Туберкулоза код ХИВ инфекције

Симптоми, клиничка слика и прогноза туберкулозе зависе од стадијума ХИВ инфекције и узроковани су степеном кршења имунолошког одговора.

Клиничка класификација ХИВ инфекције

1. Фаза инкубације.
2. Фаза примарних манифестација.

Варијанте протока

• А. Бесмиттомнаа.
• Б. Акутна инфекција без секундарних болести.
• Б. Акутна инфекција секундарним болестима.

3. Субклиничка фаза.
4. Фаза секундарних болести.

4А. Губитак телесне тежине мањи од 10%. Гљивичне, вирусне, бактеријске лезије коже и мукозних мембрана, поновљени фарингитис, синуситис, шиндре.

Фазе.

• прогресија у одсуству антиретровиралне терапије, против терапије антиретровирусом;
• ремисија (спонтано, после антиретровиралне терапије, против антиретровиралне терапије).

4Б. Губитак тежине више од 10%. Необјашњивог пролив или грозница више од месец дана, поновљена упоран вирусни, бактеријски, гљивични, протозоама унутрашњих органа, локализована Капоси-јев сарком, рекурентна или дистрибуирати зостер. Фазе.

• прогресија у одсуству антиретровиралне терапије, против терапије антиретровирусом;
• ремисија (спонтано, после антиретровиралне терапије, против антиретровиралне терапије).

4Б. Цацхекиа. Генерализовани вирусни, бактеријски, микобактеријски. Гљивичне, протозоалне, паразитске болести, укључујући: кандидијазу једњака, бронхија, трахеја, плућа; пнеумоцистис пнеумониа; малигни тумори; лезије централног нервног система.

Фазе.

• прогресија у одсуству антиретровиралне терапије, против терапије антиретровирусом;
• ремисија (спонтано, после антиретровиралне терапије, против антиретровиралне терапије).

5. Терминална фаза.

У фази инкубације ХИВ инфекције, пре почетка сероконверзије, одвија се активна репродукција вируса, што често доводи до имунодефицијенције. У редукујућим условима имуни одговор у Инфецтед Мицобацтериум туберцулосис може развити током овог периода, који се често сматра манифестација одмаклом стадијуму ХИВ инфекције (фазе 4Б, 4Ц и 5). У вези са којим погрешно утврђују прогнозу и прописују не-терапију и опсервацију диспанзера који не одговарају овим фазама.

Почетак фазе примарних манифестација који се одвијају у облику акутне инфекције често се примећују у првих 3 мјесеца након инфекције. Може превазићи сероконверзију (појављивање антитела на ХИВ у крви), тако да код пацијената са туберкулозом, који припадају групи са високом ризиком од ХИВ инфекције, препоручљиво је да се преиспита након 2-3 месеца. Клиничке манифестације туберкулозе у овој фази ХИВ инфекције се не разликују од оних код пацијената који нису инфицирани ХИВ-ом.

Дуготрајно праћење пацијената који су пренели туберкулозу на стадијум примарних манифестација показују да након пролазног смањења имунолошког статуса дође до њеног опоравка, а уобичајени третман туберкулозе даје добар ефекат. Након завршетка главног тока лечења, опште стање пацијената је често задовољавајуће много година: нема повратних туберкулозе, имунолошки статус не пролази кроз значајне промене и нема других секундарних болести. Инфекција ХИВ током овог периода може довести до додатних клиничких манифестација које се морају разликовати од туберкулозе: повећање лимфних чворова, јетре, слезине; дијареја, менингеални симптоми.

Главна клиничка манифестација ХИВ инфекције у латентној фази је упорна генерализована лимфаденопатија. Мора се разликовати од туберкулозе периферних лимфних чворова. Са перзистентном генерализованом лимфаденопатијом, лимфни чворови су обично еластични, безболни, не спајани у околно ткиво, кожа над њима се не мења. Трајање латентне фазе варира од 2-3 до 20 година или више, али у просјеку траје 6-7 година.

У условима континуиране репликације вируса у људском тијелу који је инфициран ХИВ-ом, компензаторне могућности имуног система на крају латентне фазе смањују и развијају изражену имунодефицијенцију. Поново се повећава вероватноћа развоја туберкулозе, са изразитијим имунодефицијентом. Веће промене у реакцијама ткива на узрочника туберкулозе: продуктивне реакције се изгубе, преовлађују алтернативне реакције са дисеминацијом патогена.

