Повреде и оштећења уретера

Због локације, величине и покретљивости повреда и оштећења уретера када су изложени спољашњим силама, јављају се релативно ријетко. Посебно, то је због чињенице да је овај орган еластичан, лако измијењен и заштићен снажним мишићима, ребрима и илијачним костима.Посебно је занимљив са практичне тачке гледишта јатрогене повреде уретера које настају извођењем терапијских и дијагностичких манипулација (на примјер, катетеризација уретера, контакт \ т уретеролитхотрипси), као и током операција (обично на здјеличним органима).

ИЦД-10 код

С37.1. Траума до уретера.

[1], [2],

Шта узрокује оштећење уретера?

Најмањи број уретера оштећен је спољашњом повредом. Ретко се примећују изоловане повреде уретрених пушака: само осам изолованих повреда на 100 таквих повреда. По правилу, они су комбиновани са оштећењем других органа (са затвореним оштећењима уретера - до 33%, са отвореним повредама - до 95% свих случајева). Према различитим изворима, повреде уретера чине само 1-4% оштећења мокраћних органа.

Стрелне озљеде уретера чине 3,3-3,5% свих борбених оштећења генитоуринарног система током периода модерних војних операција. Углавном је повређена доња трећина уретера, што је повезано са употребом личне заштитне опреме.

У савременим локалним војним сукобима, оштећење уретера јавља се код 5,8% рањених. Повреде уретре током Великог Домовинског рата догодиле су се око 10%, а за вријеме локалног сукоба у Афганистану - 32% свих озљеда мокраћних органа.

Оштећења уретера могу бити узрокована као директна (оштећење слузокоже, компресија уретре шава пуна З парцијална дисекција, ломљење, авулзија или сепарација), и посредована (деваску- лизација током електрокаутерије или претеране дисекције, касна уретрална некроза након излагања радијацији итд.). ) екпосуре. Отворене повреде уретера готово увек се јављају са ранама од ватреног оружја и у свим случајевима су комбиноване повреде.

Највећу статистичку студију о оштећењима уретера извршила је З. Доброволски и др. У Пољској 1995-1999. Према овој студији, 75% траума уретре су јатрогене, 18% је због тупих, а 7% због продорне трауме. С друге стране, јатрогене повреде уретера у 73% случајева јављају се током гинеколошких, ау 14% - уролошких и општих хируршких операција. Према Доброволском и Дораирајану, оштећење уретера током гинеколошких операција јавља се у 0,12 - 16,1% посматрања.

У лапароскопским операцијама (углавном лапароскопски уз помоћ трансвагиналне хистеректомије), вероватноћа оштећења уретера је мања од 2%. У исто време, електрокоагулација делује као штетан фактор који доводи до оштећења уретера.

Ендоскопске технологије за дијагностиковање и лијечење мокраћних каменаца, облитерација и уретралних стриктура, уротелијски тумори могу бити комплицирани иатрогеним оштећењем уретера (2-20% опажања). Оштећење уретера током уретероскопије углавном покрива само слузницу, или може доћи до мањег оштећења зида. Потенцијалне компликације ендоскопских операција укључују перфорацију, стрикту уретера, лажни мождани удар уретера, одвајање уретера, што доводи до крварења различитог интензитета, инфективних и упалних компликација, до сепсе.

Перфорација и лажни ток уретера могу се јавити током уретралног стента или проводника, посебно када је опструиран, на пример са каменом, или ако је ток уретера увијен.

Углавном јеатрогено оштећење уретера повезано са непоштовањем неких правила за ендоскопску манипулацију. Ако је отпор неодољив када се изводи стент или проводник, треба извршити ретроградну пијелографију како би се појаснила анатомија уретера. Употребом малокалибарских уретероскопа (мање од 10 Фр), флексибилних уретероскопа и привремених уретералних стентова, перфорација уретера се јавља у 1,7%, стриктуре - 0,7%.

Пуцање балона дилататора током ендоскопске дилатације стриктуре уретера као резултат наглог повећања притиска у балону може такође довести до иатрогеног оштећења.

Одвајање урета је ретко (0,6%), али је најтежа компликација уретероскопије. То се обично дешава у проксималној трећини уретера када се велики каменац уклони са корпом, а да претходно није фрагментиран. Ако је дошло до сепарације уретера, тада је индицирана дренажа уринарног тракта (перкутана нефростомија), уз даљње обнављање интегритета уретера.

Главни узроци јатрогеног оштећења средње трећине уретера, поред ендоскопских манипулација, су хируршке интервенције на спољним илијачним крвним судовима, лимфаденектомија и шивање постериорног листића паријеталне перитонеума.

Продирање неурогеног оштећења уретера јавља се углавном код младих (просечна старост 28 година), обично једнострано и увек праћено оштећењем других органа.

