Јајничка инсуфицијенција (хипергонадотропна аменореја)

Оваријална инсуфицијенција је облик ендокрине неплодности који карактерише примарно оштећење јајника, које се састоји од одсуства фоликуларног апарата или кршења његове способности да адекватно реагује на стимулацију гонадотропинима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епидемиологија

Синдром превремене оваријалне инсуфицијенције и синдром отпорности јајника јављају се код 10% жена са аменорејом. Дисгенеза гонада се јавља у 1 случају на 10–12 хиљада новорођенчади.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми хипергонадотропне аменореје

Пацијенте са гонадном дисгенезом карактерише низак раст, присуство стигмата - лучно закривљеног непца, птеригоидни набори на врату и широки грудни кош.

Типичне су жалбе на валунге врућине, менструалне дисфункције као што су олиго- и аменореја. Аменореја може бити примарна (са дисгенезом гонада) или секундарна.

Класификација

Разликују се следећи облици инсуфицијенције јајника:

• синдром отказивања јајника;
• синдром резистентних јајника;
• гонадна дисгенеза.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дијагноза хипергонадотропне аменореје

Дијагноза инсуфицијенције јајника се поставља на основу резултата хормонског тестирања. Карактерише је висок ниво гонадотропних хормона, посебно ФСХ (> 20 ИЈ/Л), хипоестрогенизам (< 100 пмол/Л).

У случају оваријалне инсуфицијенције, тест са гестагенима је негативан, циклични хормонски тест је позитиван.

Прогестеронски тест: дидрогестерон се примењује орално у дози од 20 мг/дан током 14 дана. Тест се сматра позитивним ако се након прекида узимања лека јави крварење слично менструалном.

Тест са естрогенима-гестагенима у цикличном режиму: естрадиол валерат се прописује орално 2 мг 2 пута дневно (док дебљина ендометријума према ултразвучним подацима не достигне 8-10 мм), затим се дидрогестерон додаје орално 20 мг/дан током 14 дана. Ако је тест позитиван, након прекида узимања лека јавља се крварење слично менструалном.

• Ултразвук карличних органа (хипоплазија материце, танак ендометријум, код гонадне дисгенезе, јајници су у облику врпци, код исцрпљености јајника - хипоплазија јајника, одсуство фоликуларног апарата, код резистентних јајника, фоликуларни апарат је очуван).
• Цитогенетски преглед (ако се сумња на гонадну дисгенезу).
• Липидограм.
• Тестирање минералне густине костију (за благовремену превенцију системских поремећаја повезаних са недостатком естрогена).

[ 19 ]

Лечење отказивања јајника

Ако је Y хромозом присутан у кариотипу, неопходно је лапароскопско уклањање гонада.

Стимулација овулације у сврху лечења неплодности није индикована. Једини метод постизања трудноће је пренос оплођене донорске јајне ћелије у материчну дупљу (донација).

Донација се састоји од 2 фазе:

• припремна фаза, чија је сврха повећање величине материце, раст ендометријума и формирање рецепторског апарата у материци;
• циклус донација.

У припремној фази, циклична хормонска терапија је индицирана:

• естрадиол орално 2 мг 1-2 пута дневно, курс 15 дана, или
• естрадиол валерат орално 2 мг 1-2 пута дневно, курс 15 дана, или
• ЕЕ орално 50 мцг 1-2 пута дневно, курс 15 дана, затим
• дидрогестерон орално 10 мг 1-2 пута дневно, курс 10 дана, или
• прогестерон орално 100 мг 2-3 пута дневно, или вагинално 100 мг 2-3 пута дневно, или интрамускуларно 250 мг 1 пут дневно, курс 10 дана, или
• норетистерон орално 5 мг 1-2 пута дневно, курс 10 дана.

Унос естрогена почиње од 3. до 5. дана реакције сличне менструалној.

Пожељно је користити природне естрогене (естрадиол, естрадиол валерат) и гестагене (дидрогестерон, прогестерон). Трајање припремне терапије зависи од тежине хипогонадизма и износи 3-6 месеци.

Циклус донација:

• естрадиол орално 2 мг једном дневно од 1. до 5. дана менструалног циклуса или
• естрадиол валерат орално 2 мг 1 пут дневно од 1. до 5. дана менструалног циклуса, затим
• естрадиол орално 2 мг 2 пута дневно од 6. до 10. дана менструалног циклуса или
• естрадиол валерат орално 2 мг 2 пута дневно од 6. до 10. дана менструалног циклуса, затим
• естрадиол орално 2 мг 3 пута дневно од 11. до 15. дана менструалног циклуса (под ултразвучном контролом) или
• естрадиол валерат орално 2 мг 3 пута дневно од 11. до 15. дана менструалног циклуса (под ултразвучном контролом).

Са дебљином ендометријума од 10–12 мм од дана примене менотропина донору:

• естрадиол орално 2 мг 3 пута дневно;
• естрадиол валерат орално 2 мг 3 пута дневно +
• прогестерон орално 100 мг једном дневно.

Од дана примања донорских ооцита:

• естрадиол орално 2 мг 3-4 пута дневно;
• естрадиол орално 2 мг 3-4 пута дневно +
• прогестерон орално 100 мг 2 пута дневно.

Од дана преноса ембриона у материцу:

• естрадиол орално 2 мг 3-4 пута дневно, курс 12-14 дана;
• естрадиол валерат орално 2 мг 3-4 пута дневно, курс 12-14 дана +
• прогестерон орално 200 мг 2-3 пута дневно и 250-500 мг интрамускуларно, курс 12-14 дана.

Шеме стимулације суперовулације донора су сличне онима које се користе у циклусима индукције овулације за синдром полицистичних јајника - чисте шеме са менопаузалним и рекомбинантним гонадотропинима, шеме са аналозима гонадотропин-ослобађајућег хормона. Шеме лечења се бирају индивидуално. Уколико је тест на трудноћу позитиван, супституционална терапија естрогенима и гестагенима се наставља до 12-15 недеља трудноће. Дозе естрогена и гестагена су сличне онима које се користе након ембриотрансфера, под контролом нивоа естрадиола и прогестерона у крви.

Прогноза

Ефикасност трансфера донорских ембриона достиже 25-30% по покушају. Ефикасност не зависи од узрока отказивања јајника, већ је одређена годинама жене, квалитетом донорских ооцита и адекватношћу припреме ендометријума за имплантацију.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]