У фази 4А појављују се прве манифестације секундарних обољења карактеристичних за ХИВ инфекцију. С обзиром да имунодефицијенција није изражена током овог периода, клиничко-радиолошка и морфолошка слика се, по правилу, не разликује од карактеристика карактеристичне за туберкулозу.

Код пацијената у стадијуму 4Б, која обично развија 6-10 година након ХИВ инфекције, радиографски образац све више стиче атипичне особине.

У фази 4Б постоје још израженије одступања од типичних манифестација туберкулозе, генерализација процеса је типична, често без икаквих промена на рендгенографији у грудима. У позадини значајног имунодефицијента развијају се и друге секундарне болести, што додатно отежава дијагнозу туберкулозе.

У касним фазама ХИВ инфекције (4Б, 4Б и 5), распрострањени процеси и туберкулоза интраторакалних лимфних чворова преовладавају у структури облика туберкулозе (више од 60%).

Обично одређена радиолошка тријада билатерални Фоцал Фоцал или локална намаз, што је повећање од три или више група интраторакалних лимфних чворова, ексудативни плеуритиса, доступни брзи динамике радиографска промене у позитивном иу негативном правцу. Шупљине распад у каснијим фазама ХИВ инфекције откривених само 20-30% случајева, је повезана са променама у реакцијама ткива против условима тешке имунодефицијенције.

Светла клиничка слика може превазилазити појаву дисеминације за 4-14 недеља. Код бројних пацијената, рентген не може уопште да открије промене. Међу клиничким манифестацијама преовлађивања тешке интоксикације: оштро знојење, температура се повећава на 39 ^° Ц. У великом броју случајева, пацијенти су узнемирени болним кашљем са врло ретким флегмом; можда је одсутан. У трећини пацијената откривена је кахексија.

Проценат бактеријских пражњења међу пацијентима у "касним" фазама ХИВ инфекције није више од 20-35%, што је повезано са смањењем броја случајева туберкулозе у фази распадања током овог периода. Тестови туберкулина у "касним" фазама инфекције ХИВ-ом су у већини случајева не информативни.

Код патоморфолошког прегледа уклоњених лимфних чворова често се утврђују масивни конгломерати са тоталном казеозом.

У морфолошкој студији забележене су претежно алтеративне реакције (некрозе) - 76%. Дисеминација је милиарне природе, у великом броју случајева може се установити само хистолошким прегледом. Епителиоидне и гигантске ћелије Пирогов-Лангханс практично су одсутне, а уместо типичног случаја туберкулозе, чешће се јавља коагулацијска некроза и суппуративно топљење. У великим бројем запажања у овим размацима (72%) налази се веома велики број микобактерија туберкулозе, упоредив са чистом културом. У том погледу, код пацијената у касним стадијумима инфекције ХИВ-а (4Б, 4Б и 5) ради благовременог откривања туберкулозе, морфолошки и бактериолошки преглед биопсичких узорака је од посебног значаја.

Такође, за дијагнозу туберкулозе и других секундарних обољења у овом периоду је препоручљиво применити метод ПЦР помоћу којих се може да детектује генетски материјал патогена у цереброспиналној течности, плеуре течност, течности лаважа, биопсије примерака.

Сложеност дијагнозе туберкулозе одређује чињеница. Да већина пацијената развија друге секундарне болести: кандидијази, висцералног кандидијаза, понављајуће херпес, симптоматска ЦМВ инфекције због ХИВ енцефалопатија, Капоси-јев сарком, церебрална токсоплазмозе, Пнеумоцистис, Криптококоза, аспергилозу.

Ефекат лечења током овог периода зависи од благовременог откривања атипично настале туберкулозе и постављања адекватне терапије. Ако туберкулоза није благовремено откривена, генерализација процеса се одвија и третман је учињен неефикасним.

[1], [2],

Идентификација туберкулозе код пацијената са ХИВ инфекцијом

Рецомменд одмах након дијагнозе ХИВ инфекције у развоју озбиљне имунодефицијенцију идентификују пацијенте са високим ризичну групу са туберкулозе за накнадну праћења за њима ТБ, која у каснијим фазама ХИВ инфекције, када ће развити имунолошки би благовремено именује превентивни или примарни ток лечења туберкулозе.

