Хидроперицардиум

Перикардијум је влакнаста мембрана која окружује срце - перикардијум, у чијој се шупљини под утицајем различитих патолошких фактора може акумулирати вишак течности, који се дијагностикује као хидроперикардијум, перикардијални излив (излив) или капи перикардијалне врећице. Ово стање може бити опасно по живот и захтева идентификацију и адекватан третман.

Неинфламаторни перикардијални излив је код И31.3 у ИЦД-10.

Епидемиологија

Према страним студијама, међу узрочницима перикардијалног излива, 15-30% су перикардитис и разне инфекције; 12-23% - онкологија; 5-15% - патологије везивног ткива; 15-20% су јатрогени узроци.

У земљама у развоју туберкулоза је узрок хидроперикардија у више од 60% случајева. У присуству ХИВ-а, перикардијални излив се јавља у просеку код четвртине пацијената. Идиопатски хидроперикардијум чини до половине случајева.

У новорођенчади са прекомерном тежином, преваленција накупљања течности у перикардијалној шупљини током парентералне исхране кроз централни венски катетер процењује се на 1-3% (са стопом морталитета услед тампонаде срца до 30-40%). [1]

Узроци хидроперикардија

Свако накупљање течности у телесним шупљинама може бити знак болести. А најчешћи узроци хидроперикардија укључују:

• запаљење перикардијалне врећице - ексудативни, вирусни и  туберкулозни перикардитис ;
• конгестивна  срчана инсуфицијенција ;
• акутни инфаркт миокарда са развојем  Дресслеровог синдрома ; [2]
• вирусни миокардитис ;[3]
• паразитско оштећење перикарда, на пример, са  трихинозом ;
• аутоимуне болести као што су  реуматске болести срца , реуматоидни артритис,  системски еритематозни лупус  (СЛЕ);
• метастазе карцинома плућа, карцинома дојке, меланома, не-Ходгкиновог лимфома; [4]
• тупа и продорна траума срца.

Хидроперикардијум се примећује код упале плућа, нарочито ако је узрокована микоплазмом или Хаемопхилус инфлуензае - са компликацијама у облику плеуритиса, перикардитиса или миокардитиса.

Хидроперикардијум се јавља код хипотироидизма - његовог облика микседема и аутоимунског тироидитиса.

Стручњаци примећују везу хидроперикардија са акумулацијом течности у другим шупљинама. Посебно, ефузијом у једном или оба плеуралних шупљине или хидроторакс и хидроперикардијум појављују у случајевима лево сидед  ексудативни запалење плућа  (посебно Туберкулозно), пулмонарна саркоидоза, срчану инсуфицијенцију, миокардитис, СЛЕ. Повреде грудног коша.

Код пацијената са  едематозним синдромима  - срчаним или нефротским, као и са цирозом јетре, истовремено се могу развити едеми поткожног ткива - анасарка, хидроперикардијум и  асцитес , односно када се течност акумулира у трбушној дупљи у облику перитонеума. Излив.

Замена плућних ћелија везивним ткивом - пнеумофиброза и хидроперикардијум су најчешће повезани са таквом аутоимуном болешћу као системска склеродерма. Прочитајте више у публикацији -  Карактеристике оштећења срца код системске склеродермије

Поред тога, могуће је и јатрогено порекло накупљања  течности у перикарду : након хируршке интервенције на отвореном срцу; након радиотерапије за малигне болести медијастинума и опште хемотерапије карцинома; са продуженом употребом одређених вазодилататора, анти-туберкулозних и антиепилептичних лекова. [5], [6]

Често се примећује идиопатски хидроперикардијум.

Хидроперикардијум код фетуса и новорођенчади

Главни фактори који узрокују хидроперикардијум у фетусу су интраутерине инфекције; хромозомске абнормалности; резус сукоб током трудноће ; пренатална анемија, срчана инсуфицијенција, генерализовани едем фетуса - капљица са анасарком, хидротораксом и перикардијалним изливом; болести срца у облику избочења зида (дивертикулума) леве коморе.

Конгенитални хидроперикардијум код новорођенчади је ретко, а вишак течности у перикардијалној врећици може настати као последица анемије, хипоалбуминемије, срчане инсуфицијенције, као и дијафрагмалне киле, делимичног померања дијафрагме у грудну шупљину или хипертрофије перикарда са компресијом плућа (и тешке плућне инсуфицијенција).

