Хронични езофагитис код деце: узроци и лечење

Хронични езофагитис код деце је дуготрајна упала слузокоже једњака која траје недељама или месецима и склона је рецидиву. У педијатрији, „хронични“ се најчешће односи на перзистентне симптоме и/или ендоскопски потврђене инфламаторне промене изазване гастроезофагеалном рефлуксном болешћу (рефлуксни езофагитис), еозинофилним езофагитисом, инфекцијама или последицама хемијског (каустичног) оштећења. За разлику од одраслих, улога алкохола и дувана код деце је минимална; преовлађују имуни, алергијски, анатомски и функционални узроци. [1]

Клиничка слика варира у зависности од узраста. Млађа деца се обично јављају са регургитацијом, повраћањем, одбијањем јела, немиром и одложеним добијањем на тежини. Школска деца и адолесценти имају горушицу, бол у грудима, отежано гутање и заглављивање хране. Еозинофилна варијанта често има атопијске коморбидитете (алергијски ринитис, астму, атопијски дерматитис). Важно је запамтити да хронични езофагитис није дијагноза заснована на клиничким тегобама: потврда се постиже инструменталним и хистолошким прегледом. [2]

Последњих година, приступи су се променили: препоруке педијатријских друштава (Северноамеричко и Европско друштво за педијатријску гастроентерологију) су се помериле ка кратким испитивањима терапије инхибиторима протонске пумпе, раној ендоскопској верификацији компликација и опрезном приступу дугорочној супресији киселине код одојчади. За еозинофилни езофагитис, појавиле су се нове опције - као што су орални локални стероиди у стандардизованом облику и одобрени биолошки агенс. [3]

Коначно, термин „хронични езофагитис“ у педијатрији увек захтева појашњење фенотипа: ерозивни или неерозивни рефлуксни езофагитис, еозинофилни езофагитис, инфективни езофагитис (Candida, вирус херпес симплекса, цитомегаловирус), хемијски (последице опекотине), зрачење (изузетно ретко код деце). Овај етиолошки приступ одређује тактику и прогнозу. [4]

Код према МКБ-10 и МКБ-11

У Међународној класификацији болести, десета ревизија, хронични езофагитис је кодиран у оквиру класа К20-К21: К20 - „езофагитис“ (са подтипом К20.0 за еозинофилни езофагитис), К21.0 - „гастроезофагеална рефлуксна болест са езофагитисом“, К21.9 - „гастроезофагеална рефлуксна болест без езофагитиса“. По потреби, могу се додати кодови за компликације (стриктура, чир једњака). Ово олакшава усмеравање и праћење. [5]

У Међународној класификацији болести, једанаеста ревизија, езофагитис и гастроезофагеална рефлуксна болест су класификовани у одвојене категорије. Блок DA22 описује гастроезофагеалну рефлуксну болест и подељен је на неерозивни (DA22.0) и ерозивни (DA22.1), док блок DA24 описује сам езофагитис са подтиповима: инфективни (DA24.0), еозинофилни (DA24.1), „спољашњи узроци“ (DA24.2), друге и неспецификоване варијанте. За новорођенчад постоје одвојене категорије KB80-KB81. [6]

Табела 1. Подударност између ICD-10 и ICD-11 кодова (езофагитис код деце)

Клиничка ситуација	МКБ-10	МКБ-11
Рефлуксни езофагитис (ерозивни)	К21.0 / К21.01*	DA22.1 (ерозивни ГЕРБ)
ГЕРБ без езофагитиса	К21.9	DA22.0 (неерозивни ГЕРБ) или DA22.Z
Еозинофилни езофагитис	К20.0	DA24.1
Инфективни езофагитис	К20,8 / К20,9**	DA24.0
Езофагитис код новорођенчади	P78.83 (рефлукс), K20.9 (као што је назначено)	КБ81.*
* K21.01 - са крварењем; ** у ICD-10, детаљи о патогену су дати додатним кодовима. [7]

Епидемиологија

Преваленција симптоматске гастроезофагеалне рефлуксне болести код деце варира у зависности од узраста: код одојчади је пролазни рефлукс чест и обично се повлачи до 6-12 месеци, док се процењује да се стабилна ГЕРБ код школске деце и адолесцената креће од 1% до 19% у различитим земљама и методама. Ерозивни облици су ређи од неерозивних облика. [8]

