Фрактура носа

Фрактура носа је повреда носа код које је интегритет пирамиде носне кости нарушен са или без померања коштаних фрагмената. Фрактуре носних костију или оштећење хрскавице могу изазвати оток, бол, абнормалну покретљивост, крепитацију, крварење из носа и модрице у периорбиталном подручју. Дијагноза се обично поставља на основу клиничке слике. Лечење укључује репозицију, стабилизацију унутрашњом тампонадом или удлаговање.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Према различитим ауторима, 43 до 53% повреда ОРЛ органа су повреде носа и параназалних синуса, најчешће примећене код мушкараца старости 15-40 година.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци прелом носа

Сломљен нос може бити последица различитих врста повреда:

• домаће (кривично дело, пад са сопствене висине, пад услед епилептичног напада или у пијаном стању);
• спорт (углавном када се бавите боксом, разним врстама борилачких вештина итд.):
• транспорт (као последица саобраћајне незгоде);
• индустријски (углавном због непоштовања безбедносних прописа);
• војне повреде.

[ 11 ], [ 12 ]

Патогенеза

Међу костима фацијалног скелета, носне кости су најосетљивије на преломе због свог централног положаја и избочења изнад површине лица. У зависности од механизма повреде, могући су преломи максиле, очне дупље, крибриформне плоче и оштећење назолакрималног канала.

Јак ударац у спољашњи нос доводи до прелома носних костију, фронталних наставка максиле, латералних хрскавица носа и, у већини случајева, носне преграде, како у хрскавичном тако и у коштаном делу. Најчешћи тип латералног померања спољашњег носа праћен је одвајањем шава између носних костију и фронталних наставка максиле или преломом носних костију. Чак и ако нема померања носне пирамиде, готово увек се примећује извесно померање коштаних фрагмената једни у односу на друге. У свим случајевима, постоји и одређени степен отока, модрица и огреботина меких ткива носа. У случају прелома носне преграде, примећују се модрице на слузокожи са могућом руптуром потоње. Микрохематоми се формирају дуж линије прелома носне преграде, што може изазвати опсежан хематом носне преграде са формирањем апсцеса.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми прелом носа

Као последица трауме, пацијенти увек пријављују бол у пределу носа, који се појачава палпацијом носа; у већини случајева се открива крепитација коштаних фрагмената. Код комбинованог прелома носних костију и етмоидног лавиринта, у периорбиталном региону се формира поткожни емфизем, што се потврђује присуством крепитације ваздуха током палпације. Због руптуре носне слузокоже током трауме, увек се јављају крварења из носа, која се, по правилу, сама заустављају. Међутим, код тешких оштећења, могу бити обилна, дуготрајна и рекурентна крварења из носа.

Трауматска деформација носа може се манифестовати померањем моста носа удесно или улево (обично удесно), спуштањем нагиба носа удесно или улево (обично улево), спуштањем коштаног и/или хрскавичастог дела моста носа са формирањем седластог носа (прелом „отворене књиге“). Изузетно јаким директним ударцем могућа је потпуна калцинација моста носа, такозвани „пуг нос“.

У случају прелома крибриформне плоче са руптуром дура матер, појављује се назална ликвореја, која се открива када се глава нагне напред. Истовремено назално крварење може да отежава дијагнозу цурења цереброспиналне течности. Првог дана карактеристичан је симптом „двоструке тачке“, који се изражава у појави спољашњег светлосног прстена око крваве тачке. Након престанка крварења из носа, исцедак из носа са назалном ликворејом постаје светао.

Често повреде лица доводе до крварења у предњу комору ока (хифема), померања очне јабучице (енофталмос), компресије окуломоторних мишића ( диплопија ), праћеног смањењем вида до његовог потпуног губитка (амауроза).

Обрасци

У зависности од јачине деловања и карактеристика трауматског фактора, његовог правца и дубине продирања, повреде носа могу бити отворене (са оштећењем коже) или затворене (без оштећења коже).

Класификација деформација спољашњег носа:

• риносколиоза - латерално померање носа;
• ринокифоза - деформација носа са формирањем грбе;
• ринолордоза - удубљење моста носа (седласти нос);
• платиринин - широк и релативно кратак нос;
• брахиринија - претерано широк нос.
• лепторинија - претерано узак (танак) нос.

