Пурулентни перикардитис

Инфламаторни процеси у перикарду - перикардијалној бурзи - могу имати различите механизме настанка и развоја, разликују се у приступима лечења и прогнози. Међутим, гнојни перикардитис има најнеповољнији ток: многи случајеви ове болести завршавају смрћу. Специјалисти сматрају да је изузетно важно да се благовремено спроведу оперативне дијагностичке мере уз даљу добро осмишљену терапију.[1]

Епидемиологија

Пурулентни перикардитис је ретко стање које се јавља код мање од 1% пацијената са срчаним проблемима. Према западноевропским проценама, патологију најчешће изазивају стафилококи, стрептококи, пнеумококи. Међу удруженим лезијама, чести су емпием и пнеумонија.

Код имунодефицијенција или после торакалних хируршких интервенција у већини случајева изолују се Стапхилоцоццус ауреус (30%) и гљивична инфекција (20%). Анаеробни патогени могу бити изоловани из орофарингеалног региона.

Инфективни агенси се шире хематогено, било кроз ретрофарингеално подручје, срчане залиске или субдијафрагму.

Неиссериа менингхитидис је у стању да утиче на перикард покретањем имунолошки повезаног стерилног излива или директном инфекцијом и развојем гнојног одговора.

Микроскопски образац код пацијената са јатрогеном и имуносупресијом повезаном са ХИВ-ом може бити разноврснији и егзотичнији.

Генерално, гнојни перикардитис се схвата као инфективно (чешће микробно) ексудативно запаљење перикарда, током чијег развоја долази до акумулације ексудативног гноја у перикардијалној бурзи. Гнојни перикардитис је у већини случајева секундарна болест, која делује као компликација других кардиоваскуларних, респираторних (пулмолошких), гастроентеролошких и трауматских патологија.

Од осталих врста перикардитиса, гнојна варијанта се јавља у око 8% случајева.

До данас је дошло до извесног повећања укупног броја перикардитиса, а истовремено и смањења броја гнојних запаљења перикарда.

Болест карактерише лоша прогноза у случају непружања благовремене медицинске помоћи и прилично добра прогноза у случају адекватног благовременог лечења.

Пурулентни перикардитис је праћен акумулацијом ексудативног гноја, како у засебном синусу, тако иу целој перикардијалној шупљини. Истовремено, запремина ексудата може бити различита - од 100 до 1000 мл. Пацијенти било ког узраста и пола могу бити болесни.[2]

Узроци гнојног перикардитиса

Пурулентни перикардитис је претежно секундарна болест која се развија када неки инфективни агенс - из других жаришта инфекције у телу - уђе у перикардијалну шупљину.

Бројни микроорганизми који се налазе у животној средини могу деловати као инфективни агенси. То могу бити бактерије, спирохете, рикеције, патогене гљиве, протозое и вируси. Инфективни агенси могу имати директан штетни ефекат на перикард, или изазвати штетне промене у имунолошком систему, што доводи до квара у одбрамбеном систему организма.

Функционалност имуног система регулисана је ендокриним и нервним механизмима. Бројни стресови и други патогенетски фактори изазивају поремећаје имунитета и тиме слабе одбрану од утицаја инфекције. Због тога се врло често гнојни перикардитис развија у позадини психо-емоционалног преоптерећења, тешког стреса.

Антипатогену одбрану тела од инвазивних инвазија обављају две врсте имунитета:

• урођени имунитет одређује генетски (наследни) фактор;
• стечени имунитет се формира током животног процеса.

Код већине пацијената, гнојни процес у перикарду се јавља у позадини упале плућа, емпијема плеуре, медијастинитиса, плућног или субдијафрагматичног апсцеса, ендо и миокардитиса. У овој ситуацији, патоген улази у перикардијалну бурзу из оближњих анатомских структура.

