Тимома код одраслих и деце

Међу прилично ретким новотворинама, стручњаци разликују тимом, који је тумор епителијског ткива тимијана - један од главних лимфоидно-жлезданих органа имунолошког система.

Епидемиологија

Међу свим карциномима, удео тумора тимуса је мањи од 1%. ВХО процењује инциденцију тимома у 0,15 случајева на 100 хиљада људи. На пример, у Кини укупна инциденција малигног тимома износи 6,3 случаја на 100 хиљада људи. [1]

Тимома предњег медијастинума, који чини 90% свих тумора тимуса, чини 20% тумора ове локализације - у горњем делу грудног коша, испод стернума.

У осталим случајевима (не више од 4%), тумор се може појавити и на другим деловима, а то је медијастинални тимус. 

Узроци тимуси

Биологија и класификација тимских неоплазија су сложен медицински проблем, а она још увек не зна тачне узроке тимова тимуса. Овај тумор се открива с једнаком учесталошћу код мушкараца и жена, а тимус се чешће налази код одраслих.

Али тумор на тимусу код младих, као и тимус код деце, је реткост. Иако је  тимус (тимусна жлезда)  најактивнији управо у детињству, јер имунолошком систему који формира потребан је велики број Т-лимфоцита, који настају овом жлездом.

Тимоза, која у пубертету достиже највећу величину, постепено се укључује у одрасле (смањује се у величини), а њена функционална активност је минимална.

Више информација у материјалу -  Физиологија тимусне жлезде (тимуса)

Фактори ризика

Нису идентификовани ни наследни или околишни фактори ризика који предиспонирају за развој тимома. И данас се фактори ризика, потврђени клиничком статистиком, сматрају старошћу и националношћу.

Ризик од ове врсте неоплазме расте са годинама: тимоми се чешће примећују код одраслих старијих од 40-50 година, као и после 70 година.

Према америчким онколозима, у Сједињеним Државама је овај тумор најчешћи међу представницима азијске расе, Афроамериканцима и људима са пацифичких острва; тимома је најмање вероватно да се налази у белој кожи и хиспаноамериканцима. [2]

Патогенеза

Као и узроци, патогенеза тимома остаје мистерија, али истраживачи не губе наду да ће га решити и разматрају различите верзије, укључујући УВ зрачење и зрачење.

Т-лимфоцити стварају тимус, осигурава се њихова миграција у периферне лимфоидне органе, а индукује се и стварање антитела из Б-лимфоцита. Поред тога, овај лимфоидно-жлездани орган излучује хормоне који регулишу диференцијацију лимфоцита и сложене интеракције Т ћелија у тимусу и ткивима других органа.

Тимома се односи на епителне туморе и расте споро - са пролиферацијом нормалних или модификованих ћелија медуларног епитела (слично нормалним). Стручњаци напомињу да епителне ћелије које чине малигни тимом немају типичне знакове малигности, што одређује цитолошке карактеристике овог тумора. А његово злоћудно понашање, примећено у 30-40% случајева, представља инвазију на околне органе и структуре.

Анализа односа тимома са другим болестима показала је да су скоро сви они аутоимуне природе, што може указивати на ослабљену толеранцију имунокомпетентних ћелија и стварање упорне аутоимуне реакције (ћелијска ауто-реактивност). Најчешће повезано стање (код трећине пацијената) је  миастенија гравис  са тимомом. Миастхениа гравис повезана је са присуством аутоантитела на ацетилхолин рецепторе неуромускуларних синапси или на ензим мишићну тирозин киназу.

Повезаност тумора овог типа са таквим аутоимуним болестима која се истовремено јављају као полимиозитис и дерматомиозитис, системски еритематозни лупус, аплазија еритроцита (у половини болесника), хипогаммаглобулинемија (у 10% болесника), булозне дерматозе (пемфигус), пернициозна анемија Аддисонова болест), улцерозни колитис, Кушингова болест, склеродерма, дифузни токсични гуштер, Хасхимотов тиреоидитис, неспецифични аортоартеритис (Такаиасу синдром), Сјогренов синдром, хиперпарати реоидизам (вишак паратиреоидног хормона), Симмондсова болест (панхипопитуитаризам), Гоодсов синдром (комбинована имунодефицијенција Б- и Т-ћелија).

Симптоми тимуси

У 30-50% случајева нема симптома туморског раста епителног ткива тимова и, како су запазили радиолози, тимус се случајно открива на рендгену грудног коша (или ЦТ) - током прегледа који је обављен из другог разлога.

Ако се тумор манифестира, тада се први знакови осећају у виду нелагоде и притиска у грудној и грудној шупљини, којима се могу придружити краткоћа даха, трајни кашаљ, бол у грудима неодређене природе и други знакови  синдрома супериорне вене каве .

Пацијенти који имају миастенију гравис током тимома жале се на умор и слабост (на пример, тешко је подићи руке да чешљају косу), двоструки вид (диплопија), отежано гутање (дисфагија), удубљење горњих капака (птоза). [3], [4]

Фазе

Раст тимома и степен његове инвазивности одређују се фазама:

Ја - тумор је потпуно инкапсулиран и не прерасте у масно ткиво медијастинума;

ИИА - присуство туморских ћелија изван капсуле - микроскопски продор кроз капсулу у околно масно ткиво;

ИИБ - макроскопска инвазија кроз капсулу;

ИИИ - макроскопска инвазија на суседне органе;

ИВА - постоје плевралне или перикардијалне метастазе;

ИВБ - присуство лимфних или хематогених метастаза у екстраторакалној регији.