У 95% случајева оне се јављају као посљедица рана од ватреног оружја, мање је вјеројатно да ће бити узроковане хладним оружјем, а најчешће се јављају током саобраћајних несрећа. Када оштећења уретера, добијена из дејства спољашњих сила, често оштећују горњу трећину, дистални део - много мање.

Опћенито, штета на доњој трећини уретера износи 74%, а горња и средња трећина по 13%. Треба напоменути да је такво оштећење уретера такође често праћено оштећењем висцералних органа: танког црева - у 39-65%, дебелог црева - у 28-33%, бубрега 10-28%. Бешика - у 5% посматрања. Смртност са таквим комбинацијама оштећења је до 33%.

Симптоми оштећења уретера

Симптоми повреда и оштећења уретера су изузетно оскудни, и нема патогномоничних симптома. Пацијент може бити поремећен болом локализованим у лумбалном, илијачном или хипохондрију. Важан симптом који омогућава сумњу на оштећење уретера је хематурија. Према различитим изворима, хематурија се јавља у оштећењу уретера само у 53-70% случајева.

Озбиљност стања жртве и недостатак карактеристичне клиничке слике доводи до чињенице да 80% рањеника у раним фазама пружања хитне помоћи не дијагностикује оштећење уретера, а затим га откривају само у фази почетка компликација. И након комбиноване и након изоловане трауме уретера, развија се фистула уретре-коже. Дробљење урина у метрополитанско ткиво материце доводи до развоја инфилтрације и гнојења, што у коначници доводи до стварања ожиљног влакнастог ткива у зиду уретера и око њега.

Код тешких комбинованих повреда са оштећењем извора, у клиничкој слици доминирају симптоми оштећења абдоминалних органа, бубрега, као и симптоми шока, унутрашњег крварења, а повећање ретроперитонеалног урохематома праћено је симптомима перитонеалне иритације и интестиналне парезе.

Симптоми затворене повреде уретера

Затворено оштећење уретера се обично јавља код јатрогене трауме током инструменталних интервенција на уретеру, као и хируршке и гинеколошке операције на здјеличним органима и ретроперитонеалном простору (према литерарним изворима, 5 до 30% оперативних захвата у подручју карлице прати трауме уретера ), затворена повреда уретера такође укључује оштећење интрамуралног уретера током ТУРП бешике.

Оштећење уретера са пукнућем зида или његовим потпуним прекидом узрокује проток урина у колоректално ткиво. Уз мање сузе на зиду уретера, урин који улази у ретроперитонеални простор постепено и у малим количинама прожима влакно и промовише развој уринарног протока и уринарне инфилтрације. Често се потискује ретроперитонеално масно ткиво импрегнирано урином и крвљу, што доводи до развоја изолованих гнојних жаришта или, са значајном некрозом и топљењем масног ткива, уринарног целулитиса, секундарног перитонитиса, али чешће до уросепсе.

[3], [4]

Симптоми отворених лезија (рана) уретера

У апсолутној већини случајева, оштећења уретера се јављају код тешких комбинованих повреда органа груди, абдомена и карлице. Степен и природа оштећења одређена је кинетичком енергијом и обликом озлијеђеног пројектила, локализацијом повреде и хидродинамичким ефектом. У бројним опсервацијама настају модрице и сузе ткива услед бочног ефекта ударног вала пролазног пројектила.

Опште стање жртава је озбиљно, већина њих је у шоку. Ово је последица и ране уретра и комбинованих оштећења бубрега бубрега, органа абдомена, карлице, прсног коша и кичме.

Оштећења уретера од метака и убода могу се у почетку не манифестовати клинички. Главни симптоми оштећења уретера су бол у рани, ретроперитонеални хематом или урохематом, хематурија. Најважнији симптом оштећења уретера је излучивање урина из ране.

Умерена хематурија, која се посматра само једном са потпуним прекидом уретера, примећена је код приближно половине рањеника. Одлив урина из канала ране (уринарна фистула) обично се не јавља у првим данима, најчешће почиње 4-12 дан након повреде уретера. Са тангентном раном уретера, уринарна фистула је испрекидана у природи, што се објашњава привременом обновом проходности уретера. Ако је перитонеум оштећен, урин улази у трбушну шупљину, а водеће клиничке манифестације у овом случају су симптоми перитонеалне иритације; развија се перитонитис. Ако је излучивање урина отежано и не улази у абдоминалну шупљину, оно је засићено масним ткивом, развија се урохематом, уринарни ток, уринарна интоксикација, уринарна флегмона и уросепса.

[5], [6], [7], [8]

Класификација озљеда уретара

Механичка оштећења уретера по типу подељена су у две групе: затворене (поткожне) и отворене повреде уретера. Међу отвореним се истичу метак, шрапнел, убод, резање и друге повреде. У зависности од природе штете, могу се изоловати или комбиновати, као и број оштећења, појединачних или вишеструких.