Да би се особама са високим ризиком од туберкулозе додијелиле ХИВ инфекције, извршавају се сљедеће активности:

• Све новодијагностикованим пацијенти са ХИВ инфекцијом обавезно испитује ТБ лекара, наводећи у здравствени картон детаљне историје у односу на повећан ризик од туберкулозе. Пацијент је информисана о ТБ и њеним мерама превенције и препоручују га за симптома карактеристичних за туберкулозе да одмах пријави специјалиста за ТБ за непланирано инспекцију и анализу:
• одмах када се узме у обзир и даље 1-2 пута годишње (у зависности од ризика од туберкулозе и ХИВ инфекцијом корак врши радиодиагносис грудног коша (стварање радиолошке датотеке на пацијента);
• на изјаву на рачуну пацијената за ХИВ инфекције се врши тестирање туберкулинска коже (2 ТУ), а затим у периоду од динамичког посматрања пут јој 1-2 пута годишње (у зависности од ризика од туберкулозе и ХИВ болести са резултатима регистрација на карти посматрање диспанзера.

Током периода динамичког посматрања пацијената са ХИВ инфекцијом у идентификовању гиперергии, савијати или успон реакције на туберкулин специјалисте ТБ на индивидуалној основи, узимајући у обзир ХИВ и циљ ових фаза да одлучи да ли да одреди болесном анти-ТБ лекова.

На лица. Изолат спутума, спровести своју студију за присуство микобактерије туберкулозе. У случају појаве клиничких или лабораторијских манифестација екстрапулмоналне туберкулозе, ако је могуће, врши се бактериолошка испитивања одговарајућег пражњења и / или других назначених метода испитивања.

Сви пацијенти са ХИВ инфекцијом из групе под ризиком од туберкулозе, хоспитализовани у вези са погоршањем општег стања, морају испитати фтиризатар.

Клиничко надгледање пацијената који пате од ХИВ инфекције из групе са високом ризиком од туберкулозе (али без клиничких манифестација) обавља специјалиста за ТБ у дијагностичкој соби за преглед у центру АИДС-а. Организација таквог кабинета у установи против туберкулозе довела би до чињенице да ће пацијенти са имунодефицијенцијом доћи у центар инфекције туберкулозе.

Пацијенти са симптомима туберкулозе се шаљу у канцеларију референтне-дијагностике на бази антитуберкулозног диспанзера. Суштина организације таквог кабинета је присуство засебног улаза у њега. Тако се смањује пресек епидемиолошки опасних пацијената са ТБ и пацијената из различитих генезних имунодефицијенција, који долазе у ТБ диспанзер за испитивање.

Скрининг за туберкулозу пацијената са ХИВ инфекцијом

У раним фазама инфекције ХИВ-ом, туберкулоза има типичан курс, тако да се скрининг током овог периода одвија на исти начин као код особа без њега.

Очитавања за ванредне понашања туберкулина код деце су дати у Анексу Г4 налогу Министарства здравља Русије од 21. Марта 2003. Године М2 109 "О унапређењу контроле ТБ активности у Руској Федерацији."

У условима развијања имунодефицијенције код пацијената са ХИВ инфекцијом повећава се вероватноћа туберкулозе, тако да постоји потреба да се повећа број прегледних прегледа и уведе додатне методе за тестирање туберкулозе.

Дијагноза туберкулозе у комбинацији са ХИВ инфекцијом

Приликом откривања туберкулозе код пацијената са ХИВ инфекцијом, потпуна клиничка дијагноза треба да садржи:

• фаза ХИВ инфекције;
• проширена дијагноза туберкулозе и других секундарних болести. На пример, ако пацијент са ХИВ-инфекцијом у основним манифестацијама корак (наставља дана од почетка акутне инфекције или сероконверзије) због смањења пролазне имуног статуса туберкулозе еволуирала, затим посе дијагностиковано ХИВ инфекције. Фаза примарних манифестација (ПИ).

Следи проширена дијагноза туберкулозе (са присуством или одсуством бактеријске екскреције) и других секундарних и накнадних истовремених болести. Клиничка класификација туберкулозе која се користи за формулисање његове дијагнозе приказана је у анексу Налога Министарства здравља Руске Федерације бр. 109 од 21. Марта 2003. Године "О побољшању анти-туберкулозних мера у Руској Федерацији".

Ако пацијент са ХИВ инфекцијом након завршетка корака примарних симптома иу одсуству било каквих клиничких симптома индикативне имуног квара система (или лабораторијским манифестацијама имунодефицијенције) развија ограничене туберкулозе процес је непрактично да сматрамо секундарни болест. У том случају, дијагноза показује латентну фазу инфекције ХИВ-ом.

