Микроскопски полиангитис

Микроскопски полиангиитис је некротизирајући васкулитис са минималним или никаквим имунским депозитима, који захвата мале крвне судове (артериоле, капиларе, венуле), ређе артерије средњег калибра, при чему у клиничкој слици преовлађују некротизирајући гломерулонефритис и плућни капиларитис.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Тренутно се микроскопски полиангиитис региструје скоро 10 пута чешће од нодуларног полиартеритиса. Учесталост микроскопског полиангиитиса је 0,36 на 100.000 становника. Микроскопски полиангиитис се најчешће развија у доби од 50-60 година, са готово једнаком учесталошћу код мушкараца и жена.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци микроскопски полиангитис

Болест микроскопски полиангиитис описали су Ј. Давсон и др. 1948. године као засебну варијанту нодуларног полиартеритиса, код којег је артеријска хипертензија ретка, али постоји фокални некротизирајући гломерулонефритис, што указује на оштећење малих крвних судова. Облик оштећења бубрега (сегментни некротизирајући пауци-имуни гломерулонефритис), који комбинује микроскопски полиангиитис, Вегенерову грануломатозу и брзо прогресивни гломерулонефритис без екстрареналних знакова васкулитиса, потврђује легитимност изоловања микроскопског полиангиитиса као независног нозолошког облика, различитог од нодуларног полиартеритиса. Детекција ANCA у крви пацијената са микроскопским полиангиитисом омогућила је класификацију овог облика системског васкулитиса у групу ANCA-асоцираних васкулитиса, а гломерулонефритис код овог облика васкулитиса у нискоимуни брзо прогресивни гломерулонефритис повезан са присуством ANCA (тип III бр. Р. Гласок, 1997).

Основни концепти улоге ANCA у патогенези системског васкулитиса изнети су у опису Вегенерове грануломатозе. За разлику од ове друге, pANCA против мијелопероксидазе се детектује у крви већине пацијената са микроскопским полиангиитисом.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Патогенеза

Карактеристична карактеристика микроскопског полиангиитиса је сегментни некротизирајући васкулитис малих крвних судова без знакова грануломатозне упале. Поред васкулитиса микроциркулаторног корита, може се развити и некротизирајући артеритис, хистолошки сличан оном код нодуларног полиартеритиса. Најчешће су погођени мали крвни судови бубрега, плућа и коже.

• На кожи је карактеристичан развој дермалног леукоцитокластичног венулита.
• У плућима се развија некротизујући алвеолитис са септалним капиларима и масивном неутрофилном инфилтрацијом. У случају смрти пацијента од плућне хеморагије, током обдукције се открива плућна хемосидероза.
• Бубрези показују морфолошку слику фокалног сегменталног некротизирајућег гломерулонефритиса са полумесецима, идентичну гломерулонефритису код Вегенерове грануломатозе. За разлику од ове друге, оштећење бубрега код микроскопског полиангиитиса није окарактерисано интерстицијалним грануломима и некротизирајућим васкулитисом еферентних васа ректа и перитубуларних капилара.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми микроскопски полиангитис

Симптоми микроскопског полиангиитиса почињу грозницом, мигрирајућом артралгијом и мијалгијом, хеморагичном пурпуром, губитком тежине. Око трећине пацијената пати од улцерозног некротичног ринитиса на почетку болести. За разлику од Вегенерове грануломатозе, промене у горњим дисајним путевима су реверзибилне, нису праћене уништавањем ткива и стога не доводе до деформације носа.

Биопсија носне слузокоже не открива грануломе, већ само неспецифичну упалу. Манифестације оштећења унутрашњих органа код микроскопског полиангиитиса и Вегенерове грануломатозе су сличне.

Прогноза је одређена оштећењем плућа и бубрега.

• Плућа су захваћена патолошким процесом код 50% пацијената. Клинички се примећују хемоптиза, диспнеја, кашаљ и бол у грудима. Најопаснији симптом је плућно крварење, које постаје главни узрок смрти код пацијената са микроскопским полиангиитисом у акутном периоду. Рендгенски снимци откривају масивне инфилтрате у оба плућна крила, знаке хеморагичног алвеолитиса.
• Оштећење бубрега се налази код 90-100% пацијената са микроскопским полиангиитисом. Манифестује се у већини случајева симптомима брзог прогресирајућег гломерулонефритиса са све већом бубрежном инсуфицијенцијом, перзистентном хематуријом и умереном протеинуријом, која обично не достиже нефротски ниво. Артеријска хипертензија је умерена и, за разлику од Вегенерове грануломатозе, не развија се често.

