Хронични суппуративни отитис медиа

Хронични суппуративни отитис медиа је озбиљна болест са бактеријском инфекцијом у средњем уху. По правилу, ово је последица нездрављених акутних медитја отитиса, посебно у првих 5 година живота детета, када резултирајуће пост-инфламаторне промене у слузокожама и структурама средњег уда доприносе хронизацији процеса. СЗО даје следећу дефиницију хроничног гнојног медија отитиса: присуство трајног пражњења од ушију кроз перфорацију у бубној опне више од 2 недеље. У истом извештају СЗО примећено је да удружење оториноларинголога инсистира на повећању овог периода на 4 недеље. Обично, без адекватног третмана хроничног отитиса, испуштање гнојног пражњења се посматра месецима, па чак и годинама. Патолошки процес доводи до уништења структура остеалног костију и прогресивног губитка слуха.

Епидемиологија

Према ВХО-у, хронични гнојни отитис медиа утјече на 65-330 милиона људи, 60% њих (39-200 милиона) имају значајан губитак слуха.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Узроци хронични гнојни отитис медиа

Састав флоре у хроничној Супуративни отитис разликује од састава, која је откривена акутне отитис медиа. Хронични суппуративни отитис медиа често узрокује неколико патогена истовремено. Међу њима аеробе: Стапхилоцоццус ауреус, Стапхилоцоццус епидермидис, Стрептоцоццус пиогенес, Клебсиелла пнеумониае, Птотеус Мирабилис, Псеудомонас аеругиноса. У нормалном егзацербације хроничних Супуративни отитис медиа анаероба изолован ретка, обично рода Пептострептоцоццус. Међутим, анаеробне бактерије су чешћи код холестеатома као у оквиру своје матрице повољних услова за њихово постојање.

[7], [8], [9], [10]

Фактори ризика

Развојем хроничних Супуративни упале средњег уха води различите факторе. Инфецтиоус (бактерије, вируси, гљивице), механичке, хемијске, термичке, зрачење и друга хронична гнојни отитис медиа, тежи да буде последица нетретиране или недовољно третираног акутне отитис медиа.

Узроци хроничних Супуративни отитис медија може бити смртоносне сојева патогена отпорних на антибиотике, Цицатрициална процеса у бубна дупља због поновљених акутне отитис медиа, Еустахијеве тубе дисфункцију. Транзиција акутни отитис медиа код хроничних такође могу допринети имунодефицијенције стање синдрома стечене имунодефицијенције (АИДС), продужено лечење хемотерапијом, итд), трудноћу болести крви, ендокрини поремећаји (дијабетес мелитус, хипотироидизам), горњи респираторни тракт (нос кривина септа, аденоиди, итд.), јатрогени узроци.

[11], [12], [13], [14], [15]

Симптоми хронични гнојни отитис медиа

Пацијенти се обично жале на периодично или упорно изливање из уха, губитак слуха, периодични бол у уху, осећај буке у уху и вртоглавицу. Међутим, у неким случајевима, ови симптоми могу бити одсутни. Испуштања из уха су углавном муко-пурулентна, у присуству гранулација и полипа - могу бити крвно-гнојни. Ток мезотимпанитиса је обично повољнији од епитимпанитиса, а тешке интракранијалне компликације се ретко посматрају. Узроци погоршања процеса могу бити хладни, вода у уху, носу и назофаринкс. У овим случајевима, суппуратион, повећана телесна температура, у уху се осећа пулсација, понекад неуједначен бол.

Када инфламација поткровље болест локализована проимусцхественно надбарабанном простору: тавану и мастоид, перфорације обично налазе у пресованог делу бубне опне, али се може проширити на другим одељењима. Епитаминит карактерише тежи ток болести у поређењу са мезотимпанитисом. Гнојни процес се наставља у подручју пуном уских и сводних џепова формираних зупцима слузнице и слушних костију. Овим обликом оштећује се структура костију средњег ува. Развија се каријес костних зидова поткровља, адитуса, антура и мастоидних ћелија.

Када се епитимпанитис пацијенти обично жале на гнојно испуштање из уха, обично са запаљеним мирисом, губитком слуха. Бол у уху и главобоља за некомпликовани епитимпанитис нису карактеристични, њихово присуство обично указује на компликације које су настале. Ако је капсула бочног полукружног канала оштећена каријесом, пацијенти се могу жалити на вртоглавицу. Уклањање зида зидова канала може довести до пареса образног нерва. Ако постоји болест главобоље, пареса образа или вестибуларни поремећај код пацијента са епитомианитисом, одмах се хоспитализује за преглед и лечење.

