Повреде и оштећење бубрега

Бубрези у вези са њиховим анатомским положајем у извесној мери заштићени су од спољашњег утицаја. Међутим, они су често оштећени у случајевима абдоминалних, лумбалних и абдоминалних повреда, а до 70-80% повреда комбинује се са оштећењем других органа и система. У урологији, углавном изолована траума и оштећење бубрега.

Жртве са комбинованим повредама чешће се позивају на општа хируршка одјељења.

[1], [2], [3],

Епидемиологија бубрежне трауме

Повреде пуцњаве (повреде) бубрега налазе се углавном у ратном периоду. Према искуствима Великог патриотског рата, они су чинили 12,1% свих повреда генитоуринарних органа. У каснијим војним сукобима повећан је број повреда бубрега за 2-3 пута, што је, очигледно, повезано са промјеном природе ватреног оружја. Главна одлика модерних лезија пуцњаве је формирање шупљине дуж канала ране, значајно превазилазећи пречник ранијског пројектила са широком зоном уништења и некрозе, а учесталост комбинованог оштећења прелази 90%.

Међу пацијентима са уролошким мировним болницама, удео болесника са затвореним оштећењем бубрега је 0,2-0,3%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Шта узрокује трауму бубрега?

Затворено оштећење бубрега

Механизам оштећења бубрега може бити различит. Маттер снагу и правац удара, место примене, анатомско место бубрега и његов топографски односе са КСИ и КСИИ ребра, кичме, физичких особина бубрега, развој мишића, поткожне масти и периренал масти, степен црева пуњења количине интраперитонеално и ретроперитонеалне притиска и итд. Бубрега јавља било због директне трауме (контузија печенице, пада тврдим предметом, компресија тело) или индиректним ефектима (пада са висине, цело тело модрице, скакање). Интеракција ових фактора може да изазове бубрежне стиснути између ребара и попречним процеса лумбалном пршљенова, и хидродинамичке ефекат повећањем притисак течности (крв, урин) у бубрегу.

У присуству повреде претходном патолошке промене у бубрегу (хидро и пионепхросис, аномалијама бубрега) оштећење органа настаје са малим неравнина у снази - тзв спонтани бубрега руптуре, често је због абдоминалне трауме или лумбалном делу.

У посебном врстом затворених оштећења бубрега укључују брз њиховог оштећења током инструменталних истрага горњи уринарног тракта: перфорација бубрежне карлице, продор куп уретера катетера, шарке и друге алатке за бубрежне паренхима, периренал масти: сузе слузнице куп у форниксов због увођења карлице вишак течности пода са високим притиском током извршавања ретроградне пиелуретрографије.

Развој и увођење нових технологија у клиничку уролошку праксу довели су до настанка посебног типа затвореног оштећења бубрега, чему је дио терапије удара удара.

Механизам повреде је због краткотрајног излагања бубрегу високог позитивног (изнад 1000 атм.) И ниске негативне (-50 атм.) Притиска. У зависности од почетног стања бубрега (акутни пијелонефритис, бријања бубрега, смањена функција бубрега и друге карактеристике), оштећење органа може се десити чак и при ниским ударима таласних таласа. Када се користи велика енергија, озбиљност оштећења је директно пропорционална количини импулса ударних таласа на бубрегу. Када се користе оптимални параметри ДЛТ-а, може се изједначити са озбиљношћу повреде повреде бубрега без оштећења капсуле и ћелијских структура бубрега. Истовремено, под одређеним условима (дефокусирање електрода у једној фокусу, пригушени бубрег, акутни пијелонефритис и други) могу се јавити интракранијална анестезија. Субкапсуларни и паранефалични хематоми. Што указује на озбиљну трауматску повреду. Патолошка анатомија

Анатомске промене оштећеног бубрега могу бити од малих крварења у паренхима до потпуног уништења. Када се влакнаста капсула ломи, крв се улије у перикардно ткиво, гобљајући га, а затим формира хематом. У оним случајевима где руптуре и пукотине бубрежног паренхима достижу чашу и карлицу, формира се урохематома. Такође се развија када су оштећени паренхим и фиброзна капсула без оштећења чилија бубрега или карлице.

Подела оштећења бубрега у горе наведене групе не исцрпљује све могуће варијанте.

У пракси се примећује релативно лако оштећење. Ретко дробљење бубрега ретко; оштећење васкуларног педикла бубрега са затвореном траумом је изузетно ретко клиничко посматрање. Изолована траума бубрега, према НГ. Заитсева (1966). 77,6% жртава је погођено. Остатак је забележио комбинацију оштећења бубрега са оштећењем других органа: ребри, попречни процеси пршљенова, абдоминални органи и груди.

Трауматска оштећења бубрега такође могу бити без јасног кршења интегритета органа. У овим случајевима, хистолошки преглед открива морфолошке знаке поремећаја циркулације и дистрофичне промене у паренхима. Функционални поремећаји са таквим оштећењем бубрега могу се изразити чак и више него код очигледних експлозија.

Отворите бубрежно оштећење

Узроци и услови за појаву отвореног оштећења бубрега су различити. Посебно тешке повреде бубрега примећују се када су рањени савременим ватреним оружјем. То је због сложене структуре канала ране, велика оштећења ткива зони око ране канала, чест комбинованих лезије више суседних региона и често мултиплицитет оштећења (до 90%). Такве ране су често компликоване трауматским шоком (око 60%) и великим губицима крви. Повећана кинетичка енергија рањених граната, посебно од експлозивног мина, довела је до повећања фреквенције индиректног оштећења бубрега приликом рањавања околних органа.

У студији оштећење бубрега у војним сукобима са савременим ватрено оружје дефинисано фреквенције различитих типова рана: ПЕРФОРАТИНГ рана - 31,8% повреда лома бубрега - 27%, у модрицама - 23% рана Педицле - 9,5%, тангенцијално рана - 16, 8%, слепе ране - 0,8%

Патолошка анатомија. Са пуцњавим ранама бубрега са модерним оружјем око канала ране, чија ширина знатно премашује пречник пројектила, зону крварења, мале пукотине и обимну некрозну форму. Шупљина канала ране је испуњена детритом ране, крвним угрушцима и страним телима. Већина пуцњавих рана бубрега са добрим разлогом може се приписати тешким. Често (27%) постоји потпуна дробљење органа или тешка модрица бубрега (23%). Посебно су озбиљне ране од пушке. Уколико је ожиљак система оштећен, крв и урина се пролијевају кроз канал ране у околна ткива, абдоминалну и (ретко) грудну шупљину, а такође и према споља. Одвод бубрега из васкуларног педикла не доводи увек до смртоносног крварења, јер се унутрашња шкољка артерије увија у лумен суда.

Ружеви ножа су често линеарни резови, који се могу лоцирати радијално и попречно у односу на бубрежне посуде. Ова друга околност има одређену вредност за избор опсега и природе хируршке интервенције. Што је ближа рана бубрежном педуницу, већи је ризик од оштећења великих крвних судова и већа зона инфаркта, након чега следи његова суппуратион и таљење. Ако оштећених карлице, чашице, уретра у непоштовања оперативних предности долази уреццхисис са развојем Целлулитис ретроперитонеалном масти, као и за ране које продиру трбушне дупље - перитонитиса. Уз повољну курса, нарочито након операције изведена благовремено, у наредних 4-5 дана је већ јасно види демаркација подручја некрозе, постоји пролиферација месенхималне ћелија и развија младог везивног ткива. Сазревање последњег води до стварања фиброзног ожиљка. У неким случајевима формира се уринарна фистула, која, у недостатку препрека одливу мокраће, природно може да се затвори с временом.

