на локализацију хематома, хематома од малог обима ретко изазивају виталне поремећаје. Са хематомом већим од 60 мл, исход је генерално гори са конзервативним третманом. Код пацијената са хематомима средње запремине (30-60 мл) најтеже је одредити индикације за операцију и одабрати метод хируршке интервенције. У овим случајевима, прогностички значај степена погоршања свести су, озбиљност симптома дислокације, локализација хематома, тежине перифоцал едем мозга, присуство пратећег крварења комора. Контраиндикација за операцију размотри ЦОМА, нарочито изражен поремећај матичних функција, као када покушају да раде таквим пацијентима достиже 100% смртност. Локализација хематома у дубоким структурама је неповољна.

Са хематомима церебелума, индикација за операцију је шира, јер хематоми ове локализације могу довести до брзог поремећаја виталних функција.

Стога, хируршке интервенције за уклањање интрацеребралног хематома, приказани свега код пацијената са лобар или латералним запремине хематома висе од 50 мл, као код пацијената са церебеларним хематома.

Избор начина рада зависи пре свега од локације и величине хематома. Лобар и латералне модрице најбоље се уклањају директно. У посљедњих неколико година широко је кориштена метода пункције-аспирација са локалном фибринолизом. Са медијалним и мјешовитим потезима, сматра се да више штите стереотипно уклањање хематома. Међутим, са стереотаксичном уклањањем, чешће се јављају повратници крварења, јер током операције немогуће је водити темељну хемостазу.

Осим уклањања хематома с хеморагичним можданицом, може бити потреба за вентрикуларном дренажом. Примена спољне вентрикуларне дренаже је назначена у случајевима масивног крварења вентрикуларног, оклузалног едема код пацијената са церебеларним хематомима, као и за праћење интракранијалног притиска.

Превенција

Како спречити хеморагични мождани удар?

Нежељени исходи хеморагичног можданог удара још једном наглашавају кључни значај превенције болести. Кључне активности у овој области леже у чињеници да што је пре могуће да се идентификују и обављају систематски адекватан медицински третман пацијената који пате од хипертензије, што смањује ризик од можданог удара за 40-50%, као и да се елиминише факторе ризика од хипертензије и можданог удара: пушење, рецепција велике дозе алкохола, дијабетеса, хиперхолестеролемије.

Прогноза

Која прогноза има хеморагични мождани удар?

Прогноза за хеморагични мождани удар је углавном неповољна. Укупна смртност достиже 60-70%, после уклањања интрацеребралних хематома - око 50%. Главни узроци смрти и оперисаних и неоперисаних пацијената су све већи едем и дислокација мозга (30-40%). Други најчешћи узрок је понављање крварења (10-20%). Отприлике 2/3 пацијената који су боловали од можданог удара и даље су онеспособљени. Главни фактори који одређују исход болести, према запремини хематома пратећег пробоја крв у коморе, локализације хематома у можданом стаблу, пре примања антикоагуланаса, претходно обољење срца, старости.