Малапсорпција (синдром малапсорпције)

Малапсорпција (синдром малапсорпције, малапсорпциони синдром, синдром хроничне дијареје, спру) је неадекватна апсорпција хранљивих материја услед оштећеног варења, апсорпције или транспортних процеса.

Малапсорпција утиче на макронутријенте (нпр. протеине, угљене хидрате, масти) или микронутријенте (нпр. витамине, минерале), узрокујући велике губитке столице, нутритивне недостатке и гастроинтестиналне симптоме.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује малапсорпцију?

Малапсорпција има много узрока. Неке промене малапсорпције (нпр. целијакија) ометају апсорпцију већине хранљивих материја, витамина и елемената у траговима (општа малапсорпција); друге (нпр. пернициозна анемија) су селективније.

Панкреатична инсуфицијенција узрокује малапсорпцију када је оштећено више од 90% функције панкреаса. Хиперацидитет (нпр. Золингер-Елисонов синдром) инхибира липазу и варење масти. Цироза јетре и холестаза смањују синтезу жучи у јетри и проток жучних соли у дуоденум, што узрокује малапсорпцију.

Узроци малапсорпције

Механизам	Узрок
Недовољно мешање у желуцу и/или брзо избацивање из желуца	Ресекција желуца по Билроту II, гастроколна фистула, гастроентеростомија
Недостатак дигестивних фактора	Билијарна опструкција , Хронична инсуфицијенција јетре, Хронични панкреатитис , Недостатак жучних соли изазван холестирамином, Цистична фиброза панкреаса, Недостатак лактазе у танком цреву, Рак панкреаса, Ресекција панкреаса, Недостатак сахаразе-изомалтазе у танком цреву
Промена окружења	Секундарни поремећаји мотилитета код дијабетеса, склеродерме, хипертиреозе Прекомерни раст микрофлоре - слепа цревна петља (декоњугација жучних соли) Дивертикули Золингер-Елисонов синдром (низак pH у дуоденуму)
Акутно оштећење цревног епитела	Акутне цревне инфекције Алкохол Неомицин
Хронично оштећење цревног епитела	Амилоидоза , Болести абдоминалних органа, Кронова болест, Исхемија , Радијацијски ентеритис, Тропска малапсорпција, Виплова болест
Кратко црево	Илеојејунална анастомоза код гојазности Ресекција црева (нпр. код Кронове болести, волвулуса, инвагинације или гангрене)
Кршење саобраћајних прописа	Акантоцитоза Адисонова болест Поремећај лимфне дренаже - лимфом, туберкулоза, лимфангиектазија

Патофизиологија малапсорпције

Варење и апсорпција се одвијају у три фазе:

1. Унутар цревног лумена, под дејством ензима, одвија се хидролиза масти, протеина и угљених хидрата; жучне соли повећавају растворљивост масти у овој фази;
2. варење ћелијских микровила ензимима и апсорпција крајњих производа;
3. лимфни транспорт хранљивих материја.

Малапсорпција се развија ако је било која од ових фаза поремећена.

Масти

Панкреасни ензими разлажу дуголанчане триглицериде на масне киселине и моноглицериде, који се комбинују са жучним киселинама и фосфолипидима и формирају мицеле који пролазе кроз ентероците јејунума. Апсорбоване масне киселине се ресинтетишу и комбинују са протеинима, холестеролом и фосфолипидима и формирају хиломикроне, који се транспортују лимфним системом. Средњеланчани триглицериди могу се директно апсорбовати.

Неапсорбоване масти заробљавају витамине растворљиве у мастима (А, Д, Е, К) и могуће неке минерале, што узрокује њихов недостатак. Прекомерни развој микрофлоре доводи до декоњугације и дехидроксилације жучних соли, ограничавајући њихову апсорпцију. Неапсорбоване жучне соли иритирају дебело црево, узрокујући дијареју.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Угљени хидрати

Ензими на микроресицама разлажу угљене хидрате и дисахариде на њихове саставне моносахариде. Микрофлора у дебелом цреву ферментише неапсорбоване угљене хидрате у CO2 _, метан, H2 и масне киселине кратког ланца (бутират, пропионат, ацетат и лактат). Ове масне киселине изазивају дијареју. Гасови изазивају надимање и надимање.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Веверице

Ентерокиназа, ензим у микровилима ентероцита, активира трипсиноген у трипсин, који претвара многе панкреасне протеазе у њихове активне облике. Активни панкреасни ензими хидролизују протеине у олигопептиде, који се директно апсорбују или хидролизују у аминокиселине.

