Торзија тестиса

Торзија тестиса је патолошко увртање сперматозног врпца узроковано ротацијом мезорхијума (набори између тестиса и његовог привјеска), што доводи до оштећења или некрозе ткива тестиса.

Епидемиологија

Торзија тестиса се јавља са учесталошћу од 1 на 500 пацијената у уролошким клиникама.

У првих 10 година живота, торзија тестиса је забележена у 20% случајева, а после 10 година и пре пубертета - у 50% случајева. Дакле, главно место у етиопатогенези акутних болести тестиса код деце заузимају механички фактори, као што је торзија тестиса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Узроци торзија тестиса

Провоцирајући фактор торзије тестиса могу бити повреде и модрице скротума, нагли покрети, напетост абдоминала, што доводи до рефлексне контракције мишића који подижу тестис. Недостатак нормалног везивања тестиса за дно скротума - аномалија која се јавља током периода везивања додатка за тестис - доводи до кршења међусобне фиксације, што подразумева раздвајање ова два ентитета. Тестис је подвргнут увијању у случају малформација повезаних са кршењем њене миграције у скротум (крипторхизам).

[7], [8], [9]

Патогенеза

Тестис се ротира око вертикалне осе. Ако ротација тестиса заједно са сперматицом прелази 180 °, циркулација крви је поремећена у тестису, настају бројне хеморагије, јавља се венска тромбоза сперматозоидне мождине, серозно-хеморагични трансудат се појављује у шупљини мембране тестиса; кожа скротума постаје едематозна.

Екстравагинална, или супрасхелл, торзија тестиса се јавља заједно са њеним мембранама. Тестис у односу на вагинални процес перитонеума налази се мезоперитонеално и његова фиксација није прекинута. Кључну улогу у развоју овог облика торзије тестиса нема његов развојни дефект, већ морфолошка незрелост сперматозе и околних ткива - хипертоничност мишића који подиже тестис, ломљивост адхезија мембрана између њих, кратак широк препонски канал који има скоро правац.

Интравагинална или интратекална торзија тестиса (интравагинална форма) јавља се у шупљини сопствене вагиналне мембране. Уочава се код дјеце старије од 3 године, посебно у доби од 10-16 година. Торзија тестиса се одвија на следећи начин. Са контракцијом мишића који подиже тестис, он, заједно са околним шкољкама, повлачи и прави ротациони покрет. Крутост и густина адхезија мембрана, као и ингвинални канал, интимно прекривају сперматску каблу у облику цеви (код старије деце), не дозволите тестису да се потпуно окрене око осе, тако да у неком тренутку ротација престаје.

Тестис који има дуги мезентериј и као резултат има високу покретљивост унутар шупљине вагиналног процеса перитонеума, наставља се ротирати по инерцији. Тада се мишићна влакна опуштају. Тестис, подигнут на горњи дио шупљине скротума, фиксиран је и држан у својим конвексним дијеловима у хоризонталном положају. Са даљом контракцијом мишића који подиже тестис, инверзија се наставља. Што је мезентер дужи и што је већа сила контракције мишића који подижу тестис, и што је већа маса тестиса, то је израженији степен торзије.

Аутори објашњавају повећање учесталости интранагиналних обрата у предпуберталном и пубертетском периоду непропорционалним повећањем масе тестиса у овом узрасту. Ово указује да механизам интравагиналне торзије тестиса, заједно са другим факторима, игра одређену улогу у неравнотежи репродуктивног апарата.

[10], [11], [12]

Симптоми торзија тестиса

Торзија симптома тестиса је акутна. Они се манифестују оштрим боловима у тестису, у одговарајућој половини скротума, који зраче у подручје препона; понекад праћена мучнином, повраћањем и колаптоидним стањем.

Симптоми торзије тестиса зависе од трајања болести и старости детета. Код новорођенчади, торзија тестиса се најчешће јавља током почетног физичког прегледа као безболно повећање у половини скротума. Често се уочава хиперемија или бланширање коже скротума, као и хидрокеле. Бебе су немирне, вичу, одбијају дојке. Старија деца се жале на симптоме торзионог тестиса као што су:  бол у доњем стомаку  иу подручју препона. На спољашњем ингвиналном прстену или горњој трећини скротума појављује се болна формација налик тумору. У будућности, увијени тестис се подиже и када покушате да га подигнете још више, бол се повећава (Пренов симптом).

