Холедохолитијаза: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Холедохолитијаза је формирање или присуство камена у билијарном тракту. Цхоледоцхолитхиасис може узроковати нападаје жучних грчева, жучног опструкције, каменаца панкреатитис, или инфекција билијарног тракта ( холангитиса ).

Дијагноза холедохолитијазе обично захтева верификацију коришћењем магнетне резонанце холангиопанокреатографије или ЕРЦП. Потребна је благовремена ендоскопска или хируршка декомпресија.

[1], [2], [3], [4]

Шта узрокује холедохолитијаза?

Примарно камење (обично пигментирано) може се формирати у жучним системима. Секундарно камење (обично холестерол) формира се у жучној кесици, а затим мигрира у жучну кост. Заборављени камен није пронађен током холецистектомије. Повратни камен се формира у каналима више од 3 године након операције. У развијеним земљама, више од 85% камења у коледу је секундарно; код ових пацијената дијагностикована је и холелитијаза. У исто време, 10% пацијената има холелитичне симптоме повезане са коледом холедоха. Након цхолецистецтоми, смеђе камење пигмента може да се формира због стагнације жучи (на пример, постоперативне стриктуре) и инфекција. Постоји директна корелација између формирања пигментног каменца у каналу и повећања времена након колецистектомије.

Узроци билијарне опструкције (осим за камење и туморе):

• Оштећење канала током операције (најчешће)
• Ожиљци као резултат хроничног панкреатитиса
• Опструкција канала услед спољашње компресије цистом заједничког жучног канала (холедохоцела) или псеудоцисте панкреаса (ретко)
• Екстрахепатична или интрахепатична стриктура као резултат примарног склерозног холангитиса
• АИДС-индукована холангиопатија или холангитис; директна холангиографија може показати слику сличну примарном склерозирајућем холангитису или папиларној стенози; могуће инфективне етиологије, највероватније цитомегаловирусне инфекције, Цриптоспоридиум или Мицроспоридиа
• Цлонорцхис синенсис може изазвати опструктивну жутицу са упалом интрахепатичног канала, проксималном стазом, формирањем каменца и холангитисом (у југоисточној Азији).
• Миграција Асцарис лумбрицоида у заједнички жучни канал (ретко)

Симптоми холедохолитијазе

Камење билијарног тракта може мигрирати у дуоденум асимптоматски. Билиарна колика се развија у случају повреде њиховог напретка и дјеломичне опструкције. Потпунија обтурација изазива дилатацију холедоха, жутице и, на крају, развој бактеријске инфекције (холангитис). Камење које блокира папиле фатеров може изазвати панцреатитис жучних каменаца. Код неких пацијената (обично старијих особа), опструкција билијара са камењем може да се развије без претходних симптома.

Акутни холангитис у опструктивним лезијама билијарног тракта иницира се дуоденалном микрофлором. Иако је већина (85%) случајева последица конкретизације билијарног тракта, опструкција билијарног тракта може бити узрокована туморима или другим узроцима. Микрофлора је углавном представљена Грам-негативним микроорганизмима (на пример, Есцхерицхиа цоли Клебсиелла Ентеробацтер); ређе, грам-позитивни микроорганизми (на пример, Ентероцоццус) и мешовита анаеробна микрофлора (на пример, Бацтероидес Цлостридиа). Симптоми укључују бол у трбуху, жутицу, грозницу и зимицу (Цхарцот тријада). На палпацији се одређују болови у абдомену, увећана и болна јетра (често се формирају апсцеси). Збуњеност и хипотензија су манифестације занемаривања процеса, а смртност је око 50%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Дијагноза холедохолитијазе

У болесника са жутицом и жучним коликама треба посумњати на камење на коледох. Треба обавити функционалне тестове јетре и инструменталне прегледе. Дијагностичка вредност повећаног нивоа билирубина, алкалне фосфатазе, АЛТ и гамаглутамилтрансферазе карактеристична је за екстрахепатичну опструкцију, посебно код пацијената са знаковима акутног холециститиса.

Ултразвук И може да потврди камење у жучној кеси и понекад у заједничком жучном каналу. Холедоцх је проширен (> 6 мм у пречнику ако жучна кеса није уклоњена;> 10 мм након холецистектомије). Ако је експанзија холедока одсутна (на пример, првог дана), онда је камење вероватно мигрирало. Ако постоји сумња, потребно је извршити више информативне магнетне резонанције холангиопанкреатографије (МРЦП) како би се дијагностиковали резидуални камен. ЕРЦП се изводи у случају неинформативности МРЦП-а; Ова студија може бити и терапијска и дијагностичка. ЦТ је мање информативан од ултразвука.

Ако се сумња на акутни холангитис, потребно је извршити комплетну крвну слику и крвну културу. Леукоцитоза је карактеристична, а повећање аминотрансфераза до 1000 ИУ / Л подразумева акутну некрозу јетре, углавном због микроапсорпције. Приликом избора антибиотика треба водити резултате крвне културе.

[10]

Лечење холедохолитијазе

Када се открије опструкција билијара, мора се извршити ЕРЦП са конкрементом и сфинктеротомијом. Лапароскопска холецистектомија, која није сасвим прикладна ако је неопходно обавити интраоперативну холангиографију или уопштено за проучавање заједничког жучног канала, може се извршити строго индивидуално након ЕРЦП и сфинктеротомије. Отворена колецистектомија са проучавањем заједничког жучног канала носи са собом већу смртност и тежи постоперативни ток. За пацијенте са високим хируршким ризиком од холецистектомије, на пример за старије, сфинктеротомија је једина алтернатива.

Акутни холангитис је болест која захтева хитну помоћ, активну комплексну терапију и хитно уклањање камења путем ендоскопских или хируршких средстава. Антибиотици се прописују као код акутног холециститиса. Још пожељнији алтернативни лекови су имипенем и ципрофлоксацин; Метронидазол се прописује врло тешким пацијентима због излагања анаеробној инфекцији.