Болести повезане са синдромом малапсорпције

• Егзокрина панкреасна инсуфицијенција.
• Малформације панкреаса (ектопија, ануларна и бифуркирана жлезда, хипоплазија).
• Швахман-Дајмонд синдром.
• Цистична фиброза.
• Недостатак трипсиногена.
• Недостатак липазе.
• Панкреатитис.
• Синдром холестазе било које етиологије.
• Примарне болести црева.
• Главни поремећаји варења и апсорпције протеина и угљених хидрата:
  • недостатак ентерокиназе, дуоденазе, трипсиногена;
  • недостатак лактазе (пролазни, примарни тип одраслих, секундарни);
  • недостатак сахаразе-изомалтазе;
  • конгенитална малапсорпција моносахарида (глукоза-галактоза, фруктоза).
• Примарни поремећаји апсорпције супстанци растворљивих у мастима:
  • абеталипопротеинемија;
  • оштећена апсорпција жучних соли.
• Малапсорпција електролита:
  • хлоридна дијареја,
  • натријумска дијареја.
• Малапсорпција микронутријената:
  • витамини: фолати, витамин _Б12;
  • аминокиселине: цистин, лизин, метионин; Хартнупова болест, изоловани поремећај апсорпције триптофана, Лоуов синдром;
  • минерали: ентеропатски акродерматитис, примарна хипомагнезијемија, фамилијарна хипофосфатемија; идиопатска примарна хемохроматоза, Менкесова болест (малабсорпција бакра).
• Конгенитални поремећаји структуре ентероцита:
  • конгенитална атрофија микровилуса (синдром инклузије микровилуса);
  • дисплазија цревног епитела (туфтинг ентеропатија);
  • синдромска дијареја.
• Упална болест црева.
• Интестиналне инфекције.
• Кронова болест.
• Алергијске болести црева.
• Инфективне и инфламаторне болести црева код конгениталних имунодефицијенција:
  • Брутонова болест;
  • Недостатак IgA;
  • комбинована имунодефицијенција;
  • неутропенија;
  • стечена имунодефицијенција.
• Аутоимуна ентеропатија.
• Целијачна болест.
• Смањење површине апсорпције.
• Синдром кратког црева.
• Синдром слепе петље.
• Протеинско-енергетска неухрањеност.
• Патологија крвних и лимфних судова (интестинална лимфангиектазија).
• Ендокринопатије и тумори који производе хормоне (випом, гастрином, соматостатином, карциноид, итд.).
• Паразитске лезије гастроинтестиналног тракта.

[ 13 ]

Симптоми малапсорпције

Поремећена апсорпција супстанци узрокује дијареју, стеатореју, надимање и гасове. Остали симптоми малапсорпције су резултат нутритивних недостатака. Пацијенти често губе на тежини упркос адекватној исхрани.

Хронична дијареја је главни симптом. Стеатореја је масна столица, знак малапсорпције, развија се ако се столицом излучи више од 6 г/дан масти. Стеатореју карактерише столица непријатног мириса, светле боје, обилна и масна столица.

Изражени недостаци витамина и минерала развијају се како малапсорпција напредује; симптоми малапсорпције су повезани са специфичним нутритивним недостацима. Недостатак витамина Б12 _може бити узрокован синдромом слепе торбице или након опсежне ресекције дисталног илеума или желуца.

Симптоми малапсорпције

Симптоми	Средство за малапсорпцију
Анемија (хипохромна, микроцитна)	Гвожђе
Анемија (макроцитна)	Витамин Б12, фолат
Крварење, хеморагија, петехије	Витамини К и Ц
Грчеви и бол у мишићима	Са, Мериленд
Едем	Протеини
Глоситис	Витамини Б2 и Б12, фолна киселина, ниацин, гвожђе
Ноћно слепило	Витамин А
Бол у удовима, костима, патолошки преломи	К, Мд, Ца, витамин Д
Периферна неуропатија	Витамини Б1, Б6

Аменореја може бити последица неухрањености и важан је симптом целијакије код младих жена.