Понекад се инфекција шири из удаљених жаришта са протоком крви или лимфе. Ово се може приметити код перитонитиса или остеомијелитиса, ражи и сепсе, дифтерије и тонзилитиса, пародонталне болести и одонтогене флегмоне, перитонзиларног или апсцеса меког ткива. У неким случајевима, микробна инфекција се придружује на позадини пада имунитета због вирусних патологија (варичеле, грипа, богиње итд.): развија се кокни гнојни перикардитис.[3], [4]

Развој гнојног процеса може деловати као компликација пункције перикарда, хируршких манипулација срца и грудног коша, механичке трауме срца. Познати су случајеви микробне инфламације изазване присуством анеуризме аорте, малигног тумора једњака, гљивичних обољења.[5]

Инфективни патогени који изазивају већину случајева гнојног перикардитиса:

• кокална флора, грам (-) микроорганизми (Протеус, Псеудомонадс, Клебсиелла, Есцхерицхиа цоли);
• Неиссериа менингитидис (код пацијената са менингитисом);
• гљивична флора и протозое (много ређе од бактерија).

Посебно су ретки узрочници гнојног перикардитиса:

• микробни патогени (легионеле, актинобацили, патогени хемофилуса инфлуенца, хистоплазмозе и туларемије);
• немикробни патогени бластомикозе, амебијазе, аспергилозе, нокардиозе, кокцидиозе, кандидозе, токсоплазмозе.

Фактори ризика

Пурулентни перикардитис је ретка болест која углавном погађа људе који су раније патили од перикардних патологија, или имају ослабљен имунитет - на пример, након што су прошли курсеве хемотерапије.

Додатни фактори ризика могу укључивати:

• историја коронарних интервенција;
• хемодијализа;
• озбиљно сузбијање имунолошке одбране;
• хронични алкохолизам, зависност од дрога, јак стрес;
• само-лијечење антибиотицима;
• трауме грудног коша, пулмолошке болести.

Раније, пре увођења антибиотске терапије у медицину, гнојни перикардитис је често компликовао болести као што су пнеумонија, ендокардитис, менингитис и друге инфективно-инфламаторне патологије, укључујући остеомијелитис, дерматитис и упале средњег уха.

Важно је схватити да сами фактори не изазивају гнојни перикардитис, али му значајно доприносе. Важно је бити свестан ових фактора, јер многи од њих доводе до развоја штетних ефеката који су опасни по здравље и живот пацијента.

Озбиљност перикардитиса, његови симптоми и коначни исход зависе од општег здравственог стања, стања имунолошке одбране, посебности физиологије одређене особе. Људи који воде здрав начин живота, правилно једу, поштују хигијенске норме, много је мање вероватно да ће се сусрести са таквим проблемом као што је гнојни перикардитис.

Није тајна да чести стрес, употреба алкохола и дрога, неправилна исхрана и присуство хроничних болести максимално слабе људски имунитет, спречавају тело да се довољно одупре уношењу инфекције. Алкохол и лекови ремете нормалан рад нервног система, смањују његову активност, блокирају ток основних животних процеса. Као резултат, унутрашњи органи су оштећени, интоксикација се повећава, а тело губи способност да се брани.

Друга заједничка тачка је неконтролисана, неоправдана и погрешна употреба антибиотика, изазивајући "навикавање" патогених микроорганизама и уништавање корисне флоре. Као резултат самотретања антибактеријским лековима, имуни систем губи способност да се самостално и ефикасно бори против заразне инвазије, а ризици од развоја гнојних процеса у телу се повећавају неколико пута.

Да бисте спречили појаву патологије, потребно је пажљиво поштовати правила и норме личне и опште хигијене, одбити лоше навике, избегавати стресне ситуације и повреде, благовремено лечити све заразне и запаљенске процесе у телу, не бавити се само-лијечењем.

Уобичајени фактори ризика на које треба обратити пажњу:

• висок ниво холестерола и триглицерида у крви;
• висок крвни притисак;
• пушење;
• ниска физичка активност;
• прекомерна тежина;
• дијабетеса.

Додатни ризик је увек присутан код особа са коронарном болешћу, посебно на позадини пушења, атеросклерозе, хипертензије, хиподинамије, гојазности, нагло или трајно ослабљеног имунитета.[6]

Патогенеза

Развој гнојног перикардитиса је узрокован уласком инфективног агенса у перикардни простор. Инфекција активира процесе производње гнојног ексудата - излива у бурзу перикарда. Патологија је чешће секундарна - то јест, развија се због других заразних процеса у телу. Примарна болест је веома ретка.