Уретар је упарени орган, па је у случају повреде потребно издвојити страну оштећења: леву страну, десну страну и билатералну.

Класификација затворених и отворених повреда уретера, која је до сада коришћена у Русији, категорише их на следећи начин:

Локализацијом (горња, средња или доња трећина уретера).

По врсти штете:

• бруисе;
• код непотпуне руптуре слузокоже;
• непотпуна руптура спољашњих слојева уретера;
• потпуна руптура (повреда) уретреног зида;
• удубљење уретера са дивергенцијом његових ивица;
• случајно повезивање уретера током операције.

Затворено оштећење уретера је ретко. Мали пречник, добра покретљивост, еластичност и дубина уретера чине их недоступнима за ову врсту повреде. У ретким случајевима може доћи до потпуног или делимичног уништења зидова уретера или његовог ломљења, што доводи до некрозе зида и протока мокраће или до стварања стриктуре уретера.

Затворено оштећење уретера се дели на модрице, непотпуне руптуре уретреног зида (његов лумен није повезан са околним ткивима), потпуне руптуре зидова уретера (његов лумен комуницира са околним ткивима); ломити уретер (са дивергенцијом његових крајева).

Отворене повреде уретера се деле на модрице, тангентне повреде уретера без оштећења свих слојева зида уретера; рецесс уретер; случајна повреда или повезивање уретера током инструменталних прегледа или лапароскопских хируршких интервенција.

Тренутно, Америчко удружење за урологију предложило је класификациону шему за повреде уретера, која још увек није широко распрострањена у домаћој специјалној литератури, али сматра да је њена употреба важна за избор праве методе лечења и за уједињавање стандарда клиничких опсервација.

Класификација озљеда уретра уретера Америцан Урологицал Ассоциатион

Стопа штете	Карактеристика трауме
И	Крварење (хематом) уретреног зида
ИИИ	Пукнуће зида мање од 50% периметра уретера
ИИИ	Руптура зида више од 50% периметра уретера
ИВ	Потпуно одвајање уретра са деваску- ларизацијом његовог зида мањим од 2 цм
В	Потпуно одвајање уретра са деваску- ларизацијом његовог зида више од 2 цм

Дијагноза трауме уретера

Дијагноза повреда и повреда уретера заснива се на анализи околности и механизма повреда, клиничким манифестацијама и подацима посебних метода истраживања.

Дијагноза трауме уретера обухвата три фазе: клиничка, радиолошка и хируршка.

[9]

Клиничка дијагноза оштећења уретера

Клиничка дијагноза оштећења уретера се заснива на постојању релевантних сумњи (на пример, локација ране и смер канала ране, процена истицања урина и ране). Такве сумње јављају се првенствено у продирању, често пуцању, ранама абдомена, ако пројекција канала ране одговара постављању уретера или ако након хистеректомије постоји леђа, бол у леђима, урин из вагине и други релевантни симптоми. Да би се разјаснила локација и природа оштећења и избор тактике третмана, истраживање урина сакупљено током првог мокрења након трауме је од великог значаја.

Иако се рана дијагноза уретералних повреда сматра основом за добијање добрих резултата третмана, ипак, како показују статистике, ово је више изузетак него регуларност. Чак и током јатрогеног оштећења уретера, интраоперативна дијагноза се утврђује само у 20-30% случајева.

Изоловано јатрогено оштећење уретера може се лако пропустити. Након гинеколошких операција, праћених траумом уретра, пацијенти развију бол у леђима, уринарни исцједак из вагине и развија се септичко стање. Ако се појави сумња на оштећење уретера током операције, препоручује се интравенско давање индиго кармина или раствора метиленског плавог за откривање оштећеног дела уретера, што је посебно важно за откривање делимичног оштећења. Као метода за профилаксу и за интраоперативну дијагностику оштећења уретера, предлаже се и њена катетеризација.

Са затвореном повредом, јаз ЛМС, карактеристичнији за децу, увек је повезан са механизмом изненадне инхибиције. Такве лезије се не могу препознати, јер чак и током операција које се изводе на другим индикацијама, путем трансабдоминалне палпације, подручје уретера је готово немогуће детектовати. С тим у вези, за повреде које проистичу из механизма брзе инхибиције, показано је да се обимна излучујућа урографија изводи са једним шутом (један пуцањ ИВП), а са стабилним хемодинамским параметрима, ЦТ скенер са болус ињекцијом РВБ. Недостатак контраста дисталног уретера указује на његово потпуно раздвајање. Неуобичајени налази, као што је прелом трансверзних или спинозних процеса лумбалних пршљенова, могу бити усмерени на вероватно оштећење уретера од спољашње силе.