Дијагноза малапсорпције

Малапсорпција се сумња код пацијената са хроничном дијарејом, губитком тежине и анемијом. Етиологија је понекад очигледна. Хроничном панкреатитису могу претходити епизоде акутног панкреатитиса. Пацијенти са целијакијом обично имају продужену дијареју која се погоршава храном богатом глутеном и може имати карактеристике херпетиформис дерматитиса. Цироза јетре и рак панкреаса често узрокују жутицу. Надутост стомака, прекомерно стварање гасова и воденаста дијареја 30 до 90 минута након оброка са угљеним хидратима указују на недостатак ензима дисахаридазе, обично лактазе. Претходне операције абдомена указују на синдром кратког црева.

Ако анамнеза указује на специфичан узрок, истраживања треба усмерити ка његовој дијагнози. Ако узрок није очигледан, лабораторијски тестови крви (нпр. комплетна крвна слика, индекси црвених крвних зрнаца, феритин, калцијум, магнезијум, албумин, холестерол, протромбоцитна флора) могу помоћи у дијагнози.
Ако се дијагностикује макроцитна анемија, треба измерити нивое фолата и Б12 у серуму. Недостатак фолата је карактеристичан за поремећаје слузокоже проксималног дела танког црева (нпр. целијакија, тропска спру, Виплова болест). Низак ниво Б12 _може се јавити код пернициозне анемије, хроничног панкреатитиса, синдрома прекомерног раста бактерија и терминалног илеитиса. Комбинација ниског нивоа Б12 _и високог нивоа фолата може указивати на синдром прекомерног раста бактерија, јер цревне бактерије користе витамин Б12 и синтетишу фолат.

Микроцитна анемија указује на недостатак гвожђа, што се може јавити код целијакије. Албумин је главни показатељ нутритивног статуса. Смањен албумин може бити резултат смањеног уноса, смањене синтезе или губитка протеина. Низак серумски каротен (прекурсор витамина А) указује на малапсорпцију ако је унос храном адекватан.

[ 14 ], [ 15 ]

Потврда малапсорпције

Тестови за потврђивање малапсорпције су корисни када су симптоми нејасни, а етиологија непозната. Већина тестова малапсорпције процењује малапсорпцију масти јер се лако мери. Потврда малапсорпције угљених хидрата је од мале користи ако се стеатореја прво открије. Тестови за малапсорпцију протеина се ретко користе јер су мерења азота у фецесу довољна.

Директно мерење масти у столици током 72 сата је стандард за утврђивање стеатореје, али тест није потребан ако је стеатореја очигледна и узрок се може утврдити. Столица се сакупља током периода од 3 дана током којих пацијент конзумира више од 100 г масти дневно. Мери се укупан садржај масти у столици. Маст у столици већа од 6 г/дан се сматра абнормалном. Иако тешка малапсорпција масти (маст у столици већа од 40 г/дан) указује на инсуфицијенцију панкреаса или болест слузокоже танког црева, овај тест не може дијагностиковати специфичан узрок малапсорпције. Пошто је тест непријатан и захтева много рада, не би требало да се изводи код већине пацијената.

Бојење размаза столице Суданом III је једноставна и директна метода, али не и квантитативна, за показивање садржаја масти у столици. Стеатокрит је гравиметријски тест који се изводи као примарни тест столице; осетљивост је пријављена на 100%, а специфичност на 95% (коришћење столице од 72 сата је стандард). Користећи анализу инфрацрвене рефлексије, столица се може истовремено тестирати на масти, азот и угљене хидрате и може постати водећи тест.

Тест апсорпције Д-ксилозе такође треба извршити ако је етиологија нејасна. Ово је најбољи неинвазивни тест за процену интегритета цревне слузокоже и разликовање лезија слузокоже од болести панкреаса. Овај тест има специфичност до 98% и осетљивост од 91% за малапсорпцију танког црева.

Д-ксилоза се апсорбује пасивном дифузијом и не захтева панкреасне ензиме за варење. Нормални резултати теста Д-ксилозе у присуству умерене до тешке стеатореје указују на егзокрину панкреасну инсуфицијенцију, а не на патологију слузокоже танког црева. Синдром прекомерног раста бактерија може изазвати абнормалне резултате теста Д-ксилозе због метаболизма пентозних шећера цревним бактеријама, што смањује услове за апсорпцију Д-ксилозе.