[13], [14]

Компликације торзије тестиса и њеног хидатида

Проблем превенције, правовремене дијагнозе и лијечења акутних болести органа скротума је од великог значаја. Прво, 77-87,3% случајева су особе радног узраста од 20 до 40 година; друго, код 40-80% пацијената који су доживели акутна обољења органа скротума, јавља се атрофија сперматогеног епитела и, као резултат,  неплодност. Конзервативно лечење торзије тестиса завршава атрофијом тестиса, а касније оперативним или уклањањем тестиса или епидидимиса или његовом атрофијом.

Узроци  атрофије тестиса  након епилепсије:

• директан штетан утицај етиолошког фактора на паренхим;
• повреда баријере тестиса крви развојем аутоимуне агресије;
• развој исхемијске некрозе.

Клиничке и морфолошке студије су откриле да се у свим облицима акутних обољења органа скротума, у многим аспектима, јављају идентични процеси. Испољавање карактеристичне клиничке слике и неуродистрофних промена ткива. Акутне болести скротума узрокују углавном идентичне повреде сперматогенезе, изражене у проспермији, кршење садржаја микроелементног састава ејакулата, смањење површине језгра и главе сперме, чиме се смањује садржај ДНК у њима.

Исхемијска некроза у овом случају је резултат едема паренхима, његовог албумина. Све ово оправдава тенденцију последњих година на раном хируршком лечењу акутних болести органа скротума, јер омогућава брзо елиминисање исхемије, откривање болести у времену, чиме се задржава функционална способност тестиса. Рано хируршко лечење је индицирано код јаког бола, развоја реактивне капи тестиса, гнојне упале и сумње на руптуру органа скротума, увијање тестиса, хидатидитис и његов привјесак.

[15], [16], [17], [18], [19]

Обрасци

Постоје два облика торзије тестиса.

• Екстравагинална торзија тестиса (изнад паријеталне везаности летка вагиналног процеса перитонеума) је уочена код деце млађе од 1 године;
• Интравагинална торзија тестиса - чешће се јавља код деце него код одраслих.

[20], [21]

Дијагностика торзија тестиса

Неопходно је пажљиво прикупити историју болести. Треба напоменути факторе као што су недавна траума скротума, дизурија, хематурија, исцједак из уретре, сексуална активност и протекло вријеме од почетка клиничких манифестација.

[22], [23], [24], [25]

Клиничка дијагноза торзије тестиса

Потребно је прегледати абдоминалну шупљину, гениталије и извршити  ректални преглед. Посебну пажњу треба посветити присуству или одсуству исцједка из мокраћне цијеви, положају захваћеног тестиса и његове оси, присуству или одсуству хидрокеле на супротној страни, присуству индурације или вишка ткива у тестису или његовом додатку, промјени боје скротума.

Тестиси се обично палпирају на горњој ивици скротума, што је повезано са скраћивањем сперматозе. Палпација скротума је мало болна. Понекад када се торзија налази у предјелу тестиса. Кврга семине услед торзије згуснута. Након тога се примећује отицање и хиперемија скротума. Због оштећене лимфне дренаже, постоји секундарна хидрокела.

[26],

Лабораторијска дијагностика торзије тестиса

Да би се искључила инфекција, потребно је урадити тест урина.

[27], [28], [29]

Инструментална дијагноза торзије тестиса

Са  Допплер ултразвуком,  јасно се виде архитектоника тестиса и његов додатак, искусни лекар може добити доказе о присуству или одсуству протока крви у тестису.

Ехографски, торзија тестиса карактерише нехомогеност паренхимске слике са неправилном измјеном хипер- и хипоспогених подручја, задебљање интигиналних ткива скротума, едематозни хипер-ехогени привјесак, мала количина хидрокеле. У раној фази, ехографија можда неће открити промене у режиму сиве скале или оне нису специфичне (промена у густини еха). Касније је забележена промена у структури (срчани удар и крварење). Компаративне студије су показале да се тестис са непромењеном густином еха током операције чини одрживом, и тестиси који су хипоехогени или хетерогени у ехогености нису одрживи.

Сви остали ехографски знаци (величина, доток крви и дебљина коже скротума, присуство реактивне хидрокеле) су прогностички безначајни. Употреба Допплер мапирања ткива (енергије) је неопходна. Студија треба да се спроведе симетрично да би се идентификовале минималне промене, као што је, на пример, непотпуна торзија или спонтана резолуција. У захваћеном органу, проток крви се исцрпљује и није чак ни потпуно откривен (са упалом, проток крви се повећава). Спонтана елиминација торзије доводи до реактивног повећања протока крви, што је јасно видљиво у односу на претходне студије.

Да би се утврдила природа садржаја мембрана (крв, ексудат), вршити диапханоскопију и дијагностичку пункцију.