Када су новорођенчад знатно преурањена, перикардијални излив је идиопатски или је последица проблема са функционисањем срца и плућа. Поред тога, код новорођенчади са врло малом телесном тежином која се налазе у породилишту и примају  парентералну исхрану  кроз централни венски катетер могу се развити компликације у облику накупљања течности у перикарду.

Фактори ризика

Стручњаци се позивају на број фактора ризика за развој хидроперикардија:

• вирусне, бактеријске, гљивичне инфекције и паразитске инвазије;
• системске инфламаторне болести и аутоимуне болести везивног ткива;
• патологија аорте, посебно, његова дисекција (код деце - са наследним Марфановим синдромом);
• проблеми са штитном жлездом и недостатак хормона који стимулише штитњачу;
• бубрежна инсуфицијенција са уремијом;
• цироза јетре;
• метаболички поремећаји и анемија;
• онколошке болести и метастазе канцерогених тумора;
• васкуларна катетеризација, кардиохирургија, хемодијализа (која може проузроковати компликације).

Патогенеза

Перикардијална врећа, која је причвршћена за дијафрагму, грудну кост и ребрену хрскавицу, садржи срце, корене аорте и друге велике крвне судове. Између два слоја  перикарда  (париеталног и висцералног) постоји простор или шупљина са малом количином (око 20-30 мл) течности која садржи протеине, мезотелне ћелије, лимфоците, гранулоците, макрофаге и ензиме. Течност је потребна за заштиту миокарда од инфекција и смањење трења на његовој спољној површини током контракција срца.

Патогенеза хидроперикардија се објашњава повећањем производње перикардијалне течности (ексудата) као одговор на запаљен процес или оштећење ткива. Штавише, у цитоплазми срчаних ћелија, у еритроцитима и мононуклеарним фагоцитима (ткивни макрофаги), ниво и активност низа ензима (циклооксигеназе, лактат дехидрогеназа, итд.) Се повећавају.

Такође, због повећања системског венског, капиларног хидростатског и осмотског притиска, оштећена је дренажа и реапсорпција течности перикарда кроз капиларе и лимфне судове његовог паријеталног слоја.

Са инфекцијом или променом капиларних мембрана, формира се ексудат, са болестима системске природе, трансудатом.

Симптоми хидроперикардија

Клинички симптоми хидроперикардија у великој мери зависе од брзине акумулирања течности, али нису увек повезани са њеном запремином.

Ако се вишак течности формира у року од неколико дана, хидроперикардијум је акутан; када формирање ексудата траје од недеље до три месеца, стање се сматра субакутним; са хроничним хидроропикардијумом, процес траје више од три месеца.

А када се акумулација серозне течности дешава постепено, тада изражени симптоми могу изостати чак и у случајевима умерене запремине (200-250 мл). [7]

Постојеће и класификација хидроперикардија по запремини, која разликује три главна степена:

• минимални или мали хидроперикардијум - са акумулацијом мање од 100 мл течности (силуета срца на роентгенограму је повећана за мање од 10 мм, или величина ехо-негативног простора визуализованог ехокардиографијом не прелази 10 мм);
• - умерени степен - 100-500 мл (повећање контура срца за 10-20 мм, а величина ехо-негативног простора је такође 20 мм);
• масивни хидроперикардијум - више од 500 мл (са силуетом срца која премашује норму за више од 20 мм, са истим нумеричким показатељем према ехокардиографској процени).

Нагомилана течност изазива пораст притиска у перикардијалној шупљини и доводи до компресивног дејства на срце, па ће се први знаци манифестовати компензаторном тахикардијом и осећајем тежине у грудима лево.

Такође, хидроперикардијум се може манифестовати: отежано дисање и отежано дисање када лежите; смањење крвног притиска и вртоглавица; кршење срчаног ритма и слабљење пулса; цијаноза и отицање лица; отицање површинских вена на врату, као и бол у грудима (иза грудне кости или у пределу срца) који зрачи ка лопатици и рамену и сув кашаљ - посебно код пацијената са масивним перикардијалним изливом.

Компликације и посљедице

Каква је опасност од хидроперикардија? Брза акумулација течности у перикарду може проузроковати озбиљну компресију срца са оштећеним протоком крви и недостатком кисеоника у телу због ограничења дијастоличког пуњења срца и смањења запреминске количине и срчаног волумена. У акутним ситуацијама то може довести до  тампонаде срца  са оштећеном хемодинамиком и критичном хипотензијом, што може бити фатално.

