Тромбофилија: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Тромбофилија - хронично стање тела, у којем током дугог временског периода (мјесеци, година, за живота), постоји тенденција да се било спонтаном тромбозе или крвног угрушка у неконтролисаном пролиферацијом спољашњег оштећења. Обично се термином "тромбофилија" подразумева генетски одређено стање, али постоје стечена стања повећане склоности на тромбозу. Стога, сматрамо да је рационално поделити тромбофилију у урођене и стечене.

Главна улога хемостазе је очување течног стања крви у посудама и стварање хемостатичког "чепа" који затвара дефект пловила током трауме или патолошког процеса, спречавајући губитак крви. Хемостатски утикач не сме да омета снабдевање крвима органима.

Формирање тромба је динамичан процес, у коме учествују три главна фактора: хемостатичке компоненте крви, стање васкуларног зида и динамика крвотока (триа Вирцхов-а). Нормално, компоненте су у динамичном равнотежју, што помаже у одржавању хемостатичке равнотеже. Кршење било које компоненте виршове триаде може довести до промене хемостатске равнотеже према недовољној или прекомјерној формирању тромба. У случају тромбофилије, по правилу, неколико компонената система хемостазе су поремећене и често није могуће изоловати водећи поремећај.

Немогуће је поставити једнакост између тромбофилије, тромбозе и тромбоемболије, јер тромбофилија само дефинише потенцијалну могућност која није нужно реализована као тромбоза.

Тромбоза - патолошко стање повезано са повредом крвотока и исхемијом органа због затварања тромба лумена пловила. Тромбоемболизам се односи на опструкцију артеријског суда тромбусом формираним у горњим деловима циркулаторног система и заробљен у посуду са протоком крви.

Развој тромбозе је последица интеракције фактора патогенезе тромбозе. Тромбоза може бити артеријски и венски.

Артеријски и интракардијални тромби се састоје углавном од тромбоцита повезаних са фибринским мостовима, бијелим тромбијем. Артеријски тромби углавном пристеноцхние. Најважнији фактори у формирању артеријског тромба су урођене или стечене аномалије васкуларног зида и патолошка активација тромбоцита. Најчешћа аномалија је атеросклероза. Поред тога, могу бити урођени поремећаји васкуларног развоја, ангиоматске формације, заразна ендотелна оштећења, иатрогени поремећаји.

Веносни тромби укључују значајну количину еритроцита и фибрина; често потпуно утичу на лумен пловила. Главни механизам формирања венског тромба повезан је са повећањем стрјевања крви и стазом. У детињству, водећи значај је катетеризација вена за инфузију.

Тромбоза код деце је много мање честа него код одраслих. У првој половини живота, фреквенција тромботичних епизода износи 5,1 на 100 000 деце годишње, а након 6 месеци варира од 0,7 до 1,9 на 100 000 деце годишње. Венска тромбоза код деце је приближно двоструко честа као код артеријске тромбозе.

Фактори патогенезе патолошке тромбозе су урођени и стицали. Међу инхерентним факторима, наследно, обично повезано са генетички одређеним променама у активностима различитих протеина хемостазе или са порастом концентрације супстанци које имају протромботичку активност, разликују се од конгениталних фактора.

Фактори тромбофилије повезани са промјеном активности протеина хемостазе, заузврат, такођер могу бити подељени у неколико група:

• патолошко смањење активности антикоагуланса;
• патолошки пораст активности прокоагуланата;
• полиморфизам прокоагуланата, који их штити од инхибитора.

Значај сваке групе фактора није исти: ако је доказана улога фактора прве и друге категорије, фактори друге категорије су очигледно мање значајни.

У овој групи фактора може се приписати и разне аномалије развоја васкуларног система, значајно повећавајући ризик од патолошке тромбозе, што се не може приписати наследном.

Стечени фактори су различити. Код деце, они ретко постају једини узрок патолошке тромбозе, али често служе као "последња слама" која доводи до тромбозе или емболије. Међу стеченим факторима код деце, водеће место заузимају интравенски катетери.

Наследни фактори ризика за тромбозу код деце:

• недостатак антитромбина ИИИ;
• Недостатак протеина Ц;
• недостатак протенина С;
• полиморфизам фактора В гена (фактор В Леиден);
• полиморфизам протромбинског гена (појединачна нуклеотидна замена Г20210А);
• полиморфизам тромбоцитног рецептора гликопротеина ИИИа;
• дисфибриногениа;
• гиберипопротеинемија;
• хиперхомоцистеинемија (код деце, по правилу, је наследна);
• таласемија (пост-спенектектомија тромбоза вена јетре);
• српско-ћелијска анемија.

Стечени фактори ризика за тромбозу код деце:

• катетеризација вена, посебно дуготрајно постављање катетера у вену;
• повећање вискозности крви (полицитхемиа, губитак течности са смањењем крвне групе);
• хирургија или траума;
• инфекција (ХИВ, пилићи, гнојни тромбофлебитис);
• аутоимуне болести (лупус антикоагулант, антифосфолипидни синдром, дијабетес мелитус, Бехцетова болест итд.);
• нефротски синдром;
• урођене малформације срца и крвних судова;
• онколошке болести;
• хемотерапија: аспарагиназа (Л-аспарагиназа), преднизолон;
• болести јетре;
• именовање протеинских концентрата Ц.