Симптоми повреде бубрега

Затворена оштећења бубрега - Симптоми

За оштећења уринарног органе одликује тешким држава погођена, обилних крварења, тешког бола, често урина у околни ткива, дисурије и кршење функција унутрашњих органа, који често доприноси развоју како раних и касних компликација.

Клиничке манифестације оштећења бубрега су различите и зависе од врсте и тежине. За оштећење бубрега карактерише тријада клиничких симптома: бол у лумбалној регији, њен отицај, хематурија.

Бол у лумбалној регији примећује 95% пацијената са изолованим лезијама и свим онима који су патили од комбиноване трауме. Резултати бола од повреда до ткива и органе који окружују бубрег, истезање влакнасте капсулу бубрега, исхемије њеног паренхима притиска на паријеталну перитонеума повећање хематом, уретера блокаду крвних угрушака. По природи бол може бити тупа, оштра, укривљена зрацењем у препоне. Мучнина, повраћање, надимање, симптоми иритације перитонеума, пораст телесне температуре често узрокују дијагностичку грешку.

Отицање у лумбалном делу или подробернои услед акумулације крви (хематом) или крв у урину (урогематома) у периренал или ретроперитонеалне масноћа Обично настаје у не више од 10% жртава. Међутим, неки клиничари су приметили присуство отока у лумбалном делу, 43,3% пацијената примећено. Велики хематома или урогематоми може продужити од дијафрагме до карлице у ретроперитонеанои ткива, а након 2-3 недеље могу бити идентификовани ни у скротум и бутине.

Најзначајнији, карактеристични и чести знак оштећења бубрега је хематурија.

Главна хематурија забележена је са затвореним оштећењем бубрега током Великог патриотског рата у 50-80% случајева, у модерним војним сукобима хематурија се догодила у 74% случајева. Микрохематуриа се открива поштом код свих пацијената: може се одсустати са благим повредама и, обратно, изузетно тешким, посебно бубрезима из посуда и уретера. Трајање хематурије и његов интензитет могу бити различити. Обично траје 4-5 дана, ау неким случајевима и до 2-3 недеље или више. Секундарна хематурија, која је примећена код 2-3% пацијената и која се појављује након 1-2 недеље или више након трауме, узрокована је густим таљњом крвних угрушака и одбацивањем инфаркта миокарда.

Поред ових симптома, оштећене бубрези могу видети необично, али важно за подизање знаков Дијагноза: дисуриа до потпуног ретенцију урина услед тампонаде бешике крвних угрушака, абдоминални бол, симптома иритације перитонеума, поремећаје функције ГИ, знакова унутрашњег крварења, грознице у резултат развоја посттрауматског пијелонефритиса и Фестеринг урогематоми.

Интензитет клиничких манифестација затворених повреда бубрега дозвољава их подијелити на 3 степена озбиљности, што је важно за израду правог плана за преглед и лијечење.

Озбиљност морфолошких и функционалних поремећаја бубрега паренхима након затворених повреда и рана рана одређују спољашње услове у време њихове производње (природе борби, природни услови), изглед и енергетске рањавање пројектила, времену и обима заштите. Степен дисфункције оштећеног бубрега одговара тежини морфолошких промена током пост-трауматски периоду. Морфофункционалне промене у бубрезима завршавају се послије 4-6 мјесеци посттрауматског периода. Уз лезије благог степена, оштећене структуре бубрега се обнављају са губитком од 1-15% функционалног паренхима. Оштећење умерено бубрега подразумева губитак до 30% функционално активног паренхима. Тешка степен оштећења бубрега је у пратњи неповратних дегенеративних-дистрофичара промена до 65% паренхима.

За благе оштећења бубрега треба класификовати као општи услов за жртве је повређено довољно, има благи бол, мањи краткорочни макро или микроскопски хематурија, периренал хематом је одсутан, нема знакова перитонеалне иритације. Ова врста оштећења означава се као повреда бубрега.

Теже је да се клинички изолује оштећење бубрега умерене тежине. Код пацијената са просечном тежином озбиљности, опште стање задовољавајуће релативно брзо претвара у стање умерене тежине.

У овом случају пулс постаје све чешћи, крвни притисак се смањује, хематурија се изражава и наставља да се повећава. Акумулација крвних угрушака у бешику може да наруши чин мокрење, све до акутног одлагања.

Под кожом на месту абразија, део пацијената очигледно има хематом. Бол у месту повреде је занемарљив, већина жртава зрачи до доњег абдомена, препона, гениталија. Оптерећење уретера са крвним угрушцима може изазвати бубрежни колик на страни лезије. Оштећење стомак и бубрезима, периренал хематом (урогематома) проузрокује заштитна напетост мишића предњег трбушног зида, открио знаке перитонеалну иритације, надимање црева, симптоми.

У наредних 1-3 дана јасна слика о развоју болести се појављује у правцу побољшања, погоршања или релативно стабилног тока. За побољшање карактеристична је промјена у општем стању умјерене тежине на задовољавајућу. Обнављање стабилног пулса и артеријског притиска, прогресивно смањење хематурије, кругомерски хематом се не повећава, повећава надимање црева и знаци иритације перитонеума. Уколико се клинички ток погорша, појављују се симптоми који су карактеристични за оштећење бубрега у тешкој мери.

У случају озбиљних повреда, изгледа да су у првом плану колапс и шок, уочени су озбиљни болови у доњем делу леђа, опојни и продужени макромембрији; урогематома у лумбалном унутрашњег крварења и симптома обично нагомилавање, нису неуобичајене комбинација оштећења бубрега са органима трбушне и грудне шупљине, костур (фрактуре ребара, кичме, карлица).

[10], [11], [12]

Отвори ренална оштећења - Симптоми

Отворене повреде (повреде) бубрега због клиничких манифестација, принципи дијагнозе и лијечења слични су у многим погледима на затворене. Главни симптоми оштећења бубрега - бол на ране, хематурија, урогематома, локализације и рана правцу одлива рана канал мокраће из ране. Задњи симптом, иако најпоузданији, ријетко је у раним фазама након повреде (у 2,2% случајева). Ако сумњате на повреду бубрега, можете користити технику реагенса Несслер да бисте одредили урин у крвавом пражњењу из ране. Урохематом са повредама бубрега се посматрају мање често, јер уз комбиноване ране крв и урина улазе у абдоминалну и плеуралну шупљину.

Бол у лумбалној регији је различитог интензитета и зависи од стања рањеника и степена оштећења не само бубрега, већ и других органа. Бол одређује заштитну напетост абдоминалних мишића, а што се раније појављује и што је израженије, више разлога је сумња на истовремено оштећење абдоминалних органа.

Хематурија, као и затворене повреде, је водећи и најчешћи симптом повреде бубрега. Према различитим ауторима, примећује се. У 78,6-94,0% случајева. Крв у урину се појављује прилично брзо након повреде; већ са првим уринирањем или са катетеризацијом уринарног бешича у урину садржи велики број крвних угрушака, што може довести до тампонаде бешике и задржавања уринарних органа. По степену хематурије не може се проценити тип и обим уништења рањеног бубрега. Напротив, најтеже повређени хиларна регион не може бити праћена појавом крви у мокраћи, због пуцања крвних судова бубрега Педицле, и малим суза бубрега паренхима понекад да доведе до Профусе хематурија.

