Аланин аминотрансфераза: ALT индикатор

Аланин аминотрансфераза је ензим који се налази у највећим количинама у јетри. Нормално, њени нивои у крви су ниски, али када су хепатоцити оштећени, она се ослобађа у крвоток, узрокујући повишене нивое. Због тога се овај тест користи као један од најосетљивијих маркера акутног хепатоцелуларног оштећења. [1]

Иако је аланин аминотрансфераза ближе повезана са јетром него аспартат аминотрансфераза, она и даље није идеалан или потпуно специфичан маркер. Аспартат аминотрансфераза је често повишена у екстрахепатичним условима јер се налази и у мишићима, срцу, мозгу, бубрезима и црвеним крвним зрнцима. Међутим, аланин аминотрансферазу не треба тумачити изоловано, већ у комбинацији са другим индикаторима. [2]

Кључно је не мешати маркер оштећења са маркером функције. Аланин аминотрансфераза не показује колико добро јетра синтетише протеине, детоксификује токсине или одржава коагулацију. Параметри билирубина, албумина и коагулације су далеко важнији за ову сврху. Стога, фраза „јетра лоше функционише јер је аланин аминотрансфераза висока“ превише поједностављује стварност. [3]

Још једна фундаментална ствар: висок ниво ензима не указује аутоматски на тешку болест, а нормалан ниво не гарантује одсуство болести. Дијагностичко лечење се не заснива на једном броју, већ на обрасцу промена, трајању одступања, симптомима пацијента, факторима ризика и пратећим тестовима. Ово је посебно важно код хроничних болести јетре, где биохемијске промене можда неће изгледати тако драматично као морфолошке промене. [4]

У пракси, тестирање аланин аминотрансферазе је обично укључено у биохемијски панел јетре или проширени метаболички профил. Неопходно је не само када су симптоми већ присутни, већ и у ситуацијама када је болест јетре још увек латентна. Неке болести јетре заправо повећавају нивое аланин аминотрансферазе чак и пре него што се симптоми појаве. [5]

Доња табела приказује шта аланин аминотрансфераза пружа лекару, а шта не. [6]

Индикатор	Шта најбоље одражава	Шта не приказује поуздано
Аланин аминотрансфераза	оштећење хепатоцита	синтетичка функција јетре
Аспартат аминотрансфераза	оштећење јетре или мишића	извор повећања без додатних података
Билирубин	излучивање и метаболизам билирубина, понекад и тежина процеса	тачан узрок штете
Албумен	синтетичка функција јетре у хроничним процесима	тежина недавне повреде
Индикатори згрушавања крви	тежина дисфункције јетре и ризик од акутног отказивања	узрок болести без даљег испитивања

Када се прописује тест аланин аминотрансферазе?

Овај тест се често прописује као део рутинског превентивног или почетног прегледа. Често је укључен у стандардни биохемијски панел јер омогућава јефтино и брзо откривање могућег оштећења јетре, чак и код људи без очигледних симптома. [7]

Посебна индикација су тегобе и знаци који указују на болест јетре. То укључује жутицу, слабост, губитак апетита, мучнину, бол у стомаку или осећај тежине у стомаку, свраб, тамну мокраћу, светлу столицу, едем и надимање. Код таквих симптома, аланин аминотрансфераза се готово никада не процењује одвојено, већ се разматра као део ширег панела. [8]

Тест је такође погодан за особе са ризиком. Тренутни извори указују на породичну историју болести јетре, конзумирање алкохола, гојазност, дијабетес, могућу изложеност вирусном хепатитису и употребу лекова или суплемената са потенцијалном хепатотоксичношћу. Повишена аланин аминотрансфераза се посебно често прво открива код људи са метаболичким факторима ризика. [9]

Технички, тест је једноставан: крв се узима из вене. Припрема зависи од тога да ли је тест део ширег панела. Ако се тест изводи заједно са другим биохемијским параметрима, може бити потребан кратак пост. Важно је да унапред обавестите свог лекара о свим лековима, лековима који се издају без рецепта и дијететским суплементима, јер су лекови и суплементи често узрок абнормалних резултата. [10]