Специјалисти указују на присуство пет главних патогенетских механизама гнојног перикардитиса:

1. Инфективни патогени се шире из оближњих подручја - на пример, локализовани у грудима.
2. Инфекција се шири хематогено - са крвотоком стиже до перикарда.
3. Инфекција се инфилтрира из срчаног мишића - на пример, миокардитис може довести до развоја гнојног перикардитиса.
4. Хируршке интервенције на срцу и судовима, продорне трауме (ране) доприносе уласку инфективних агенаса директно у перикард или оближње структуре.
5. Инфекција са дијафрагме путује до субдијафрагме и перикарда.

Ширење пнеумококне флоре обично се дешава из респираторних органа, али Стапхилоцоццус ауреус чешће мигрира хематогеним путем.

Патоморфологија гнојног перикардитиса укључује фибринозни, серозни и гнојно-инфламаторни стадијум. Умерени излив не омета усисни капацитет перикардних листова, па се у овој фази примећује само црвенило, едем и десквамација мезотела, као и таложење фибрина између перикардних листова. Између епикарда и перикарда, присуство фибринских нити ствара ефекат такозваног "длакавог" срца.

Интензивни процеси излива у перикардијалној бурзи најпре су праћени нагомилавањем ексудата, у коме се налазе фибринозна влакна, ексфолирани мезотел и крвне ћелије. Са уласком инфекције у перикардијалну бурзу, ексудат постаје гнојан: у саставу се појављују патогени, протозое, гљивична инфекција итд.

У фази формирања гноја и даљег стварања ожиљака може доћи до калцификације и окоштавања ожиљака, што значајно нарушава рад срца. Процеси ожиљака могу се проширити не само на слојеве епикарда и перикарда, већ и на ендокард. Снага и амплитуда срчаних контракција пате, а интервентрикуларни септум преузима главно оптерећење: развија се констриктивни перикардитис.[7]

Симптоми гнојног перикардитиса

Гнојни перикардитис почиње акутно, са грозницом и мрзлицом, кратким дахом. Болести често претходи тонзилитис, запаљење плућа, као и деструктивне промене у плућима, сепса и тако даље. Често постоје болови у срцу, чују се перикардни шумови. Врло брзо се развијају компликације (важно је да их не пропустите): гнојни медијастинитис, емпием плеуре. Приступање компликацијама драматично повећава вероватноћу смрти, чак и уз терапију антибиотицима. Узрок смрти пацијента често постаје:

• срчани тампонада;
• констриктивне промене;
• интоксикација тела.

Ако је основна болест (основни узрок) лечена антибиотицима, гнојни перикардитис може почети на мутан, избрисан начин, што га чини много тежим за откривање.

Главни знак перикардитиса уопште је јак интраторакални бол и кашаљ. Слика није специфична, па је потребно обратити пажњу на друге могуће симптоме - на пример, пацијенту постаје нешто лакше ако нагне торзо напред. Поред тога, могу бити присутни:

• кратак дах, укључујући и у мировању;
• осећај нелагодности у левом уду, рамену, лопатици, врату;
• Појачани синдром бола са дубоким удисањем или издисајем.

Како се развија гнојни инфламаторни процес, температура се повећава. Важно: грозница на позадини другог, истовременог заразног процеса, може одвратити пажњу и маскирати гнојни перикардитис. Због тога, дијагнози треба приступити што је могуће пажљивије.

Основни клинички изгледи се сматрају следећим:

• повећање температуре;
• отежано дисање;
• интраторакални бол са могућим "повратком" на леву страну трупа (углавном у леви горњи екстремитет или лопатицу);
• парадоксалност пулса;
• увећана јетра;
• повећан централни венски притисак;
• повећање накупљања течности у трбушној шупљини;
• аускултација: перикардни шумови трења.

Огроман број пацијената пријављује грозницу и фебрилно стање, а многи имају отежано дисање. Бол у грудима је присутан код отприлике једног од два пацијента, а парадоксални пулс и повишен централни венски притисак налазе се код три до четири од десет пацијената.