Еозинофилни езофагитис код деце показује стални пораст у многим регионима. Недавне процене показују преваленцију од приближно 1 на 1.000 деце у западним земљама, са проценама популације од 57 до 112 случајева на 100.000 становника; дечаци и деца са атопијом су чешће погођени. [9]

Инфективни езофагитис је трећи најчешћи узрок хроничне упале једњака код деце, првенствено код имунокомпромитованих пацијената. Најчешћи патогени су Кандида, вирус херпес симплекса и цитомегаловирус. Пре и после пандемије, инциденца инфективног езофагитиса остаје ниска, али клинички значајна. [10]

Тешке компликације хроничног езофагитиса (стриктуре, Баретов једњак) су ретке код деце, али се ризик повећава код продуженог неконтролисаног рефлукса. Баретов једњак је знатно ређи код педијатрије него код одраслих, што потврђују прегледи и опсервационе серије. [11]

Табела 2. Епидемиологија главних фенотипова

Фенотип	Процена преваленције код деце
Симптоматски ГЕРБ (школска деца/адолесценти)	1-19% (по региону и методи)
Ерозивни рефлуксни езофагитис	нижи од неерозивних облика
Еозинофилни езофагитис	≈ 1:1.000; 57-112 на 100.000
Инфективни езофагитис	ретко; чешће код имунодефицијенција

Разлози

Хронични езофагитис код деце најчешће је узрокован гастроезофагеалном рефлуксном болешћу: поновљени рефлукс киселине и пепсина оштећује слузокожу, посебно у ерозивном облику. Фактори који доприносе укључују пролазно опуштање доњег езофагеалног сфинктера, одложено пражњење желуца, повећан интраабдоминални притисак и оштећену покретљивост. [12]

Еозинофилни езофагитис је имунолошки посредована болест код које алергије на храну и инхаланте покрећу еозинофилну упалу једњака. Дијагноза се заснива на симптомима езофагеалне дисфункције и хистолошком критеријуму од ≥ 15 еозинофила по пољу великог увећања у одсуству алтернативних узрока. [13]

Инфективни езофагитис се најчешће развија код деце са имунодефицијенцијама (урођеним или јатрогеним) или са продуженом антибиотском терапијом и инхалационим стероидима без гргљања. Најчешћи узрочници су Candida spp., вирус херпес симплекса и цитомегаловирус. [14]

Мање честе су последице хемијских опекотина једњака (продужени пост-опекотински езофагитис), ретке системске болести и повреде од зрачења. Ова стања захтевају специјализовану интердисциплинарну негу. [15]

Табела 3. Уобичајени узроци хроничног езофагитиса код деце

Група	Примери / механизми
ГЕРБ	пролазно опуштање сфинктера, моторички поремећаји
Еозинофилни	алергија на храну/аероалергија, еозинофилна упала
Заразно	Кандида, ХСВ, ЦМВ (чешћи код имунодефицијенција)
Накнадно сагоревање	продужено упално стање након каустичних повреда

Фактори ризика

За рефлуксни езофагитис, значајни су гојазност, одложено пражњење желуца, повећан интраабдоминални притисак, неуромускуларни поремећаји, постоперативне промене у анатомији, као и курс лекова који смањују тонус доњег езофагеалног сфинктера (на пример, неки бронходилататори) - код деце се ово узима у обзир индивидуално. [16]

Еозинофилни езофагитис је уско повезан са атопијом: астма, алергијски ринитис, атопијски дерматитис и алергије на храну повећавају ризик. Породична историја је честа, а допринос генетских и фактора околине је предмет дебате. [17]

Кључни ризици за инфективни езофагитис укључују имунодефицијенцију, трансплантацију, хемотерапију, дуготрајну антибиотску терапију и инхалационе глукокортикостероиде без орофарингеалне хигијене. Орална кандидијаза и дуготрајно храњење преко сонде су такође важни. [18]

Посебна група су деца након корекције атрезије једњака: она често имају тешке моторичке поремећаје и гастроезофагеални рефлукс, што повећава вероватноћу хроничног езофагитиса и стриктура. [19]