Благо, изоловано повећање без других абнормалности или симптома не захтева увек хитно опсежно дијагностичко тестирање. Тренутне Меркове смернице указују да је код изолованог повећања аланин аминотрансферазе или аспартат аминотрансферазе мање од 2 пута изнад горње границе нормале, често разумно прво поновити тест, јер се такве абнормалности нормализују код приближно 1 од 3 особе. [11]

Доња табела показује у којим ситуацијама је анализа посебно корисна. [12]

Клиничка ситуација	Зашто је потребна анализа?
Превентивна биохемија	рано откривање скривеног оштећења јетре
Жутица, тамна мокраћа, светла столица	процена хепатичне и билијарне компоненте
Гојазност, дијабетес, метаболички синдром	потрага за метаболички повезаном стеатозном болешћу јетре
Узимање потенцијално хепатотоксичних лекова	безбедносна контрола
Сумња на вирусни хепатитис	део почетне процене
Бол у десном хипохондријуму, слабост, мучнина	разјашњење да ли постоји оштећење хепатоцелула

Како правилно протумачити резултат

Прво правило је да се лабораторијски образац не узима као апсолутна истина без клиничког контекста. Амерички колеџ за гастроентерологију, у својим клиничким смерницама о абнормалним биохемијским тестовима јетре, навео је да је „заиста здрав“ нормалан ниво аланин аминотрансферазе 29-33 јединице по литру код мушкараца и 19-25 јединица по литру код жена, а вредности изнад ових нивоа заслужују процену. [13]

Ово је посебно важно јер многе лабораторије користе шире референтне опсеге. Као резултат тога, особа може добити образац са формално „нормалном“ вредношћу, иако из перспективе савремене хепатологије, овај ниво више није идеалан. Практични водич за метаболички повезану стеатозну болест јетре наглашава да вредности изнад 30 јединица по литру већ могу указивати на хронично оштећење јетре, а горње лабораторијске границе су често прецењене. [14]

Друго правило је да се узме у обзир степен елевације. Благо елевација, посебно изолована и једнократна појава, не указује на озбиљну болест. Насупрот томе, умерена, тешка, а посебно веома тешка елевација захтевају активније испитивање. Тренутна анализа Америчког удружења за проучавање болести јетре сугерише да се приликом одређивања дубине испитивања фокусира на степен одступања. [15]

Треће правило је запамтити да нивои аланин аминотрансферазе не одражавају директно обим оштећења јетре. Чак ни веома високе вредности не дозвољавају да се једном бројком одреди обим некрозе или стадијум фиброзе. Насупрот томе, код тешке метаболички повезане стеатозне болести јетре и узнапредовале фиброзе, ензими могу бити нормални, тако да нормалан резултат не искључује озбиљну патологију. [16]

Четврто правило је тумачење аланин аминотрансферазе заједно са аспартат аминотрансферазом, алкалном фосфатазом, билирубином, албумином и параметрима коагулације. Ова комбинација нам омогућава да разумемо да ли се првенствено ради о оштећењу хепатоцелула, холестазом или поремећају синтетичке функције јетре. Један ензим сам по себи не пружа тако дубоко разумевање. [17]

Практична табела испод пружа груби водич за типичне сценарије. Ово није готова дијагноза, већ начин да се разуме зашто лекари цене контекст више од бројева. [18]