Клиничка симптоматологија може бити допуњена сликом истовремених заразних патологија, посебно:

• пнеумонија (нарочито пнеумококна пнеумонија);
• средњи отитис средњег уха;
• дерматолошке инфекције;
• менингитис (претежно менингококни);
• остеомијелитис (стафилококни);
• апсцеси субдијафрагме.

Први знаци

Гнојни перикардитис најчешће има акутни, тешки ток, који је праћен изразитом интоксикацијом, јаком температуром, знацима предстојеће тампонаде срца у акутном или субакутном облику.

Гнојна варијанта патологије често се јавља као последица срчане трауме, са акумулацијом ексудативног гноја у перикардијалној бурзи. У таквој ситуацији, пацијент може преживети само захваљујући благовременој дијагнози и хируршкој интервенцији. Што се брже развија гнојно запаљење, то је лошија прогноза за пацијента.

Акутни облик патологије почиње порастом температуре и појавом болног бола у пределу врха срца или доње трећине грудне кости. Понекад је такав бол оштар, подсећа на инфаркт миокарда или плеуритис. Могуће је зрачење левог екстремитета, рамена или врата, као и епигастријума.

Код неких пацијената бол није јако изражен, али се манифестује у виду тешке нелагодности, осећаја тежине и притиска у грудима. Дисање постаје веома тешко када ходате или стојите. До извесног олакшања кратког даха долази ако пацијент седне и благо се савије напред.

Како гној притиска горњи респираторни систем, јавља се сув кашаљ због иритације дијафрагматичног нерва. Код неких пацијената се јавља рефлексно повраћање.

Са повећањем запремине гнојног ексудата који се акумулира у перикардијалној бурзи, развија се тампонада срца. Компликацију прати неправилно снабдевање крвљу леве коморе и, као последица, инсуфицијенција великог круга циркулације. Проблем се манифестује развојем едема, отицањем вратних вена, нагомилавањем течности у трбушној дупљи, повећањем јетре.

У исто време или непосредно пре тога, температура почиње да расте. У почетку је субфебрилна - око 37,5 ° Ц, затим се развија грозница. Пулс је парадоксалан (смањен при удисању), крвни притисак се смањује.

Знаци карактеристични за већину пацијената са гнојним перикардитисом:

• Хектичка грозница са страшном језом;
• тешка слабост, изненадни губитак енергије;
• обилно знојење;
• губитак апетита.

Код срчане дисфункције јавља се плавило екстремитета, кратак дах, лупање срца, тежина и бол у срцу. Слика често подсећа на напад ангине.

Компресија оближњих структура праћена је отицањем цервикалних венских судова, кашљањем, поремећајима гутања.

Прегледом се открива проширена област срчане тупости на све стране, проширење васкуларног снопа у ИИ међуребарном простору, промене у конфигурацији срца.

Приликом аускултације, срчани тонови су пригушени, могући су "галопски" ритам и аритмије, примећују се бронхофонија и бронхијални респираторни тонови.

Перкусијом се открива затупљен звук, који се смањује ако се пацијент нагне напред.

Ако се не пружи благовремена нега, гнојни перикардитис се трансформише у фиброзну или адхезивну варијанту, која захтева перикардектомију.[8]

Фазе

У савременој медицинској класификацији, перикардитис напредује кроз следеће фазе:

• фиброзни стадијум (ексудат се акумулира у релативно малој количини, приметно је таложење фибрина између перикардних листова, а усисни капацитет перикарда је очуван);
• серозни стадијум (ексудат се акумулира интензивније, садржи мезотелне елементе, крвне ћелије и фибринске љуспице);
• гнојни стадијум (у ексудату постоје инфективни агенси, могу бити процеси калцификације, ожиљака, што ограничава контрактилну функцију срца).

Инфламаторни процес почиње од висцералног дела близу базе органа. Мала количина ексудата се апсорбује у циркулаторни систем, почиње таложење фибрина на перикардијалним листовима. Постепено, инфламаторна реакција захвата цео перикард, повратна апсорпција течности је отежана. Ексудат почиње да се акумулира. Придружује се инфекција, која је праћена грозницом и знацима интоксикације тела.[9]

Обрасци

• Ефузивни, течни, ексудативни тип перикардитиса.

