Примари хипотхироидисм

Примарни хипотиреоидизам је хипотироидизам који се развија као последица урођене или стечене дисфункције штитне жлезде.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епидемиологија примарног хипотиреоидизма

Најчешћи тип хипотиреоидизма (јавља се у око 95% свих случајева хипотироидизма. Преваленција клинички значајног примарног хипотироидизма у популацији је 0,2-2%, учесталост примарне субклиничке хипотиреозе достиже 10% код жена и 3% код мушкараца. Урођена примарна хипотиреоза се јавља са учесталошћу 1: 4,000-5,000 новорођенчади.

[7], [8], [9], [10]

Узроци примарног хипотироидизма

Примарни хипотиреоидизам је најчешће резултат аутоимуног тироидитиса, ређе резултат лечења синдрома тиротоксозе, мада је могућ и спонтани исход дифузне токсичне гузе у хипотироидизму. Најчешћи узроци конгениталног хипотироидизма су аплазија и дисплазија штитне жлезде, као и конгениталне ензимопатије, праћене ослабљеном биосинтезом тироидних хормона.

Код екстремно тешког недостатка јода, унос јода мањи од 25 мцг / дан може дуго да развије хипотиреоидизам са недостатком јода. Многи лекови и хемикалије (пропилтиоурацил, тиоцијанати, калијум перхлорат, литијум карбонат) могу пореметити функцију штитне жлезде. У овом случају, хипотироидизам због амиодарона најчешће има пролазну природу. У ретким случајевима, примарни хипотироидизам је последица супституциона патолошки процес штитне ткива саркоидозе, цистиносис, амилоидоза, тхироидитис Риедел). Конгенитални хипотироидизам може бити пролазан. Развија се под дејством разних узрока, укључујући недоношчад, интраутерине инфекције, трансплацентни пренос антитела на тироглобулин и тиропероксидазу, и тиростатички унос мајке.

[11], [12], [13], [14]

Патогенеза примарног хипотироидизма

Хипотиреоидизам карактерише смањење стопе метаболичких процеса, што се манифестује значајним смањењем потребе за кисеоником, успоравањем редокс реакција и смањењем базалног метаболизма. Настаје инхибиција синтезе и катаболизма, универзални симптом тешког хипотироидизма је муцинозни едем (микедема), најизраженији у структурама везивног ткива. Акумулација гликозаминогликана - продуката разградње протеина, са повећаном хидрофилношћу, узрокује задржавање течности и натрија у екстраваскуларном простору. У патогенези задржавања натријума, вишак вазопресина и недостатак натриуретског хормона играју одређену улогу.

Недостатак тироидних хормона у детињству инхибира физички и ментални развој, ау тешким случајевима може довести до хипотиреоидног нанизма и кретинизма.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Симптоми примарног хипотироидизма

Клиничке манифестације хипотиреозе укључују:

•  синдром хипотермне размене: гојазност, смањена телесна температура, повишени триглицериди и ЛДЛ. Упркос умјереном вишку тјелесне тежине, апетит за хипотиреоидизмом је смањен, што у комбинацији са депресијом спречава значајно повећање телесне масе. Поремећај метаболизма липида праћен је успоравањем и синтезом и деградацијом липида уз превладавање спорије деградације, што у коначници доводи до убрзане прогресије атеросклерозе;
• хипотиреоидна дермопатија и синдром ектодермалног поремећаја: могући су микседематозни едем лица и екстремитета, периорбитални едем, жутица коже (због хиперкаротенемије), крхкост и губитак косе на латералним деловима обрва, глава, ћелавост гнезда и алопеција. Због грубости лица, такви пацијенти понекад постају слични пацијентима са акромегалијом;
• синдром оштећења осјетилних органа, потешкоће у носном дисању (због отицања носне слузнице), губитак слуха (због едема слушне цијеви и средњег уха), промуклост гласа (због отицања и задебљања гласница), поремећени ноћни вид;
• синдром лезија централног и периферног нервног система: поспаност, летаргија, губитак памћења, брадифренија, бол у мишићима, парестезија, смањење тетивних рефлекса, полинеуропатија. Можда развој депресије, делирија (деликс миомедеме), ретко - типични пароксизми напада панике (са нападима тахикардије);
• синдром кардиоваскуларне лезије ("срце миоксеме") знакови затајења срца, карактеристичне ЕКГ промене (брадикардија, низак КРС комплекс напон, негативни Т талас), повишени нивои ЦПК, АЦТ и лактат дехидрогеназе (ЛДХ). Поред тога, типична је артеријска хипертензија, ефузија у плеуралној, перикардијалној, абдоминалној шупљини, постоје атипичне варијанте оштећења кардиоваскуларног система (са артеријском хипертензијом, без брадикардије, са тахикардијом у случају неуспеха циркулације);
• синдром лезије дигестивног система: хепатомегалију, дискинезиниа жучног тракта, дебелог црева дисмотилити, склоност констипације, смањени апетит, атрофија слузнице желуца;
• анемични синдром: нормокромна нормоцитна или хипокромна гвожђа, или макроцитна анемија са недостатком витамина Б12. Поред тога, карцином тромбоцита карактеристичан за хипотироидизам доводи до смањења агрегације тромбоцита, што у комбинацији са смањењем нивоа фактора ВИИИ и ИКС у плазми, као и повећане крхкости капилара погоршава крварење;
• синдром хиперпролактинемичног хипогонадизма: олигопсоменореја или аменореја, галактореја, секундарни полицистични јајник. Основа овог синдрома је хиперпродукција ТРХ од стране хипоталамуса са хипотирексинемијом, што доприноси повећању ослобађања аденохипофизе, не само ТСХ, већ и пролактина;
• опструктивни хипоксемијски синдром: синдром апнеје у сну (услед инфилтрације миксема слузокоже и смањена осетљивост респираторног центра), микедематоус лезија респираторних мишића са смањењем респираторног волумена алвеоларном хиповентилацијом (доводи до хиперкапније до развоја хипотиреоидне коме).