Поред тога, могуће последице и компликације хроничног хидроперикардија повезане су са влакнастим задебљањем и калцификацијом зидова перикарда, дијагностикованих као констриктивни перикардитис или "оклопљено" срце.

Дијагностика хидроперикардија

Дијагностика хидроперикардија укључује историју болести, преглед пацијента и комплетан  преглед срца .

Потребни су општи клинички и детаљни биохемијски тестови крви (за различита антитела, еозинофиле, ниво ТСХ, итд.). Ако се сумња на бактеријску или туморску етиологију излива, потребна је биохемијска студија перикардијалне течности (за бактерије, вирусе, туморске маркере). Да би се добио узорак, врши се пункција - дијагностичка перикардиоцентеза под контролом ехокардиографије или рентгена. У овим случајевима може бити потребна биопсија перикарда.

Одлучујућу улогу игра инструментална дијагностика -  инструменталне методе за испитивање срца . Дакле, на ЕКГ-у са хидроперикардијумом са великом количином ексудата примећује се наизменични напон вентрикуларног комплекса (КРС): када је лева комора близу површине грудног коша, она се повећава и када комора одступа, смањује се. Стручњаци ово називају „љуљање“ срца у перикарду. [8]

Рентгенски снимак грудног коша када се течност акумулира у перикардијалној шупљини открива повећање силуете срца, али ако је обим излива безначајан, неће то показати.

Код рачунарске томографије ЦТ грудног коша, знаци хидроперикардија су увећање контура срца мале густине (до 20-30 ХУ). Међутим, обично се ЦТ и МРИ не користе за дијагнозу перикардијалних излива, јер је најефикаснија метода снимања у овом случају ултразвук срца -  ехокардиографија . И за идентификацију течности у плеуралној шупљини - ултразвук грудног коша. [9], [10]

Ултразвучни знаци хидроторакса и хидроперикардија - анехогени (ехо-негативни) простор у плеуралној шупљини и између два слоја перикарда, иза срца (у атриовентрикуларном жлебу). Штавише, у перикардијалној шупљини течност се обично идентификује само у систоли, када се срце одмиче од унутрашње површине перикардијалне врећице.

Диференцијална дијагноза

Спроводи се диференцијална дијагностика са ексудативним перикардитисом,  хемоперикардијом , мишићном хипертрофијом срца. Такође, ексудативни излив се разликује од трансудата. [11]

Третман хидроперикардија

Ако је могуће, лечење хидроперикардијумом треба да елиминише његов основни узрок, а избор методе одређује, пре свега, етиологија. Односно,  лече перикардитис  или миокардитис, упалу плућа или плеуритиса, хипотироидизам или рак. [12]

У терапији лековима перикардијалног излива запаљенског порекла користе се нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ), односно лекови као што су: Аспирин (0,7-1 г дневно током 10 дана); Ибупрофен  (0,6 г два пута дневно); Индометацин (50 мг два пута дневно). Треба имати на уму да су код гастритиса и чир на желуцу ови лекови контраиндиковани.

Антибиотици су прописани за лечење хидроперикардија изазваног микробном инфекцијом, а у случају срчане инсуфицијенције и диуретици (са контролом натријума у серуму).

За поновљене изливе користе се НСАИЛ и колхицин (дневна доза - 1 мг), ау случајевима системских инфламаторних болести -  глукокортикоиди , на пример, преднизолон или дексаметазон (дневна лоза је 0,2-0,5 мг по килограму телесне тежине). [13]

Не вреди самостално - без консултовања са лекаром - да користите алтернативне методе, посебно лечење биљем, узимање децокција од листова бруснице, биљака медвеђег грожђа, голе киле, преслице или мочварног сувог биља. [14]

Хируршко лечење је уклањање течности која се накупила у срчаној шупљини, детаљи у публикацији - Пунцтуре  перикарда перикардиоцентеза  [15],  [16], [17]

Уз честе рецидиве излива, може се извршити минимално инвазивна операција за стварање такозваног перикардијалног прозора - малог отвора у облози перикардијалне врећице за одвод акумулирајуће течности. [18]

Превенција

У већини случајева не постоји начин да се спречи појава хидроперикардија. [19]

Прогноза

Узимајући у обзир да се хидроперикардијум јавља из различитих разлога, прогноза његовог исхода не може бити подједнако повољна у свим случајевима. Иако мале накупине серозне течности могу спонтано нестати или захтевати минималну терапијску интервенцију.