Патогенеза

Код рефлуксног езофагитиса, главни штетни фактор је кисело-пептичка агресија желудачног садржаја, понекад помешана са жучним киселинама. Понављане епизоде излагања изазивају ерозије, упале, ремоделирање слузокоже и, ако се продужавају, стриктуре. [20]

Еозинофилни езофагитис је болест посредована Т-хелперима-2 која укључује интерлеукине 4, 5 и 13, што доводи до еозинофилне инфилтрације, епителне дисфункције и фибростенозе. Ово објашњава ефикасност циљане терапије антителом на рецептор интерлеукина-4/13 (дупилумаб). [21]

Инфективни езофагитис се јавља када постоји неравнотежа између локалне одбране и патогена: квасце колонизују оштећени или имунодефицијентни епител, вирус херпес симплекса изазива некротизујуће чиреве, а цитомегаловирус изазива дубоке улцеративне дефекте на позадини тешке имуносупресије. [22]

Након каустичних опекотина у хроничној фази, упала и ремоделирање зида једњака се настављају, а формира се и цикатрицијална стеноза; овај механизам се фундаментално разликује од оштећења киселином и захтева другачију стратегију. [23]

Симптоми

Код одојчади и мале деце, симптоми укључују регургитацију, повраћање, раздражљивост током храњења, извијање у грлу, слабо добијање на тежини и анемију. Код хроничног рефлуксног езофагитиса, симптоми су упорни и погоршавају се након јела или ноћу. [24]

Код старије деце, типични су горушица, регургитација, бол у грудима, одинофагија (бол при гутању) и хронични кашаљ без респираторног узрока. Дисфагија, заглављивање хране и избегавање јела (дуго жвакање, испирање сваког гутљаја) су типични за еозинофилни езофагитис. [25]

Инфективни езофагитис се манифестује болом при гутању, грозницом и понекад крварењем; код кандидијазе може се јавити и орофарингеални плак. Код цитомегаловируса и вируса херпес симплекса, тешки чиреви могу изазвати јак бол и одбијање хране. [26]

Одсуство симптома не искључује упалу: нека деца са рефлуксним езофагитисом имају „тихе“ ендоскопске промене откривене током прегледа због анемије, болова у стомаку или заостајања у расту. Ово оправдава индикацију за ендоскопију у присуству алармантних знакова. [27]

Класификација, облици и фазе

МКБ-11 прави разлику између неерозивних и ерозивних облика ГЕРБ-а, који су у корелацији са ендоскопским налазима и ризиком од компликација. Неерозивни облик је чешћи код деце, али је ерозивни облик повезан са хроничном упалом и стриктурама. [28]

Еозинофилни езофагитис може се фенотипитизовати на инфламаторне и фибростенотске подтипове: први преовладава код мале деце, док се други јавља код адолесцената са дугом историјом болести и уским сегментима једњака. Ова градација помаже у вођењу терапије и праћења. [29]

Инфективни езофагитис се класификује према етиологији и тежини ендоскопских лезија (често улцеративни дефекти). Код имунокомпромитоване деце, тежина је већа, често захтевајући парентералну терапију и хоспитализацију. [30]

На основу тока болести, разликују се перзистентне (благо флуктуирајуће) и рекурентне варијанте. Рецидиви су типични за еозинофилни езофагитис када се не примењује супортивна терапија и за рефлуксни езофагитис када се не примењују мере за модификацију фактора ризика. [31]

Компликације и последице

Најчешће компликације хроничног рефлуксног езофагитиса код деце су ерозије, чиреви, крварење и пептичке стриктуре. Стриктуре се манифестују као прогресивна дисфагија, губитак тежине и захтевају ендоскопски третман. [32]

Код еозинофилног езофагитиса, продужена, неконтролисана упала доводи до ремоделирања зида, „крутог“ једњака и фибростенозе, што повећава ризик од заглављивања хране и хитних интервенција. Подржавајућа нега смањује вероватноћу ових исхода. [33]

Баретов једњак је редак код деце, али је описан првенствено у случајевима дуготрајног тешког ГЕРБ-а и након операције атрезије једњака. Захтева специјализовано праћење, иако су онколошки исходи у детињству изузетно ретки. [34]