Током запаљеног процеса долази до акумулације ексудативних секрета у перикардијалној шупљини. Ако се сматра нормом од 15 до 50 мл ове течности, онда се са патологијом овај волумен повећава на 0,5 литара и више. Као резултат - течност врши притисак на структуре срца, његова функција се погоршава, јављају се потешкоће са дисањем, болови иза грудне кости, број откуцаја срца се повећава, крвни притисак се смањује. Повећава се вероватноћа смрти.

• Акутни перикардитис.

Акутна варијанта патологије се јавља због инфективног процеса, укључујући сепсу, реуматизам, туберкулозу. Инфламаторна реакција се шири на спољашње и унутрашње перикардне листове. У почетку, болест се одвија по "сувом" типу, а затим прелази у ексудативни перикардитис.

• Хронични облик.

У недостатку благовременог лечења акутне перикардне патологије, процес се трансформише у хроничну: перикардни листови се згушњавају, а затим - пријањају, држе заједно. Постоји повећање температуре, пацијенти се жале на јак интраторакални бол.

• Констриктивни облик.

Констриктивна варијанта делује као компликација акутног облика ексудативног перикардитиса. Патологија се често јавља код пацијената са бубрежним или хематолошким обољењима, туберкулозом, реуматизмом или након ранијих повреда. Проблем је у адхезији (лепљењу) листова срчане бурзе, што негативно утиче на функцију виталног органа. Перикард се згушњава, у њему се акумулирају калцијумове соли, почињу процеси калцификације: формира се специфично "срце љуске".

• Трауматски облик.

Повреде грудног коша у пределу срца (тупе, продорне, пуцњаве и сл.) могу довести до развоја трауматског облика упале. Симптоми су класични: бол у срцу, отежано дисање.

• Пурулентни облик.

Често гнојни перикардитис делује као компликација кардиохирургије или посттрауматске упале, али у огромној већини случајева "кривац" је инфекција - посебно, посебно распрострањени стафилокок ауреус. Патологија је праћена акумулацијом ексудативног гноја у перикардијалној бурзи. Пацијент развија знаке интоксикације, појављују се грозница и диспнеја, прилично јаки срчани бол.

• Неспецифичан облик.

Патолошки процес сувог типа развија се као резултат алергијске или инфективне реакције и одвија се у облику наизменичних релапса и ремисија. Током релапса, пацијент има повишену температуру, бол у срцу и шумове перикарда.

• Фибринозни облик.

Фибринозни или суви облик патологије је карактеристичнији за детињство и често се развија код пацијената који пате од реуматизма. Суштина болести је потпуни нестанак ексудата из бурзе срца, што значајно отежава његов рад. Проблем је праћен јаким убодним и болним болом, отежаним дисањем.

По природи ексудативног излива запаљење перикарда може бити серозно, фибринозно, гнојно и мешано - на пример, гнојно-фибринозно или серозно-гнојно.

Пурулентно-фибротични перикардитис се манифестује кондензацијом ексудата са формирањем гнојних џепова.

Заузврат, серозни гнојни перикардитис је пролазно стање у коме се серозни ексудат постепено претвара у гнојну течност, а бистри излив постаје мутнији: развија се гнојно запаљење.[10]

Компликације и посљедице

Уз благовремену интервенцију, гнојни перикардитис се може успешно лечити. Ако се лечење не одложи, гнојно запаљење пролази без компликација и не утиче негативно на функционалност тела и квалитет живота.

Неповратне промене на органу и разне компликације настају ако пацијент касно затражи медицинску помоћ, као и у присуству хроничних коронарних и других патологија.

До чега може довести гнојни перикардитис:

• до тампонаде срца (перикардијална бурза се пуни гнојем, срце је стиснуто до тачке потпуног заустављања његове активности);
• до упале других слојева-- ендокарда, миокарда;
• до фиброзног задебљања перикарда и накнадног оштећења коронарне функције;
• до срчане инсуфицијенције, праћене интензивном инсуфицијенцијом циркулације која утиче на све органе и системе;
• до септичких компликација.