Обимно уништавање органа, значајан губитак крви доводи до озбиљних (31%) и екстремно тешких (38%) повређених особа са развојем шока (81,4%).

Расподела рањеника према степену јачине лезија је другачија него код затворених повреда бубрега: тешка и умерена тежина оштећења бубрега је око 90%.

Компликације различитих оштећења бубрега

Клиничке манифестације зависе од тежине оштећења и природе компликација које се примећују, а које се примећују код половине пацијената у овој групи.

Све компликације оштећења бубрега подијељене су на рано и касније, временски размак између којих је 1 мјесец

Ране компликације укључују шок, унутрашње крварење, укључујући секундарну, ретроперитонеалне хематома, уринарних пругама, перинепхриц апсцеса и друге заразне процеса перитонитиса (примарног или раног), пнеумонија, сепса, уринарне фистуле, артеријске хипертензије, урина.

Уринарни затоки формирани затворени бубрега повреде када ретроперитонеал простор комуницира са уринарном тракту. У местима уништавају интегритет урина горњег уротракта са крви (урогематома) продире или пери периренал масног ткива и акумулира у овим крајевима који формирају шупљина различитих величина. Ако је штета пиелоцалицеал система и ткива бубрега периренал урогематома може доћи до релативно брзо, достижући значајну величину. Мања оштећења крвних судова, што доводи до Богата крв импрегнација периренал масно ткиво и формирање хематома. Импрегнирано урин и крв ретроперитонеал масног ткива у три следећа апсцеса често, што доводи до развоја септичке фокуса изолованог (ретко) или значајан некрозе и топљење масти - за уринарну флегмона, перитонитиса (секундарни), уросепсис (чешће).

Међу касних компликација напоменути инфекције, секундарно крварење, формирање артериовеноус фистула, хидронефрозом, хипертензије, трауматског или пиело- паранепхритис, бубрега уринарне фистуле, камења уринарног тракта, стискање уретера, бубрежне цисте и трауматично пионепхросис.

Бубрежне инсуфицијенције опасне компликације од оштећења бубрега, може развити и рано и касно у времену после повреде. Његов разлог може доћи до оштећења не само оба бубрега, већ и звук (укључујући и једини) бубрега, оклузије или компресије са спољне стране уретера, акутни билатералне пијелонефритиса и једнострано пијелонефритиса, компликовано је бактериемицхеского шока, дубоких и обимних Пио-упалних процеса у ретроперитонеалном масти .

Вероватноћа појаве уролошких компликација код различитих степена озбиљности оштећења бубрега је следећа: степен светлости - 0-15%, просек -38-43% и тежак-100%.

Инциденција артеријске хипертензије након оштећења бубрега је 5-12%. У раним фазама хипертензије је захваћена перинеалним хематомом, који обнавља бубрежни паренхим. Обично артеријска хипертензија се развија 2-3 дана након трауме и независно пролази 7-50 дана (у просјеку 29 дана). У случају да после неколико месеци хипертензија не прође, онда је његов узрок, очигледно, присуство историје исхемичне странице паренхима

У каснијим терминима узрок хипертензије може бити артериовенна фистула. Секундарно бубрежно крварење обично се посматра у року од 21 дана након трауме.

[13], [14], [15], [16]

Класификација трауме бубрега

Резултати третмана повреда органа за урињање у великој мери одређују ефикасност ране дијагнозе и одговарајуће методе лечења. Када пружају помоћ жртвама повредама бубрега, важно је имати јединствено схватање суштине патолошког процеса који се појавио, заједничка тактика у избору начина лечења и начина његовог спровођења. На много начина, остварењу овог јединства помаже класификација оштећења бубрега.

Механичко оштећење бубрега према њиховом типу подељено је у две групе: затворено (тупо или подкожно) и отворено (продорно или повређено). Међу последњим, постоје метак, фрагментација, пиерцинг, сечење итд. У зависности од природе оштећења, могу се изоловати или комбиновати, а од броја оштећења - појединачно или вишеструко. Бубрег је упарени орган, тако да када дође до трауме, потребно је разликовати страну лезије: лијево, десно и двострано. Такође је неопходно назначити подручје оштећења бубрега, горњег или доњег сегмента, тела, васкуларног педикла. Штета, у зависности од тежине, може бити блага, умерена или тешка, са компликацијама и без њих.

Према врсти повреде бубрега, затворене повреде су подељене на модрице без прекида фиброзне капсуле; руптуре паренхима бубрега, не улазећи у чаше и бубрежну карлицу; руптуре паренхима бубрега, пенетрирају у чашу и бубрежну карлицу; дробљење бубрега; оштећење васкуларног педикла или бубрега из посуда и уретера.

Међу докторима, класификација ХА Лопаткина (1986) је најчешћа. Затворено оштећење бубрега, дели се на 7 група, у зависности од природе и постојећих трауматских промена бубрега и околног паранеприна.

У прву групу спадају посебна врста оштећења јавља често - повреда бубрега, а након тога више крварења у реналних паренхима у одсуству макроскопски њен јаз и субкапсуларну хематом.

Друга група карактерише оштећење околних бубрега масног ткива и руптура фиброзне капсуле, која може бити праћена ситним сузама кортеза бубрега. У паранефралном ткиву, хематом се налази у облику крвне имбибиције.

Трећа група лезија укључује субкапсуларну руптуру паренхима, која не продире у карлицу и чашу. Обично постоји велики субкапсуларни хематом. У близини места руптуре у паренхима, откривени су бројни крварења и микроинфекција.

Четврту групу чине теже повреде, које карактеришу руптуре влакнасте капсуле и паренхима бубрега ширењем до карлице или чилија. Таква масовна оштећења доводе до крварења и знојења урее у паранефрично влакно уз формирање урохематемата. Клинички, такве лезије карактерише обилна хематурија.

Пета група бубрежних лезија представља изузетно озбиљне повреде, које карактерише дробљење органа, у којем су често оштећени и други органи, нарочито абдоминални органи.

Шесту групу укључују изолацију из бубрега реналном Петељка и изоловане реналне васкуларног оштећења чувајући нетакнуте највише бубрег, што је праћена интензивним крварења и може да доведе до смрти жртве.

Седма група се састоји од контура бубрега, проистекла из ЕБТ и других врста повреда.

[17], [18], [19]

Класификација отворених лезија (рана)

• По типу пројектила рањеника:
  • пуцњаву (метак, фрагментација, оштећење бубрега у случају повреда минске експлозије);
  • отпорна на ватру.
• Током канала ране:
  • слепи:
  • цросс-цуттинг;
  • тангенте.
• По природи штете:
  • модрица;
  • повреда;
  • дробљење бубрега;
  • рана васкуларног педицула.

Комитет за класификацију оштећења тела Америчке асоцијације трауматске хирургије 1993. Године предложио је класификацију оштећења бубрега, према којем повреде подијељене на 5 степени.

Ова класификација се заснива на ЦТ или директном прегледу органа током операције. У страним истраживањима и публикацијама из последњих година ова класификација се узима као основа. Његова предност је способност прецизнијег одређивања потреба за хируршком интервенцијом (нефректомија или реконструкција).