Туберкулоза код пацијената са ХИВ инфекцијом, развијена након завршетка фазе примарних манифестација, указује на стадијум секундарних болести у присуству једног од сљедећих фактора:

• изражена имунодефицијенција, потврђена лабораторијским методама (ЦД4 <0,2к10 ⁹ / л) или дијагностикована на основу клиничких манифестација (кандидиаза, херпес, итд.);
• ширење процеса туберкулозе;
• значајно смањење реактивности, забележено у морфолошкој студији ткива укључених у туберкуларни процес (на пример, лимфни чвор).

Лечење туберкулозе код пацијената са ХИВ инфекцијом

Лечење туберкулозе код пацијената са ХИВ инфекцијом укључује две области.

• Организација контролисаног третмана туберкулозе код пацијената са ХИВ инфекцијом.
  • Дијагноза туберкулозе код пацијената са ХИВ инфекцијом потврдио пхтхисиологицал ТСВКК, која укључује лекари специјалисти задужени ХИВ и знају специфичности туберкулозе у касним стадијумима ХИВ инфекције.
  • Лечење туберкулозе код пацијената са ХИВ инфекцијом спроводи се у складу са стандардним режимима туберкулозне терапије које је одобрио Министарство здравља Русије, али узимајући у обзир специфичности третмана ове патологије код пацијената са ХИВ инфекцијом.
  • Током хемотерапије, медицинско особље прати унос антитуберкулозних и антиретровирусних лекова од стране пацијената
  • После завршетка главног тока лечења туберкулозом, опсервација пацијената се наставља са специјалистом специјализираним за ХИВ инфекцију, како би се спречило понављање болести.
• Високо активна антиретровирална терапија.
• Стварање система психолошке и социјалне адаптације пацијената са туберкулозом, у комбинацији са ХИВ инфекцијом.
  • Спровођење рутинских и кризних савета за пацијенте, њихове рођаке или затворене психотерапеуте територијалног центра за АИДС.
  • Пре третмана је неопходно да се води разговор са пацијентом, чији је циљ да подржи -Морал пацијента, објаснити разлику између раних и касних стадијума ХИВ инфекције, да га убеди у неопходност непосредне дугорочног лечења у специјализованој болници, фокусирана на наставак живота у породици, са пријатељима и породицом људи, могућа радна активност. Пацијент треба информисати о начинима преношења оба инфекција, мера за њихову превенцију, правила за комуникацију са сексуалним партнерима. У лечењу болесника са ТБ и ХИВ морају стално пружи психолошку подршку да обезбеди уређај са стриктно придржавање режима третмана, уздржавања од узимања дроге и алкохол.
  • Свеобухватно савјетовање социјалног радника територијалног центра за АИДС за пацијенте, њихове рођаке или рођаке о питањима запошљавања, становања, различитих бенефиција итд.

Место стационарне његе код пацијената са туберкулозом, у комбинацији са ХИВ инфекцијом, зависи од њене фазе и преваленце у предмету Руске Федерације.

Са малим бројем случајева комбиноване патологије у предмету Руске Федерације, лечење болесника са туберкулозом у фази секундарних болести врши специјалиста за ХИВ, али нужно уз савет висококвалификованог фтиризатара. То је због чињенице да су, поред лечења туберкулозе код ових пацијената, неопходни третман ХИВ инфекције и дијагноза и лечење других секундарних болести. У исто вријеме, неопходно је поштовати све антиепидемијске мјере с обзиром на инфекцију туберкулозе.

У раним фазама ХИВ инфекције (2,3,4А), пацијенти са ТБ-ом третирају фтиризатрији са обавезним саветовањем за ХИВ.

У откривању инфекције ХИВ-ом први пут код пацијената који примају хоспитализацију у установи против туберкулозе, неопходно је епидемиолошко истраживање случаја инфекције ХИВ-ом. Да би то урадили, Центар за превенцију и контролу АИДС-у Руској Федерацији, узимајући у обзир локалне услове мора бити дефинисан поступак изложен у ТБ институцијама и особље одговорно за ажурност и квалитет овог рада.

Уз високу потребу за лечењем коморбидитета у предмету Руске Федерације, створено је специјализовано одјељење у којем су укључени лекари фтиризатрије и заразне болести.

Индикације за прописивање антиретровиралне терапије

Циљеви високо активне антиретровиралне терапије (ХААРТ):

• продужење живота;
• одржавање квалитета живота код пацијената са асимптоматском инфекцијом;
• побољшање квалитета живота код пацијената са клиничким манифестацијама секундарних болести;
• спречавање секундарних болести;
• смањује ризик преноса ХИВ-а.