[21]

Хипотхироид или микедема цома

Ово је опасна компликација хипотироидизма. Њени узроци су одсуство или недовољна замјенска терапија. Они изазивају развој хипо-тироидне коме, хлађење, инфекције, интоксикацију, губитак крви, тешке интеркурентне болести и узимање средстава за смирење.

Симптоми хипотиреоидне кома су хипотермија, брадикардија, хипотензија, хиперкапнија, муцинозни едем лица и екстремитета, симптоми оштећења ЦНС-а (конфузија, летаргија, ступор и могућа ретенција урина или интестинална опструкција. Срчани узрок смрти може бити срчана тампонада услед хидроперикардијума.

[22]

Класификација примарног хипотироидизма

Примарни хипотиреоидизам је класификован по етиологији. Аллот

Примарни хипотиреоидизам услед разарања или недостатка функционалне активности ткива штитњаче:

• хронични аутоимуни тироидитис;
• хируршко уклањање штитне жлезде;
• хипотиреоидизам услед радиоактивне терапије јодом;
• пролазни хипотиреоид у субакутном, постпарталном и безболном тироидитису;
• хипотиреоидизам код инфилтративних и инфективних болести;
• агенеза и дисгенеза штитне жлезде;

Примарни хипотиреоидизам услед смањене синтезе тироидних хормона:

• дефекти рођења у биосинтези хормона тироидне жлезде;
• озбиљан недостатак јода или вишак;
• лекови и токсични ефекти (тиреостатика, литијум перхлорат, итд.).

[23], [24], [25], [26], [27]

Дијагностика 

Дијагноза примарног хипотиреоидизма укључује успостављање дијагнозе хипотиреоидизма, одређивање нивоа лезије и разјашњавање узрока примарног хипотироидизма.

Дијагноза хипотироидизма и одређивање нивоа лезије: процена нивоа ТСХ и слободног Т ₄ коришћењем високо осетљивих метода.

За примарни хипотиреоидизам карактеришу повећани нивои ТСХ и нижи нивои слободног Т ₄. Одређивање нивоа укупне Т ₄ (тј оба везана за протеине и биолошки активног слободно хормона) има минималну дијагностичку вредност, пошто ниво укупног тестостерона, у великој мери зависи од њене концентрације везивања транспортера протеина.

Одређивање нивоа Т ₃ такође непрактична јер хипотироидизам, заједно са повећаним нивоима ТСХ и смањити Т ₄ могу се одредити нормалним или незнатно повишеној ПОЗАДИНА Т ₃ због компензацијских убрзања периферном конверзијом Т ₄ у активније хормона Т ₃

Објашњење узрока примарног хипотиреоидизма:

• Ултразвук штитне жлезде;
• сцинтиграфија штитасте жлезде;
• пунктирајућа биопсија штитне жлезде (ако је назначена);
• одређивање антитела на тиропероксидазу (у случају сумње на аутоимуни тироидитис).

