Поремећај метаболизма фруктозе (фруктозурија) код деце: симптоми, дијагноза, лечење

ИЦД-10 код

• Е74.1 Прекршаји метаболизма фруктозе.
• Е74.4 Поремећаји пирувате и глуконеогенезе.

Епидемиологија

Фруктозурија: учесталост хомозигота је 1 на 130 000.

Наследња нетолеранција за фруктозу: инциденција болести у Енглеској је 1 до 18.000, ау Немачкој 1 до 29.600 живорођених.

Недостатак фруктозе 1,6-бисфосфатазе: ретки наследни метаболички поремећај.

Класификација

Три наследна поремећаја метаболизма фруктозе су позната код људи. Фруктозурија (фаилуре фруктокиназа) - асимптоматски стање повезано са високим садржајем фруктозе у урину: наследне интолеранције на фруктозу (недостатак алдолаза Б) и недостатак фруктозе-1,6-бисфосфатазе, као и код дефеката глуконеогенезе.

Узроци фруктосурије

Фруктозурија се наследи аутосомним рецесивним типом. Кетохексокиназни ген (КНК) је мапиран на хромозому 2п23.3-23.2.

Наследња нетолеранција за фруктозу

Аутосомна рецесивна болест због мутација алдолазног гена Б. Алдолазни Б ген (АЛДОБ) мапира се на хромозом 9к22.3. Описано је око 30 различитих мутација, најчешће су мисензусне мутације А150П, А175Д и Н335К, које заједно чине око 80% мутираних алела; међу руским пацијентима - више од 90%.

Недостатак фруктозе-1,6-бисфосфатазе

Аутосомна рецесивна болест проузрокована мутацијама гена фруктозе-1,6-бисфосфатазе. Фруктоза-1,6-бисфосфатазни ген (ФБП1) је мапиран на хромосому 9к22.2-к22.3. Описано је више од 20 различитих мутација. Мутација ц.961инсГ се јавља са високом фреквенцијом у Јапану (46% мутантних алела).

Патогенеза фруктосурије

Фруцтозуриа

10-20% неограничене фруктозе се излучује урином непромењеном, већина се претвара у фруктозу-6-фосфат алтернативним метаболичким путем. Ова реакција катализира кетохексокиназа (фруктокиназа).

Наследња нетолеранција за фруктозу

Болест је повезана са недостатком другог ензима укључених у метаболизам фруктозе - алдолаза Б. Итс дефект доводи до акумулације фруктоза 1-фосфат. Који инхибира производњу глукозе (глуконеогенезу и гликогенолизу) и узрокује хипогликемију. Пријем фруктоза доводи до повећане концентрације лактата инхибира ренални тубуларни лучење уратни, што доводи до хиперурикемије, погоршана исцрпљивања фосфатног внутрипецхоноцх-тион и убрзане деградације аденин нуклеотида.

Недостатак фруктозе-1,6-бисфосфатазе

Недостатак кључног ензима у гликонеогенези нарушава формирање глукозе из прекурсора укључујући фруктозе, па нормално ниво глукозе у крвној плазми у овом стању зависи директном уласку глукозе, галактозе и слома гликогена јетре. Хипогликемија у неонаталном периоду повезана је са високом потражњом за глуконеогенезом, пошто је ниво гликогена код новорођенчади мали. Секундарне биокемијске промене: повећане концентрације лактата, пирувате, аланина и глицерина у крви.

Симптоми фруктосурије

Фруктозурија нема клиничких манифестација.

Наследња нетолеранција за фруктозу

Први симптоми болести су повезани са уносом велике количине фруктозе, сахарозе или сорбитола. Што је млађе дете и више фруктозе која је примењена, теже су клиничке манифестације. Болест може започети са акутном метаболичком декомпензацијом и довести до фаталног исхода на позадини акутне хепатичне и бубрежне инсуфицијенције. У бољој мери течности, први знаци болести - апатија, летаргија, поспаност, мучнина, повраћање, прекомерно знојење, понекад хипогликемична кома. Током овог периода, лабораторијски показатељи указују на акутну отказивање јетре и генерализовану дисфункцију бубрежног тубуларног система. Ако дијагноза није утврђена и није прописана исхрана, развија се хронична отказа јетре, хепатомегалија, жутица, поремећаји стрјевања, едем. Хипогликемија је нестабилна и примећује се само одмах након узимања фруктозе. Описани су меки облици болести, који се манифестују повећањем величине јетре и ретардацијом раста у школској доби и код одраслих. Због чињенице да пацијенти не толеришу слатку храну, они ограничавају њихову употребу, због тога, код пацијената са фруктоземијом, каријес практично никад не развија.