Класификација оштећења бубрега од стране Америчке асоцијације трауматске хирургије

Степен	Врста оштећења	Опис патолошких промена
Ја	Потрес	Микроскопска или тешка хематурија, нормални подаци о уролошким прегледима
	Хематома	Субкапсуларни, не повећавајући, нема руптуре паренхима
ИИИ	Хематома	Ограничено на ретроперитонеални простор
	Гап	Пукотина кортикативног слоја паренхима је мања од 1 цм без екстравазације урина
ИИИ	Гап	Руптура без комуникације са системом сакупљања бубрега и / или руптура> 1 цм без екстравазације урина
ИВ	Гап	Кортикомедуларна руптура паренхима, комуникација са системом сакупљања
	Васкуларни	Сегментална руптура артерије или вена са ограниченим хематомом, руптура реналне васкуларне тромбозе
В	Гап	Потпуно разбио бубрег
	Васкуларни	Одвод бубрежне педиције или дееваскуларизације бубрега

Неопходно је открити присуство прекорбидних болести (хидронефроза нефролитиаза, цистичних и туморских болести бубрега), у којима оштећење бубрега постаје лакше и теже. Познати експеримент, када су узели катаверни бубрег и бацио га са висине од 1,5 м, а ништа му се није десило. Ако је карлица била напуњена течном материјом, уретер је био заварен и бубрег је бачен са исте висине - примећени су разни паренхимски руптури. Овај експеримент јасно показује већу осетљивост на оштећења хидрокемијски измењеног бубрега.

[20], [21]

Дијагноза трауме бубрега

Лабораторијски тестови треба да укључују дефинисање хематокрита и генералне анализе урина. Пошто је озбиљност хематуријом не корелира са тежином бубрежне штете, често за одређивање степена бубрежне оштећења и пратећег откривање и компликација интра-повреде, укључујући уринарну ретроперитонеалне хематома и пругама, уз примену ЦТ контрас-. У ударцима тупим предметом пацијената са микроскопски хематурија повредама могуће бубрега или минималних пропуста, али готово никада не захтевају визуелизацију и хируршки третман. Извођење ЦТ-а је обавезно у следећим случајевима:

• пада са висине;
• ауто-траума;
• мацрогаматуриа;
• микрохематурија са артеријалном хипотензијом;
• хематом бочног стомака.

У случају продорне трауме, ЦТ се показује свим пацијентима са хематуријом, без обзира на његов степен. У неким случајевима, ангиографија је индикована за процену трајног или продуженог крварења, ако је потребно, селективном артеријском емболизацијом.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Затворена оштећења бубрега - Дијагноза

На основу притужби на пацијенте, анамнезе и клиничких знакова, обично се утврђује чињеница о оштећењима бубрега. Истовремено, дефиниција врсте и природе оштећења често представља познате потешкоће и могуће је само након детаљног уролошког прегледа. У сваком случају, користе се различите методе испитивања пацијента у зависности од индикација и специфичних способности здравствене установе.

[29], [30],

Отворити бубрежно оштећење - Дијагноза

Општи принципи испитивања пацијента са сумњивом повредом бубрега су исти као код затворених повреда овог органа.

Потребно је само имати у виду да озбиљност рањеника не дозвољава кориштење многих дијагностичких метода: интравенозне урографије у свим његовим варијантама, хромосцистоскопија. Радиоизотопске методе су лоше информативне у рањенима у стању шока. Било која трансуретхрална дијагноза је контраиндикована у таквом стању.

Клиничка дијагноза трауме бубрега

Као и код свих других трауматских повреда, прво је потребно одредити хемодинамске параметре. У случајевима када је хемодинамика нестабилна. Оперативна интервенција је приказана. Са стабилним хемодинамским параметрима могуће је комплетно испитивање пацијента.

Присуство оштећених бубрега може указивати хематурија (макроскопску или микроскопску), бол у крстима, стране абдомена и доњи део груди, отока (цлассицал тријаде) и крварење и напетост трбушних мишића, фрактуре ребара, комбиноване повреде трбушну шупљину, prisustvo гунсхот ор убодне ране у доњем делу грудног коша, горњег абдомена или струка, прелома спинозног процеса пршљенове.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Лабораторијска дијагноза бубрежне трауме

Код оштећења бубрега умерене тежине, хематурија је откривена у 98% случајева. Међутим, чак и код тешких повреда у 4% случајева може бити одсутно, а код 25% - хематурија може бити микроскопска. Стога, у одсуству видљиве хематурије, неопходно је извршити микроскопску или брзу анализу урина како би се открила микрохематурија (присуство 5 или више црвених крвних зрнаца у видном пољу при великом увећању).

Одређивање серумског нивоа креатинина у првим сатима након повреде не даје никакве информације о присуству оштећења, али његов повишени ниво може указивати на присуство болести преоборбних бубрега.

Контрола индекса хематокрита у динамици омогућава откривање латентног крварења. Када се смањује хематокрит, неопходно је искључити и друге изворе губитка крви, нарочито ако постоји сумња на комбиновану трауму.

Када ДЛТ где је могуће утицај трауматски шок талас на скелетним мишићима и јетри, у прва 24 сата након поступка може повећати ниво билирубина, лактат дехидрогеназе, серумски глутамил трансаминаза и креатинин фосфокиназе. Смањење ових параметара примећено је после 3-7 дана, а потпуна нормализација - након 3 месеца. Инструменталне методе

Сви пацијенти са затвореним трбушним, лумбалним или торакалним повредама који имају макрогематурију или микрохематурију у комбинацији са хипотензијом индицирају дијагностиком зрачења. Код одраслих пацијената са микрохематуријом без хипотензије, вероватноћа оштећења и оштећења бубрега је занемарљива (0,2%), па је због тога коришћење метода радиотерапије непрактично.

Ова изјава није примењива на децу из детињства, са продорним повредама, као и са сумњивом ко-траумом. У овим случајевима, анкета се врши користећи методе зрачења. У случају оштећења. Резултат пада са висине, бројање индикација за методе анкете зрачења само присуство бруто хематурија или шока може изгубити и до 29% бубрежног оштећења секундарне до озбиљног. Због тога је у таквим случајевима присутност микрохематурије и / или хеморагија у лумбалној регији додатни разлог за такве студије.

Изклучена урографија

Специјалне студије обично почињу са прегледом рендгенског подручја бубрега и излучничке урографије са индикацијама - у великим дозама и модификацијама инфузије. Поред конвенционалних рендгена, након 7, 15 и 25 минута после давања контрастног агенса у вену у одсуству корисних функција оштећених бубрега урадити снимке и одложене (1,3,6 каснијим сатима или више).

Тренутно мишљење истраживача о употреби излучничке урографије у сврху дијагнозе оштећења бубрега нагло се разликује. Дијагноза реналне штете обухвата тачно утврђивање тежине штете према класификацији Америчког удружења хируршке трауме, најбоље открива ЦТ са контрастом који је могуће код пацијената са стабилним хемодинамике. Исцрпљива урографија често не пружа могућност утврђивања степена оштећења и информација о њиховим комбинацијама. Искључена урографија може дати лажну слику о одсуству функције бубрега ("неми бубрег"), чак и ако нема оштећења бубрежних посуда. Потребно је пуно времена за извођење излучничке урографије. Постоји мишљење да је излучајна урографија информативнија у дијагнози озбиљних повреда. Међутим, постоје и подаци који то говоре. Да уз продорне лезије ова студија у 20% случајева може дати лажне позитивне информације, ау 80% - не дозвољава успостављање тачне дијагнозе. Из тог разлога се излучива урографија не може сматрати пуном дијагностичком методом, а није битно када се одлучује о потреби за операцијом.