На основу притужби жртве, историје и клиничких знакова, обично се утврђује чињеница оштећења уретера. Међутим, одређивање врсте и природе трауме уретера захтева дубље инструментално испитивање. У зависности од доказа и специфичних могућности здравствене установе, у сваком случају се користе различите методе испитивања жртве.

[10]

Инструментална дијагноза оштећења уретера

Преглед жртве почиње Ултрасонографија абдоминалних органа и еуриптичког простора. Специјалне студије се најчешће наводе из радиографије бубрега и уринарног тракта и излучне урографије. И за индикације, инфузиона урографија са закашњелим радиографијама (после 1, 3, 6 сати или више), ЦТ. Висока дијагностичка вредност имају хромоцистоскопија и катетеризација уретера са ретроградном уретеро- и пиелографијом. Инструменталне методе се најчешће користе у завршној фази дијагнозе и код тешких повреда непосредно пре операције.

Ако се сумња на оштећење уретера, укључујући иатрогене који се јављају током инструменталних манипулација, увођење контрастног средства у уретерални катетер, стент или катетер катетера помаже да се одреди локализација повреде и инциденција лезија, што доприноси правовременој дијагнози такве штете и правилном пружању адекватне помоћи.

Општи принципи прегледа повређене особе са сумњом на оштећење уретера су исти као и код затворених повреда овог органа.

Важно је запамтити да озбиљност стања рањеника не дозвољава употребу многих дијагностичких метода. Дакле, интравенска урографија у свим њеним варијантама, хромоцитоскопија. Радиоизотопне методе су неинформативне код рањеника у стању шока. Било која трансуретрална дијагноза је генерално контраиндикована за рањену особу у овом стању. Ако стање рањеника допушта, онда су најинформативнији резултати ултразвука и ЦТ.

Ултразвучно испитивање формирања течности у ретроперитонеалном ткиву (урохематома) омогућава сумњу на оштећење уринарног тракта.

Препознавање свјежег оштећења уретера (пуцањ, урезан у пункт) може бити посебно тешко. Тешко повезана оштећења обично привлаче пажњу хирурга, што доводи до тога да се често јавља оштећење уретера. Анализа таквих запажања показује да се траума уретера готово увек не дијагностикује чак ни за време почетног хируршког третмана ране и детектује се само неколико дана после ње.

За дијагнозу оштећења уретера може се успешно користити излучна урографија, која са довољном функцијом бубрега показује стање и степен проходности уретера, ниво оштећења и флукс контрастног средства у околна ткива. Хромоцитоскопија, поред процене стања бешике, даје информације о проходности уретера; Интравенски интравенски индиго кармин се такође може детектовати у урину ослобођеном из канала за рану.

Ако постоје докази, они обављају катетеризацију уретера и ретроградну пијелоретрографију, ако је потребно допуњена фистулографијом.

Наведено се односи и на дијагнозу јатрогених (артифактуалних) оштећења уретера.

[11], [12]

Дијагностичке могућности дијагностичких метода зрачења

У већини клиничких ситуација, преглед тренутног стања абдоминалних органа и екскреционе урографије може се користити за процену степена оштећења и за одређивање тактике лечења. Индикације за урографију су хематурија и урохематом. У случају шока или по живот опасног крварења, урографију треба обавити након стабилизације стања или током хируршке интервенције.

У нејасним ситуацијама изводи се ретроградна уретеропиелографија или ЦТ, што је најинформативнија студија. Ако је стање жртве нестабилно, преглед се смањује пре обављања инфузије или урографије великог обима, а коначна дијагноза се врши током операције.

Оштећење уретера може се манифестовати опструкцијом горњег уринарног тракта, али најпоузданији радиолошки симптом њихове оштећења је проток РВБ изван својих граница.

Да би се то открило, изводи се излучна урографија са интравенском применом ПКБ у количини од 2 мл / кг. Тренутно, уместо екскреторне урографије, чешће се изводи ЦТ скенирање са болус администрацијом РВБ, што омогућава откривање повезаних повреда. Када ове студије нису информативне, радиографски преглед мокраћног система је приказан 30 минута након давања двоструке дозе контрастног средства. Ако је након тога немогуће потпуно елиминисати оштећења уретера, а сумња остаје, настаје ретроградна уретеропиелографија, која се у таквим ситуацијама сматра „златним стандардом“ дијагнозе.

[13], [14], [15]

Интраоперативна дијагноза оштећења уретера

Најефикаснија метода за дијагностицирање оштећења уретера је директна визуализација оштећеног подручја, јер је уз помоћ пре- и интраоперативних студија то обично могуће у 20% случајева! Због тога се приликом ревизије абдоминалне шупљине при најмањој сумњи на повреде уретера, треба поново размотрити ретроперитонеални простор, нарочито ако постоји хематом.