Резултат	Шта ово обично значи?	Уобичајени следећи корак
Вредност је у границама лабораторијских нормала	озбиљна акутна повреда је мање вероватна, али хронична болест се не може искључити	процена фактора ризика и други тестови ако је потребно
Благо изоловано повећање	могућа привремена реакција, метаболичка болест јетре, ефекат лека, физичка активност	поновна анализа и разјашњење анамнезе
Умерено повећање	Оштећење хепатоцелула захтева тражење узрока	Панел за вирусни хепатитис, гвожђе, ултразвук, процена аутоимуних узрока
Обележено повећање	акутни хепатитис, токсична или исхемијска повреда, активна упала	хитан проширени преглед
Веома високе вредности, посебно од 3000 јединица по литру и више	акутни вирусни хепатитис, предозирање ацетаминофеном, исхемијско оштећење јетре и други тешки узроци	хитна медицинска процена

Још један користан показатељ је однос аспартат аминотрансферазе и аланин аминотрансферазе. Код већине болести јетре, аланин аминотрансфераза је релативно виша од аспартат аминотрансферазе, али код болести јетре повезаних са алкохолом, однос се често помера ка аспартат аминотрансферази, често више од 2 према 1. Међутим, ово није самостална дијагноза, већ само смерница. [19]

Који су најчешћи разлози за повећање?

Један од најчешћих узрока у савременој пракси је метаболички повезана стеатозна болест јетре. Ово је посебно вероватно код људи са гојазношћу, дијабетесом типа 2, дислипидемијом и другим кардиометаболичким факторима ризика. Иако су ензими често умерено повишени, важна замка је да чак ни нормална аланин аминотрансфераза не искључује узнапредовалу фиброзу. [20]

Вирусни хепатитис остаје обавезна компонента диференцијалне дијагнозе. Клиничке смернице за абнормалне параметре биохемије јетре експлицитно укључују тестирање на хепатитис А, Б и Ц у алгоритму за процену хепатоцелуларног обрасца. Код акутног вирусног хепатитиса, нивои ензима могу бити веома високи, док код хроничног хепатитиса могу бити умерено повишени током дужег времена. [21]

Болест јетре повезана са алкохолом је још један чест узрок. Типично, повишени нивои ензима су умерени, често мањи од 300 јединица по литру, и не одражавају тежину морфолошког оштећења. Однос аспартат аминотрансферазе и аланин аминотрансферазе од 2 према 1 или већи је додатни показатељ. [22]

Оштећење јетре изазвано лековима и токсично оштећење јетре увек треба узети у обзир. Тренутне смернице о оштећењу јетре изазваном лековима наглашавају да је то дијагноза искључивања, која захтева пажљиво разматрање свих лекова, укључујући лекове који се издају без рецепта, антибиотике, лекове против туберкулозе, биље и дијететске суплементе. Не само повишени нивои ензима се сматрају значајним, већ и комбинација са билирубином и поремећајима коагулације. [23]

Постоје и мање чести, али фундаментално важни узроци: наследна хемохроматоза, Вилсонова болест, аутоимуни хепатитис, недостатак алфа-1 антитрипсина, као и екстрахепатична стања, укључујући болести штитне жлезде, целијакију и оштећење мишића. Због тога, код перзистентних или неуобичајених повишених нивоа аланин аминотрансферазе, лекар не ограничава претрагу само на јетру. [24]

Испод је табела најчешћих узрока и онога што обично помаже да се они разликују. [25]

Узрок	Типичан контекст	Шта помаже у разјашњавању
Метаболички повезана стеатозна болест јетре	гојазност, дијабетес мелитус, дислипидемија	ултразвук, неинвазивна процена фиброзе, кардиометаболички профил
Вирусни хепатитис	ризик од контакта, епидемиолошка историја, акутни или хронични ток	серологија за хепатитис А, Б и Ц
Болест јетре повезана са алкохолом	редовна конзумација алкохола	анамнеза, однос аспартат аминотрансферазе и аланин аминотрансферазе, гама-глутамил трансфераза
Оштећење јетре изазвано лековима	нови лекови, биље, суплементи, хемотерапија	привремена веза, искључење других узрока
Аутоимуни хепатитис	понекад асимптоматски, понекад акутни почетак	имуноглобулини, аутоантитела, понекад биопсија
Вилсонова болест, хемохроматоза и друге наследне болести	младост или породична историја	циљани метаболички и генетски тестови
Оштећење мишића	интензивна вежба, мијалгија, траума	креатин киназа и клинички преглед