Тампонада срца се развија као резултат накупљања велике количине гноја у перикардијалном простору и повећаног притиска у бурзи. Ово доводи до срчане компресије и циркулаторног колапса због смањеног минутног волумена и системске венске стазе. Тампонада се развија брзо или постепено, у зависности од брзине акумулације ексудата. Клиничка слика компликације варира од отежаног дисања и појаве периферног едема до развоја циркулаторног колапса. Рани знаци укључују палпитације, тешке проблеме са дисањем, едем, повећан венски притисак и испупчене југуларне вене, и проширене границе релативне тупости срца. Крвни притисак може пасти у колаптоидно стање.

Са постепеним појавом тампонаде скренути пажњу на симптоме дефицита десне коморе, повећање јетре, асцитес и плеурални излив, као и парадоксалност пулса (изражено смањење систолног крвног притиска - више од 10 мм Хг. - на инспирацији).[11]

Дијагностика гнојног перикардитиса

Стандардна дијагноза укључује преглед, интервју са пацијентом, слушање и перкусије. Међу лабораторијским методама предњаче:

• општи тест крви за одређивање нивоа белих крвних зрнаца и седиментације;
• Оцена Ц-реактивног протеина;
• процена тропонина и креатин киназе (протеини и ензими специфични за срце).

Крвни тестови показују повећану брзину седиментације еритроцита и леукоцитозу, леукоцитна формула је померена улево, повећани су α-глобулин, фибриноген и хаптоглобин у плазми.

Инструменталну дијагностику обично представљају следеће процедуре:

• електрокардиографија;
• ехокардиографија;
• прегледна радиографија органа грудног коша;
• понекад ЦТ или МРИ скенирање.

Радиографија открива такве абнормалности:

• проширење срчаних контура;
• трансформација акутног кардиопулмоналног угла у тупи;
• губитак струка срца;
• оштро смањење амплитуде пулсације срчаних контура (до потпуног губитка на позадини очувања пулсације великих судова).

На електрокардиограму се види смањење напона КРС комплекса и Т-зуба.

Најинформативнија је ехокардиографија. Студија помаже у процени природе и запремине ексудата, откривању депозита калцијума.

Карактер интраперикардне течности је гнојан, протеин је присутан у великим количинама, ниво леукоцита у изливу прелази 10000/мЛ (представљају га углавном макрофаги и гранулоцити). Ниво аденозин деаминазе није повишен.

Компјутерска томографија и магнетна резонанца се користе за одређивање величине и обима ексудативног ширења.

Перикардиоцентеза се ради код потврђеног гнојног перикардитиса.

Ако се сумња на туберкулозно порекло гнојног запаљења у перикарду, директно се испитује перикардни ексудат. Мицобацтериум туберцулосис се може открити брисом, културом, хистологијом.[12]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се врши са различитим врстама инфламаторних перикардних процеса, као и са патологијама неинфламаторне етиологије (хидроперикард, хемоперикард, хилоперикард). Диференцијација се врши искључењем на основу резултата општих дијагностичких мера.

Пажња се обраћа на вероватноћу друге кардиомегалије:

• Кардиомиопатије ;
• изоловани миокардитис;
• одређених урођених срчаних мана;
• Синдром горње шупље вене у туморским процесима медијастинума;
• левострани плеурални излив (волумен излива се мења са дисањем, детектује се позади од леве коморе и истовремено је одсутан испред њега, не акумулира се позади од леве преткомора);
• Кардиопатија због цирозе јетре .

Диференцијална дијагноза се врши, узимајући у обзир симптоматске карактеристике, уз укључивање лабораторијских дијагностичких процедура и студија сликања.

Почетак тампонаде захтева додатну дијагнозу.