Лош квалитет живота је још једна последица: дете избегава чврсту храну, једе споро и плаши се да ће се заглавити, што утиче на исхрану, друштвене активности и школу. Континуирана контрола симптома и нутритивна подршка побољшавају функционалне исходе. [35]

Табела 4. Компликације и приступи лечењу

Компликација	Шта да се ради
Пептична стриктура	ендоскопске дилатације + контрола упале
Поновљени утицај хране	оптимизација лечења, едукација о исхрани и супортивна терапија за еозинофилни езофагитис
Крварење из чирева	ППИ, ендоскопска хемостаза према индикацијама
Баретов једњак	посматрање у специјализованом центру, праћење ГЕРБ-а

Када посетити лекара

Следећи симптоми захтевају хитну процену: отежано гутање са немогућношћу гутања пљувачке, акутно заглављивање хране, крваво повраћање, знаци дехидрације, јак бол у грудима и нагли губитак тежине. Ови симптоми могу указивати на компликације и захтевати хитну помоћ. [36]

Честа горушица, регургитација, продужена одинофагија, ноћни бол и симптоми резистентни на кућно лечење треба одмах и хитно лечити. Код одојчади, упозоравајући знаци укључују упорно повраћање са одложеним повећањем телесне тежине и епизоде апнеје. [37]

Деца са атопијским болестима и типичном дисфагијом, „навикама избегавања“ (дуго жвакање, испирање сваког залогаја), епизодама заглављивања хране захтевају ендоскопију са биопсијом како би се искључио еозинофилни езофагитис. [38]

Имунокомпромитовани пацијенти са болом при гутању, грозницом и губитком тежине захтевају хитну процену због инфективног езофагитиса; одлагање повећава ризик од компликација. [39]

Дијагностика

Први корак је клиничка и анамнестичка процена фенотипа: старост, природа тегоба, атопична историја, лекови, операције једњака и желуца и имуни статус. Основни лабораторијски тестови су помоћне природе (комплетна крвна слика, инфламаторни маркери, нутритивни дефицити). [40]

Златни стандард за процену слузокоже је езофагогастродуоденоскопија са вишеструким биопсијама из различитих делова једњака, чак и са нормалном ендоскопском сликом (посебно ако се сумња на еозинофилни езофагитис). Биопсија потврђује врсту упале, степен активности и искључује инфекције. [41]

Уколико се сумња на рефлукс, функционалне студије (24-часовно тестирање pH-импедансе) помажу у потврђивању везе симптома са рефлуксом и процени ефикасности терапије. Код одојчади и неке деце, индикације за ове тестове се разматрају како би се избегла инвазивност без клиничке користи. [42]

У диференцијално сложеним случајевима користе се баријумски рендгенски снимци (процена стриктура), магнетна резонанца или компјутеризована томографија се користе по индикацији (сумња на компликације), а инфективни агенси се такође испитују са одговарајућом клиничком сликом и имунолошким статусом. [43]

Табела 5. Дијагностички пут

Корак	Циљ
Преглед + анамнеза	одредити фенотип, црвене заставице
Ендоскопија са биопсијом	потврдити врсту и активност упале
pH импедансометрија	повезати симптоме са рефлуксом, пратити лечење
Етиолошки тестови	искључити инфекције, проценити атопију/имунитет

Диференцијална дијагноза

Рефлуксни езофагитис у односу на функционалну горушицу/неерозивни ГЕРБ. Нису све горушице последица ерозивне упале. Нека деца имају нормалну ендоскопију, али симптоме повезане са рефлуксом: ово је неерозивни ГЕРБ. Анализа pH-импедансе открива абнормалну изложеност киселини или корелацију између симптома и рефлукса. [44]

Еозинофилни езофагитис наспрам ГЕРБ-а. Оба имају дисфагију и горушицу, али ЕоЕ карактерише импакција хране, споро, „ритуализовано“ једење и атопија. Дијагноза се поставља хистолошки (≥ 15 еозинофила/поле). Тренутно, тестирање инхибитора протонске пумпе није потребно за потврду дијагнозе ЕоЕ, али инхибитори протонске пумпе могу бити терапеутски корисни. [45]