Приликом одлучивања о избору ХААРТ, неправилног понашање које је повезано са ризиком од формирања сојева вируса који су резистентни на друге, сем медицинским критеријумима дроге, мора узети у обзир социо-психолошки, као што је спремност пацијента и способности да се прописане терапије у потпуности. Ако је потребно, потребно је стимулисати интерес пацијента за терапијом (савјетовање, психосоцијална подршка итд.). Одабрати најприкладнији за њега шему узимања лекова. Пре именовања ХААРТ, пацијент потписује сагласност на информисаност.

Присуство ХИВ инфекције по себи није индикација за именовање ХААРТ-а. Преко рано је његово именовање непристојно, и прекасно даје најгоре резултате.

Апсолутне индикације;

• клинички: фазе 2Б, 2Б или 4Б, 4Б у фази прогресије;
• лабораторија: количина ЦД4 је мања од 0.2к10 ⁹ / л. Релативне индикације:
• Клинички: Фаза 4А (без обзира на фазу). 4Б, 4Б у фази ремисије;
• ЛАБОРАТОРИЈА: број ЦД4 једнак 0.2-0.35к10 ⁹ / Л, ниво ХИВ РНК ("вирусно оптерећење") је више од 100 хиљада примерака у 1 мл.

Ако постоје релативне индикације, неки експерти и смјернице препоручују започињање терапије, а неки - наставити с надзором пацијента, док му не буде прописан третман. У овој ситуацији препоручује Федерални центар за истраживање АИДС-а. Започети лијечење активном жељом пацијента и повјерењем у његову добру примјену на лијечење, а такођер ако се истовремено одвијају и клиничке и лабораторијске релативне индикације терапије.

Ниво ЦД4 лимфоцита и ХИВ РНК се узимају у обзир као индикације за постављење ХААРТ ако пацијент није имао инфламаторне болести и вакцинације у року од мјесец дана прије њихове евалуације.

Ако је лабораторија. Индикације за постављање ХААРТ-а се по први пут откривају и нема клиничких показатеља за почетак терапије, а поновљене студије су потребне да би се ријешило питање лијечења:

• са интервалом не мање од. 4 недеље на нивоу ЦД4 мање од 0,2х10 ⁹ / л;
• са интервалом од најмање 1,2 недеље са бројем ЦД4 од 0,2-0,35к10 / л.

У именовању ХААРТ о клиничким индикацијама треба имати на уму да је код пацијената узимање психотропика гљивичне и бактеријске лезије (коже и слузница лезије, апсцесе, целулит, упале плућа, ендокардитис. Сепса, итд) често не развијају као резултат ХИВ инфекција, али као манифестација имунодефицијенције, повезана. Са употребом дроге. У овим случајевима, број ЦД4-лимфоцита мора бити испитан за ХААРТ.

Иницирање ХААРТ код већине пацијената препоручује се са режимима који садрже, поред два лекова из групе инхибитора нуклеозидне реверзне транскриптазе, ХИВ. Један лек из групе не-нуклеозидних инхибитора реверзне транскриптазе ХИВ. Међутим, уколико пацијент је ХИВ инфекција 4Б у кораку (прогресивна фаза) ниво ЦД4 лимфоцита мање 0,05х10 ⁹ / Л или више од броја ХИВ РНК 1 милион јединица у 1 мл, препоручују почевши лечења са кола садрже један препарат из групе инхибитора протеазе ХИВ и два лекова из групе инхибитора нуклеозидне реверзне транскриптазе ХИВ-а.

Активне првокласне антиретровиралне терапијске терапије

Препоручени ХААРТ режим прве линије:

• Ефавиренз 0,6 г једном дневно + зидовудин 0,3 г 2 пута или 0,2 г 3 пута дневно + ламивудин 0,15 г 2 пута на дан.

За неке пацијенте, стандардни ХААРТ режим се не може прописати (првенствено због опсега нежељених ефеката укључених лекова), посебно:

• Ефавиренз је контраиндикована код трудница и жена која планирају (или не искључују) трудноћу и порођај на позадини антиретровиралне терапије. Овај лек се не препоручује за жене способне за рађање, не користећи баријере методе контрацепције, као и оне које раде ноћу;
• АЗТ се не препоручује код пацијената са анемијом и гранулоцитопенија Када хемоглобин мањи од 80 г / л уместо АЗТ у ХААРТ могу бити омогућено ставудин.