Постоје апсолутне и релативне индикације за ревизију ретроперитонеалног простора.

• Апсолутне индикације: континуирано крварење или пулсирајући хематом бубрега, што указује на значајно оштећење.
• Релативне индикације: екстравазација урина и немогућност да се утврди степен оштећења услед потребе за хитном интервенцијом за комбиноване повреде абдоминалне шупљине (оваквим приступом се избегава непотребна ревизија ретроперитонеалног простора).

[16], [17], [18]

Диференцијална дијагноза оштећења уретера

У циљу диференцијалне дијагнозе између рана уретера и мокраћне бешике, користи се метода пуњења бешике обојеном течношћу (метиленско плаво, индиго кармин). Ако је мокраћна бешика оштећена, обојена течност се ослобађа из уринарне фистуле; у случају оштећења уретера, необојени урин се и даље излучује из фистуле.

[19], [20]

Третман оштећења уретера

Индикације за хоспитализацију

Сумња на оштећење уретера је индикација за хитну хоспитализацију пацијента.

[21], [22], [23], [24]

Третман мокраћне трауме: општи принципи

Избор начина лечења уретреарног оштећења зависи и од његове природе и од времена постављања дијагнозе. Код касне дијагнозе јатрогеног оштећења уретера услед уролошких и неуролошких операција, потреба за додатним интервенцијама је 1,8 односно 1,6, док је за интраоперативну дијагнозу само 1,2 додатне интервенције по пацијенту.

Прва помоћ у војном пољу у случају повреде уретера осигурава анестезију тримеперидином (промедол) из епрувете шприцева или његовог аналога, проводећи најједноставније антисхоцк мјере, дајући унутар антибиотика широког спектра, имобилизирајући ако сумњате на фрактуру краљежнице или здјеличне кости, за повреде - наношење асептичног облачења и евакуацију на носилима док леже.

Прва медицинска помоћ је поновна примена лекова против болова, отклањање дефеката у транспортној имобилизацији, примена антибиотика и токсоида тетануса за отворене лезије, катетеризација мокраћне бешике према индикацијама. У случају озљеда уретера, завоји се провјеравају повезивањем, а када је индицирано и привременим или коначним заустављањем вањског крварења (стезање, озљеђивање ране у рани), антисхоцк мјере.

Из здравствених разлога, жртве са продорним абдоминалним повредама, као и они који имају знаке текућег унутрашњег крварења, оперишу.

Специјализована нега се пружа у уролошким одељењима. Код излагања, жртве се уклањају из шока, даље третирање рана по принципима који су опште прихваћени у урологији, понављају се хируршки третмани или се изводе хируршке интервенције на уретеру са елементима реконструктивне хирургије. Обухвата спровођење одложених хируршких интервенција у случају оштећења уретера, лечење компликација (гнојна, фистула, пијелонефритис, сужавање уринарног тракта), извођење роконструктинско-рехабилитационих операција.

Хируршко лечење оштећења уретера

У случају мањих оштећења уретера (највише максимална - делимична руптура његовог зида) може се ограничити на нефростомију или стентирање уретера (пожељно потоње). Стентирање се може вршити и ретроградно и антеградски под контролом Кс-зрака и контрастном уретеропиелографијом користећи флексибилни проводник. Поред стентирања, катетеризација бешике се такође изводи како би се спречио рефлукс. Стент се уклања у просеку после 3 недеље. Да би се појаснила проводљивост уретера настају излучујућа урографија или динамичка нефросцинтиграфија након 3-6 месеци.

Лечење повреда уретера је претежно хируршко. Свака операција оштећења уретера треба да се заврши дренажом ретроперитонеалног простора, наметањем нефростомије или дренажом ЦЛС-а унутрашњом или спољашњом дренажом са стент-тип катетерима.

Ако је, међутим, дошло до оштећења уретера током операције, прво се препоручује првобитно обнављање интегритета уретера уз употребу уретралног стента и спољашње неактивне дренаже хируршког подручја.

Брзи приступ је одређен природом штете. Код изолованог оштећења уретера, пожељно је да се изврши лумботомија, лумбална екстраперитонеална инцизија у једанаестом интеркосталном простору или параректална инцизија, и ако је доња трећина уретера оштећена или ако постоје знаци комбинованог оштећења абдоминалне шупљине, лапаротомија, обично средња.

Уз потпуну руптуру уретера, једини прихватљиви начин лечења је брз повратак његовог интегритета.

Принципи реконструкције уретера не разликују се од принципа других реконструктивних интервенција уринарног тракта. Да би се постигао успех, неопходно је обезбедити добру васкуларну исхрану, комплетну ексцизију захваћених ткива, екстензивну мобилизацију уретера како би се осигурало наметање чврсте (водоотпорне) анастомозе без напетости и добре дренаже ране. Такође је пожељно да се покрије анастомоза са оментумом на нутритивном стаблу.