Недостатак фруктозе-1,6-бисфосфатазе

Приближно половина болесника манифестује болест у првих 5 дана живота синдром хипервентилације и тешке метаболичке ацидозе као резултат повећаног лактата и хипогликемије. Смрт може доћи у првим данима живота са апнеје на позадини тешке метаболичке ацидозе. Напади метаболичке кетоацидозе могу да се одвијају као Реха-синдром, изазива их гладовање, интеркурентне инфекције или гастроинтестинални поремећаји. Они су праћени одбијањем хране, повраћање, пролив, поспаност епизода, оштећеног удисања ритам, тахикардија и мишићне хипотонијом, дошло је до повећања величине јетре. Током напада метаболичке декомпензације, концентрација лактата (понекад и до 15-25 мМ) повећава се, ниво пХ се смањује, а садржај лактата / пироата и аланина се повећава; посматрати хипогликемију, понекад хиперкетонемију. Као и код наследне нетолеранције за фруктозу, примена раствора фруктозе је контраиндикована и може довести до смрти. Током интериктичког периода, пацијенти се не жале, иако метаболичка ацидоза може настати. Толеранција до глади се повећава са годинама. Са исправном дијагнозом и благовременим лечењем, прогноза је повољна.

Дијагностика 

Фруцтозуриа

По правилу, поремећај се случајно детектује током рутинског уринарног скрининга за присуство шећера и за танкослојно хроматографију моносахарида.

Наследња нетолеранција за фруктозу

Са стандардним биохемијским истраживањима откривено је повећање нивоа трансаминаза јетре и билирубина у крви, генерализоване аминоацидурије и метаболичке ацидозе. Тестови оптерећења фруктозом се не препоручују, јер могу довести до озбиљних компликација. Главни метод потврде дијагнозе је ДНК дијагностика.

Недостатак фруктозе-1,6-бисфосфатазе

Главни метод потврде дијагнозе је ДНК дијагностика. Такође је могуће одредити активност ензима у биопсији јетре.

Диференцијална дијагностика

Фруктозурија: са наследном нетолеранцијом за фруктозу.

Наследне интолеранције на фруктозу: Диференцијална дијагноза треба да буду са наследним метаболичких болести које су праћене раних гастроинтестиналним лезије и / или јетре: фаилуре фруктоза-1,6-бисфосфатазе, тип тиросинемиа И, глицогеносес откуцајте ла, лб, ЦТЛ-антитрипсина; органске ацидуриа, у пратњи млечном ацидозе, и пилоричног стенозе, гастроезофагеални рефлукс, у старијој доби - са Вилсон болести.

Недостатак фруктозе-1,6-бисфосфатазе: Диференцијална дијагноза треба да буду са поремећајима метаболизма пирувата, недостатака у митохондријских респираторних облицима ланца хепатиц глицогеносис, недостатака у бета-оксидације масне киселине, која настају као Реие синдром.

Лечење фруктосурије и прогнозе

Фруцтозуриа

Предвиђање је повољно, третман није потребан.

Наследња нетолеранција за фруктозу

Ако се сумња на болест, све производе који садрже фруктозу, сахарозу и сорбитол треба одмах искључити. Треба запамтити да сорбитол и фруктоза могу бити присутни у неким медицинским препаратима (антипиретички сирупи, имуноглобулинска раствора итд.). Сахароз треба заменити глукозом, малтозом или кукурузним кристалом. Након преношења детета на дијету, све манифестације болести брзо нестају, осим хепатома алиије, која може трајати неколико мјесеци или година након почетка лечења. Ако пратите дијету, прогноза је повољна.

Недостатак фруктозе-1,6-бисфосфатазе

У периоду акутне метаболичке декомпензације, интравенозна примена 20% глукозе и натријум бикарбоната је неопходна за контролу метаболичке ацидозе и хипогликемије. Изнад кризе, препоручује се избјегавање постања и држање дијете с ограничењем фруктозе / сахарозе, замјена неких масти у дијетама са угљеним хидратима и ограничавање протеина. Током интеркурентних инфекција, препоручује се често храњење са полако апсорбованим угљеним хидратима (сировим шкробом). У одсуству стресних фактора који доводе до метаболичке декомпензације, пацијенти не примећују изразите клиничке поремећаје.

Толеранција до глади се повећава са годинама. Многи пацијенти у старијим годинама пате од прекомерне телесне тежине, јер су навикнути на одређени дијететски режим од детињства. Прогноза је повољна.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]