У идентификацији апсолутних или релативних контраиндикација на било који од лекова препоручених за стандардну шему, то чини разлику.

Ако пацијент има ниво аланин аминотрансферазе који одговара другом степену токсичности и више, препоручује се коришћење ХААРТ режима са инхибиторима протеазе ХИВ-а.

Алтернативна ХААРТ схема прве линије:

• лопинавир + ритонавир 0,133 / 0,033 г 3 капсуле 2 пута дневно + зидовудин 0,3 г 2 пута или 0,2 г 3 пута дневно + ламивудин 0,15 г 2 пута на дан.

Препоручена ХААРТ за труднице:

• нелфинавир 1,25 г 2 пута дневно + зидовудин за 03 г 2 пута или 0,2 г 3 пута дневно + ламивудин за 0,15 г 2 пута дневно.

Многобројност лабораторијских студија за процену ефикасности и сигурности ХААРТ:

• ниво ХИВ РНК и број ЦД4-лимфоцита - 1 и 3 месеца након почетка ХААРТ-а, затим 1 пут за 3 месеца;
• клинички тест крви - након 2 недеље. 1 месец, 3 месеца након почетка ХААРТ, а затим 1 на 3 месеца;
• биохемијски тест крви - 1 и 3 месеца након појаве ХААРТ-а, затим 1 пут за 3 месеца;
• у присуству хроничног виралног хепатитиса - прва студија АЛТ 2 недеље након почетка ХААРТ.

[3], [4], [5], [6], [7],

Карактеристике високо активне антиретровиралне терапије код пацијената са туберкулозом

Неки стручњаци препоручују одлагање ХААРТ до краја узимања лекова против туберкулозе: у овом случају, управљање пацијентом је поједностављено, обе инфекције се третирају према стандардним шемама, нежељени ефекат лека није повећан. Међутим, код пацијената са ниским бројем ћелија ЦД4, кашњење у иницирању ХААРТ-а може довести до нових компликација ХИВ инфекције, па чак и смрти. Стога, за пацијенте са туберкулозом са веома великим ризиком напредовања ХИВ инфекције (са бројем ЦД4 мање од 0,2 10 ⁹ / Л или генерализацијом процеса туберкулозе), препоручује се да се ХААРТ не одлаже.

Нежељени догађаји уз употребу лекова против антитуберкулозе, по правилу, настају у првих 2 месеца лечења. У том смислу препоручује се покретање ХААРТ-а у интервалу између 2 недеље и 2 месеца након почетка антитуберкулозног третмана. Зависно од броја ЦД4-лимфоцита.

Пацијентима са туберкулозом треба прописати примарни препоручени или алтернативни ХААРТ режим.

Алтернатива може бити ефавиренц саквинавир / ритонавир (400/400 мг 2 пута дневно, или 1600/200 мг 1 пут дневно), лопинавир / ритонавир (400/100 мг 2 пута дневно) и абацавир (300 мг, 2 пута дневно) .

Уместо тога ефавиренц, ако нема друге алтернативе, такође је могуће користити НВП (200 мг 1 пут дневно 2 недеље након чега следи 200 мг 2 пута дневно.) Који се састоји од следећих шема: ставудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + невирапин.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Метаболизам инхибитора ХИВ протеазе

Рифамицине (рифампицин и рифабутин) индукује ензимске активности цитохрома П450 метаболизма носи ноннуцлеосиде инхибиторе реверзне транскриптазе и инхибитора ХИВ протеаза и стога смањују концентрацију серуму тих антиретровиралс. Заузврат, ове две групе антиретровиралних лекова кроз исти механизам повећавају серумске концентрације рифабутина и рифампицина. Стога, интеракције лекова могу довести до неефикасне антиретровиралне и повећане токсичности лекова против антитуберкулозе. ТБ рифабутин лека се може комбиновати са свим инхибиторима ХИВ протеазе (осим саквинавир) и све нон-нуклеозидни инхибитори ХИВ реверзне транскриптазе. Ако периодично прилагодите његову дозу.

Туберкулоза и материнство

Трудноћа и порођај праћена је реорганизацијом функција ендокриног система, промена имунитета, метаболизма и фактори ризика за болест туберкулозе. Инциденција трудноће и пуерпера је 1,5-2 пута већа од укупне инциденце туберкулозе код жена. Туберкулоза се може развити у сваком тренутку током трудноће, али обично у првих 6 месеци након порођаја, туберкулоза настале код жена током трудноће и периода после порођаја, обично тежа него открила пре трудноће.