Опћенито је прихваћено да је карактеристичан знак хроничног гнојног средњег отитисног медија провођење губитка слуха. Међутим, уз продужени ток болести, често се примећује мешовити облик глувоће. Узрок развоја мешовитог облика глувоће је дејство запаљенских медијатора на унутрашњем уху кроз прозоре лавиринта. Доказано је да је прозирност прозора са хроничним гнојним средствима отитиса повећана. На морфолошком нивоу откривен је губитак спољашњих и унутрашњих ћелија за косу у базалном увику. Поред тога, у току упале, смањен је проток крви у кохлеји. Активни медијатор упале - хистамин може такође утицати на еферентну инерцацију спољашњих ћелија за косу, а слободни радикали могу директно оштетити ћелије за косу. Истовремено, ендотоксини блокирају На-К-АТПазу и мењају јонски састав зиндолимфа.

Интензитет губитка слуха код хроничног гнојни отитис медиа зависи од старости пацијента и трајања болести и израженији на високим фреквенцијама (у близини места на ћелијама длаке, одговорни су за посматрање високих фреквенција прозора предворја).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Обрасци

Према клиничком току и тежини болести, изоловани су 2 облици хроничних гнојних отитисних медија:

• мезотимпанитис (хронични туботипанални гнојни отитис медиа);
• епитимпанитис (хронични епитимпано-антрални гнојни отитис медиа).

Главна разлика између ових форми је у томе што мезотимппанитис утиче на мукозну мембрану, а кост је увек нетакнута, а код епитопанитиса процес проширује на кошчасте структуре средњег уха. Када се мезотиминирају, мукозна мембрана средњих и доњих делова тимпанона, као и подручје слушне цеви, су укључена у процес. У овом облику дефинисан је задржани, непроширен део тимпанијске мембране, а перфорација се обично налази у растегнутом делу бубреге.

У већини случајева са епитимпанитисом, холестатома се дифузира. Холестеатома - формација пеарлесцент епидермалног беличасте боје, обично имају везивно облогу ткива (Матрик) прекривен вишеслојном равним епитела блиско граничи са кости, и често расту у њу. Холестеатома настала као резултат урастање од епидерма спољног слушног канала у средњем шупљине уха кроз ивице перфорација бубне опне. Тако епидермис формира шкољку холестатома. Епидермални слој непрестано расте и клизи, а под утицајем иритирајућег дејства гнуса и производа распадања овај процес се интензивира. Масе шолестеата се шире, у вези са којим холестатома почиње да притиска на околна ткива, уништавајући их. Локализација се дели на:

• поткровље;
• цхолестеатоми синус;
• ретрактивни холестеатоми истегнутог дела.

Поткровни холестатоми се одређују ретракцијом или перфорацијом у пределу откапљеног дела тимпанијске мембране. Проширују се у поткровље, адитус, а понекад и антхрум, мастоидни процес или шупљину бубњева.

Синусни холестеатоми се откривају постеролатералним перфорацијама или увлачењем истегнутог дела тимпанијске мембране. Проширују се у тимпанијални синус и задње делове тимпанона и одавде испод наковња и на поткровље, адитус или антрум.

Ретрацтивни холестатоми растегнутог дела откривени су са увлачењем или перфорацијом читавог истегнутог дела, укључујући и ушију слушне цеви. Проширују се на поткровље испод зглобова маллеуса и тела наковња или главе маллеуса.

Цхолестеатомас по пореклу су подељени на:

• џеп за увлачење;
• примарни холестатом (сличност епидермоидне цисте);
• имплантација холестатома.

Повратни џепови су узрок холестатома у 80% случајева. Узроци увлачење џепова може упала горњих дисајних путева, негативни притисак у шупљинама средњег ува, атрофија подслузокожни и бубне опне дисфункције вишеслојни епитела ухо.

У развоју џекова за увлачење, разликују се три фазе:

• Прва фаза је стабилан ретрактивни џеп. Саслушање је сачувано, дно џепа се лако може видети. Лечење је конзервативно.
• 2. Степен - нестабилан дводелни џеп. Саслушање је очувано, посматрајте ехинотрофију тимпанијске мембране. Третман се састоји у заустављању тимпаностомских цеви.
• Трећа фаза је нестабилан ретрактивни џеп. Оквир костног прстена је еродиран. Ретрациони џеп је спојен са промонторним зидом, појављују се знаци упале. Лечење: тимпанопластика и јачање бубрежне мембране.

[22], [23], [24], [25],

Компликације и посљедице

Упркос употреби антибактеријске терапије, хронични гнојни медијум отитиса остаје главни узрок оштећења слуха. Поред тога, овај процес може довести до таквих озбиљних заразних компликација као што су мастоидитис, менингитис, мозак апсцес, тромбоза синуса. Велики број анатомских структура подлеже променама са сваким погоршањем хроничног гнојног средњег отитиса. Због опасности од развоја ових компликација потребе за очувањем анатомских структура треба поштовати строги алгоритам за дијагностицирање и лечење ове болести.