Обрасци

Понашање ових тумора је непредвидиво и већина њих се може развити попут рака и проширити се ван жлезде. Дакле, тимоми могу бити бенигни или злоћудни; малигни (или инвазивни) тимом су тумори који се понашају агресивно. Већина западних стручњака тимус приписује малигној неоплазији. [5]

Комбиновањем и систематизацијом постојећих класификација тумора тимуса, стручњаци ВХО поделили су све врсте тимуса према њиховој хистолошкој врсти.

Тип А - медуларни тимом, који се састоји од туморских епителијских ћелија тимуса (без нуклеарне атипије); у већини случајева тумор је инкапсулиран, ован.

Тип АБ је мешовити тимус у коме се налази мешавина вретенастих и заобљених епителних ћелија или лимфоцитних и епителијских компоненти.

Тип Б1 је кортикални тимом који се састоји од ћелија сличних епителним ћелијама гвожђа и његовом кортексу, као и подручја сличних медулу тимуса.

Тип Б2 - кортикални тимом, чије новонастало ткиво има набрекле епителне ретикуларне ћелије са везикуларним језграма и низовима Т-ћелија и Б-ћелијских фоликула. Туморска ћелија може да се акумулира у близини посуда тимуса.

Тип Б3 - епителни или сквамоидни тимом; састоји се од ламеларно растућих полигоналних епителијских ћелија са атипијом или без њих, као и не-туморских лимфоцита. Сматра се добро диференцираним карциномом тимуса.

Тип Ц - карцином тимуса са хистолошком атипијом ћелија.

Када се тимом понаша агресивно према инвазији, понекад се назива и злоћудним.

Компликације и посљедице

Последице и компликације тимова настају због способности ових тумора да прерасту у оближње органе, што доводи до кршења њихових функција.

Метастазе су обично ограничене на лимфне чворове, плеуру, перикард или дијафрагму, а екстра торакалне (екстраторакалне) метастазе - на костима, скелетним мишићима, јетри, трбушној стијенци - ретко се примећују.

У присуству тимома ризик од настанка рака готово је четири пута већи, а секундарне малигне новотворине могу се наћи у плућима, штитној жлезди и лимфним чворовима.

Поред тога, тимус - чак и након потпуне ресекције - може се поновити. Као што показује клиничка пракса, 10 година након уклањања, рецидиви тимома појављују се у 10-30% случајева.

Дијагностика тимуси

Поред анамнезе и прегледа дијагноза тимома укључује читав низ прегледа. Намијењени тестови усмјерени су како на идентифицирање повезаних болести и присутност  паранеопластичног синдрома , тако и на утврђивање могућег ширења тумора. Ово је општи и потпуни клинички тест крви, анализа на антитела, на ниво штитних хормона и паратиреоидног хормона, АЦТХ, итд. [6]

Инструментална дијагностика укључује визуализацију обавезним рендгеном грудног коша (у директној и бочној пројекцији), ултразвуком и рачунарском томографијом. Такође може бити потребно извршити торакални МТР или ПЕТ (позитронско-емисијска томографија).

Тимус на роентгенограму има облик овалне равномерне или благо таласасте обрисане сенке - густина меких ткива, лагано померена у страну у односу на средину грудног коша.

Тимома на ЦТ има значајно накупљање неопластичног ткива у медијастинуму.

Употребом биопсије фино-иглене аспирације (под ЦТ контролом) добија се узорак туморског ткива за хистолошки преглед. Иако могућност да се одређује врста неоплазме што је тачније могуће даје само постоперативна хистологија - након њеног уклањања: због хистолошке хетерогености тимуса, што усложњава њихово класификовање у одређену врсту.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза треба да узме у обзир вероватноћу да пацијент има: тимомегалију, хиперплазију тимуса, тимолипом, лимфом, нодуларни облик ретростерналног гуша, перикардијалну цисту или туберкулозу интраторакалних лимфних чворова .

Третман тимуси

По правилу, лечење тумора епитела тимусне жлезде И фазе почиње операцијом уклањања тимома (помоћу комплетне медијалне стернотомије) уз истовремену ресекцију тимуса - тимктомије. [7]

Хируршко лечење тумора фазе ИИ такође се састоји у потпуном уклањању тимуса уз могућу адјувантну радиотерапију (за неоплазму високог ризика).

У фазама ИИИА-ИИИБ и ИВА комбинују се: хируршки захват (укључујући уклањање метастаза у плеуралној шупљини или плућима) - пре или после  хемотерапије  или зрачења. Перфузијска хемотерапија, циљана и зрачна терапија могу се користити у случајевима када уклањање тумора не даје очекивани ефекат или је тумор посебно инвазиван. [8]

За хемотерапију се користе доксорубицин, цисплатин, винцристин, сунитиниб, циклофосфамид и други  лекови против рака . Хемотерапија се даје свим неоперабилним пацијентима. [9],  [10], [11]

Лечење тимома у стадију ИВБ спроводи се према индивидуалном плану, јер се не развијају опште препоруке.

Прогноза

Тимови расту споро, а изгледи за успешно излечење много су већи када се неоплазма открије у раним фазама.

Јасно је да је за тимус ИИИ-ИВ стадијума - у поређењу са туморима И-ИИ стадија - прогноза мање повољна. Према статистичким подацима Америчког друштва за борбу против рака, ако се процена преживљавања током пет година у фази И процењује на 100%, у ИИ фази - на 90%, онда у стадију ИИИ тимови напуштају 74%, а у фази ИВ мање од 25%.