Туберкулоза се први пут појавила током трудноће

Жене које се боре са туберкулозом током трудноће откривају различите облике плућне туберкулозе.

Младе, претходно неинфектоване жене које су прошле примарну инфекцију туберкулозним бацилима често приказују примарну туберкулозу.

Реактивација ендогене инфекције туберкулозом се одвија. У овом случају се дијагностикује дисеминирана туберкулоза или различити облици секундарне туберкулозе. Озбиљан ток болести са озбиљном туберкулозном интоксикацијом може имати негативан утицај на развој фетуса и довести до спонтаног побачаја.

У првом тромесечју трудноће, почетне манифестације туберкулозе, због умерено тешке интоксикације (слабости, слабости, смањеног апетита, губитка тежине), често су повезане са токсичношћу у трудноћи. У другој половини трудноће, упркос израженим морфолошким променама у плућима, туберкулоза се често јавља без значајних клиничких симптома, што значајно компликује његову детекцију.

Развој туберкулозе током трудноће може бити повезан са ХИВ инфекцијом. У овим случајевима, лезије туберкулозе се налазе не само у плућима, већ иу другим органима.

Ефекат трудноће на туберкулозу

Ексербација туберкулозе током трудноће се не развија код свих жена. Туберкулоза се ретко активира у фазама компактности и калцификације, и обратно, у фазама активног процеса се јавља оштар пораст или прогресија. Посебно су озбиљне епидемије код пацијената са фиброзно-кавернозним туберкулозом. Прва половина трудноће и постпартални период су најопаснија за погоршање туберкулозе. Избеглице у постпартум периоду су нарочито малигне по природи.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Утицај туберкулозе током трудноће и порођаја

У озбиљним деструктивним или дисеминираним облицима туберкулозе, као последица интоксикације и недостатка кисеоника, токсикозе прве и друге половине трудноће се чешће развијају, чешће се појављују преурањена порођаја. Код новорођенчади, физиолошки губитак тежине је израженији и опоравак је спорији. Правовремена поставка специфичне терапије омогућава да се трудноћа доведе до сигурних испорука, како би се избегло погоршање постпарталног периода.

Дијагноза туберкулозе код ХИВ инфекције

ТБ код трудница изложбе у инспекцију на притужбама слабости, умора, прекомерног знојења, губитак апетита, губитак тежине, температура ниског и кашља - суво или са слузи, краткоћа даха, бол у грудима. Када видите такав Гинеколог-акушер клиници жалбе морају послати пацијента на ТБ диспанзера. Мантоук тест са 2 ТЕ ППД-Л се изводи у диспанзеру, врши се клиничка испитивања крви и урина. У присуству њеног спутума је испитиван Мицобацтериум туберцулосис и методе размаза-бактериолошка даљег - ПЦР.

Рентгенски преглед током трудноће се изводи у сложеним дијагностичким ситуацијама као изузетак, штити фетус оловним штитом или бочицом.

Ако се сумња на туберкулозу или потврду дијагнозе, прегледају се чланови породице труднице.

[24], [25], [26], [27], [28],

Управљање трудноћом код пацијента са туберкулозом

У већини случајева, туберкулоза није основа за вештачки прекид трудноће. Сложена анти-туберкулозна терапија често вам омогућава да спасите трудноћу без повреде здравља ваше мајке и детета. Трудноћа обично задржавају код болесника са активном плућном туберкулозом без разарања бактерија иу туберкулозе плеуритис, као код жена које су претходно претрпели компликације без операције за плућне туберкулозе.

Индикације за абортус код пацијената са туберкулозом су следеће:

• напредовање курса новооткривене плућне туберкулозе, туберкулозног менингитиса, муљарне туберкулозе:
• фибро-кавернозна, дисеминирана или циротична плућна туберкулоза:
• плућна туберкулоза у комбинацији са дијабетесом, хроничним обољењима других органских система са тешким функционалне поремећаје (плућна, кардио, кардиоваскуларних, бубрежна инсуфицијенција);
• туберкулоза плућа, која захтева хируршку интервенцију.

Прекид трудноће треба да буде уз сагласност жене током првих 12 недеља. Током припреме и након завршетка трудноће потребно је ојачати анти-туберкулозну терапију. Поновљена трудноћа се препоручује не раније него за 2-3 године.