Апсолутно друге информације у излучној урографији са болусним убризгавањем контрастног средства у количини од 2 мл / кг. Који се користи код пацијената са нестабилном хемодинамиком или током хируршке интервенције за друге повреде. Један ударац ИВП се изводи. У већини жртава то омогућава идентификацију "великих" оштећења бубрега, посебно када су повреде пројекције бубрега и / или макрохематуриа. Код тешких оштећења бубрега, излуцна урографија може открити промене у 90% случајева.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Ултразвучна дијагноза бубрежне трауме

Тренутно, већина клинички преглед пацијента са сумњом оштећења бубрега почиње са ултразвуком и цене постигнуте резултате, један број аутора не сматра пуну дијагностичку методу за ултразвук за процену оштећења бубрега као и нормалне податке ултразвучне не искључује присуство оштећења. Из тог разлога, ултразвук треба допунити другим методама истраге. Ултразвук се обично користи за иницијалну процену пацијената са мултиплом траумом, што је могуће детектовати течности у стомаку или ретроперитонеума, бубрега субкапсуларну хематома. Ултразвук ефикасније за дијагнозу повреде од умерене и тешке, где су откривене промене у 60% случајева такође користити ултразвук у опоравилиłта пацијената за динамичан мониторинг. Сонограмски детектабилни хематоми након ДЛТ сесије су примећени у 0,6% случајева.

У неким случајевима, а нарочито за дијагнозу трауматске анеуризме и непотпуне повреде главних судова, Допплерова студија са мапирањем боје је корисна.

Упркос горе наведеним чињеницама, у литератури постоје докази да ултразвук може успоставити тачну дијагнозу у 80%. Излуцне урографије - у 72% случајева, уз њихову заједничку примјену, могуће је дијагноза са 98% осјетљивости и 99% специфичности. Због тога, ако постоји сумња на оштећење бубрега, ултразвук је примарни тест скрининга, који се допуњава излучном урографијом хематурије.

Ако ове студије не помогну у дијагнози, користи се хромоцистоскопија. Према индикацијама се прибегава ренозији радиоизотопа или динамичној нефросцинтнографији, ЦТ, МРИ, ако је потребно - до реналне ангиографије као најтраженије методе.

Компјутерска томографија

Тренутно, за дијагнозу оштећења бубрега код пацијената са стабилним хемодинамским параметрима, ЦТ је препознатљив "златни стандард". Мора се обављати са побољшањем контраста у нефрографским и урографским фазама. Да би се открио гут гушења, препоручује се интравенозно убризгавање 100 мл контрастног средства с брзином од 2 мл / ок. Скенирање се врши 60 секунди након што се ињектира контраст. ЦТ скенирање омогућава утврђивање озбиљности лезије у 95,6-100% случајева.

Уз помоћ ЦТ ангио-капи откривате васкуларне лезије са фреквенцијом до 93. Снимање магнетне резонанце. МРИ је алтернативни метод ЦТ скенирања. У поређењу са ЦТ, он је осетљивији на детекцију руптуре бубрега, његовог неодрживог фрагмента, али и хематома различитих локација, али није погодан за откривање екстравазације урина.

[44], [45], [46]

МРИ-дијагноза бубрежне трауме

МРИ се користи као резервна студија ако је ЦТ немогуће или ако постоји преосјетљивост на контрастна средства. Одмах после сједнице ДЛТ у бубрегу иу околном ткиву може се развити крварење и едем. Када се користе литхотриптори прве генерације, различити облици оштећења бубрега у МРИ и скенирању радионуклида откривени су у 63-85% случајева.

Ангиографија

Примијењен за дијагнозу оштећења сегментних или већих бродова, ако се заснивају на другим студијама, појавила се ова сумња. Ангиографија омогућава детекцију такве штете произвео истовремено привремену селективни или суперселецтиве емболизације оштећене артеријских грана крварења посуду за заустављање крварења, али са непотпуним руптуре главног резервоара - ендоваскуларне стентинга. Ако ЦТ са контрастним показује контраст бубрега, онда се показала ангиографија да појасни присуство оштећења васкуларних органа. Ово је нарочито важно ако је оштећење дошло механизмом "изненадног кочења" и / или постоји хематом у капијама бубрега. Ангиографија је такође назначена када се детектује пулсатни хематом када се открије Доплеров ултразвук.

Катетеризација уретера задржава своју дијагностичку вредност уз ретроградну пилуоретерографију. Овај метод се најчешће користи у завршној фази дијагнозе и са тешким повредама непосредно пре операције.

Према томе, ако је природа оштећења бубрега после извођења ултразвучне и излучничке урографије нејасна, предност би требало дати ЦТ МРТ радиоизотопским методама истраге, ау неким случајевима и ангиографијом. Са дугим не-оздрављивим постоперативним бубрезним фистулама, приказана је фистулографија.

Најкарактеристицнији Радиографски знаци оштећења бубрега: да преиспита снимке и скенирања - хомогена са лепим границама сенке и одсуство контура лумбалне мишића на страни наводне штете, кривљење кичме због заштитног контракције мишића; он интравенских урограмс - слабе и касно пуњење контрастног медијума реналног пелвиса и уретера, субкапсуларних и ектраренал затоки контрастног агенса до озбиљног оштећења - недостатак функције нападнутог бубрега. Исти знаци су јасније откривени са урографијом велике запремине или инфузијом, као и ретроградним пијелоретерограмима.

Како се сумња стеченом оштећење бубрега током манипулације алата од увођења контраста средње уретера катетера, стента или катетер-лооп открива локализацију и дистрибуцију штете затоков који олакшава правовремено дијагнозу такве штете и правилног пружања адекватне подршке.

Све инструменталне студије се изводе у позадини терапије антибиотиком. Антибиотици се могу давати и парентерално и заједно са контрастним агенсом.

Објашњења и механизам повреде, евалуација пацијента, резултати физичког, лабораторије, инструментал, радиолошке и друге врсте истраживања омогућава поуздано утврдити правац штете, природе и локација оштећења бубрега или уретера, функционална способност бубрега, природа мокраћних фистула и разлози који их подржавају, онда направите план за лечење пацијента.

[47], [48], [49]

Отворите штету

Озбиљност општег стања рањеника и потреба за хитним хируршким интервенцијама минимизирају број студија неопходних за утврђивање тачне дијагнозе. Међутим, пре него операција увек следи процењујући количину губитка крви, ако је могуће, да изврши обичан филм и излучивања бубрега урограм (пожељно мулти-виев) за симултану детекцију оштећења кости, детекцију страних тела и њихове локализације. Појасњавање о типу оштећења бубрега се врши већ на оперативном столу.

Ако стање рањеника дозвољава, потребно је извести ултразвук и студију радиоизотопа, у неким случајевима - ренална артериографија. Бубрежна селективна ангиографија сматра се најбољом методом за дијагностицирање оштећења бубрега, чак и код пацијената који су у шоку, када су друге методе истраживања лоше информативне. Емболизација оштећених артерија, након ангиографије, осигурава прекид крварења, омогућава успјешније рјешавање шока, детаљније испитивање рањеника и започињање операције под оптималним условима.

Лечење трауме бубрега

Пацијент је хоспитализован у најближем хируршком одјелу здравствене установе. Без екстремне потребе за превођењем у уролошку болницу не би требало да буде да обезбеди мир и елиминише опасност од продуженог транспорта. За консултације или учешће у операцији, препоручљиво је да позовете уролога.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Конзервативни третман бубрежне трауме

Затворено оштећење бубрега

Већина уролога се придржава конзервативног начина лечења затворених повреда бубрега, што се обично може извести у 87% случајева.