У зависности од нивоа реконструкције уретер обавља различите операције.

• горњи део је уретероуретеростомија, трансуретуроуретеростомија, уретерокарикостомија;
• средња трећина уретероуретеростомије, трансурет-уретеростомија, операција Боари;
• доњи трећи различити типови уретерокистонеостомије;
• читав уретер, замена уретера илеумом, аутотрансплантација бубрега.

Ако је уретер оштећен изнад карличног прстена, неопходно је да се економски ресецирају његове ивице и да се заврше на ендотрахеалној цевчици, изведу нефростомије и исцрпе ретроперитонеално ткиво.

Са већим дефектом уретера прибјегава покрету и фиксацији бубрега испод уобичајеног места. Ако је доња трећина уретера оштећена, она се лигира и наноси на нефростому. Реконструктивна хирургија (операције Боари, Демел) обавља се након спуштања упалног процеса.

Постоји само једна ситуација у којој је индицирана тренутна нефректомија, када је траума уретера праћена анеуризмом аорте или великим васкуларним лезијама које захтијевају протетику. Ово помаже да се избегне екстравазација урина, стварање уринома и инфекција протезе.

[25],

Лечење затворених оштећења уретера

Конзервативно лечење у случају оштећења уретера током инструменталних манипулација и поткожног оштећења је дозвољено само у случајевима модрица и суза у зиду уретера без угрожавања интегритета свих његових слојева. Лечење се састоји од прописивања антиинфламаторних лекова, термичких процедура, према индикацијама улцерације уретера, и третману у циљу спречавања развоја периоуретерита и стриктура.

Клиничка пракса увјерава. Да у случају затворене повреде уретера, могуће је користити хируршко лијечење по налогу хитне помоћи. Главне индикације су повећање унутрашњег крварења, убрзано повећање урохематома уретре, интензивна и продужена хематурија са погоршањем општег стања жртве и знаци комбинације оштећења уретера са оштећењем других унутрашњих органа.

Јатрогено оштећење уретера није толико из техничких разлога, већ као последица топографско-анатомских промена у хируршком пољу, абнормалности развоја уринарних органа и уролога захтевају максималну радикалност током операција на здјеличним органима.

У случају јатрогеног оштећења уретера током ендоуретералних манипулација (на пример, уретероскопија, уретеролитотрипсија, екстракција каменца, ендоуретерално уклањање тумора), када су сви слојеви поремећени и долази до цурења у околно ткиво уретре, као и када се сумња на паријеталну перитонеалну повреду, оперативно лечење паријеталне перитонеума је увек оперативно превенција могућег јатрогене уретера повреде приликом обављања хируршке интервенције за различите болести абдоминалне дупље и карлице је да проучава стање горњег уринарног тракта оперативног периода. Луминисцентна визуализација уретера током операције, која се изводи интравенским флуоресцеин натријумом, је прилично обећавајућа метода за превенцију интраоперативног оштећења. Као резултат, јавља се луминесцентна луминисценција уретера, која омогућава визуелну контролу њиховог положаја без скелетонизације. Ефикасан начин да се спречи иатрогено оштећење уретера је употреба конвенционалних или специјалних светлећих катетера. Омогућава контролу положаја уретера током операције.

Оштећени уретер који је идентификован током операције након економског исецања ивица је прошивен коришћењем једне од општеприхваћених метода, покушавајући да попречни зазор претвори у косо. Оштећени уретер се интубира са стентом или дренажном цевчицом.

Хируршка рана у лумбалном подручју, без обзира на природу операције на уретеру, пажљиво се провјерава на хемостазу и страна тијела, исушује и шива. Ако је оперативна интервенција на оштећеном уретеру изведена кроз абдоминалну шупљину, контрацепција се примјењује у лумбалном или илијачном подручју, задњи дио перитонеума је зашивен у пројекцији оштећеног уретера, а трбушна шупљина је добро зашивена. У непосредном постоперативном периоду наставља се читав низ конзервативних мјера за спречавање компликација.

Третман отворене уретералне повреде

Код отворених повреда (рана) уретера врши се претежно хируршко лечење (до 95%).

Конзервативно лечење оштећења уретера дозвољено је само у неким случајевима, са изолованим ранама са хладним рукама, без значајне деструкције ткива, са умереном и краткорочном хематуријом и задовољавајућим стањем рањеника. Лијечење у овим случајевима проводи се према истом плану као и код затворених озљеда уретера.