[26], [27]

Дијагностика хронични гнојни отитис медиа

Метода скрининга за детекцију хроничног гнојног средњег отитиса сматра се отоскопијом.

Дијагностичке мере за хроничне гнојне медије отитиса укључују:

• општи оториноларинголошки преглед, уз употребу ендоскопије или отомикроскопије након темељног чишћења слушног канала:
• аудиолошки преглед и, посебно, тимнанометрија, што омогућава оцењивање функције слушне цеви;
• Манеувер Валсалва за гурање одвојивог у ушни канал:
• обавезно проучавање флоре и његова осјетљивост на антибиотике;
• фистулозни тестови;
• ЦТ темпоралних костију.

[28], [29]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика се мора извршити између мезотимапапитиса и заптимпаитиса.

Ако су присутни неуролошки симптоми, консултација неуролога је неопходна.

Третман хронични гнојни отитис медиа

Циљеви третмана: санација фокуса инфекције и побољшање слуха.

Индикације за хоспитализацију

Индикације за хитну хоспитализацију су компликације хроничних Супуративни отитис медиа, попут интракранијалних компликација (мозга абсцеса, менингитис, арахноидитис, итд), фацијалног нерва парезе, мастоидитис итд

Не-лијечење

Конзервативни третман у присуству холестатома који се састоји у прању шупљина средњег ува није увек оправдан, јер стимулише раст епидермиса и промовише ширење холестатома на дубље делове.

Конзервативно лечење хроничних отитис важи само у погледу хроничног отитис са секретом (погоршања болести, мукозитис (хронична ексудативни процес.) Истовремено, конзервативна терапија треба посматрати само као преоперативне припреме, јер свака погоршање доводи до развоја фиброзе различитог степена у средњем уху Ако дуго да одложи операцију, ефекти хроничног гнојни отитис не дају могућност добијања максималне функције. Службене ефекат на саслушање побољшање операција чак и за мале повреде звучно спровођење система средњег уха. После елиминације погоршања врши тимпанопласти или комбиновати са тимпанопласти фази санифиинг.

Конзервативни третман хроничних суппуративних медуса отитиса (преоперативни препарат) се обавља, по правилу, на амбулантној основи. До хоспитализације, сви пацијенти су приказани следећи поступци лечења:

• терапеутски маневар Валсалве;
• санитарни тоалет са прањем и сушењем;
• антибиотици топично.

Пажљиву ушну школу са накнадним прањем се изводи са 0,9% раствором натријум хлорида или раствором ципрофлоксацина (20 мл по прању).

Ово прање комбинује механичко уклањање одвојивог и локалног дејства антибиотика на упаљена ткива. Исцртавање ципрофлоксацина у амбулантној посети треба комбиновати са локалним ординирањем антибиотика у облику капљица слуха од стране пацијента код куће. Ако у року од 2-3 дана лечења погоршање није елиминисан или, штавише, било је симптоми као што су бол, оверхангинг бочни-горњи зид спољашњем слушном церебралном симптома, што захтева хитну хируршку интервенцију.

Враћајући се на преоперативну припрему, потребно је напоменути да је његов циљ прекид запаљења у средњем уху и стварање услова за даљу хируршку интервенцију.

На основу разумног трајања употребе антибиотика и избјегавања везивања гљивичне инфекције, препоручује се конзервативно лијечење од 7 до 10 дана.

Лекови

Употреба антибиотика за елиминацију погоршања хроничног гнојног средњег отитиса, припрема за операцију на уху или за спречавање компликација после тимпанопластије је спорно питање. Често се одлука доноси према индивидуалним преференцама.

Локални третман са антибиотиком или антисептиком у комбинацији са пажљивим тоалетом за уши је ефикаснији за елиминацију отореје него одсуство било каквих лекова или само тоалет за уши. Локални третман антибиотиком или антисептиком је ефикаснији од лечења системским антибиотиком. Комбиновани третман са локалним и системским антибиотиком не сматра се ефикаснијим од лечења са локалним антибактеријским лековима. Локална употреба кинолона је ефикаснија од других антибиотика.

Пре операције се спроводи десетодневни курс за ухо. Тренутно је на тржишту пуно пуних ушних капи, који су, по правилу, решење антибиотика за локалну примену, понекад у комбинацији са глукокортикоидом. Мора се запамтити да многи од њих садрже антибиотике серије аминогликозида (гентамицин, Фрамицетн, неомицин). Подаци о проучавању пропусности кохлеинских мембрана у експериментима на животињама показују могућност ототоксичног дјеловања аминогликозида на унутрашњем уху са транстимпаналном примјеном. Из тог разлога, употреба капљица која садржи аминогликозиде, ако постоји перфорација тимпанијске мембране, треба одбацити. Користе се само са спољашњим и акутним просечним отитисом без перфорације бубрежне мембране. Што се тиче капи који садрже рифамицин, норфлоксацин или ципрофлоксацин, данас се сматрају једини кап за уво, који се могу безбедно користити у перфорираним средствима отитиса.

