Мијастенија гравис

Мијастенија је аутоимуна болест коју карактеришу епизоде мишићне слабости и умора, што је узроковано уништавањем ацетилхолинских рецептора хуморалним и ћелијским имунолошким факторима. Најчешће погађа младе жене и старије мушкарце, мада се може јавити у било ком узрасту. Симптоми мијастеније се погоршавају напрезањем мишића, а ублажавају се одмором. Дијагностикује се интравенском применом едрофонијума, који смањује слабост на кратко време. Лечење мијастеније укључује лекове против холинестеразе, имуносупресоре, глукокортикоиде, тимектомију и плазмаферезу.

Мијастенија гравис је стечена аутоимуна болест коју карактерише слабост и патолошки замор скелетних мишића. Учесталост мијастеније је мања од 1 случаја на 100.000 становника годишње, а преваленција је од 10 до 15 случајева на 100.000 становника. Мијастенија је посебно честа код младих жена и мушкараца старијих од 50 година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци мијастеније

Мијастенија гравис настаје услед аутоимуног напада на постсинаптичке ацетилхолинске рецепторе, што ремети неуромускуларну трансмисију. Шта покреће стварање аутоантитела није познато, али је болест повезана са патологијом тимуса, тиреотоксикозом и другим аутоимуним поремећајима. Улога тимуса у развоју болести није јасна, али у 65% случајева мијастеније тимус је хиперпластичан, а у 10% постоји тимом. Предиспонирајући фактори укључују инфекције, операције и одређене лекове (нпр. аминогликозиде, кинин, магнезијум сулфат, прокаинамид, блокаторе калцијумових канала).

Ретки облици мијастеније. Код очног облика, захваћени су само спољашњи мишићи ока. Конгенитална мијастенија је ретка болест са аутозомно рецесивним типом наслеђивања. Вероватније је да је резултат структурних поремећаја постсинаптичког рецептора него последица аутоимуног процеса. Офталмоплегија је честа.

12% деце чије мајке пате од мијастеније рађају се са неонаталном мијастенијом. То је због пасивног продирања IgG антитела кроз плаценту. Општа мишићна слабост пролази за неколико дана - недеља, паралелно са смањењем титра антитела у крви детета.

Мијастенија гравис - шта се дешава?

[ 4 ], [ 5 ]

Симптоми мијастеније

Најчешћи симптоми мијастеније су птоза, диплопија и мишићна слабост након вежбања. Слабост нестаје након одмора, али се понавља са поновљеним вежбањем. У 40% случајева, очни мишићи су у почетку захваћени, касније преваленција ове лезије достиже 85%. У прве 3 године, у већини случајева, процес се генерализује. Слабост у проксималним деловима удова је честа. Понекад се пацијенти жале на булеварске поремећаје (нпр. промене гласа, назална регургитација, асфиксија, дисфагија). У овом случају, осетљивост и дубоки тетивни рефлекси се не мењају. Тежина поремећаја флуктуира током периода од неколико сати - дана.

Мијастенична криза - тешка генерализована тетрапареза или по живот опасна слабост респираторних мишића, развија се у око 10% случајева. Често је повезана са инфекцијом која активира имуни систем. Када почне респираторна инсуфицијенција, респираторни застој може настати веома брзо.

Мијастенија гравис - Симптоми

Дијагноза мијастеније гравис

Дијагноза се заснива на тегобама, клиничкој слици и подацима из посебних студија. Да би се проценила лезија, од пацијента се тражи да напреже мишић док се не појави замор (нпр. да држи очи отворене док се не развије птоза или да гласно броји док се говор не оштети); затим се интравенозно примењује 2 мг едрофонијума, краткотрајног антихолинестеразног лека (<5 мин). Ако се не развију нежељене реакције (нпр. брадикардија, атриовентрикуларни блок) у року од 30 с, примењује се још 8 мг. Критеријум за позитиван тест је брз (<2 мин) опоравак мишићне функције. У већини случајева мијастеније, тест је позитиван, као и код многих других неуромускуларних болести. Извођење теста може изазвати повећану слабост услед холинергичке кризе (видети доле). Комплет за реанимацију и атропин (као антидот) треба да буду при руци током теста.

Чак и уз јасно позитиван антихолинестеразни тест, да би се потврдила дијагноза, неопходно је одредити ниво антитела на ацетилхолинске рецепторе у крвном серуму и спровести ЕМГ. Антитела се детектују у 90% случајева генерализоване мијастеније и само у 50% случајева очног облика. Ниво антитела не корелира са тежином болести.