Ако се неинфламаторни ексудат акумулира у перикардијалној бурзи, може бити присутан ексудативни перикардитис. Ово треба узети у обзир приликом постављања дијагнозе и прописивања лечења. Дакле, прати се вероватноћа развоја таквих стања:

• Хидроперикард - акумулација великог волумена перикардног ексудата без фибрина (тзв. трансудат) у срчаној бурзи. Проблем се може јавити код тешке инсуфицијенције десне коморе и праћен је периферним едемом, асцитесом и плеуралном ексудацијом. Нема болова у грудима, перикардијалног трења или промена ЕКГ-а типичних за перикардитис.
• Хемоперикард - акумулација крви у перикардијалном простору, на пример, у случају ране или трауме, након кардиохирургије. Поремећај захтева хитну перикардиоцентезу.
• Хилоперикард - настаје када се перикардни простор комбинује са торакалним лимфним каналом. Може настати због трауме, урођеног дефекта или као компликација медијастиналног лимфангиома, хамартома итд.

Третман гнојног перикардитиса

Терапијске мере за гнојни перикардитис укључују:

• придржавање режима и дијете;
• антиинфламаторна, симптоматска и етиотропна терапија;
• смањење запремине ексудативног гноја уз даљу контролу његове динамике;
• појединачно и, ако је индиковано, терапија за срчану инсуфицијенцију.

Одмор у кревету је прописан уз препоручени полулежећи положај – посебно за време трајања грознице, затајења циркулације и синдрома бола.

Промене у исхрани подразумевају фракциону исхрану са елиминацијом соли и нормализацијом пијења.

Индикована је хитна дренажа перикардне шупљине ради спречавања тампонаде срца. Антибиотици се примењују парентерално најмање 14-28 дана, као и интраперикардијално истовремено са интензивном детоксикацијом, имунотропним и симптоматским терапијским мерама.

Када се развије септичко стање, дозе антибактеријских лекова су сличне онима које су прописане за менингитис.

Ако се потврди гљивична природа патологије, врши се перикардиектомија.

Бактеријски гнојни перикардитис се лечи заштићеним пеницилинима у комбинацији са аминогликозидима. Након утврђивања тачне етиологије запаљеног гнојног процеса, прописује се етиотропна терапија (у зависности од узрочника).

Трајање антибиотске терапије је најмање 14-28 дана.

Интравенска антибиотска терапија се спроводи све док се фебрилно стање потпуно не елиминише и ниво леукоцита у крви се нормализује. Ако је пацијент у критичном стању или је увођење пеницилинских лекова немогуће, онда се у одсуству потврђеног патогена прописују ванкомицин, флуорокинолони и цефалоспорини треће генерације.

Лечење антибиотицима се наставља под контролом слике бактериолошке дијагностике и прегледа гнојног секрета.[13]

Хируршко лечење

Најчешћи хируршки захват који се користи за гнојни перикардитис је перикардиоцентеза, односно перикардијална пункција, која може брзо спречити и разрешити тампонаду срца, па чак и разјаснити узрок запаљеног процеса.

Немогуће је извршити процедуру код пацијената са коагулопатијама, као и оних који су подвргнути активној антикоагулансној терапији. Релативна контраиндикација је број тромбоцита мањи од 50к109/Л.

Перикардиоцентеза се не може урадити ако је пацијент присутан:

• аорте;
• постинфарктна руптура срчаног мишића;
• трауматски хемоперикард.

Ови случајеви су индикације за кардиохирургију.

Кардиолог треба да прегледа резултате рендгенског снимка грудног коша и ехокардиографије пре него што настави са пункцијом. Поступак се може изводити у стандардном режиму или под електрокардиографском контролом.

За адекватно кретање ексудативног гноја у перикардијалној бурзи, пацијент треба да заузме полуседећи положај. Поред тога, проверавају се вредности крвног притиска и засићења.

Инструменти потребни за обављање перикардиоцентезе:

• игле за интра-игле;
• алат за проширење;
• проводни инструмент;
• закривљени радионепропусни катетер;
• вишесмерни цевни адаптер.

Тачка пункције перикарда (ако се користи Ларреи метода) је врх угла од ребарног лука на левој страни до основе медуле. Ако се користи Марфанова метода, пункција се врши у подножју медуле на левој страни.

Перикардиоцентеза је прилично сложена манипулација са ризицима од оштећења коронарних ткива и коронарног артеријског суда. Међу најнеповољнијим компликацијама су перфорација или руптура коронарне артерије или миокарда, али су такви проблеми веома ретки. Остале могуће компликације укључују:

• пнеумоторакс;
• формирање ваздушне емболије;
• поремећаји срчаног ритма;
• перфорација абдоминалних органа;
• едем плућа;
• формирање фистуле унутрашње млечне артерије.