Труднице са утврђеном дијагнозом туберкулозе регистроване су и прате их окружни фтиризатар и гинеколог-породничар. Након детекције трудне прогресивне туберкуломи, цаверноус и Фибро-цаверноус туберкулоза размаза не искључује могућност операције на плућима за брзу бактериолошког.

За доставу, жена са туберкулозом се шаље у специјалну материнску болницу. Ако не постоји таква породилишна болница. Акушер-гинеколог и фтиризатар морају унапред обавијестити одјељење за породиље како би спровели организационе мере које искључују пацијента од контакта са здравим мајкама. Рад код пацијената са активном туберкулозом често се дешава строжије него код здравих жена, са више губитка крви и другим компликацијама. Код плућне туберкулозе са плућном-срчном инсуфицијенцијом, у присуству вештачког пнеумоторакса, хируршка достава царским резом је погодна.

Интраутеринска инфекција фетуса са микобактеријском туберкулозом је ријетка, механизми такве инфекције су хематогени кроз пупчану вену или аспирацију инфицираном амнионском течном материјом. Након порођаја, контакт детета са туберкулозним пацијентом са мајком у смислу примарне инфекције са микобактеријском туберкулозом и туберкулозом је веома опасан.

Управљање новорођенчади за туберкулозу и ХИВ инфекцију

Одржавање дјетета рођеног од мајке с туберкулозом:

• Ако је трудна жена болесна са активном туберкулозом, без обзира на алокацију микобактеријске туберкулозе, предузимају се следеће мере:
  • доктори породилиста су унапред обавештени о присуству туберкулозе код мајке;
  • Мајка се налази у посебној кутији;
  • одмах након рођења детета изолован је од мајке;
  • преноси дете на вештачко храњење;
  • дијете је вакцинисано БЦГ;
  • дијете је одвојено од мајке за вријеме формирања имунитета - најмање 8 недеља (дијете је послато кући родбини или стављено под индикације у специјализованом одјељењу);
  • у присуству контраиндикација за вакцинацију или немогућности одвајања, дете је хемопрофилакса;
  • Пре испуштања врши се истраживање будућег окружења детета;
  • пре пражњења, дезинфикујте све просторије;
  • мајка је хоспитализована за лечење.
• Ако је дете пре увођења БЦГ вакцине било у контакту са мајком (рођење детета изван здравствене установе, итд.). Извршити следеће активности:
  • мајка је хоспитализована за лечење, дете је изоловано од мајке,
  • вакцинација против туберкулозе се не спроводи,
  • дијете је прописано курс хемопрофилакса за 3 мјесеца;
  • после хемопрофилакса Мантоук реакција са 2 ТЕ;
  • са негативном Мантоуксовом реакцијом са 2 ТЕ, спроводи се вакцинација са БЦГ-М;
  • Након вакцинације, дете остане одвојено од мајке најмање 8 недеља.
• Ако присуство туберкулозе код мајке није познато туберкулозној диспанзеру и откривање туберкулозе настало је након увођења БЦГ вакцине на дијете, предузимају се сљедеће мјере:
  • дете је одвојено од мајке;
  • дијете се даје превентивни третман без обзира на вријеме увођења БЦГ вакцине;
  • таква деца су под блиским надзором у диспанзеру ТБ као најугроженија група ризика за туберкулозу.

Родилница 1-2 дана након рођења рендгенског прегледа плућа и узимајући у обзир бактериолошке податке, утврдиће даље тактике у вези са могућностима дојења и неопходним лечењем.

Дојење новорођенчади је допуштено само мајкама са неактивном туберкулозом, која не лучи микобактеријску туберкулозу. Мајка у овом тренутку не би требало да узима лекове против ТБ, како не би утицала на формирање имунитета после вакцинације детета БЦГ.

Лечење туберкулозе код трудница са ХИВ инфекцијом

Лечење туберкулозе код трудница, као и код дојиља мајке, врши се у складу са стандардним режимима хемотерапије и индивидуализацијом медицинске тактике. Приликом избора дроге, потребно је размотрити:

• могуће стране реакције на аминосалицилну киселину и етионамид у облику поремећаја диспечита, стога их не треба прописати у случају токсичности трудноће;
• ембриотоксични ефекат стрептомицина и канамицина, који могу узроковати глувоће код деце чије су мајке третиране овим лековима;
• могући тератогени ефекат етамбутола, етионамида.

Најмања опасност за трудноћу и фетус је изонијазид. Треба га прописати за лечење и за спречавање погоршања туберкулозе.