Компликације и посљедице

Компликације укључују козметичке деформације и функционалну опструкцију носне дупље. Септални хематом може довести до асептичне некрозе хрскавице са накнадним деформитетом. Преломи крибриформне плоче могу изазвати менингитис и апсцес мозга.

[ 18 ], [ 19 ]

Дијагностика прелом носа

Приликом прикупљања анамнезе, откривају колико давно је повреда задобијена, ко ју је нанео и којим предметом је нанета (рука, нога, штап итд.), природу повреде (спортска, кућна, транспортна итд.), тежину и трајање крварења из носа, присуство губитка свести, мучнине и повраћања. Поред тога, откривају пратеће болести и присуство повреда носа у прошлости.

[ 20 ]

Физички преглед

Палпација носних костију открива бол, крепитацију коштаних фрагмената, ваздух и покретљивост спољашњег носа у коштаном пресеку. Одређује се степен отока меких ткива носа и врста деформације носне пирамиде. Предња риноскопија открива степен отока носне слузокоже, локацију руптуре слузокоже у предњим деловима носа и извор крварења из носа, као и могућу закривљеност носне преграде.

[ 21 ]

Лабораторијска истраживања

Спроводе се опште клиничке студије, укључујући општу анализу крви, анализу урина, биохемијски тест крви, ЕКГ и друге методе. Ове студије показују степен губитка крви, промене у другим органима и системима, што може да прилагоди тактику лечења пацијента.

Детекција глукозе у носном секрету током њиховог прегледа указује на присуство цереброспиналне течности, карактеристичне за прелом крибриформне плоче са руптуром дура матер. У овом случају, пацијент мора бити лечен на неурохируршком одељењу.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Инструментално истраживање

Радиотерапијске методе испитивања, као што су радиографија и посебно ЦТ, су веома информативне код трауме носа. Радиографија носних костију или лобање у латералној пројекцији увек открива присуство прелома носне кости: видљиве су линије прелома, померање коштаних фрагмената један у односу на други у сагиталној равни. ЦТ у короналној и аксијалној пројекцији прецизније приказује линије прелома, померање коштаних фрагмената у различитим равнима, а такође открива локацију прелома носне преграде са смером померања. Поред тога, открива се комбиновано оштећење зидова параназалних синуса, очних дупљи, костију лобање, хематосинуса итд.

У неким случајевима, ултразвучна ехографија помаже у разјашњавању обима трауматске повреде.

Ендоскопски преглед носне дупље омогућава преглед задњих делова носне дупље и септума. У овом случају се примећују линије микрохематома које одговарају линијама прелома носног септума, као и руптуре слузокоже са излагањем хрскавице или костију.

Трауму фацијалног дела лобање често прати крварење у капцима и око очне дупље („симптом наочара“), али овај симптом може бити и знак прелома базе лобање, повреде кавернозног синуса. У овом случају, неопходна је спинална пункција ради разјашњења дијагнозе. Прелом базе лобање карактерише присуство крви у цереброспиналној течности (субарахноидно крварење). На прелом базе лобање се сумња када је пацијент без свести, ошамућен, у конвулзијама итд. То захтева од лекара да фиксира главу пацијента у односу на тело (постоје посебни корсети), и да пацијента транспортује на тврдим носилима. Чак се ни рендгенски преглед не може одмах урадити, јер захтева окретање главе.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

Свака траума носа захтева консултацију са неурохирургом како би се искључила или потврдила траума мозга. Ово је посебно неопходно у случају озбиљног стања пацијента са губитком свести и другим неуролошким симптомима.

У случају комбинованог оштећења орбите и зигоматичне кости, неопходна је консултација са офталмологом и максилофацијалним хирургом.

У случају повреде носа настале услед пада током епилептичног напада или губитка свести, индикована је консултација са неурологом.

У присуству истовремене патологије кардиоваскуларног система, плућне артерије и других система, неопходна је консултација са терапеутом, кардиологом итд.