Када се изолују затворених повреда бубрега благе до умерене тежине, ако постоји стабилна хемодинамске параметре, а нема других индикација за хируршко лечење, могуће је ограничити динамичког посматрања или конзервативан терапију и за благ третман повреда бубрега често бити ограничен на праћење жртве.

Конкретно, конзервативно лечење оштећење изолована бубрега извести када је општег стања жртве је задовољавајућа, постоји бујном хематурија, симптоми унутрашњег крварења, знаци хематома и повећања мокраћне инфилтрацију. То подразумева постављање строгог постеља у трајању од 10-15 дана, контролу хемодинамике и хематокрита, превентивну парентералну примену антибиотика и уроантисептике. Примена лекова против болова, хемостатик, спречавање развоја грубих ожиљака и адхезија препарата | хијалуронидаза (лидаза), глукокортикоида]. Такав третман се изводи до нестанка хематурије; успјешно је код 98% пацијената.

Континуирани медицински надзор вам омогућава да пратите терапију тако да, ако је потребно, можете одмах обавити отворени хируршки захват. Неопходно је запамтити могућност "двофазног" руптуре бубрега.

Истовремено, у протеклој деценији постоји тренд ка оперативној активности уз истовремену експанзију индикација за операције очувања органа. Уз комбиновано оштећење бубрега, сви урологи су једногласни у мишљењу да,. По правилу се указује на хируршко лечење.

Са затвореним оштећењима бубрега који се јављају помоћу инструменталне манипулације, прво извршите конзервативни третман. Када перфорација зид карлице и / или чашу заустави даље испитивање пацијента, управља катетера и катетера антибиотика раствора је повраћен. Пацијент је прописана одмор у кревету, хемостатских дроге, антибиотике, хладно у лумбалном делу или стомаку дуж уретера, и сутрадан - топлоту. У случају брзог повећања хематома (урогематоми) у лумбалном делу или абдоминалних оштећења интензивног бруто хематурија, опште стање погоршања пацијента приказано лумботоми оштећених бубрега ревизије или другим операције да се подвргне ретроперитонеума.

Студије показују да са изолованим оштећењем бубрега умерене јачине, иницијално конзервативно лечење доводи до мањих стопа губитка органа и потребе за трансфузијом крви од хируршког третмана. Вероватноћа развоја посттрауматске хипертензије је иста у оба случаја.

Открити колекције ЦТ периренал течности (крв), у вези са Ремоте шок-таласа литхотрипси, може нестати саме од себе у року од неколико дана и недеља, а субкапсуларну хематом - од 6 недеља до 6 месеци. Привремено смањење бубрежне функције примећено у 30% случајева након литхотрипси, могуће је спречити коришћење нифедипин и алопуринол.

Отворите бубрежно оштећење

Конзервативно лечење је дозвољено само у изолованим случајевима: са изолованим ранама хладним оружјем, без значајног уништавања ткива, са умереном и краткотрајном хематуријом и задовољавајућим условима рањеника. Лечење ових жртава се врши према истом плану као и код затвореног оштећења бубрега.

[56], [57]

Оперативни третман трауме бубрега

Минимално инвазивне интервенције

Перкутана одводња парареналног хематома или урохематемије се врши под строгим индикацијама и врши се под надзором ултразвука или ЦТ.

Сврха ове манипулације је евакуација хематома, смањење трајања лечења и смањење ризика од раних и касних компликација.

Ендоскопска дренажа бубрега помоћу унутрашњег стента врши се са лезијама средњег изражаја, а његова сврха је смањење екстравазације уриноса и / или елиминисање одлива мокраће. Обично се стент уклања после 4 недеље. Код пацијената са стабилном хемодинамиком, ако је сегментална артерија оштећена и / или када интензивна хематурија настави, може се извршити емболизација крвавила под ангиографском контролом. Најбољи резултати добијени су коришћењем ове технике код пацијената са пенетрационим ранама узрокованим хладним оружјем (82%). Описани су случајеви интраваскуларног стента са оштећењем оштећења бубрежне артерије.

Апсолутне индикације за хируршко лечење затворених и отворених лезија бубрега:

• нестабилни хемодинамички параметри;
• повећава или пулсира хематом.

Релативне индикације:

• Нејасно дефинисан степен повреда;
• екстравазација урина у великим количинама;
• присуство великог подручја неиздрживог бубрежног ткива;
• тешка оштећења (степен В);
• Комбиниране повреде које захтевају хируршки третман;
• преморбидне или случајне болести оштећеног бубрега;
• незадовољавајући ефекат конзервативног третмана или минимално инвазивне интервенције.

Затворено оштећење бубрега

Оперативни третман се спроводи ради спречавања компликација и / или њиховог елиминирања. Оперативни третман оштећења бубрега се обавља у око 7,7% случајева. Учесталост хируршког третмана оштећења бубрега различите тежине је следећа: светлост - 0-15%. Просек је 76-78%. Тежак -93%. Са затвореним оштећењем, ова цифра је 2,4%. Са пенетрираним ранама уз употребу хладног оружја - 45% и рана од ватреним оружјем - 76%.

Клиничка пракса увери. Да у неким случајевима, са затвореним бубрежним повредама, оперативни третман треба користити као хитну помоћ. Главне индикације - Раст симптома унутрашње крварење, пролиферација перинепхриц урогематоми, интензивно и продужено хематуријом утицало када погоршања општег стања, као комбинације знакова оштећења бубрега и других унутрашњих органа.

Пре операције, са израженом анемизацијом, назначена је трансфузија крви (еритроцитна маса) или инфузија супституције крви. Настављају се током операције, а често у постоперативном периоду. Врло важно трансфузија масивни крви у комбинованом оштећење бубрега, унутрашњих органа и карличне кости, кад је жртва изгуби значајну количину крви тече у трбушну дупљу, ретроперитонеалном простору и карлице ткива. Оперирати пацијенте без прекида активне анти-шок терапије. Анестезија је пожељно опћа.

У операцијама поводом трауматских оштећења бубрега могуће су различити приступи. Већина уролога са оштећењем бубрега, са сумњивим истовременим оштећењем абдоминалних органа, производи лапаротомију, обично средња, тј. Преферирају трансабдоминални приступ. Омогућава истовремену ревизију органа абдоминалне шупљине, јер је вероватноћа комбиновања њихових повреда са оштећењем бубрега висока. Истовремено, прво исечите перитонеални лист перитонеума према аорти благо медијалном на месентерицу. Након евакуације хематома, постаје могуће изоловати бубрежне посуде и одвести их на гумене турпије ради стискања, ако је потребно. После контроле над посудама, изведено је додатно сечење перитонеума и фасцијума Герота бочно према дебелом цреву како би се изложили бубрези. Са овом тактиком, ниво нефектомије се смањује са 56% на 18%. Упркос датим подацима, сви аутори не сматрају неопходним мерама прелиминарног васкуларног праћења. Постоји чак и мишљење да таква тактика само повећава време операције и повећава вероватноћу потребе за трансфузијом крви или његових компоненти.

Са изолованим руптуре бубрега, често се користи лумбални екстраперитонеални рез, пожељно са ресекцијом КСИИ и, ако је потребно, КСИ ребром, или у међусобном простору КСИ или Кс. Такав приступ омогућава ширење обима интервенције са индикацијама прије тораколумболарпаротомије. Након испитивања оштећеног бубрега, уролог одређује обим и природу интервенције на њему.