Шта урадити након повећаног резултата

Након прве абнормалности, најважније није лечити број, већ разумети његово порекло. У савременој хепатологији, стандардна почетна обрада повишених аминотрансфераза укључује комплетну крвну слику, аланин аминотрансферазу и аспартат аминотрансферазу, алкалну фосфатазу, билирубин, параметре коагулације, тест вирусног хепатитиса, параметре метаболизма гвожђа и ултразвук абдомена. За благе и граничне абнормалности, ово је често довољно као први корак. [26]

Ако је повишење умерено и трајно, тестови за аутоимуне узроке се често додају процени. Ако су ензими веома високи, посебно са акутним почетком, треба узети у обзир токсично, исхемијско или тешко вирусно оштећење јетре. Ако се сумња на оштећење јетре изазвано лековима, потребан је детаљан списак свега што је особа узимала, укључујући лекове против болова, антибиотике, биљне лекове и спортске или суплементе за мршављење. [27]

Код метаболички повезане стеатозне болести јетре, циљ није ограничен само на потврђивање стеатозе. Смернице наглашавају важност идентификације пацијената са ризиком од значајне фиброзе. Управо зато се користе неинвазивни тестови за процену фиброзе, уместо да се ослањају искључиво на ензиме. Дакле, нормализација аланин аминотрансферазе је корисна, али не замењује процену структуре јетре. [28]

Такође постоје ситуације када је одлагање неопходно. Веома високе вредности, посебно 3.000 јединица по литру и више, указују на акутно, тешко оштећење јетре, као што је исхемијски хепатитис, предозирање ацетаминофеном или акутни вирусни хепатитис. Ако је праћено жутицом, конфузијом, повраћањем, крварењем, тамним урином, светлом столицом или поремећајима згрушавања крви, потребна је хитна медицинска помоћ. [29]

Коначно, корисно је запамтити да су неке абнормалности привремене. Интензивна физичка активност, одређени лекови, инфекције и други краткорочни фактори могу померити резултате. Међутим, поновљено тестирање има смисла само у правом контексту: ако је абнормалност мала и изолована. Упорно повећање, у комбинацији са параметрима билирубина или коагулације, или присуство фактора ризика за хроничну болест јетре, захтева потпуну дијагнозу, а не бескрајна поновна тестирања. [30]

Доња табела приказује које акције обично следе након идентификованог повећања. [31]

Ситуација	Шта обично раде следеће?
Благо изоловано повећање без симптома	поновити анализу, разјаснити исхрану, вежбање и лекове
Сталан пораст	проширити испитивање како би се укључили вирусни, метаболички, аутоимуни и наследни узроци
Сумња на стеатозну болест јетре повезану са метаболизмом	проценити стеатозу и ризик од фиброзе
Сумња на повреду изазвану дрогом	прегледајте све лекове и суплементе и, ако је могуће, прекините са сумњивим агенсом
Веома високе вредности	искључити акутни вирусни хепатитис, токсична и исхемијска оштећења
Повећан са билирубином и поремећајима коагулације крви	хитно проценити тежину и ризик од акутне инсуфицијенције јетре

Када ситуација захтева хитну процену

Хитна евалуација је потребна не само за „високу аланин аминотрансферазу“, већ и када су биохемијски налази комбиновани са клиничким упозоравајућим знацима. То укључује жутицу, поспаност, конфузију, поновљено повраћање, јаку слабост, бол у горњем десном квадранту, крварење, тамну мокраћу и светлу столицу. [32]

Комбинација веома високих аминотрансфераза и абнормалности коагулације је посебно забрињавајућа. Смернице за оштећење јетре изазвано лековима наглашавају да су повишен билирубин и интернационални нормализовани однос повезани са тежом прогнозом, а знаци акутне инсуфицијенције јетре захтевају хитно упућивање у специјализовани центар. [33]