Инфективни езофагитис у односу на неинфективну упалу. Бол при гутању, грозница и дубоки чиреви код имунокомпромитованог детета су јаки индикатори инфекције. Дијагноза се потврђује ендоскопски и патолошким прегледом са бојењем/PCR-ом. [46]

Промене након опекотина у односу на примарни езофагитис. Историја хемијских опекотина, стриктуре недељама до месецима касније и одсуство типичне рефлуксне везе указују на процес након опекотина; рехабилитација и превенција рестенозе имају предност над антисекреторном терапијом. [47]

Табела 6. Трагови за диференцијалну дијагнозу

Сценарио	Савети	Шта потврђује
Дисфагија + атопија	ритуали исхране, утицаји	еозинофилни езофагитис
Одинофагија + грозница	чиреви, имунодефицијенција	инфективни езофагитис
Горушица без ерозије	патологија помоћу pH импедансе	неерозивни ГЕРБ
Цикатрицијална стеноза	историја опекотина	промене након опекотина

Лечење

Први принцип је стратификовање фенотипа и идентификација „црвених заставица“. Ако је образац рефлукса доминантан без упозоравајућих знакова, покрећу се промене начина живота: мали, чести оброци, избегавање касних оброка, мере за промену положаја и губитак тежине ако је присутан. За одојчад се разматра згушњавање формуле и прелазак на формулу на бази аминокиселина или екстензивно хидролизовану формулу ако се сумња на алергију на протеине. Ови кораци могу значајно смањити учесталост симптома. [48]

Инхибитори протонске пумпе (нпр. омепразол и слични лекови) се користе у кратким курсевима од 4-8 недеља код деце са типичним симптомима рефлукса након промене исхране. Циљ је контрола упале и процена одговора; ако је ефикасно, разматра се постепено смањење на минималну дозу или прекид лечења. Продужени курсеви без поновне процене индикација се не препоручују код деце. Антагонисти H2 рецептора су алтернатива за благе симптоме или као „ноћни“ додатак. [49]

Код компликованог ГЕРБ-а (ерозије, крварење, стриктуре), ендоскопија је обавезна, а супресија киселине треба да буде дуготрајнија, уз праћење безбедности. Функционални тестови помажу у потврђивању рефракторности пре ескалације терапије. Хируршке опције (нпр. фундопликација) се разматрају код пажљиво одабране деце након неуспеха терапије лековима и тешких компликација, посебно у случајевима неуромускуларних поремећаја. Одлуку доноси мултидисциплинарни тим. [50]

Еозинофилни езофагитис се лечи са три валидиране стратегије: дијетом, оралним локалним стероидима и инхибиторима протонске пумпе; код неких пацијената, биолошком терапијом. Дијете могу бити емпиријске (искључујући 1-6 кључних алергена) или циљане (на основу резултата тестова и изазова исхране). Лечење треба да укључује нутритивну подршку како би се избегли недостаци. Ефикасност се потврђује поновљеном ендоскопијом са биопсијама. [51]

Локални орални стероиди су стандардни третман за еозинофилни езофагитис код деце. Користе се суспензије будесонида (укључујући стандардизовани „орални вискозни“ облик) или флутиказон, који се гутају, а не инхалирају. Суспензија будесонида спремна за употребу (трговачки назив Eohilia) постала је доступна у САД као прва орална терапија за пацијенте узраста од 11 година и више, до 12 недеља; за млађу децу користе се галенски раствори према протоколима центра. Курсеви одржавања и орална хигијена минимизирају кандидијазу. [52]

Биолошка терапија дупилумабом (моноклонално антитело на рецептор интерлеукина-4/13) одобрена је у Сједињеним Државама за лечење еозинофилног езофагитиса код деце узраста од 1 године и више, тежине ≥ 15 кг, као и код адолесцената и одраслих; ово представља значајан пробој за пацијенте са тешким и рефракторним езофагитисом. Одлуку о прописивању дупилумабa доноси специјалиста са искуством у педијатријској гастроентерологији и алергологији, уз праћење ефикасности и безбедности. Терапија је показала побољшање симптома, ендоскопије и хистологије. [53]