Приликом извођења операције, могућност враћања интегритета бубрега, чак и код тешких оштећења, износи 88,7%.
Опоравак подразумева бубрези мобилизације, уклањање девитализед ткива, хемостазе, херметички затварање сабирни систем и елиминацију паренхима од дефекта помоћу ближе ивице ране. Ако је рестаурација руптуре бубрега немогућа, онда се врши ресекција. Дефект паренхима може бити прекривен поклопцем епиплона на стаблу или специјалним препаратима који садрже хемостатску сунђер.

Треба напоменути да после оперативног опоравка бубрега не трпе непотребно. На сцинтиграфији у даљњем постоперативном периоду они у просеку чине 36%. Оперативним третманом оштећења бубрега, укупна стопа компликација је око 9,9%. То. Међутим, није праћен губитком тела.

Након трауме у месту бубрежног ткива развија се бенигна дистрофија.

Хируршко лечење оштећења васкуларних бубрега укључује нефректомију или васкуларну поправку. Оперативна рестаурација оштећене бубрежне вене у 25% случајева омогућава спасавање бубрега. Међутим, са рестаурацијом реналне артерије често се јављају ране или касно компликације. Најгора прогноза је такође затворена тешка оштећења бубрега. Касна дијагноза (више од 4 сата после повреде) и велика димензија исхемијског ткива такође погоршавају прогнозу. Литература садржи следеће податке о учесталости третмана реналне васкуларне повреде разним методама: нефректомије - 32%, реваскуларизација - 11%, конзервативно лечење - 57%, док је 6% је после конзервативном учесталости третмана хипертензије. За лезије умерене тежине са руптом гране бубрежних судова након реваскуларизације у сцинтиграфском прегледу, оштећење функција бубрега у просеку износи 20%. Честа компликација оваквог оштећења бубрега је "неми бубрег" без хипертензије. С обзиром на горенаведене чињенице, неки аутори сматрају да је непримерено очување бубрега са значајним оштећењем бубрежне артерије, ако постоји потпуни контралатерални бубрег.

Индикације за рану нефектомију: вишеструке дубоке бубрежне руптуре које се не могу обновити; неизвјесност већег дела паренхима, дробљење бубрега; оштећење васкуларног педицула је опште озбиљно стање пацијента и присуство значајних комбинованих повреда које представљају непосредну опасност за живот пацијента. Уз лезије лаког степена, нефректомија се обично не изводи, са просеком од 3-16,6%. Код тешких - 86-90,8% случајева. У 77% случајева, нефоректомија се врши за неодговарајуће паренхималне или васкуларне лезије, а код 23% - засноване на индикацијама о животу, иако постоји потенцијална могућност обнове бубрега. Ниво нефректомије је висок у ранама од оружја, нарочито у војним условима. Укупни резултат нефректомије за оперативни третман оштећења бубрега је 11,3-35,0%.

Индикација за операције чувања органа: руптуре или одјеће на једном од крајева бубрега; поједине пукотине и руптуре бубрега, као и њену фиброзну капсулу; оштећење једног бубрега; оштећење једног бубрега са другом патолошки измењеном; истовремена оштећења оба бубрега.

Уздржан третман операција очувања органа од стране уролога објашњава страх од поновног крварења и развоја гнојних процеса у оштећеном бубрегу и околном ткиву.

Следећи Аблатив ординацији се најчешће користи: тампонаде и шивењем ране бубрега, ресекција горње и доње сегменте или преклапајући пиело- непхростоми. За обављање таквих операција на бубрегу посебно је важан проблем хемостазе. У последњих неколико година, већина уролози тампонируиут рана аутотканиу бубрег (мишића, масти, оментума) или крвних продуката (хемостатиц сунђер, фибрина филма). Сеамс на повреде бубрега се примењује у складу са одређеним правилима: а пробојац лигатуре стављена периренал ткива, фасциа или апонеурози; цатгут сутурес намећу тактилно или синтетичка ресорбује нит довољно дубоку (са кортикалном одузимање или сржи) без затезања чврсту нит да избегну јаку компресију паренхима, која накнадно изазива некрозу њених делова и појаву секундарног крварења. Са плитким ранама бубрега. Не пенетрира карлице и чашице, након затварања ране од наметања пиело- и непхростоми цев се може избећи.

Пукотине карлице, откривене током операције, су спојене са нодуларним катгутом или синтетичким абсорпционим шавовима. Операција на бубрегу се завршава применом нефро- или пиелостома.

На крају операције на бубрегу, рана у лумбалној регији, без обзира на природу операције, пажљиво се исушује и шири. Ако операција се обавља на оштећеног бубрегу преко трбушној дупљи, у лумбалном делу намећу довољно широк контраппертуру, задњи стања перитонеума над управља бубрегу се ушива и у абдоминалну дупљу зашивени чврсто. У пост-оперативном периоду наставља се читав комплекс конзервативних мера у циљу спречавања компликација.

Отворите бубрежно оштећење

У оним случајевима у којима су "Дестини" оштећени бубрези се морају решити у одсуству ултразвучних података, алат и радиолошке студије у треба имати на уму да ретко (0,1%) може да задовољи само рану или потковице бубрег. Стога, пре него што уклоните бубрег, морате се уверити у доступност и функционалну корисност другог.

Прва помоћ у условима воєнно фиелд витх оштећења бубрега тримеперилином обезбеђује аналгезија (Промедолум) или аналог шприца цеви, давање унутар антибиотика широког спектра, имобилизација у случајевима сумње прелома кичме или карлице, у ранама - наметање асептичних прелива.

Први медицинска помоћ се понавља коришћење аналгетици исправљају недостаци транспорта имобилизација у случају повреда - контролних прелива са подбинтовиванием, а индикације спољни заустављање крварења (преклапања клип, брод лигатион у рану), увођење тетануса токсоидакоји.

Према виталним индикацијама пацијената са продорним кавитарним ранама, као и онима који имају знаке континуираног унутрашњег крварења, оперишу.

Хитне операције прве фазе обухватају хируршко лечење рана загађених радиоактивним и отровним супстанцама или обилно загађених земљом. У истој групи укључене су повреде и повреде бубрега са заустављеним крварењем.

Приступ за лечење рана и хируршких интервенција на бубрезима боље коришћење типично, без обзира на правцу канала ране. Када се изолују ране примене једну од сорти лумбалном резове на комбиновани - приступ одређује природом оштећења органа абдомена, груди и карлице, али обично користе типична тхорацо-, лиумбо- лапаротомију и њихове различите комбинације. Већина уролози комбинованим бубрежних оштећења и абдоминалне радије користе медиана лапаротомију. Када интервенције на рањених тела препоручујемо да одређени редослед: прво, да све мере да заустави обилних крварења, извор који је најчешће - паренхимских органа и судова мезентеријуму: затим извршити интервенције на шупљих органа (желуца, танког црева и дебелог црева), најмање третирани ране и уринарни тракт (уретер, бешик).