Испод је кратка табела упозоравајућих знакова.[34]

Црвена застава	Зашто је ово опасно?
Жутица	може доћи до значајног оштећења јетре или холестазе
Збуњеност, поспаност	ризик од хепатичне енцефалопатије
Понављано повраћање и све већа слабост	могућа акутна токсична или вирусна инфекција
Крварење	могуће кршење синтетичке функције јетре
Веома високе аминотрансферазе	ризик од акутног тешког оштећења јетре
Повећан билирубин и поремећаји коагулације	неповољан прогностички знак

Често постављана питања

Да ли аланин аминотрансфераза сама по себи може да одреди обим оштећења јетре?
Не. Тренутни извори јасно указују да степен повишења аминотрансферазе није директно у корелацији са обимом оштећења јетре. Потребни су и други индикатори за процену тежине, укључујући билирубин, албумин, параметре коагулације, клиничке симптоме, а понекад и снимање или биопсију. [35]

Да ли висок ниво аланин аминотрансферазе увек указује на болест јетре?
Не. Иако је овај ензим специфичнији за јетру од аспартат аминотрансферазе, тумачење и даље захтева опрез. На резултате утичу лекови, интензивна физичка активност, метаболички фактори, алкохол, инфекције, па чак и екстрахепатична стања. [36]

Ако је тест у границама нормале, да ли се може искључити хронична болест јетре?
Не. Код метаболички повезане стеатозне болести јетре и узнапредовале фиброзе, аминотрансферазе могу бити нормалне. Стога, нормална аланин аминотрансфераза не искључује значајну хроничну болест јетре код особе у ризику. [37]

Које вредности се заиста сматрају нормалним?
То зависи од лабораторије, пола и клиничког контекста. Међутим, клиничке смернице указују да је „заиста здрав“ ниво типично 29-33 јединице по литру код мушкараца и 19-25 јединица по литру код жена, а код метаболички повезане масне болести јетре, чак и вредности изнад 30 јединица по литру могу бити значајне. [38]

Да ли треба поново да урадим тест одмах након првог повећања?
Понекад да, али не увек. Код благих, изолованих повишених вредности без симптома, поновљени тест је често оправдан, јер се неке такве абнормалности повлаче. Међутим, код упорних, тешких или симптоматских повишених вредности, важно је не само поновити биохемијске анализе, већ и започети комплетну истрагу узрока. [39]

Који су најчешћи узроци повишених нивоа?
У пракси, најчешћи узроци укључују метаболички повезану стеатозну болест јетре, вирусни хепатитис, болест јетре повезану са алкохолом и оштећење јетре изазвано лековима. Мање чести су аутоимуни хепатитис, Вилсонова болест, хемохроматоза, недостатак алфа-1-антитрипсина и други узроци. [40]

Када висок резултат постаје посебно забрињавајући?
Посебно су забрињавајуће веома високе вредности, посебно 3.000 јединица по литру и више, као и оне повезане са жутицом, поремећајима згрушавања крви, конфузијом и тешком слабошћу. Овај профил захтева хитну медицинску процену. [41]

Шта значи однос аспартат аминотрансферазе и аланин аминотрансферазе?
То је само смерница. Код већине болести јетре, аланин аминотрансфераза је релативно виша. Код болести јетре повезаних са алкохолом, однос се често помера ка аспартат аминотрансферази и може бити 2 према 1 или већи. Међутим, коначан закључак се никада не заснива искључиво на овом индикатору. [42]

Да ли је ниска аланин аминотрансфераза опасна?
Ниске вредности су ређе и генерално се о њима много мање расправља него о повишеним. MedlinePlus напомиње да ниски нивои понекад могу бити повезани са недостатком витамина Б6 или хроничном болешћу бубрега, али у клиничкој пракси, примарни фокус овог теста је скоро увек на повишеним вредностима. [43]