[ 28 ], [ 29 ]

Скрининг

Идентификација особа са трауматским повредама носа врши се узимајући у обзир жалбе на бол, деформације у носној пределу, податке анамнезе (траума носа) и податке прегледа (оток меких ткива носа, деформација спољашњег носа, бол, крепитација коштаних фрагмената при палпацији).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Диференцијална дијагноза

Потребно је разликовати акутне и консолидоване преломе носних костију, код којих постоји деформација носне пирамиде, али нема отока меких ткива и слузокоже носне дупље, бола и крепитације коштаних фрагмената при палпацији.

[ 33 ], [ 34 ]

Третман прелом носа

Хитна помоћ се састоји од симптоматског лечења хладноћом и ублажавањем бола. Репозиција је индикована само код прелома са видљивом деформацијом носа или са зачепљењем носних пролаза. Основа за прекид мера репозиције је обнављање облика носа или побољшање дисања. Зато се у неким случајевима репозиција одлаже за 3-5 дана, што омогућава смањење отока. Преломи носа код одраслих се обично репонирају под локалном анестезијом; код деце је индикована општа анестезија. Тупи елеватор се убацује у носни пролаз и поставља испод удубљене носне кости, подижући је напред и у страну, док се притиска на другу страну носа, дајући мосту носа положај дуж средње линије. Нос се може стабилизовати постављањем тампона у носне пролазе (газа траке навлажене антибиотицима), постављањем високо у предворје носа или спољашњим удлагом. Унутрашња тампонада траје 4-7 дана, спољашње удлаговање - до 7-14 дана.

Ако је хрскавица оштећена, репозиција често није потребна. Ако деформација потраје након што се оток смири, репозиција и удлаге се врше под локалном анестезијом. Хематом носне септуме мора се одмах дренирати како би се спречила инфекција и некроза хрскавице. Сломљену септуму је тешко поправити у исправан положај и често се касније мора оперисати.

Циљеви лечења прелома носа су обнављање облика спољашњег носа и функције унутрашњег носа.

[ 35 ]

Индикације за хоспитализацију

1. Прелом носних костију са израженом спољашњом деформацијом.
2. Прелом носних костију, комбинован са оштећењем параназалних синуса, очне дупље и мозга.
3. Прелом носних костију, праћен тешким или понављајућим трауматским крварењем из носа.

[ 36 ]

Немедикаментозно лечење сломљеног носа

У првих 5-6 сати након повреде, лед се наноси на подручје повреде; у случају крварења из носа, може се користити предња петља или задња назална тампонада.

[ 37 ]

Лечење прелома носа лековима

Увођење антитетанусног серума према шеми је обавезно. Прописују се аналгетици (метамизол натријум, трамадол, кеторолак, итд.), седативи (оксазепам, фенобарбитал, итд.). За сузбијање инфекције ране и спречавање секундарних компликација користе се општа и локална антибактеријска терапија, хемостатска терапија и симптоматска средства.

[ 38 ]

Хируршко лечење преломљеног носа

Тактика лечења зависи од природе и дубине повреде, тежине општих и неуролошких симптома. У присуству модрица и рана меких ткива, огреботина без оштећења коштаних структура скелета лица, врши се примарни хируршки третман и зауставља крварење. У овом случају, потребно је тежити максималном очувању ткива и уклањати само неодржива. Због обилног снабдевања крвљу лица, зарастање рана се добро одвија. Примарни шав на носу (обично козметички) се примењује у року од 24 сата након повреде.

У присуству прелома носних костију са померањем коштаних фрагмената без оштећења носне преграде и спољашњих козметичких дефеката, главни метод лечења је репозиција (премештање) носних костију праћена унутрашњом, а ређе спољашњом фиксацијом коштаних фрагмената. Оптималним методом се сматра репозиција првог дана, али се може извршити и у року од три недеље након повреде. Ако се, према анамнези и објективном прегледу, дијагностикује потрес мозга већег степена (главобоља, мучнина, повраћање, слабост, неуролошки симптоми), репозиција носних костију се одлаже за каснији датум (након 5-6 дана).

Фрагменти носних костију се репонирају док пацијент седи или лежи, користећи локалну анестезију (подмазивање слузокоже 10% раствором лидокаина, 2% раствором тетракаина итд.) или инфилтрациону анестезију убризгавањем 1% раствора прокаина (2% раствора лидокаина) у дози од 2-3 мл у подручје прелома.