Код изолованих озљеда уретера, користи се једна од варијанти лумбалних или параректалних приступа, са комбинованим повредама, приступ се одређује природом повреда органа абдомена, грудног коша и карлице, али у исто време има тенденцију да користи типичне торако-лумбо-и лапаротомије у различитим комбинацијама. Већина уролога са комбинованим повредама уретера и абдоминалних органа преферира лапаротомију средње линије. Приликом интервенције на рањеним органима, пожељно је посматрати одређену секвенцу: прво, све мјере се користе за заустављање тешког крварења, чији је извор често паренхимски органи и крвне жиле; затим се обављају неопходне интервенције на шупљим органима (стомак, дебело и дебело црево): ране уринарног тракта (уретер, бешика) се последњи третирају. Када се уретер дуго уништава, наноси се на нефростому и уретер се интубира.

За повреде уретера, шивање крајева након ексцизије је дозвољено са дијастазом не већом од 5-6 цм; Прво је потребно мобилисати њене дисталне и проксималне крајеве. Да би се спречило даље сужавање на месту анастомозе, могуће су следеће интервенције: када се ресецира оштећено подручје уретера, проксимални и дистални крајеви су укрштени косо и анастомозно шавовима у облику слова У: анастомоза се изводи на "енд то сиде" типу након лигације дисталног краја; извршити анастомозни тип "страна на страну" након лигације дисталног и проксималног краја. Ово је могуће само са довољном дужином уретера. Након што се рана уретра зашије или ресецира, након чега следи анастомоза, изводи се уретеропиелонефростомија (ако је уретер оштећен у горњој трећини) или уретероцистомија (ако је уретер оштећен у средњој или доњој трећини).

Велики допринос развоју пластичне хирургије горњег уринарног тракта, чији је циљ био да осећају функцију бубрега, направили су домаћи и страни уролози. Значајне техничке потешкоће настају у дијагностици рекурентне хидронефрозе, специфичних лезија горњег уринарног тракта. Ефекте трауматских, укључујући иатрогене, повреде, фистуле уретре-коже са екстензивним, компликованим стриктурама проксималног уретера. Од многих предложених техничких решења у клиничкој пракси у таквим случајевима, користе се операције према методама ХА Лопаткин. Цалпе де Вирд, Неуверт, замена уретера цревом и аутотрансплантација бубрега. Интестинална уретеропластика је индицирана за билатералну уретерохидронефрозу, хидронефрозу појединачног бубрега, уретралну фистулу, дугу и рекурентну стриктуру уретера, укључујући посттрауматску и пост-рану генезу, и може се сматрати алтернативом нефроуретектомији.

Ове хируршке интервенције спадају у категорију повећане сложености и не завршавају се увијек успјешно, те стога често доносе одлуке о доживотној нефростомској дренажи или у корист нефректомије. Са једним бубрегом таква тактика осуђује пацијента на доживотну егзистенцију са нефростомском дренажом. Б.К. Комиаков и Б.Г. Гулииев (2003) са опсежним дефектима проксималног уретера предлаже оригинални метод хирургије - померање карличног уретера према горе тако што се извуче режањ из мокраћне бешике заједно са одговарајућом половином троугла Лиетхо и уста.

Оперативна техника

Параректални приступ од ребра до дебла увелико отвара ретроперитонеални простор и ресецира патолошки измењени део уретера. Затим се мобилизира периферни крај ресецираног уретера (до уста) и бочни зид мокраћне бешике без оштећења перитонеума и супериорних везикула. Овална инциза која захвата одговарајућу половину троугла мокраћне бешике, изрезује са бочног зида широки преклоп заједно са устима, који се помера у правцу кранијума. Интегритет усне шупљине и уретера у овом подручју није нарушен, чиме се одржава доток крви кроз крвне судове мокраћне бешике. Даљински уретер померан на овај начин је спојен на његов прилохански одељак или карлицу.

Шивати са својим прилоханоцхним одељењем или карлицом. Настали дефект мокраћне бешике се зашива нодалним вицрилом, а кроз уретру се убацује Фолеи катетер. Очувати или обликовати нефростом. Интубатор се уноси у проксимални уретер или се уноси кроз нефростому и анастомозу. Периренални и паравесикални простори се исушују са силиконским цевима, рана се зашива.

Код екстензивних уретралних дефеката, са уретралном некрозом код пацијената са трансплантираним бубрегом, са јатрогеним екстензивним оштећењима уретера, вишеструким уретерним фистулама, једна од метода лечења је дренажа бубрега перкутаном нефростомијом или аутотрансплантацијом бубрега. Са довољном дужином уретера, могуће је извршити операцију наметања нове анастомозе уретера мокраћном бешиком. Тежак проблем је лечење пацијената са потпуним дефектом уретера. У одсуству потпуног уретера, главни метод лечења је наметање анастомозе између режња мокраћне бешике (операција Боари типа) код пацијената после трансплантације бубрега или ауто-бубрега. Д.В. Перлин и др. (2003). Р.Х. Галеев и др. (2003) клиничким посматрањем доказују могућност потпуне замене уретера пијелоцистоанастомозом.