[30]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза торзије тестиса врши се  орхитисом  (упала тестиса), компликује инфективни паротитис и алергијски ангиоедем. У потоњем, по правилу, повећава се читава скротум, течност прожима све слојеве, формирајући водени балон испод разријеђене коже.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Третман торзија тестиса

Не-лековито лечење торзије тестиса

Код 2-3% пацијената, торзија се може елиминисати у првим сатима болести. Обављањем ручне деторације на отвореном.

[38], [39]

Спољна ручна деформација тестиса

Пацијент се поставља на леђа, а деторси обавља у супротном смјеру од инверзије тестиса. Треба имати на уму да се десни тестис ротира у смеру казаљке на сату, а леви против. Прикладан водич при избору правца одмотавања тестиса је средњи конац скротума. Тестис са скроталним ткивом је захваћен и ротиран за 180 ° у смеру супротном од средњег шава коже скротума. У исто време произвести лагану вучу низ тестис. Након тога се спушта и манипулација се понавља неколико пута.

Код успешне деторације, бол тестиса нестаје или се значајно смањује. Она постаје покретнија, заузима уобичајени положај у скротуму. У случају неефикасности конзервативне деторије у року од 1-2 минута, манипулација се прекида и пацијент оперише. Што се раније дешава и што је дете старије, то је бољи резултат операције.

[40], [41], [42], [43], [44]

Хируршко лечење торзије тестиса

Ако се ултразвук не може обавити или су резултати његове примјене неизвјесни, тада је индицирана хируршка интервенција.

Код синдрома едематозног скротума неопходна је хитна операција, јер је тестис веома осетљив на исхемију и може брзо да умре (неповратне промене настају после 6 сати).

Избор приступа зависи од облика скретања и старости детета. Код новорођенчади и дојенчади користи се ингуинални приступ, јер они имају екстравагинални торзиони облик. Код старије деце и код одраслих преовладава интравагинални облик, тако да је приступ преко скротума практичнији.

[45], [46], [47]

Техника за торзију тестиса

У свим случајевима тестис је изложен албугинеји, која омогућава широку ресекцију и одређује се облик инверзије. Тестис је дислоциран у рану, производи деторацију и процењује његову виталност. Да би се побољшала микроциркулација и одредило очување тестиса, препоручује се убризгавање у подручје сперматограма 10-20 мл 0,25-0,5% раствора прокаина (новокаин) натријум хепарином. Ако се циркулација не побољша у року од 15 минута након тога, индицирана је орхиектомија. Да би се побољшала циркулација, топлотне компресије са изотоничним раствором натријум хлорида користе се 20-30 минута. Када се обнавља крвоток, тестиси поприма нормалну боју.

Тестиси се уклањају само са потпуном некрозом. Ако је тешко ријешити питање одрживости захваћеног тестиса. Иа.Б. Иудин. А.Ф. Сакховски препоручује употребу тестилуса трансилуминације на операцијском столу. Прозирност тестиса указује на његову одрживост. У одсуству симптома транслуценције, аутори препоручују да се у доњем полу у тестисима тестиса направи рез; крварење из крвних судова ове мембране указује на виталност тела.

Некротизирани тестис, упркос мјерама за побољшање васкуларизације, не мијења боју. Пулсација судова испод места странгулације је одсутна, посуде тунице албуг не крваре. Складиштени тестис се спаја са два или три шава у септум скротума доњим лигаментом привјеска без затезања елемената сперматозе.

Дренажна цев се убацује у рану као код акутне епилензе и трајна наводњавање антибиотицима се успоставља 2-3 дана, у зависности од тежине деструктивних промена и инфламаторног процеса.

У случају торзије тестиса са крипторхизмом након деторације, горе наведене мере се спроводе. Уклања се атрофирани тестис, одрживи тестис се редукује до скротума и фиксира.

Даљње управљање

У постоперативном периоду пацијентима се прописују сензибилизатори, физиотерапија, лекови који нормализују микроциркулацију у оштећеном органу (дневна блокада Новоцаина сперматозе, интрамускуларна примена натриј хепарина, реополиглуцина, итд.). Да би се смањила пропусност крвно-тестне баријере у постоперативном периоду, пацијентима се прописује ацетилсалицилна киселина (0,3-1,5 г дневно) у трајању од 6 до 7 дана.

Ако је потребно, у следећој пракси, превентивна орхидопексија са супротне стране може се користити за спречавање торзије тестиса у будућности.

Доказано је да док се мртви тестис одржава у дуготрајном периоду болести, у тијелу пацијента се појављују антитијела сперме, торзија тестиса се протеже до контралатералног тестиса, што у коначници доводи до неплодности.

[48], [49], [50]