Фактори, чија је улога у развоју тромбозе нејасна:

• висок ниво активности фактора коагулације ВИИИ, КСИ, КСИИ, фон Виллебранд фактор, инхибитор активатора плазминогена;
• недостатак фактора КСИИ, кофактор хепарин ИИ, плазминоген, активатори плазминогена, тромбомодулин.

Важан фактор узети у обзир за ризик абнормалних крвних угрушака - старости пацијента. Код деце, ризик од тромбозе је највећи у неонаталном периоду. Верује се да код новорођенчади повећан ризик од Тромбогенеза због ниске фибринолитичке активности природних антикоагуланси (антитромбин ИИИ, С и Ц протеини (ИИИ, ИИЦ) и релативно високу активност фактора ВИИИ и вон Виллебранд фактора. Вероватно исправно говорити о мање отпора хемостазном равнотеже, која је повезана са релативно ниске концентрације многих протеина хемостазе, који су довели до олакшање појаве тромботичних или хеморагичне поремећаја.

Ризик од тромботицних компликација код деце претеране или са интраутерином ретардацијом раста се повећава.

За појаву тромбозе у детињству потребна је интеракција више фактора. Са изолованим факторима ризика, по правилу, тромбозе се манифестују у одраслом добу. Међутим, код пацијената са тешким недостатком АТИИИ, ИИЦ и нс, развој спонтаних или провоцираних минималних ефеката тромбозе је могућ у раном узрасту.

Међу стеченим факторима ризика за тромбозу, пре свега код деце свих узраста, је катетеризација централних вена. Овај фактор је присутан код 90% деце са тромбозом у доби до једне године и код 66% деце са тромбозом током године. Осим тога, деца са опсежном тромбозом због катетеризације централних вена имају озбиљан ризик од дугорочних компликација, укључујући постмромботични синдром. У већини случајева, тромбозе повезане са постављањем катетера јављају се у систему доње вене каве и срца. Систем инфериорне вене каве може да пати када се катетер убаци у пупчану вену.

Лабораторијска дијагноза тромбофилије

Лабораторијска анализа за откривање патогенетских фактора тромбозе треба обавити одмах након дијагнозе, пре почетка лечења. Рецоммендед тест суите садржи: аПТТ, протромбинско време, фибриноген, факторе коагулације крви В, ВИИ, ВИИИ, ИКС, КСИ, КСИИ, ПВ, проучавање отпора активираног ИИЦ АТИИИ активности, ИИЦ, нс, плазминоген, Д-димери, лизу тиме еуглобулин угрушак, тестови за детекцију лупус антикоагуланс - тест са Русселл випер веном, неутрализације тестова фосфолипиди или тромбоцита, истраживачких фактори активности у сукцесивним разблажења плазме, мешовита тестови за утврђивање природу инхибитора. Одређена је активност и присуство антигена активатора плазминогена и инхибитора активатора плазминогена-1. Потребно је одредити ниво хомоцистеина у крви, као и генетски полиморфизам фактора В Леиден, метхилтетрахидрофолате редуктазе протромбина (појединачни нуклеотид супституција Г20210А).

Лечење тромбофилије и тромбозе код деце

Тренутно, проблем лечења деце није добро разумео. Могуће је да су за старију децу прихватљиви приступи третману тромбозе, прихваћени код одраслих. Ипак, постоје подаци који указују на разлику у одговору одраслих и дјеце (посебно до 6 мјесеци старости) на антикоагулантну и тромболитичку терапију. Старостне особине стања хемостатског система морају се узети у обзир приликом прописивања терапије.

Главна тактика управљања децом са тромбозом је именовање у првој фази терапије хепарином са накнадним прелазом на дуготрајну употребу индиректних антикоагуланса. Препоручити најмање 3 месеца након завршетка фактора патогенезе тромбозе да би се одржао третман одржавања антикоагулансима. У присуству нетиазхолих наследних фактора Тромбофилија антикоагуланс ефекат мора да буде продужен до 6 месеци, а наставља озбиљан ризик од понављања тромбозе индиректни антикоагуланси се могу користити годинама.

Супституција апплицатион СЗИИ или протеин Ц концентрати (ИИЦ), АТ ИИИ може се вршити за лечење тромботичних епизоде повезане са тешким недостатка ИИЦ, нс, АТ ИИИ, за профилаксу тромбозе ако је потребно инвазивни третман или спајањем додатних фактора тхромботиц ризика (нпр инфекције) , нарочито код мале деце. Код новорођенчади и младе беба антикоагуланс и тромболитиака третман може бити неефикасно због ниског нивоа старосној АТ ИИИ, и плазминогена. У овом случају је индикована инфузија СЗИИ.

У тромболитичком третману артеријских и венских тромбоза успешно се користи рекомбинантни активатор плазминогена ткива (алтеплаза). Ефикасан је и релативно безбедан код деце у комбинацији са проурокиназом и хепарином натријумом (хепарином).

Остали антикоагуланти су синтетички аналоги блокирања хирудина активних места тромбина, укључујући и оне везане за фибриноген. Не утичу на АПТТ и не везују се за тромбоците, ретко узрокују хеморагичне компликације. Постоје подаци о њиховој ефикасној употреби код деце.

Анкрод - спречава стварање унакрсних веза фибрина и олакшава његово цепање са плазмином. Доказао се у тромбоцитопенији индукованом хепарином са тромбозом. Ефикасност лека код деце у лечењу тромбофилије још није истражена.