Хируршки третман

Сврха операције је враћање функција средњег ува и спречавање пенетрације инфекције. Ако је конзервативно лечење био неефикасан и елиминисање погоршање успео, онда операција је назначено, који се може комбиновати санифиинг, реконструктивну и слух побољшање (ако је могуће) ступња. Ово се може поделити са поткровљем антротомии тимпанопласти, Аттицотоми, адитотомииа или, у екстремним случајевима, радикалној операције, али уз обавезну Облитератион слушног цеви или формирањем малог бубна дупља. Не постоје правила којом се може одредити трајање конзервативног третмана у настојању да се елиминише погоршање. Зависи од трајања и природе упалног процеса пре лечења, присуства компликација или вероватноће њиховог развоја. Без сумње, хируршка интервенција на "суво" ухо ће бити много штедљива, јер. Могуће је избегавати мастоидотомију. Резултати таквих сметњи на "суху" уху након тимпанопластике без мастоидектомије су бољи.

Међутим, чак и "суво" ухо са перфорацијом тимпанијске мембране је хируршко поље, у асептику од које не можемо бити сигурни. Без обзира на присуство или одсуство суппуратиона, код 20% пацијената се изолују микроорганизми који слабо реагују на конвенционалну системску антибиотску терапију. Због тога се такве операције називају "условно заснованим", захтевају преоперативну припрему и постоперативну антибиотску профилаксу.

Традиционално, хронични гнојни медититис отитиса и холестатома се третирају радикалном операцијом на средњем уху.

Наравно, најважнија ствар је спречавање холестатома, и стога би теза операције раног уха требало да буде прва. У већини случајева, јачање ретракционог џепа бубне опне у коришћењу хрскавицу спречава развој повлачењем и холестеатома, али доктор у овом случају је да убеди пацијента о потреби за хируршком интервенцијом, јер у овој фази квалитету живота пацијента је практично не утиче. Међутим, треба запамтити да џеп за увлачење не мора нужно напредовати и довести до развоја холестатома. Ипак, могуће је пратити развој процеса само уз адекватну контролу. Стога је неопходно надгледати пацијента, по могућности у истој здравственој установи, као и видео документацију налаза.

Друга кључна тачка за одабир стратегије хируршке интервенције је ЦТ скенирање темпоралних костију. Нажалост, у погледу холестатома, дијагностичка специфичност и осетљивост ове методе су готово једнаки онима за гранулације и фиброзно ткиво. Са незначеним отосцопичним знацима холестатома, ЦТ губи свој дијагностички значај и остаје карта анатомских карактеристика овог пацијента. То доводи до чињенице да свако затамњење у подручју антрума или ћелија мастоидног процеса често третира као холестатома. У Русији ово обично помера отозурге да бирају БТЕ и радикалну интервенцију.

Трећа важна тачка је избор оперативног приступа. У већини случајева, са хроничним процесом у уху, присутан је изразит склеротички процес у региону периантх ћелија. Антрум је обично мали и величине. Да би се то приближило грубим начинима, неопходно је отворити прилично велики низ склеротизованих костију. Стога, у случају приступа иза ушију и уклањања задњег зида вањског звучног канала, предефинирана је велика величина постоперативне шупљине. У том погледу, преферирани је ендуроални приступ, са изузетком случајева екстензивног холестата са фистулом бочног полукружног канала или пареса фацијалног нерва. Такав приступ ће пружити прилику да се заустави у времену када дође до граница холестатома, чувајући структуре костију које нису заинтересоване за процес. Ово и турн олакшава интраоперативна опоравак управног зида поткровље, адитуса и задњег зида спољашњег слушног канала помоћу аутоцартилаге узета из трагус или задње површине Пинна.

Поновљене операције су неопходне у случају рецидива холестатома.

Не треба заборавити на предности технике операције у слуцају холестатома са очувањем задњег зида вањског аудиторног меса као највише очуваних органа.

Према томе, конзервативни третман хроничних суппуративних медуса отитиса се сматра преоперативном припремом за хируршку интервенцију у средњем уху. Што прије вратити интегритет средњег уха система, систем ће се чувати мукотсиллиарного превоз, један од важних механизама које обезбеђују нормалну функцију средњег уха, а доња компонента ће бити изражена губитка слуха.

Даље управљање

Постоперативно управљање пацијентима је у дневном ВЦ-у и прање ува.

Превенција

Спречавање хроничног гнојног медија отитиса се састоји у правовременом и рационалном третману акутних медија отитиса.

[30], [31],

Прогноза

Уз благовремено хируршко лечење, прогноза је повољна.

[32], [33],