Ако је извор крварења - бубрега, без обзира на приступ ревизије је прва област њеног Педицле и ставити на њеном меком васкуларне стезаљке. Верује се да је стезање од бубрежних пловила до 20 минута, а према другим истраживачима, као и да 40 минута не изазива велику штету бубрега. Бубрега дренажни простор од стреамед крви, утврдити степен оштећења анатомске тела и онда исто. Као код затвореног оштећења бубрега. Нефректомија - најчешћи (62,8%) врста интервенције са отвореним ранама бубрега. Индикације за рано нефректомије у присуству другог функционалног бубрега: масивне црусх повреде бубрега паренхима; вишеструке и дубоке руптуре и ране тела бубрега које се налазе у органским вратима; оштећење главних бубрежних посуда. У другим случајевима препоручује се аблативе операцију, од којих су главни шивењем ране и бубрега тампонада аутотканиу, ресекција горње или доње сегменту бубрега са непхростоми или запаљење, спојеве карлице, или уретерокутанео- уретеронеоцистостоми и други. Када детекција повреда бубрега довољно дубок приказано преклапањем непхро- или пиелостоми, где цев није пожељно излаз кроз бубреге ране, а поред њега, користећи танак слој преко једног од паренхима или секундарне ниже чаше, а тек онда производе сутура тампонаде и бубрега повреде.

Потребни оперативни користи елемент када је отворен (нарочито стрелних) рана - дебридемент (ране), који се састоји, поред хемостазе, дисекција аорте нонвиабле ткиво рана канала, уклањање страних тела, ране чисте од прашине, увод у њу и око ње антибиотика решења .

После интервенције о оштећеном бубрегу и хирушком лечењу, ране (ране) обезбеђују поуздано одводјење обрезкосталног или близу ћелија, укључујући и надимање контра-слика.

Када пружање специјализоване уролошки помоћи даљи третман се врши у складу са конвенционалном ране у принципима уролошке раде понавља хируршки третман, ако је назначено - нефректомија или интервенција бубрега елементима реконструктивна хирургија.

[58], [59]

Комбинована повреда бубрега

Са затвореним оштећењем бубрега, комбиноване повреде се јављају са учесталошћу од 10,3%, са продорним ранама - 61-94%. У случајевима умјерене штете, ниво појаве комбинованих лезија је око 80%.

Будно чека оштећење бубрега, оштећења у комбинацији са абдоминалних органа и виталних ткива фрагмент бубрежном доводи до значајног повећања смртности ових болесника у поређењу са примарном хируршком збрињавању (респективно 85 и 23%). Током хируршке интервенције за комбиноване повреде и нестабилне хемодинамске параметре, приоритет се даје оштећења која највише угрожава живот пацијента.

Комбиноване повреде паренхимских органа абдоминалне шупљине могу се лечити истовремено без повећања ризика од смртности. Комбиниране повреде дебелог црева и панкреаса не могу се сматрати разлогом одбијања обнављања бубрега.

[60], [61], [62]

Претходне или инцидентне болести

Претходне болести оштећеног бубрега су ретке (3,5-19%). Комбинација оштећења бубрега код конгениталних малформација забележена је у 3,5%, а код уролитијазе 8,4%. Са великим цистама бубрега - у 0,35%, тумори - у 0,15%, са аномалијама ЛМС - у 5,5% случајева. Комбинована оштећења су повезана са већим ризиком од компликација. У овом случају оштећење органа се јавља са мање интензивним ефектима него уобичајено.

У присуству прекорбидних болести, конзервативни третман се може извести само са малим оштећењем бубрега, а хируршки третман треба да има за циљ очување бубрега.

Упркос чињеници да код оштећења бубрега тешке тежине са стабилним хемодинамским параметрима, неки аутори описују случајеве конзервативног третмана са сигурним исходом, оперативан је метод избора за лечење таквих лезија.

Присуство великог не-одрживог сегмента бубрега

Као што показују студије, са оштећењем бубрега, присуство неизбјежног ткива може довести до компликација и потребе за одложеном хируршком захвату, нарочито уз истовремене васкуларне повреде. Циљ хируршке интервенције је уклањање неизменљивих ткива и рестаурација оштећеног бубрега.

Лечење компликација трауме бубрега

Пожељни су конзервативни и / или минимално инвазивни третмани за посттрауматске компликације. Секундарно крварење, артерио-венне фистуле и лажне анеуризме може се успешно елиминисати методом ендоваскуларне емболизације. Елиминација екстравазације урина и уринома се често врши успостављањем унутрашњег стента и перкутаног одводњавања простора лобуле, који се такође може користити за лечење перзистентног апсцеса. Ако конзервативне и минимално инвазивне мере нису ефикасне, указује се на хируршко лечење. Примарни циљ операције је очување бубрега. Вероватноћа развоја персистентне артеријске хипертензије након оштећења бубрега је мала, износи 2,3-3,8%, али са развојем захтева озбиљан, често хируршки третман (реконструкција пловила, нефректомија).

Врло важан фактор у рехабилитацији пацијената је постоперативно лечење и посматрање одређеног времена.

Даље управљање

Преиспитивање се показује свим хоспитализованим пацијентима са значајном траумом од бубрега након 2 4 дана након пријема повреде. Такође се препоручује у развоју грознице, појаве болова у лумбалној регији или смањењем хематокрита.

Пре пражњења (10-12 дана након повреде) препоручује се радионуклидна студија за процену функције бубрега.

Након значајне повреде бубрега, надгледање укључује:

• физички преглед;
• уринализа;
• персонализовано истраживање зрачења;
• контрола крвног притиска;
• контрола креатинина у крви.

Дугорочно посматрање се утврђује појединачно; бар је потребно контролисати крвни притисак.

Прогноза бубрежне трауме

Предвиђање за затворене бубрежне лезије благог и умереног степена без развијених компликација је повољно. Тешке повреде и озбиљне компликације могу захтевати учинак нефректомије и довести до инвалидитета.

Прогноза отворених бубрежних повреда зависи од тежине повреде. Природу и врсту оштећења ових органа, присуство компликација, повреда другим органима када су комбиноване ране, правовременост и обим пружене заштите.

Код пацијената који су боловали од бубрега, без обзира на методе лечења (конзервативне или оперативне), постоји висок ризик од касних компликација. Чак и када се оштећен бубрег уклони, половина пацијената у контралатерални бубрег након одређеног периода развија различите болести (хронични пијелонефритис, камење, туберкулоза). Све ово диктира потребу за дуготрајним праћењем пацијената који су претрпели повреду бубрега.

Сумирајући горе наведено, могу се издвојити сљедеће тачке.

• Тренутно не постоји јединствена класификација оштећења бубрега у свету. У европским земљама, најчешће кориштена класификација Америчког удружења трауматске хирургије је универзално прихваћена, урологи користе лопаткин ХА класификацију.
• Препоручљиво је да се дијагноза трауматских повреда бубрега заснива на КТ подацима, ау неким случајевима (васкуларним лезијама) допуњеним ангиографијом. У хитним случајевима и / или код пацијената са нестабилним хемодинамским параметрима, треба извршити једнократну инфузију излучајне урографије (један слеп лВП).
• Утврђивање озбиљности оштећења кључно је у избору тактике третмана. Тачна дијагноза омогућује у већини случајева да успјешно изведе конзервативни третман чак и са високим озбиљним лезијама.
• Минимално инвазивне методе лечења требало би да пронађу чешћу употребу код оштећења бубрега.
• Неопходно је да се веома пажљиво у лечењу продирања ране из ватреног оружја с великом брзином метка, комбинују и васкуларне повреде, присуство обимних нонвиабле сегмената бубрега преморбидне болести и повреда нејасно назначено озбиљности.
• Треба имати у виду да су наведене околности, као и пост-трауматски компликације изазване себи не може бити индикација за нефректомије, као и жеља да увек буде очување уролог органа.