Репозиционирање латералног померања спољашњег носа врши се такозваном методом репозиционирања прстима, односно притиском палца десне руке када је закривљеност улево и, сходно томе, леве руке када је закривљеност удесно. Сила притиска прстима може бити значајна. У тренутку померања фрагмената у нормалан положај, обично се чује карактеристично крцкање.

Код удубљених прелома носних костију, за репозиционирање се користе назални елеватори према Ју.Н. Волкову. Након адекватне анестезије, десни или леви назални елеватор се убацује у носну шупљину до претходно измерене дубине, а нормалан анатомски положај дорзума носа се обнавља тракцијом напред и нагоре.

Када се дијагностикује истовремено померање коштаних фрагмената уназад и у страну, врши се репозиција прстима и инструментима вучом напред одговарајућим елеватором и истовремено се латерално померање смањује палцем. У одсуству елеватора, репозиција носних костију се врши равном пинцетом или стезаљкама, чији се крајеви увијају у газу или се на њих ставља гумена цев.

Након репозиционирања носних костију, понекад је неопходна фиксација коштаних фрагмената носном тампонадом. Индикација за ово је покретљивост коштаних фрагмената, утврђена палпацијом. У случају вишеструких прелома носних костију, потребна је јача и дужа фиксација, која се може обезбедити тампонадом турунде натопљеном растопљеним парафином (тачка топљења 50-54 °C) непосредно пре уметања у нос. Након апликативне анестезије, горњи и средњи део носне дупље се тампонирају; парафин брзо стврдњава и добро фиксира носне кости, док се носно дисање може одржати кроз доње делове носа. Парафински тампон се уклања након 7 дана, али може остати у носу и до 12 дана, што је важно за правилно срастање фрагмената.

У већини случајева, прелом носне кости је комбинован са преломом носне преграде. Постојеће методе лечења акутних прелома носне кости без узимања у обзир прелома носне преграде доводе до великог броја случајева посттрауматске деформације носа (14-50%) и оштећеног носног дисања, што приморава пацијенте да поново потраже медицинску помоћ у одложеном периоду.

Ова околност објашњава недовољну ефикасност затворене репозиције носних костију која се користи код пацијената са комбинованим преломом носних костију и носне преграде и показује потребу за развојем адекватног алгоритма за лечење пацијената са акутним преломом носних костију.

У случају трауме носа праћене деформацијом спољашњег носа и преломом са закривљењем носне преграде, које ремете носно дисање, препоручује се употреба тактике једностепене корекције интраназалних структура и елиминације козметичког дефекта спољашњег носа - акутне риносептопластике. Операције се обично изводе под ендотрахеалном анестезијом. У првој фази се изводе ендоназалне операције ради обнављања носног дисања (разне врсте септопластике). У другој фази се елиминишу козметички дефекти спољашњег носа. Приступ за операцију на спољашњем носу може бити и отворен и затворен: за елиминацију дефеката широко се користи имплантација различитих материјала (аутохрскавица, конзервисана хрскавица, полимерни материјали, силикон итд.). Трауме носа праћене перзистентним дефектима и деформацијама захтевају хируршку (козметску, пластичну, естетску) корекцију, која се тренутно изводи у многим оториноларинголошким клиникама.

[ 39 ], [ 40 ]

Даље управљање

Пацијенти који су подвргнути хируршком лечењу морају остати у болници 7-10 дана. Ако након уклањања тампона и/или фиксирајућих (гипсаних) завоја, не дође до крварења из носа у року од 24 сата и резултат хируршког лечења је задовољавајући, пацијент може бити отпуштен.

[ 41 ], [ 42 ]

Информације за пацијента

Пацијент треба да се придржава штедљивог режима месец дана након повреде. Физичка активност, посета купатилу или сауни су искључени. Ношење наочара три недеље након повреде је непожељно. У неким случајевима, препоручљиво је користити вазоконстрикторне капи за нос 7-10 дана након повреде. Препоручује се узимање Синупрета према шеми месец дана након повреде како би се зауставиле трауматске промене у носној слузокожи.

[ 43 ]

Прогноза

Прелом носа има повољну прогнозу. Код тешке комбиноване трауме, прогноза зависи од степена оштећења мозга. Приближан период инвалидитета за прелом носа је 14-28 дана од тренутка повреде.

[ 44 ], [ 45 ]