Диференцијална дијагностика

Примарни хипотиреоидизам се првенствено разликује од секундарног и терцијарног. Водећа улога у диференцијалној дијагнози игра ТТГи одређивање нивоа Т ₄. Код пацијената са нормалним или благо повишеним нивоима ТСХ, могуће је спровести тест са ТРХ, који омогућава диференцијацију примарног хипотироидизма (повећање нивоа ТСХ као одговор на примену ТРХ) са секундарним и терцијарним (смањени или одложени одговор на ТРХ).

ЦТ и МРИ могу открити промене у хипофизи и хипоталамусу (обично тумор) код пацијената са секундарним или терцијарним хипотиреозом.

Пацијенти са озбиљним здравственим болести примарни хипотироидизам треба разликовати од еутиреоидних патолошких синдрома, карактерише смањењем Т ₃, Т и понекад _4. и ТТГ. Ове промене се обично тумаче као адаптивне, усмерене на очување енергије и спречавање катаболизма протеина у организму у тешком општем стању пацијента. Упркос смањеним нивоима ТСХ и тироидних хормона, терапија замене хормона тироидне жлезде код еутироидног синдрома није индицирана.

[28], [29], [30], [31], [32]

Лечење примарног хипотироидизма

Циљ лечења хипотиреозе је потпуна нормализација стања: нестанак симптома болести и одржавање нивоа ТСХ у границама нормале (0,4–4 МЕД / л). Већина пацијената са примарном хипотиреозом постиже именовањем Т ₄ у дози од 1.6-1.8 мг / кг телесне тежине. Потреба за тироксином код новорођенчади и дјеце због повећаног метаболизма тироидних хормона је значајно већа.

Заменска терапија примарног хипотиреоидизма се обично спроводи до краја живота.

Код пацијената млађих од 55 година који немају кардиоваскуларне болести, Т _{4 се} прописује у дози од 1.6-1.8 µг / кг телесне тежине. У гојазности дозу Т ₄, рачунато на "идеалног" тежини за пацијента. Третман почиње са пуном дозом лека.

Код пацијената старијих од 55 година и оних са кардиоваскуларним обољењима имају повећан ризик од нежељених ефеката Т ₄. Стога, они се додељују Т ₄ у дози од 12.5-25 мг / дан, а доза полако повећава до нивоа нормализације ТТГ (просечну потребну доза је 0,9 нг / кг телесне тежине). Ако је немогуће савршено надокнадити хипотиреоидизам код старијег пацијента, ниво ТСХ може остати унутар 10 ИУ / л.

Посебну пажњу треба посветити компензацији хипотиреоидизма током трудноће. Током овог периода, потреба за Т ₄ у просеку расте за 45-50%, што захтева адекватну корекцију дозе лека. Одмах након рођења, доза се своди на стандард.

Имајући у виду високу осетљивост мозга новорођенчета на недостатак тироидних хормона, што касније доводи до иреверзибилног смањења интелигенције, неопходно је уложити све могуће напоре да се почне са третманом урођеног хипотироидизма Т ₄ из првих дана живота.

У великој већини случајева ефикасна је монотерапија левотироксин натријумом.

Синтетички левогиратни изомер тироксина Баготирокс стимулише раст и развој ткива, повећава потребу за ткивом кисеоника, стимулише метаболизам протеина, масти и угљених хидрата, повећава функционалну активност кардиоваскуларног и централног нервног система. Терапијски ефекат се примећује након 7-12 дана, док у исто време ефекат остаје и након прекида лека. Дифузна гуша се смањује или нестаје у року од 3-6 месеци. Баготирокс таблете 50, 100 и 150 мцг се производе коришћењем сопствене технологије “Флекидосис”, која омогућава добијање “корака дозирања” од 12,5 мцг.

Пацијенти млађи од 55 година који немају кардиоваскуларне болести прописани су:

• Левотироксин натријум унутар 1.6-1.8 мг / кг 1 пут дневно ујутро на празан стомак, дуго времена (у већини случајева - за живот).

У овом случају, процијењена почетна доза за жене је 75-100 мцг / дан, за мушкарце - 100-150 мцг / дан.

Пацијенти старији од 55 година и / или у присуству кардиоваскуларних болести су прописани.

• Левотироксан натријум унутар 12,5-25 µг 1 пут дневно ујутро на празан стомак, дуго времена (свака 2 месеца доза треба повећати за 25 µг / дан да би се нормализовао ниво ТСХ у крви или да би се постигла циљна доза од 0,9 µг / кг / дан).

Ако се појаве или погоршају симптоми кардиоваскуларних болести, неопходна је корекција терапије заједно са кардиологом.

Ако је немогуће савршено надокнадити хипотиреоидизам код старијих пацијената, ниво ТТТ може да остане унутар 10 ИУ / л.