Око 20% пацијената, као и код Вегенерове грануломатозе, има тешку бубрежну инсуфицијенцију у време дијагнозе и захтева хемодијализу, која се касније код већине њих може прекинути.

Уз бубреге и плућа, микроскопски полиангиитис погађа гастроинтестинални тракт и периферни нервни систем. Природа њиховог оштећења је иста као код Вегенерове грануломатозе.

Дијагностика микроскопски полиангитис

Код пацијената са микроскопским полиангиитисом откривена је повећана седиментација еритроцита (СЕ), умерена хипохромна анемија, повећање у случају плућне хеморагије, неутрофилна леукоцитоза и повећање концентрације Ц-реактивног протеина.

За разлику од полиартеритиса нодозе, HBV маркери су одсутни код већине пацијената. Скоро 80% пацијената има ANCA у крви, првенствено мијелопероксидазу (p-ANCA), али 30% има c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференцијална дијагноза

Микроскопски полиангиитис се дијагностикује на основу клиничке слике, морфолошких и лабораторијских података. Међутим, скоро 20% пацијената нема ANCA у крви, а биопсија бубрега није увек могућа. У овим случајевима, комбинација брзо напредујућег гломерулонефритиса са другим симптомима васкулитиса малих крвних судова омогућава нам да посумњамо на некротизирајући васкулитис.

Пошто је лечење микроскопског полиангиитиса и Вегенерове грануломатозе исто у присуству тешког висцеритиса, који одређује прогнозу, нема потребе за јасним разликовањем између ових облика системског васкулитиса.

Диференцијална дијагностика микроскопског полиангиитиса се такође спроводи са нодуларним полиартеритисом. У овом случају, лекар треба да се руководи клиничким и лабораторијским карактеристикама обе болести. Нодуларни полиартеритис карактерише синдром бола у стомаку и полинеуропатија, тешка, понекад малигна, артеријска хипертензија, која се готово никада не јавља код пацијената са микроскопским полиангиитисом, синдром оскудног уринарног тракта, анеуризме или стенозе крвних судова током ангиографије, честа ХБВ инфекција. Код микроскопског полиангиитиса, комбинације хеморагичног алвеолитиса са брзо прогресивним гломерулонефритисом, најчешће се детектује АНЦА у крвном серуму.

Код пацијената са микроскопским полиангиитисом, бубрежно-пулмонални синдром захтева диференцијалну дијагнозу са бројним болестима које карактеришу слични клинички симптоми.

Третман микроскопски полиангитис

Лечење микроскопског полиангиитиса као једног од облика ANCA-асоцираног васкулитиса састоји се од комбинације глукокортикоида са цитостатицима. Принципи и режими имуносупресивне терапије слични су онима који се користе за лечење Вегенерове грануломатозе.

У лечењу пауци-имуног брзо прогресивног гломерулонефритиса у контексту микроскопског полиангиитиса, може се користити краћи курс циклофосфамида за индуковање ремисије, након чега следи прелазак на терапију азатиоприном као терапију одржавања, иако се у присуству хеморагичног алвеолитиса комбинованог са брзо прогресивним гломерулонефритисом такав терапијски режим не користи. Тешки плућни васкулитис у контексту микроскопског полиангиитиса је индикација за поновљене курсеве плазмаферезе и интравенског имуноглобулина. Још једна индикација за примену имуноглобулина је резистенција на активну имуносупресивну терапију, што се подразумева као недостатак ефекта (континуирано напредовање васкулитиса) након 6 или више недеља употребе глукокортикоида и цитостатских лекова.

Прогноза

Прогноза за микроскопски полиангиитис, као и за Вегенерову грануломатозу, одређена је оштећењем плућа и бубрега. Хемоптиза је прогностички неповољан фактор у погледу укупног преживљавања пацијената. Ниво креатинина у крви, који прелази 150 μmol/l пре лечења, представља фактор ризика за хроничну бубрежну инсуфицијенцију. Узимајући у обзир учесталост масивних плућних хеморагија, које су главни узрок смрти код пацијената са микроскопским полиангиитисом, чак и уз комбиновану употребу глукокортикоида и цитостатика, стопа преживљавања од 5 година је 65%. Уз плућне хеморагије у акутном периоду, смрт често настаје од инфективних компликација.

[ 25 ], [ 26 ]