Према подацима комплекса, укључујући радиолошка и радиолошка истраживања, могуће је само проценити детаље морфолошких промена у зиду уретера. Визуелна ревизија уретера током операције пати од субјективизма. Идентификација структурних промена и њиховог обима у зиду уретера током операције не ствара јасан поглед. Према визуелној процени, границе уретралног дела контракције се испољавају за 10-20 мм мање од ЕМГ индекса који су извршени током операције на голом уретеру. Тек на удаљености од 40-60 мм детектују се електрични потенцијали у зиду уретера, који су близу нормалног. То значи да се директна уретерокистонеостомија може обавити са измењеним ткивима. Као резултат, уринарни тракт није довољно обновљен, а сама операција не може бити категорисана као радикална.

Обавезан елемент оперативне помоћи у случају отворених (посебно ватрених) повреда уретера је хируршко лијечење ране, укључујући, поред заустављања крварења, изрезивање неживих ткива, дисекцију канала ране, уклањање страних тијела, чишћење ране од прљавштине, увођење отопина у њега и око њега. Антибиотици.

После интервенције на оштећеном уретеру и хируршком лечењу рана (рана) обезбеђена је поуздана дренажа простора уретре, укључујући и контраверзије.

Према З. Доброволском и др. Различити типови операција за повреде уретера се изводе са различитим фреквенцијама: уретеронеоцистостомија - 47%, операција Боари - 25%, анастомоза "енд то енд" - 20%, замена илеума уретра - 7% и аутотрансплантација бубрега - 1%. Д. Медина и сар. Код 12 болесника од 17 са рано дијагностикованим озљедама уретре, реконструирани су са стентирањем, у једном без стентинга, у четири од њих уретероцистонеостомијом.

Што се тиче могућих исхода касне дијагнозе озљеда уретера, различити аутори извјештавају о потпуно супротним подацима. Дакле, ДМ МцГинти ет ал. Код 9 пацијената са касном дијагнозом мокраћне трауме углавном је дошло до нежељеног исхода са високом стопом нефректомије, док су Д. Медина ет ал. 3 слична пацијента су се опоравила са повољним исходом.

Тренутно се наставља потрага за алтернативним третманима оштећења уретера који могу смањити инвазивност интервенција и / или побољшати квалитет живота. Међу овим интервенцијама је ендоскопска метода дисекције стриктуре доње трећине уретера на 1 цм коришћењем технике "цут-то-тхе-лигхт" и алкалног титанил-фосфатног ласера, што доводи до дуготрајног, трајног резултата. Компликације

Постоје ране и касне компликације оштећења уретера. Међу раним компликацијама су уринарни трагови, развој урохематома и разне инфективне и инфламаторне компликације (пиелонефритис, ретроперитонеална флегмон, уринарни перитонитис, сепса). Касне компликације укључују стриктуру и облитерацију уретера, уретерохидронефрозу и уринарну фистулу.

[26], [27], [28]

Прогноза озљеде урета

Прогноза за отворене и затворене озљеде уретре зависи од степена повреде, природе и врсте оштећења овог органа, компликација, оштећења других органа са комбинованим повредама, од благовремености и количине пружене помоћи. Пацијенти који имају повреду уретера остају под високим ризиком од касних компликација.

Искуство многих уролога у извођењу различитих опција за реконструктивне операције на уринарном тракту, укључујући и оне које су праћене значајном мокраћном траумом, чини потребним индивидуално приступити обнављању пролазности уретера у сваком појединачном опажању.

У закључку, треба напоменути да су све публикације о терапији и дијагностичкој тактици за повреде уретера ретроспективне. То значи да њихова аутентичност досеже само ИИИ или мање. Наравно, ова чињеница имплицира потребу да се спроведу озбиљна истраживања како би се добили поузданији резултати, али и поред тога, неке тезе већ могу бити скициране.

• Већина оштећења уретера је у природи јатрогена и узрокована је гинеколошким операцијама. Такве лезије утичу на доњи део уретера. Ефикасна метода дијагностике у овом случају је интраоперативна, пожељна метода лечења је реимплантација уретера у бешику.
• У случају оштећења уретера узрокованих спољашњом силом, горња трећина уретера је углавном погођена. Они су скоро увек праћени пратећим оштећењем других органа. Главни разлог су пробојне ране уретера. У условима стабилне хемодинамике, пожељна дијагностичка метода је ЦТ са контрастом. Када се могу јавити ране од метака услед реактивног трешења и деваску- ларизације адвентивног слоја, у току хируршког лечења потребно је широко освежење његових ивица пре опоравка.
• Затворено оштећење уретера се углавном налази код деце, обухвата ЛМС и повезано је са механизмом наглог инхибирања.

[29], [30], [31], [32]