За инфективни езофагитис, лечење је етиотропно: системски азоли за кандидијазу, ацикловир за херпесне лезије и ганцикловир за цитомегаловирус - уз корекцију имуносупресије и нутритивну подршку. Ендоскопско праћење индикација за биопсију и процена зарастања су индивидуализовани. Превенција (испирање орофаринкса након инхалације стероида) је важна. [54]

Ендоскопске дилатације су примарна метода за пептичке и фибростенотичке стриктуре (укључујући еозинофилни езофагитис). Оне се изводе постепено, уз процену ризика од перфорације и обавезну контролу основне упале (терапија инхибиторима протонске пулпе/еозинофилним езофагитисом) како би се смањио ризик од рестенозе. Код еозинофилног езофагитиса, дилатације се комбинују са антиинфламаторном терапијом. [55]

Одржавање након постизања ремисије је неопходно: за ГЕРБ, минимална ефикасна доза или прекид узимања ИПП нефармаколошким мерама; за еозинофилни езофагитис, дугорочна дијета за одржавање и/или локални стероиди за спречавање фибростенозе. Распоред праћења укључује клинички преглед, нутритивни статус и, за еозинофилни езофагитис, периодичну ендоскопију према плану центра. Породично образовање и „праксе безбедне исхране“ смањују ризик од импакција. [56]

Коначно, интердисциплинарни приступ побољшава квалитет живота: гастроентеролог, алерголог, нутрициониста, логопед (за поремећаје гутања) и психолог за анксиозност повезану са храном. Савремени клинички путеви и алгоритми у педијатријским болницама смањују дужину боравка у болници и учесталост компликација, обезбеђујући континуитет између стационарног и амбулантног лечења. [57]

Табела 7. Подржавајуће одлуке у терапији (укупно)

Ситуација	Први ред	Ескалација
Рефлуксни образац без упозоравајућих знакова	мере које нису лекове ± 4-8 недеља PPI	функционални тестови, продужење терапије, операција према индикацијама
Еозинофилни езофагитис	дијета / локални стероиди / ИПП	дупилумаб, дилатација за стриктуре
Инфективни езофагитис	антифунгални/антивирусни	корекција имуносупресије, нутритивна подршка

Превенција

За стања повезана са рефлуксом, препоручује се контрола тежине, здрава исхрана (избегавање преједања пре спавања), одговарајуће величине порција и индивидуално ограничавање окидача. За одојчад се препоручује правилна техника храњења и мере положаја. Ове мере смањују учесталост епизода рефлукса и тежину упале. [58]

Код еозинофилног езофагитиса, превенција подразумева одржавање ремисије: придржавање дијете усклађене са нутриционистом, узимање одржавајућих курсева локалних стероида у минималној ефикасној дози и учење препознавања симптома рецидива. Редовно праћење спречава фибростенозу. [59]

Превенција инфективног езофагитиса укључује оралну хигијену инхалационим стероидима, разумну употребу антибиотика, праћење код имунокомпромитованих пацијената и рану дијагнозу са одинофагијом и грозницом.[60]

Након каустичних повреда - дуготрајна ендоскопска и клиничка превенција рестенозе, нутритивна подршка и психолошка помоћ; антисекреторна терапија игра потпорну улогу. [61]

Прогноза

Већина деце са рефлуксним езофагитисом постиже стабилну клиничку и ендоскопску ремисију уз правилан третман. Рецидиви се јављају због непоштовања препорука и пратећих моторичких поремећаја. У случајевима компликација (стриктура), прогноза зависи од благовремености ендоскопске интервенције. [62]

Еозинофилни езофагитис је хронична болест са ризиком од фибростенозе у одсуству потпорне терапије. Савремене стратегије - дијета, локални стероиди, инхибитори протонске пумпе и биолошка терапија - могу контролисати упалу и смањити учесталост импакција. [63]

Инфективни езофагитис добро реагује на лечење раним етиотропним третманом; прогноза је одређена почетним имунолошким статусом. Деца са трансплантацијама и која се подвргавају хемотерапији захтевају пажљивије праћење. [64]

Онколошки исходи су изузетно ретки у педијатрији; чак је и Баретов једњак реткост код деце. Међутим, контролисана ГЕРБ и рутински скрининзи смањују дугорочне ризике. [65]