Важно је схватити да је извођење перикардиоцентезе код пацијената са гнојним перикардитисом неопходна мера, без које постоји сваки ризик од смрти.

У неким случајевима постоји потреба за перикардиектомијом - хируршким уклањањем или широком ресекцијом париеталних и висцералних листова. Процедура је индикована код пацијената са великим запреминама гнојног ексудата, са честим рецидивима, отпорношћу на лечење лековима, као иу одсуству ефекта поновљене перикардиоцентезе.

Превенција

Превенција гнојног перикардитиса састоји се од скупа мера опште природе, пошто специфичне превентивне мере нису развијене.

Пре свега, потребно је благовремено лечити све инфективно-инфламаторне процесе у телу, не чекајући погоршање проблема и ширење инфективних агенаса по целом телу.

Препоручује се умерено вежбање, активан начин живота, дуге шетње на свежем ваздуху, пливање и вожња бицикла, ићи на планинарење. Готово свака физичка активност која доноси човеку задовољство и ублажава нервну напетост је добродошла.

Прикладно је да се навикнете на поступке очвршћавања: одличан ресторативни ефекат даје контрастни туш или туширање, ходање боси по трави, води или снегу, мокро трљање и умотавање.

Не треба заборавити на адекватан одмор. Адекватно трајање сна за здраву особу је најмање 8 сати (оптимално 9 сати) дневно. Неки посебно активни људи не би требало да занемаре прилику да се одморе током дана.

Исхрана игра важну улогу у формирању многих болести, укључујући перикардитис. Одавно је познато да редовна конзумација масне, слане, зачињене хране негативно утиче на кардиоваскуларни систем: особа развија гојазност, васкуларна еластичност се погоршава, циркулација крви је поремећена, постоје проблеми са крвним притиском. Поред тога, велика количина соли у исхрани негативно утиче на функцију бубрега, што доводи до едема, а срце доживљава непотребно оптерећење. Такође је непожељна редовна конзумација јаког чаја и кафе, алкохолних пића.

О специфичним превентивним мерама у присуству инфективно-инфламаторних процеса и имуносупресије треба разговарати са лекаром који присуствује - кардиологом, интернистом, инфектологом, реуматологом, имунологом. Игнорисање превентивних мера не треба занемарити, јер је сваки проблем лакше спречити. Ни у ком случају не треба узимати антибиотике "за профилаксу". Сваки рецепт за антибиотску терапију треба да спроведе лекар специјалиста на основу постојећих индикација.

Прогноза

Пурулентни перикардитис захтева хитну медицинску интервенцију и стално праћење пацијента. Без благовременог адекватног лечења, долази до смртног исхода. Ако се патологија препозна на време и спроведе све неопходне терапијске манипулације, онда се 85% пацијената опорави без развоја штетних дугорочних последица. Интравенска антибиотска терапија треба започети емпиријски чак и пре тренутка добијања дијагностичких бактериолошких података. Други посебно важан корак, поред терапије антибиотицима, јесте употреба дренаже. Ексудативни гној се одводи и често се брзо акумулира. Интраперикардијална тромболиза се користи за спречавање дренаже ексудата: ова терапија лековима се користи до доношења коначне одлуке о хируршкој интервенцији. У неким случајевима су прикладне субклавијска перикардиостомија и испирање перикарда шупљине. Ове процедуре омогућавају потпунију дренажу гноја.

Недостатак компетентног лечења је гаранција смртног исхода за пацијента са гнојним обликом болести: смрт пацијента настаје као резултат све веће интоксикације и развоја тампонаде срца. Уз адекватан и благовремен третман лекова, шансе за повољан исход драматично се повећавају. Комплексна терапија, коју спроводе квалификовани специјалисти у специјализованом кардиолошком одељењу или клиници, помаже да се смртност смањи на 10-15%.

Ношен и чак успешно лечен гнојни перикардитис је индикација за даљу регистрацију код специјалисте кардиологије или кардиохирургије.