Стимулација са рафалом импулса (2-3 у 1 секунди) на ЕМГ-у у 60% случајева мијастеније открива значајно смањење амплитуде у низу акционих потенцијала.

Када се дијагностикује мијастенија, изводи се ЦТ или МРИ скенирање грудног коша како би се тражио тимом. Скрининг тестови се спроводе ради откривања аутоимуних болести које често прате мијастенију (нпр. недостатак витамина Б12 _, тиреотоксикоза, реуматоидни артритис, системски еритематозни лупус). Тестови плућне функције (нпр. форсирани витални капацитет) помажу у процени ризика од респираторног застоја. Код мијастеничне кризе неопходно је идентификовати извор инфекције.

Мијастенија - Дијагноза

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечење мијастеније гравис

Пацијентима са респираторним застојем потребна је интубација и механичка вентилација. Антихолинестеразни лекови и плазмафереза ублажавају тегобе, а глукокортикоиди, имуносупресори и тимектомија смањују тежину аутоимуне реакције. Код конгениталне мијастеније, антихолинестеразни лекови и имуномодулаторни третман су неефикасни и не треба их користити.

Симптоматско лечење мијастеније

Основа симптоматског лечења - антихолинестеразни лекови - не утичу на узрок болести, ретко ублажавају све тегобе, а мијастенија може постати рефракторна на њихову употребу. Пиридостигмин се почиње са 30-60 мг орално на свака 3-4 сата и, ако се толерише, повећава се до максималне дозе од 180 мг 6-8 пута дневно. У случају тешке дисфагије, посебно ујутру, капсуле са продуженим ослобађањем од 180 мг могу се узимати ноћу, али је њихов ефекат слабији. Ако је парентерална примена неопходна (на пример, због дисфагије), може се користити неостигмин (1 мг одговара 60 мг пиридостигмина). Антихолинестеразни лекови могу изазвати спастичне болове у стомаку и дијареју. У таквим случајевима, атропин се прописује у дози од 0,4-0,6 мг орално или пропантелин 15 мг 3-4 пута дневно.

Холинергичка криза је мишићна слабост узрокована предозирањем неостигмином или пиридостигмином. Блага криза може бити тешка за разлику од спонтаног погоршања мијастеније. Међутим, тешка холинергичка криза карактерише се прекомерним лакримацијом, хиперсаливацијом, тахикардијом и дијарејом, док мијастенија не. Када се стање пацијената који добро реагују на лечење погорша, неки лекари спроводе едрофонијумски тест јер је позитиван само код мијастеничне кризе, а не и код холинергичке кризе. Други препоручују једноставно пружање респираторне подршке и прекид узимања антихолинестеразних лекова на неколико дана.

Имуномодулаторни третман мијастеније гравис

Имуносупресори сузбијају аутоимуну реакцију и успоравају ток болести, али не пружају брзо смањење тегоба. Уз интравенску примену имуноглобулина 400 мг/кг 1 пут/дан током 5 дана, у 70% случајева, побољшање се јавља за 1-2 недеље.

Глукокортикоиди су обично потребни у терапији одржавања, али код мијастеничне кризе немају тренутни ефекат, а након високе дозе глукокортикоида, у више од половине случајева долази до наглог погоршања. Стога се почиње са 20 мг једном дневно, свака 2-3 дана доза се повећава за 5 мг до 60-70 мг, а затим се прелази на 1 дозу сваког другог дана. Побољшање се јавља након неколико месеци; затим се доза смањује на неопходни минимум.

Азатиоприн 2,5-3,5 мг/кг једном дневно може бити једнако ефикасан као глукокортикоиди, иако можда неће бити ефикасан много месеци. Циклоспорин 2-2,5 мг/кг орално два пута дневно може смањити дозу глукокортикоида. Ови лекови захтевају посебан опрез. Метотрексат, циклофосфамид и микофенолат мофетил могу бити ефикасни.

Тимектомија је прикладна за већину пацијената млађих од 60 година са генерализованом мијастенијом. Операцију треба извести у свим случајевима тимома. Накнадно, ремисија или смањење терапије одржавања је могуће у 80% случајева.

Током мијастеничне кризе и пре тимектомије код пацијената рефракторних на терапију, плазмафереза може бити ефикасна.

Мијастенија - Лечење