Честа питања

1) Да ли је могуће „превазићи“ хронични езофагитис?
Пролазни рефлукс код одојчади се често повлачи до 6-12 месеци, али перзистентни ГЕРБ код старије деце захтева лечење и праћење. Еозинофилни езофагитис је хроничан; циљ је дугорочна ремисија. [66]

2) Да ли свој деци са горушицом требају таблете?
Не. Прво треба покушати са немедикаментозним мерама; за децу са типичним симптомима препоручује се кратка терапија инхибиторима протонске пумпе (4-8 недеља). Дуготрајно лечење без индикације се не препоручује. [67]

3) Како се потврђује еозинофилни езофагитис?
Ендоскопија са биопсијом: ≥ 15 еозинофила по пољу великог увећања са симптомима дисфункције једњака. Тестирање инхибитора протонске пумпе више није потребно за дијагнозу. [68]

4) Како се еозинофилни езофагитис лечи код деце?
Дијета, орални локални стероиди, инхибитори протонске пумпе; у тешким случајевима, дупилумаб од 1 године старости (≥ 15 кг). Избор је индивидуалан, под ендоскопском и хистолошком контролом. [69]

5) Шта је ново у терапији?
Године 2024, прва орална суспензија будесонида (Eohilia) је одобрена у САД за пацијенте старије од 11 година у трајању до 12 недеља; индикације за дупилумаб су проширене на 1 годину. Ово је проширило могућности за сложене пацијенте. [70]

6) Да ли су инхибитори протонске пумпе опасни?
Безбедни су када се користе у разумном трајању и према индикацијама. Дуготрајна, неконтролисана употреба је непожељна; лекар периодично преиспитује дозу и потребу за наставком терапије. [71]

7) Када је потребна езофагогастродуоденоскопија?
У случају „црвених заставица“, сумње на компликације, неефикасности емпиријске терапије, као и сумње на еозинофилни или инфективни езофагитис ради потврде дијагнозе. [72]

8) Да ли је могуће спречити стриктуре?
Да, контролом упале: за ГЕРБ, одржавати ремисију; за еозинофилни езофагитис, придржавати се дијете/локалних стероида; за стриктуре, благовремено извршити дилатације. [73]

9) Да ли су симптоми повезани са исхраном?
Код еозинофилног езофагита (ЕоЕ), да, изложеност исхрани игра кључну улогу; код ГЕРБ-а је индивидуално, при чему су исхрана и запремина важнији. Нутрициониста вам може помоћи да изаберете исхрану која не изазива недостатке. [74]

10) Да ли деци увек требају лекови против киселине ноћу?
Не. Решење је персонализовано; додавање H2 блокатора се разматра за ноћне симптоме уз основну терапију. Главно је потврдити рефракторност и искључити алтернативе. [75]

Табела 8. Шифре за документацију (МКБ-10/МКБ-11, кратки шпаргаљ)

Ситуација	МКБ-10	МКБ-11
ГЕРБ са езофагитисом (ерозивним)	К21.0 / К21.00-К21.01	DA22.1
ГЕРБ без езофагитиса	К21.9	DA22.0 / DA22.Z
Еозинофилни езофагитис	К20.0	DA24.1
Инфективни езофагитис	К20.8-К20.9 (+ кодови патогена)	DA24.0

Табела 9. Црвене заставице које захтевају хитну акцију

Знак	Прилика
Немогућност гутања пљувачке	утицај, критичка строга ограничења
Повраћање талога кафе/крви	чир, ерозивни езофагитис
Брз губитак тежине	компликован курс
Тешка одинофагија код имунокомпромитованих пацијената	инфективни езофагитис

Табела 10. Потпорно посматрање (шаблон за породицу)

Контрола	ГЕРБ	Еозинофилни езофагитис
Симптоми	дневник 4-8 недеља након деескалације	дневник хране и симптома
Лабораторија	према индикацијама	нутритивни недостаци у исхрани
Ендоскопија	у случају компликација/рефракторних стања	према плану центра за верификацију ремисије
Образовање	исхрана, положај спавања	„Правила безбедне хране“, План утицаја