На празан стомак, пацијент пије 25 г Д-ксилозе у 200-300 мл воде. Урин се сакупља током 5 сати, а узорак венске крви се сакупља након 1 сата. Нивои Д-ксилозе у серуму мањи од 20 мг/дл или мањи од 4 г у урину указују на поремећену апсорпцију. Лажно ниски нивои могу се видети код бубрежне болести, порталне хипертензије, асцитеса или одложеног пражњења желуца.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Дијагноза узрока малапсорпције

Ендоскопија са биопсијом слузокоже танког црева се изводи ако се сумња на болест танког црева или ако се открију промене у Д-ксилозном тесту код масивне стеатореје. Биопсију танког црева треба послати на бактеријску културу и бројање колонија како би се утврдило присуство синдрома прекомерног раста бактерија. Хистолошке карактеристике у биопсији слузокоже танког црева могу утврдити специфичну болест слузокоже.

Рендгенски снимак танког црева може открити анатомске промене које предиспонирају прекомерни раст бактерија. То укључује јејуналне дивертикуле, фистуле, слепе цревне петље и анастомозе након хируршких процедура, улцерације и стенозе. Абдоминални радиографија може открити калцификације панкреаса карактеристичне за хронични панкреатитис. Студије баријума танког црева (праћење танког црева или ентероклизма) нису дијагностичке, али налази могу пружити неке информације о болести слузокоже (нпр. проширене петље танког црева, истањени или задебљани набори слузокоже, груба фрагментација баријумских стубића).

Тестови за инсуфицијенцију панкреаса (нпр. тест стимулисаног секретина, бентиромид тест, панкреолаурил тест, серумски трипсиноген, еластаза у столици, химотрипсин у столици) се изводе ако анамнеза указује на болест, али тестови су неосетљиви код благе до умерене болести панкреаса.

Тест издаха са ксилозом помаже у дијагностиковању прекомерног раста бактерија. Ксилоза се узима орално и мери се концентрација у издахнутом ваздуху. Катаболизам ксилозе прекомерним растом бактерија доводи до њеног појављивања у издахнутом ваздуху. Тест издаха са водоником мери водоник у издахнутом ваздуху, који настаје разградњом угљених хидрата од стране микрофлоре. Код пацијената са недостатком дисахаридазе, цревне бактерије разграђују неапсорбоване угљене хидрате у дебелом цреву, повећавајући садржај водоника у издахнутом ваздуху. Тест издаха са водоником и лактозом само потврђује недостатак лактазе и не користи се као примарни дијагностички тест у дијагностици малапсорпције.

Шилингов тест процењује малапсорпцију витамина Б12. Има четири корака за утврђивање да ли је недостатак последица пернициозне анемије, панкреасне егзокрине инсуфицијенције, прекомерног раста бактерија или илеалне болести. Пацијент узима 1 мцг радиоактивно обележеног цијанокобаламина орално, са 1000 мцг необележеног кобаламина убризганог интрамускуларно да би се заситила места везивања у јетри. Урин сакупљен током 24 сата се анализира на радиоактивност; опоравак у урину мањи од 8% оралне дозе указује на малапсорпцију кобаламина (корак 1). Ако се у овом кораку открију абнормалности, тест се понавља уз додатак интринзичног фактора (корак 2). Пернициозна анемија се дијагностикује ако овај додатак нормализује апсорпцију. Корак 3 се изводи након додавања панкреасних ензима; Нормализација индекса у овој фази указује на секундарну малапсорпцију кобаламина услед панкреасне инсуфицијенције. Фаза 4 се изводи након антибактеријске терапије, укључујући и против анаероба; нормализација индекса након антибиотске терапије указује на прекомерни раст микрофлоре. Недостатак кобаламина као резултат болести илеума или након његове ресекције доводи до промена у свим фазама.

Испитивања за ређе узроке малапсорпције укључују серумски гастрин (Золингер-Елисонов синдром), антитела на интринзични фактор и паријеталне ћелије (пернициозна анемија), хлориде зноја (цистична фиброза), електрофорезу липопротеина (абеталипопротеинемија) и плазма кортизол (Адисонова болест).

[ 23 ], [ 24 ]