Новорођенче одмах након идентификације примарног хипотиреоидизма прописано је:

• Левотироксин натријум унутар 10-15 мкг / кг једном дневно ујутро на празан стомак дуго времена.

Деца су прописана:

• Левотироксин натријум унутар 2 мкг / кг (и више ако је потребно) једном дневно ујутро на празан желудац, за цео живот.

Са годинама, доза левотироксина треба смањити за 1 кг телесне тежине.

Аге	Дневна доза, Т4, мцг	Доза тироксина по тежини, µг / кг
1-6 месеци	25-50	10-15
6-12 месеци	50-75	6-8
1-5 година	75-100	5-6
6-12 година	100-150	4-5
Више од 12 година	100-200	2-3

Хипотхироид цома

Успех лечења хипотиреоидне коме зависи пре свега од његове временске тачности. Пацијента треба одмах хоспитализирати.

Свеобухватни третман укључује:

• давање адекватне дозе хормона штитњаче,
• примену глукокортикостероида
• сузбијање хиповентилације до хиперкапније;
• третман болести које су довеле до развоја коме

Третман коме почиње са увођењем глукокортикостероида, тешко је пацијенту у коми да одбаци присуство Сцхмидтовог синдрома, као и да направи диференцијалну дијагнозу између примарног и секундарног хипотиреоидизма. Када се хипотиреоза комбинује са адреналном инсуфицијенцијом, само коришћење тироидних хормона може изазвати настанак кризе адреналне инсуфицијенције.

Хидрокортизон интравенски 50-100 мг 1-3 пута дневно (до максималне дозе од 200 мг / дан), до стабилизације.

Левотироксин натријум 100-500 µг (за 1 сат), затим 100 µг / дан, да би се побољшало стање и могућност пребацивања пацијента на дугорочно / доживотно орално давање лека у уобичајеној дози (у одсуству ињекционих лекова, таблете левотироксин натријума могу да се дају у прашкастом облику желучане цеви).

+

• Декстроза, 5% раствор, интравенски 1000 мл / дан, док се стање не стабилизује или
• Натријум хлорид. 0.9% раствор интравенски до 1000 мл / дан, док се стање не стабилизује.

[33], [34], [35], [36]

Процена ефикасности лечења примарног хипотиреоидизма

Вредновање ефикасности лечења врши се праћењем нивоа ТСХ, који треба да буде у нормалном опсегу (0,4-4). Недавно је било извештаја да је ниво ТГГ-а од 0.5-1.5 ИУ / л оптималан, што се примећује код већине здравих људи. Након именовања пуне заменске дозе левотироксин натријума, адекватност терапије се процењује након 2-3 месеца. На нормалном нивоу ТСХ, препоручљиво је поново проверити 4-6 месеци у вези са могућношћу повећања клиренса левотироксина натријума након достизања еутироидног стања, што ће захтевати повећање дозе лека. У будућности, ниво ТИТ-а се одређује годишње.

[37], [38], [39], [40]

Компликације и споредни ефекти лечења примарног хипотиреоидизма

Предозирање левотироксин натријумом, што доводи до развоја субклиничке тиротоксикозе, опасно је углавном због две компликације - то је дистрофија миокарда са развојем атријалне фибрилације и синдром остеопеније.

[41], [42], [43], [44],

Грешке и неразумни задаци

Касна дијагноза хипотиреоидизма и неадекватна терапија пуни су озбиљних компликација; недовољна доза левотироксин натријума повећава ризик од развоја и прогресије коронарне болести срца услед дислипидемија, као и репродуктивних поремећаја код младих жена, депресија.

Неразумно прописивање левотироксин натријума у Вилсоновом синдрому (присуство клиничких знакова хипотироидизма у нормалним лабораторијским показатељима функције штитњаче). Симптоми хипотиреоидизма нису специфични и често могу бити резултат других узрока, посебно смањења активности полних жлезда код жена у менопаузи. Код огромне већине пацијената, у овом случају, терапија левотироксин натријумом не производи ефекат, а понекад је опажено побољшање стања краткорочно и објашњава се "плацебо ефектом".

[45], [46], [47],

Форецаст 

У већини случајева хипотиреозе, прогноза је повољна. Зависи од старости хипотиреоидизма (са дугорочним хипотиреоидизмом, кардиоваскуларне болести постају важне за прогнозу пацијената због убрзаног развоја атеросклерозе), адекватности терапије и развоја компликација (пре свега хипотиреоидне коме). Чак и са раним третманом, смртност у хипотиреоидној коми је 50%.